Comité de NeuroAnestesia SCA

1. MANEJO ANESTESICO DE
TUMORES SUPRATENTORIALES:
CASO CLINICO
GRUPO DE NEUROANESTESIOLOGIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACION SANTA FE DE BOGOTA

2. IDENTIFICACION
• Edad 32 años
• Sexo: masculino
• Procedente y residente : Bogotá dc
• Antecedentes : resección de tumor
benigno testicular - seminoma

3. CUADRO CLINICO
• 1 año: auras visuales ( ” se hunde el
piso o se derrite la cara del
interlocutor”)
• 2 semanas previos : episodio
convulsivo tónico clónico
generalizado
• Toma de imagen

4. IMAGEN

5. IMAGEN
• Lesión intraaxial en cara medial del lóbulo temporal derecho,
comprometiendo la circunvolución hipocampica, con quistes en su interior.
• Moderada compresión del cuerno temporal del ventrículo lateral derecho y
no se asocia a edema significativo del parénquima adyacente.
• Diagnostico diferencial : tumor disembrioplastico, ganglioglioma, o glioma
de bajo grado.

6. ¿Indique las relaciones anatómicas del uncus del lóbulo temporal
y cuales son los síntomas de la herniación transtentorial?

7. UNCUS: RELACIONES ANATÓMICAS
“Gancho”  extremo del giro parahipocampal del lóbulo temporal.
Corteza
olfatoria
Par craneal
III
Mesencéfalo
Pedúnculos
cerebrales
ACP
JC Tamraz, YG Comair. Atlas of Regional Anatomy of the Brain Using MRI (2006), p 8.

8. HERNIACIÓN DEL UNCUS  TRANSTENTORIAL
Uncus  Apertura tentorial  cisterna supra sellar  Fosa posterior
• III par  Pupila dilatada y fija, ojo abajo y afuera (IV y VI)
• Mesencéfalo  Sistema reticular activador  Letargia, coma y muerte
• Pedúnculo  Hemiparesia contralateral (decusación medular)
Ipsilateral
• Muesca tentorial  Pedúnculo  identación  Kernohan's  Signo de falsa localización
Contralateral
• Convulsiones  alucinaciones olfatorias.
• Oclusión de las cisternas de la base  Edema
• Compromiso vascular  Cerebral posterior, perforantes GB e HT, Polígono de Willis  Isquemia
Generales
Currie, S., Saleem, N., Imaging assessment of traumatic brain injury. Postgraduate Medical Journal, 92(1083), (2016).

9. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
•No alteraciones del estado conciencia
•No focalización
•Crisis convulsiva única con terapia- Kepra 500 mg Bid
Neurológico
•No antecedentes patológicos relevantes
•No predictores de vía aérea difícilGeneral
•3
•Reserva 2 UGRE
•UCI posoperatorio
ASA

10. MANEJO PERIOPERATORIO
Monitoria : PANI , EKG, Pulsioximetria, Índice biespectral (BIS), Temperatura central y monitoria
de relajación neuromuscular (TOF)
Inducción y Mantenimiento: Anestesia total intravenosa : infusión controlada por el
objetivo Propofol (ng/ml), Remifentanil (ng/ml) mas Dexmedetomedina (mocg/kg/min)
Relajación muscular : Rocuronio
Vía aérea : Video laringoscopia (CMAC) IOT Tubo anillado 8

11. MANEJO ANESTESICO
Catéter arterial radial izquierdo y catéter venoso central yugular
externa derecha
Dexametasona 8 mg , Cefazolina 2 mg , Omeprazol 40 mg ,
calentador de líquidos y manta térmica
Profilaxis anticonvulsiva con Levetiracetam

12. ¿Recomendaciones básicas de uso de antiepilepticos
perioperatorios para resección de masas supratentoriales?

13. Incidencia crisis epilépticas
Como primer síntoma, en tumores
cerebrales 26%, antes o en momento de
diagnóstico
Asociada a tumores
supratentoriales varía del 20 al
80%, según histológica y
localización de la lesión.
Incidencia crisis epilépticas
según tipo de tumor
OLIGODENDROGLIOMA 50 a 81%;
ASTROCITOMA 40 a 66%;
EPENDIMOMA 33 a 50%;
GLIOBLASTOMA 30 a 42%;
MENINGIOMA 40%
METÁSTASIS 19 a 26%
Neurocirugia 2012;23:29-35 - Vol. 23 Num. Sociedad española de neurocirugia

14. Aparición de crisis
relacionada con localización
cortical de la lesión tumoral
e inversamente relacionada
con el grado de malignidad
Existe correlacion epilepsia y
ubicación del tumor puesto
que las áreas alrededor de la
corteza motora primaria son
más susceptibles a la
actividad epiléptica
Crisis más frecuente en
gliomas bajo grado - si
aparecen en pacientes con
glioma alto grado son más
difícil control
Neurocirugia 2012;23:29-35 - Vol. 23 Num. Sociedad española de neurocirugia

15. • El levetiracetAm- valproato.
• Se recomienda profilaxis en tumores frontales y parietales intra quirurgico
• Iniciar profilaxis primaria antiepiléptica pos quirúrgica por una semana en
los pacientes con tumor cerebral supratentorial que no han presentado
crisis epilépticas.
• Intravenosa y un perfil bajo de interacciones.

