El documento describe diferentes fármacos cardiovasculares, incluyendo sus mecanismos de acción, efectos y usos. Los agentes inotrópicos mejoran la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco. Los presores incrementan la resistencia vascular sistémica. La dopamina, dobutamina y milrinona actúan como inotrópicos positivos. La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que mejora la contractilidad e induce vasodilatación. El levosimendan es un sensibilizador de calcio que

1. FARMACOS CARDIOVASCULARES

2. TÉRMINOS Inotrópicos: agentes que mejoran la contractilidad miocárdica, y el gasto cardíaco. Presores: agentes que incrementan la resistencia vascular sistémica e incrementan la presión arterial Cronotrópico: Fármaco que aumenta la frecuencia cardíaca. Lusotrópico: mejora la relajación durante la diástole y disminuye la presión al final de la diástole ventricular.

3. CLASIFICACION INOTROPICOS FELDMAN

4. El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente inotrópico o vasopresor mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa V 1/2: 2 a 3 minutos. [] plasmática estable: 10 a 15 minutos.

5. ACTIVIDAD MOLECULAR

7. PKA

8. PDE =cataliza!!

10. ?????? El mecanismo de acción varía de acuerdo al tipo de agente (inotrópico o vasopresor) mediante: Receptores adrenérgicos Inhibición de la fosfodiesterasas Inhibición de bomba de Na-K- ATPasa V 1/2: 2 a 3 minutos. [ ] plasmática estable: 10 a 15 minutos.

11. MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES Las principales acciones de los siguientes medicamentos se determinan por sus efectos adrenérgicos Estos pueden ser: alfa-adrenérgicos beta-adrenérgicos dopaminérgicos

12. RECEPTOR LOCALIZACION ACCION Alfa 1 Postsinápticos Vasoconstricción Músculo liso de vasos arterial Sanguíneos arteriales Alfa 2 Presinápticos Vasodilatación Músculo liso de vasos vascular arterial arteriales y venosos y venosa Beta 1 Músculo cardiaco Inotrópico y cronotrópico + Beta 2 Músculo liso bronquial Broncodilatación y vascular, tej. glandular y vasodilatación Delta 1 Músculo liso vascular Vasodilatación esplácnico esplácnica y renal Delta 2 Lecho vascular esplácnico Vasodilatación Corteza adrenal e hipófisis esplácnica y lib. de aldosterona

13. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B1 CARDIACO A A adenilcilclasa ATP AMPc R R R R PKA-I PKA K K Ca Ca Troponina I FOSFODIESTERASAS B y B y GDP GTP

14. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES B PERIFERICOS A A adenilcilclasa ATP AMPc R R R R PKA-I PKA K K Ca Ca B y B y GDP GTP

15. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES A1 K Ca PROT Gq FOSFOLIPASA C PIP2 IP3 DAG Ca PKA

16. ACTIVIDAD MOLECULAR RECEPTORES A2 A A adenilcilclasa ATP K Ca B y B y GDP GTP

17. ACCIONES DE AGONISTAS ADRENÉRGICOS Alfa 1 Alfa2 Beta1 Beta2 -vasoconstricción - ↑ resistencias periféricas - ↑ tensión arterial - inhibe liberación de insulina -Inhibe liberación de noradrenalina - Disminuye resistencia periférica - ↑ contractilidad miocárdica - taquicardia - liberación de renina - broncodilatación, vasodilatación periférica - ↑ liberación de glucagón - ↑ glucogenolisis Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos -adrenalina -noradrenalina -Dopamina -clonidina -dexmetomedina (precedex) -dopamina -dobutamina -adrenalina -isoproterenol - Dobutamina (altas dósis) - Isoproterenol

18. ALFA-ADRENERGICOS Se dividen en: -Efectos Alfa 1 -adrenérgico : Contracción de músculo liso vascular Efecto Alfa 2 -adrenérgico: Relaja musculo liso vascular, este efecto es bajo solo a bajas dósis como epinefrina.

