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ALUMBRAMIENTO
GRUPO 5 GINECOBSTETRICIA
1 PERIODO 2018
MEDICINA
DEFINICION
Corresponde al período
desde la salida del bebé,
hasta la salida de la
placenta. Puede durar
hasta 45 minutos en
nulípara y 30 minutos en
multípara.
TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO
1.
Desprendimiento
de la placenta
2.
Desprendimiento
de las membranas
3. El descenso de
la placenta
4. La expulsión de
la placenta
1) DESPRENDIMIENTO DE LA
PLACENTA.
• Contracciones uterinas, 50mmHg, entre 3 – 5 / 10
min.
• Acortamiento del sector de implantación
placentaria
• . Desgarro de trabéculas y vasos que unen la
placenta.
• Hematoma interuteroplacentario
El plano de desprendimiento de la placenta
asienta en la capa más superficial de la
e;ponjosa
MECANISMO DE DESPRENDIMIENTO DE
LA PLACENTA
Mecanismo de Schultze Mecanismo de Duncan
• la placenta se despega
primero en su parte central,
con la consiguiente
hemorragia
• Ocurre en el 75% de los
casos.
• es expulsada al exterior por
su cara fetal,
• la placenta se desprende
primero por sus bordes.
• Ocurre en el 25% de los
casos.
• Al expulsarse aparecerá
primero, el borde de la
placenta.
Signos clínicos
• El útero asciende por arriba
del ombligo y se lateraliza a
la derecha porque el
ligamento redondo de este
lado es mas corto - Tipo
Schultze
• Si no asciende puede
deberse al Tipo Duncan
Signo de
Schroeder
• Desde el comienzo en el
Tipo Duncan
• Luego de la expulsión en el
Tipo Schultze
Signo de
la perdida
hemática
2) DESPRENDIMIENTO DE LAS
MEMBRANAS
• Las membranas se desprenden por las
contracciones uterinas.
• Cuando la placenta desciende hacia la vagina,
por su propio peso ayuda a al desprendimiento de
las mismas por tracción.
3) DESCENSO DE LA PLACENTA.
• Desprendida la placenta esta desciende del
cuerpo del útero al segmento y de aquí a la
vagina, por su propio peso y por acción de las
contracciones
Signos clínicos de descenso
Signo de Ahlfeld Signo de Küstner
Signos clínicos de descenso
SIGNO DE
STRASSMAN
SIGNO DE FAVRE
O DEL PESCADOR
4) EXPULSIÓN DE LA PLACENTA
Descenso de la
placenta a la vagina
Facilitar expulsión
Tracción suave a
través del cordón
Descenso progresivo
o rotación sobre su
mismo eje al tiempo
que se tracciona
Signos clínicos de expulsión de la
placenta
Descenso
uterino
Signo del globo
de seguridad de
Pinard
MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO
manejo activo
manejo fisiologico o
expectante
enfoque no intervencionista
generalmente implica al medico o a
la matrona y la principal ventaja
asociada descrita es la reduccion de
la incidencia de la HPP
MANEJO EXPECTANTE
VIGILANCIA de la aparición
espontánea de los signos de
desprendimiento y descenso
placentario
Intervención
1. Pinzar el cordón lo más cerca a la horquilla
vulvar
2. Observación de la zona perineal. Masaje
del fondo uterino en caso de hipotonía.
3. Presión en hipogastrio en dirección
cefálica con tracción firme, suave y
constante del cordón. (Maniobra de Brand –
Andrews.)
4. Al salir mas del 50% de la superficie
placentaria se rota suave y totalmente sobre
su eje varias veces (Maniobra de Dublin)
5. Revisión de la placenta
Maniobras
Maniobra de Brandt – Andrews Maniobra de Dublín
Cuando la placenta entreabre la
vulva se le ayuda presionando el
segmento uterino o el hipogastrio
en dirección cefálica ejerciendo
una tracción suave sobre el cordón
con la otra mano
Se recibe la placenta a su salida, se va
girando suavemente sobre su eje
360° para facilitar el
desprendimiento de las membranas
MANEJO ACTIVO
Administración profiláctica de oxitócicos después del
parto.
Pinzar y seccionar precozmente el cordón.