16. MANEJO ANESTESICO
Manitol al 20%
157 ml
(0,5g/kg)
previo a
incisión
Otros LEV
•Cristaloides:2000
•Albumina 20%:
100 cc
Sangrado total:
300 ml
Diuresis:1100
ml

17. ¿Indique cuales son las medidas farmacológicas y no
farmacológicas para el manejo de la hipertensión endocraneana ?

18. Farmacológico
• Corticoides
• Terapia hiperosmolar
• Relajación neuromuscular
• Anestesia intravenosa
No farmacológico
• Cabecera a 3oº grados
• No compresión yugular
• PEEP fisiológico
• Drenaje de LCR
• Evitar uso de retractores
quirúrgicos
• Hiperventilación
DISMINUIR RETORNO VENOSO DISMINUIR VOL IC DISMINUIR CONSUMO MET

19. MANEJO GENERAL PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA
Cabecera a 30º Drenaje LCR Hipotermia moderada
T < 38ºC Osmoterapia Craniectomia descompresiva
Glucosa 80-160mg/dl Aumento sedación Coma barbitúrico
Na 145-155mmol/L. Osm <320
mosm/K
RNMM
Hb 8-9g/dl
SaTo2 >96%. PaO2 80-120 mmHg
PaCO2 35-40mmHg
PVC 7-11 mmHg
MAP > 80mmHg. CPP 60mmHg
Analgesia/Sedación

20. Manitol duración efecto 1.5-6 hr: Bolo 0.25 g/Kg a 1 g/Kg. Urgente 1g/Kg
SS Hipertónica 3-23%. No efecto diurético
HEC Refractaria
Pentobarbital 10mg/Kg, seguido 5mg/kg cada hora, por tres horas. Mantenimiento 1-
2mg/Kg/H
Esteroides en Tumores cerebrales primarios y metástasis
Dexametasona 4mg c/6hr
Barbituricos, etomidatom benzodiacepinas y propofol. => Depresores del SNC

21. ¿Indique los principios básicos de la terapia hiperosmolar y los
topes máximos de la misma?

22. Farmacocinética – Farmacodinamia
• t½ plasmática: 2.2-2.4 horas
• Inicio 15-20 minutos
• Efecto máximo cerebral 30 minutos
• Acción 90 minutos – 6 horas
• Metabolismo hepático mínimo – glicógeno
• Excreción orina (55-87% sin cambios)
CEREBRO INTACTO
• No atraviesa BHE
• Compartimiento intravascular
MANITOL

23. • Mecanismo de Acción - PIC
• gradiente osmótico – BHE
• Mejora reología sangre
MANITOL

24. MANITOL

25. Indicaciones
• HIC aguda
• Signos / síntomas hernia transtentorial
• PIC >25mmHg
Dosis
• 0,5 – 1gramo/Kg- 20 minutos
• Intervalo 4-8 horas
• Dosis máxima 2gramos/Kg o 320mOsmol/L o 200 gr /dia
• Coeficiente de reflexion 0,9
Falla renal – HIC rebote
MANITOL

26. Indicaciones
• Disminuir PIC
• Hemorragia subaracnoidea (HSA)
• Accidente cerebrovascular (ACV)
• Trauma craneoencefálico (TCE)
• Terapia adjunta manitol
• Secuencial / combinación
SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA
2-3-7,5-17,7-23,4% .
Concentraciones >2%
administrarlas por CVC

27. • Dosis
• SSH 3% 0,1-2mL/Kg/hora (infusión)
• Na 145-155 mEq/Lt (máximo 160 mEq/Lt)
• Osmolaridad 320-330 mOsm/Lt (máximo 360 mOsm/Lt)
• Coeficiente de reflexion 1
SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA

28. Complicaciones: Dosis repetida / infusión continua:
• Acidosis hipercloremica
• Insuficiencia renal aguda
• Arritmias
• Hemolisis
• Edema pulmonar
• Mielinolisis póntica
SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA

29. MONITORIA DE LA OSMOTERAPIA
• Osmolaridad : serica 300-320 mOsm/l , poco
fiable
• Gap Osmolar :
• Medición de sustancias de bajo peso molecular
osmoticamente activas
• Normal 10-15 mOsm/l
• 60-75 mOsm/l mayor probabilidad de IRA
• Sodio >155 mEq/l
2Na+GLUCOSA/18+Urea/2,8
Osmolaridad calculada menos medida

30. MANEJO ANESTESICO
• Finaliza procedimiento
• Analgesia Acetaminofén 1 gr y Ketoprofeno 100 mg .
• Se extuba paciente sin complicaciones
• Se traslada a unidad de cuidados intensivos

31. ¿Indique los conceptos generales para la extubación de
pacientes con resección de masas?

32. • 20% aumento PIC – 60% -80% flujo sanguíneo cerebral
• Hemorragia - Hipertensión
• Examen neurológico pop

34. Manejo Posoperatorio
• 24 horas en UCI
• No deterioro neurológico-
Antiepilépticos
• Difícil control de dolor : Opioides y
AINES
• Egreso hospitalario 2do día
Posoperatorio