19. BETA-ADRENERGICOS Se dividen en: Efectos Beta 1 -adrenérgicos: Efectos directo en corazón Inotropismo Cronotropismo Efectos Beta 2 -adrenergicos: Vasodilatación Broncodilatación

20. MEDICAMENTOS CARDIACOS EN INFUSIÓN Fenilefrina Epinefrina Norepinefrina Dopamina Dobutamina Milrinona

21. FENILEFRINA Agonista alfa puro RSV= menor de 700

22. EPINEFRINA Agente alfa y beta adrenérgico (=disrritmias) Indicaciones: Estado de bajo gasto cardíaco beta: mejoran la función cardíaca alfa: aumenta postcarga y disminuye gasto cardíaco Shock séptico Útil como inotrópico y vasoconstrictor

23. EPINEFRINA Sus acciones son dosis dependiente (mcg/kg/min): 0.02-0.08 = mayormente beta 1 y beta 2 Aumenta gasto cardíaco Baja vasodilatación 0.1-2.0 = acción beta 1 y alfa 1 Aumenta resistencia vascular sistémica con vasoconstricción Aumenta gasto cardíaco > 2.0 = alfa 1 Aumenta resistencias vasculares sistémicas y disminuir gasto cardíaco incrementando post-carga

24. EPINEFRINA Efectos secundarios: Ansiedad, tremores, palpitación Taquicardia y taquiarritmias Aumenta requerimientos miocárdicos de oxígeno y causa potencial de isquemia. Disminución de circulación espláncnica y hepática (elevación AST y ALT)

25. NOREPINEFRINA Efecto alfa agonista ( aumenta las RSV) sin aumento significativo en el gasto cardíaco. Usado en hipotensión como en “shock caliente” con gasto cardíaco normal o alto. Infusión en rango alto entre 0.05 to 1 mcg/kg/min

26. NOREPINEFRINA Efectos secundarios: Similares a la Epinefrina Puede comprometer la perfusión en extremidades y puede necesitarse BAJAR LA DOSIS DE NOREPINEFRINA! Tiene mayor efecto profundo en la circulación esplácnica y consumo de oxígeno.

27. DOPAMINA Producto intermedio en la vía enzimática que lleva a la producción de norepinefrina esto indirectamente actúa liberando norepinefrina. Directamente tiene efecto alfa, beta y dopaminérgico que son dosis-dependiente. Su indicación se basa en el efecto adrenérgico deseado.

28. DOPAMINA Mejorar perfusión renal 2-5 mcg/kg/min Mejorar gasto cardíaco en choque cardiogénico o distributivo 5-10mcg/kg/min En la estabilización con hipotensión posterior a resucitación (en conjunto con fluido terapia) 10-20mcg/kg/min

29. DOBUTAMINA Catecolamina sintética con efecto inotrópico y vasodilatación periférica disminuyendo post-carga. Efecto cronotrópico positivo (aumento de FC) Algunos efectos lusotrópicos En general, mejora el gasto cardíaco mediante actividad beta agonista.

30. DOBUTAMINA Su principal metabolito es 3-O-metildobutamina, un potente inhibidor de alfa-adrenoceptores. Por lo que, es posible la vasodilatación secundaria a este metabolito. La infusión usualmente inicia a 5mcg/kg/min, hasta 20 mcg/kg/min.

31. DOBUTAMINA Usada en estados de bajo gasto cardíaco Se puede combinar con reductores de postcarga . En combinación con Epinefrina/Norepinefrina en estados de shock para mejorar gasto cardíaco y proveer vasodilatación periférica

32. DOSIS RECEPTOR FC TAS CONTR tRVP PCW CONS ADRENALINA 0,02-0,04ug/KG/min α 1, β 1, α 2, β 2 ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ - ↑↑ ↑↑ NORADRENALINA 0,05 ug/kg/min α 1, α 2, β 2, - ↑↑↑ - ↑↑↑ ↑↑ ↑ DOPAMINA 0,5-2 ug/kg/min D1 = = = - O ↓ = = 2-5 ug/kg/min B1 ↑ ↑ ↑↑ ↑ = ↑ 5-20 ug/kg/min α 1 ↑ ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ = ↑↑ DOBUTAMINA 2,5-15 ug/kg/min α 1, β 1, β 2 ↑ ↑ ↑ ↑↑ = ↓ ↑↑

33. VD (L/Kg) CLEAREANCE (ML/Kg/mi) Vida 1/2 eliiminacion USO Adrenalina 24-40 2 min metabolismo Vasopresor, alergias, MNB, RCP Noradrenalina 24-40 2 min metabolismo vasopresor dopamina 0.8-1.6 50 2-20mi metabolismo vasopresina Dobutamine 0,2 60-120 2-3 min metabolismo Falla cardiaca inotrópico Bajo gasto IAM

34. FOSFODIESTERASAS Son 11 Familias: 3 Selectivos AMPc (4,7,8). 3 Selectivos GMPc (5,6,9). 5 Ambos (1,2,3,10,11) Vasodilatación. Bronco dilatación Anti agregación Inotrópico (+) Milrinone Cilostazol Cel. Inflamatoria Bronco dilatación PDE4 (a4)- PDE7 Teofilina Roflumilast Vasodilatador Pentoxifilina Sildenafil PDE 3 PDE 4 PDE 5