Tracción controlada del cordón umbilical
Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la
placenta, según sea apropiado
MANEJO ACTIVO
INDICACIONES
Grandes multíparas Pacientes obesas
Sobredistención uterina Anemia
Fase activa prolongada Gestantes añosas
Periodo expulsivo
prolongado
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cirugías Uterinas previas
Endometritis Miomatosis
Antecedentes de
retención de placenta o
Atonía uterina en partos
anteriores
Uso de medicamentos
sedantes o utero
relajantes durante el
parto
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
• Menor riesgo de Pérdida de sangre,
hemorragia post-Parto, Tercer
estadío del trabajo de parto
prolongado y anemia de la madre.
• Mayor riesgo de Náuseas, vómitos y
aumento de presión de la madre
• Ninguna ventaja o desventaja
evidente para el recién nacido.
Esquema Oxitocina
Canalizar vena periférica
con abocath grueso.
Cristaloide 500 cc más
Oxitocina 10 U.I. pasar de
20 a 40 mui por min, una
vez se produzca el
nacimiento del hombro
anterior fetal o bien en el
1er min del nacimiento
como tal.
Pinzamiento y corte del
cordón umbilical después
de 30 seg y antes del min
de haber ocurrido el
nacimiento.
Comprobar la adecuada
retractilidad y el buen tono
uterino, antes de proceder
a los siguientes pasos.
Realizar las Maniobras de
Brands-Andrews y de
Dublín.
Mantener infusión oxitócica
en las siguientes 4 horas
como mínimo
EXAMEN DE LA PLACENTA
CARA FETAL
1. Longitud del cordón
2. Inserción del cordón
3. Continuidad de los
vasos hasta el borde
4. Número de vasos del
cordón, nudos,
hematomas.
5. Número, peso, forma y
presencia de
CARA MATERNA
1. Número decotiledones
2. Imagen en sacabocados
(cotiledón retenido)
3. Signos de envejecimiento
4. Presencia y ubicación de
coágulos retroplacentarios
no recientes y porcentaje
que estos cubren del total
del área de la superficie
placentaria.
MEMBRANAS
1. Caracteristicas e inserción
placentaria
2. Orificio de rotura: 10cm o
más del borde placentario, si
es menos corresponde a una
placenta previa.
HEMORRAGIA POSTPARTO
(CÓDIGO ROJO )
DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA
POSPARTO
Se considera hemorragia posparto si se presenta alguna de las
siguientes situaciones:
• Pérdida estimada de más de 500 cm3 de sangre en el posparto
o más de 1.000 cm3
• pos cesárea o menor con signos de choque.
• Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas.
• Sangrado mayor a 150 cm3/min.
• Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.
• Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
FACTORES DE RIESGO
Placenta previa Abrupcio de placenta
Cesárea de emergencia Enfermedad de von Willebrand
Cesárea electiva Corioamnioniti
Peso fetal >4.500 g Embarazo gemelar
Multiparida Polihidramnio
Parto instrumentado, fórceps Síndrome de HELLP
Obesidad Inducción de trabajo de parto
Cesárea previa Antecedente de HPP
Trabajo de parto prolongado Edad >40 años
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
TIPOS DE HEMORRAGIA
POSPARTO
Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las
primeras 24 horas del periodo posparto, generalmente en
las dos primeras horas, es la más frecuente y grave
Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6
semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y
10% de los partos.
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
DX Y CLASIFICACION DE
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
MINUTO 0: ACTIVACIÓN
• La institución debe tener un sistema de activación que
permita al personal enterarse inmediatamente de la
emergencia.
DETERMINAR SENSORIO
Oximetria tension pulso
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
Clasificar el choque
• al operador de radio,
• enfermera jefe
• primer y segundo médico,
• auxiliares de enfermería, laboratorioclínico.
baja complejidad se debe alertar
• ginecólogo,
• anestesiólogo,
• segundo médico,
• enfermera jefe,
• auxiliares de apoyo,
• laboratorio clínico,
• camillero,
• banco de sangre
mediana y alta complejidad se debe alertar al
ACTIVACION DEL CODIGO ROJO
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
MINUTO 1 A 20: REANIMACION
• Oxígeno por cánula a 3 L/min
• Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
• Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
• Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de
300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica.
• Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.
• Realizar masaje uterino bimanual
• Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico
(Nemotecnia 4 Ts).
• Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol,
metilergonovina
• Evite la hipotermia
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
nemotecnia 4 T
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
Medicamentos de 1ra linea
• Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de
cristaloides (para pasar en 4 horas a 125
mL/hora) (9) (nivel de evidencia 1).
• Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10)
(nivel de evidencia 1).
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas
intrarrectales
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
20-60 MINUTOS: ESTABILIZACION
• Conservar volumen circulante.
• Atonía uterina: masaje uterino permanente
• Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de
acuerdo con criterio clínico.
• El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6
horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes situaciones:
• Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto.
• Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica.
• Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la
aplicación de las medidas iniciales
• Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión.
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
Escenario 1
• Si la paciente continúa inestable hemodinámicamente: choque moderado,
severo o con sangrado activo abundante, pasar a cirugía para
histerectomía abdominal subtotal, total y empaquetamiento con tracción
según criterio clínico .En caso de sangrado en capa se recomienda
desempaquetar al completar 12 a 24 horas posterior al procedimiento de
acuerdo con la evolución clínica
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
Escenario 2
Si la paciente mejora con el manejo inicial —estabilidad hemodinámica y sangrado
escaso:
• Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4
horas.
• Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión
arterial, cada 15 minutos).
• Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos.
• Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
• Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de
oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer.
• Mantenga la oxigenación.
• Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL, índice de
choque mayor a 1 o según criterio clínico).
• Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo
institucional.
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
60 MINUTOS Y MÁS: MANEJO
AVANZADO
Pasado este tiempo se considera que la paciente
cursa con coagulación intravascular diseminada de
consumo.
• Iniciar plasma fresco
• plaquetas
• glóbulos rojos
• relación 1: plasma 1: plaquetas 1.
Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
PREVENCIÓN
1. Manejo activo tercer periodo.
• Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir
hombro anterior para pasar en 10 minutos. En caso de no
contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de
oxitocina intramuscular (alternativa: carbetocina).
• Pinzamiento del cordón según protocolos.
• Tracción controlada del cordón.
• Masaje uterino.
2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante
las dos primeras horas posparto o poscesárea para evaluar
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Alumbramiento y hemorragia postparto

  • 2. DEFINICION Corresponde al período desde la salida del bebé, hasta la salida de la placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulípara y 30 minutos en multípara.
  • 3. TIEMPOS DEL ALUMBRAMIENTO 1. Desprendimiento de la placenta 2. Desprendimiento de las membranas 3. El descenso de la placenta 4. La expulsión de la placenta
  • 4. 1) DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA. • Contracciones uterinas, 50mmHg, entre 3 – 5 / 10 min. • Acortamiento del sector de implantación placentaria • . Desgarro de trabéculas y vasos que unen la placenta. • Hematoma interuteroplacentario El plano de desprendimiento de la placenta asienta en la capa más superficial de la e;ponjosa
  • 5. MECANISMO DE DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA Mecanismo de Schultze Mecanismo de Duncan • la placenta se despega primero en su parte central, con la consiguiente hemorragia • Ocurre en el 75% de los casos. • es expulsada al exterior por su cara fetal, • la placenta se desprende primero por sus bordes. • Ocurre en el 25% de los casos. • Al expulsarse aparecerá primero, el borde de la placenta.
  • 6. Signos clínicos • El útero asciende por arriba del ombligo y se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de este lado es mas corto - Tipo Schultze • Si no asciende puede deberse al Tipo Duncan Signo de Schroeder • Desde el comienzo en el Tipo Duncan • Luego de la expulsión en el Tipo Schultze Signo de la perdida hemática
  • 7. 2) DESPRENDIMIENTO DE LAS MEMBRANAS • Las membranas se desprenden por las contracciones uterinas. • Cuando la placenta desciende hacia la vagina, por su propio peso ayuda a al desprendimiento de las mismas por tracción.