35. MILRINONA Pertenece a la nueva clase de agentes “Bipiridinas”. Su actividad no es mediada por receptores sino que se basa en la inhibición selectiva de la enzima fosfodiesterasa Tipo III, resultando acumulación de cAMP en miocardio. cAMP aumenta la fuerza de contracción y aumenta su relajación Efecto inotrópico, vasodilatador y Lusotrópico

36. MILRINONA Aumenta el gasto cardíaco mejorando contractilidad, disminuyendo resistencias vasculares sistémicas,efecto Lusotrópico ; disminuyendo precarga Vida media 1-2 horas Infusión continua 0.3 to 0.75 mcg/kg/min No aumenta el requerimiento de oxígeno por el miocardio. ****Arritmogenico

37. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS DOSIS FC TAS CONTR tRVP PCW CONS AMRINONE BOLO 0,75 Ug/Kg después 2,5 ug/kg/min ↑ = ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑↑ ENOXIMONE Bolo 0,5 mg/kg en bolo ↑ ↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑ ↑ MILRINONE 50- 75 μ g/kg, mantenimiento 0.375-0.75 μ g/kg/min ↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ = =

38. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASAS VD (L/Kg) CLEAREANCE (ML/Kg/mi) Vida 1/2 eliminación USO AMRINONE 1.3 3.8-8.3 2-4 H metabolismo inotrópico ENOXIMONE 4 10 6-7 H Metabolismo- 40% sin cambios a nivel renal inotrópico MILRINONE 0.4-0.5 2-2.5 2 H metabolismo inotrópico

39. SENSIBILIZADORES DE CALCIO

40. LEVOSIMENDAN Estructura quimica (1,4,5,6-tetrahidro-4-metil-6-oxo-3- piridazinil)-fenil] hidrazono]-propanodinitrilo. Es un polvo amarillo a amarillo café con un peso molecular de 280.3D y tiene la siguiente estructura química:

41. Fármaco que aumenta la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Específicamente a la troponina. Incrementa el numero de enlaces cruzados entre miosina y actina. La fuerza contráctil desarrollada aumenta y este efecto inotrópico no se acompaña de cambios en la relajación cardíaca.

43. MECANISMO DE ACCION. Efectos híbridos: Sensibilizador del calcio miocárdico a las proteínas contráctiles, inhibidor de la fosfodiesterasa III, propiedades agonistas de los canales de K dependientes de ATP.(Mantiene estable la unión del calcio a la troponina C) Tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores en arterias coronarias, pulmonar y sistémicas. A nivel de musculo liso vascular: Activa los canales de K . Hiperpolariza a la celula.

44. INDICACIONES TERAPEUTICAS A corto plazo: insuficiencia cardiaca que cursa con perfusión tisular pobre, como después de un infarto agudo al miocardio. Para el tratamiento de insuficiencia cardiaca crónica severa descompensada agudamente. Se utiliza en situaciones en las cuales la terapia convencional con diuréticos, inhibidores de la ECA y digitálicos no es suficiente.

45. FARMACOCINÉTICA Se une en 97-98% a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina; la unión de su metabolito activo (OR-1896) es de 40%. Metabolismo: Se metaboliza en forma completa principalmente por conjugados de cisteína a nivel hepático. Eliminación y excreción: 54% de la dosis es excretada en la orina y 44% en las heces.

46. FARMACOCINÉTICA. La concentración plasmática máxima se logra aproximadamente dos días después de terminada la infusión de levosimendan. La vida media de los metabolitos es de 75 a 80 horas, aproximadamente.

47. CONTRAINDICACIONES. – Hipersensibilidad al medicamento. – Marcada obstrucción mecánica que afecta el llenado ventricular, el tracto de salida o ambos. – Deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 ml/min y deterioro hapático severo. – Hipotensión y taquicardias severas.

48. DOSIS EFECTOS FC TAS CONTR tRVP PCW CONS DIGOXINA 0.25- 0,5 MG BOLO Bomba Sodio/Potasio ↓ = ↑ = ↓ ↑ LEVOSIMENDAN 0.05-0.2 Union Troponina C- calcio inhibidor PDE III, agonista canales k+ ↑ ↓↓ ↑↑ ↓ ↓↓↓ =

49. SENSIBILIZADORES DE CALCIO VD (L/Kg) CLEAREANCE (ML/Kg/mi) Vida 1/2 eliminación USO DIGOXINA 6.8 2.5 30-40H 50-70% ORINA inotrópico LEVOSIMENDAN 0.2 3.0 – 3.7 1 h metabolismo inotrópico

50. GRACIAS!