  • 8. 3) DESCENSO DE LA PLACENTA. • Desprendida la placenta esta desciende del cuerpo del útero al segmento y de aquí a la vagina, por su propio peso y por acción de las contracciones
  • 9. Signos clínicos de descenso Signo de Ahlfeld Signo de Küstner
  • 10. Signos clínicos de descenso SIGNO DE STRASSMAN SIGNO DE FAVRE O DEL PESCADOR
  • 11. 4) EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Descenso de la placenta a la vagina Facilitar expulsión Tracción suave a través del cordón Descenso progresivo o rotación sobre su mismo eje al tiempo que se tracciona
  • 12. Signos clínicos de expulsión de la placenta Descenso uterino Signo del globo de seguridad de Pinard
  • 13. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO manejo activo manejo fisiologico o expectante enfoque no intervencionista generalmente implica al medico o a la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccion de la incidencia de la HPP
  • 14. MANEJO EXPECTANTE VIGILANCIA de la aparición espontánea de los signos de desprendimiento y descenso placentario Intervención 1. Pinzar el cordón lo más cerca a la horquilla vulvar 2. Observación de la zona perineal. Masaje del fondo uterino en caso de hipotonía. 3. Presión en hipogastrio en dirección cefálica con tracción firme, suave y constante del cordón. (Maniobra de Brand – Andrews.) 4. Al salir mas del 50% de la superficie placentaria se rota suave y totalmente sobre su eje varias veces (Maniobra de Dublin) 5. Revisión de la placenta
  • 15. Maniobras Maniobra de Brandt – Andrews Maniobra de Dublín Cuando la placenta entreabre la vulva se le ayuda presionando el segmento uterino o el hipogastrio en dirección cefálica ejerciendo una tracción suave sobre el cordón con la otra mano Se recibe la placenta a su salida, se va girando suavemente sobre su eje 360° para facilitar el desprendimiento de las membranas
  • 16. MANEJO ACTIVO Administración profiláctica de oxitócicos después del parto. Pinzar y seccionar precozmente el cordón. Tracción controlada del cordón umbilical Aplicar masajes uterinos después de la expulsión de la placenta, según sea apropiado
  • 17. MANEJO ACTIVO INDICACIONES Grandes multíparas Pacientes obesas Sobredistención uterina Anemia Fase activa prolongada Gestantes añosas Periodo expulsivo prolongado Antecedentes de cirugías Uterinas previas Endometritis Miomatosis Antecedentes de retención de placenta o Atonía uterina en partos anteriores Uso de medicamentos sedantes o utero relajantes durante el parto VENTAJAS Y DESVENTAJAS • Menor riesgo de Pérdida de sangre, hemorragia post-Parto, Tercer estadío del trabajo de parto prolongado y anemia de la madre. • Mayor riesgo de Náuseas, vómitos y aumento de presión de la madre • Ninguna ventaja o desventaja evidente para el recién nacido.
  • 18. Esquema Oxitocina Canalizar vena periférica con abocath grueso. Cristaloide 500 cc más Oxitocina 10 U.I. pasar de 20 a 40 mui por min, una vez se produzca el nacimiento del hombro anterior fetal o bien en el 1er min del nacimiento como tal. Pinzamiento y corte del cordón umbilical después de 30 seg y antes del min de haber ocurrido el nacimiento. Comprobar la adecuada retractilidad y el buen tono uterino, antes de proceder a los siguientes pasos. Realizar las Maniobras de Brands-Andrews y de Dublín. Mantener infusión oxitócica en las siguientes 4 horas como mínimo
  • 19. EXAMEN DE LA PLACENTA CARA FETAL 1. Longitud del cordón 2. Inserción del cordón 3. Continuidad de los vasos hasta el borde 4. Número de vasos del cordón, nudos, hematomas. 5. Número, peso, forma y presencia de CARA MATERNA 1. Número decotiledones 2. Imagen en sacabocados (cotiledón retenido) 3. Signos de envejecimiento 4. Presencia y ubicación de coágulos retroplacentarios no recientes y porcentaje que estos cubren del total del área de la superficie placentaria. MEMBRANAS 1. Caracteristicas e inserción placentaria 2. Orificio de rotura: 10cm o más del borde placentario, si es menos corresponde a una placenta previa.
  • 21. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA POSPARTO Se considera hemorragia posparto si se presenta alguna de las siguientes situaciones: • Pérdida estimada de más de 500 cm3 de sangre en el posparto o más de 1.000 cm3 • pos cesárea o menor con signos de choque. • Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas. • Sangrado mayor a 150 cm3/min. • Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos. • Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 22. FACTORES DE RIESGO Placenta previa Abrupcio de placenta Cesárea de emergencia Enfermedad de von Willebrand Cesárea electiva Corioamnioniti Peso fetal >4.500 g Embarazo gemelar Multiparida Polihidramnio Parto instrumentado, fórceps Síndrome de HELLP Obesidad Inducción de trabajo de parto Cesárea previa Antecedente de HPP Trabajo de parto prolongado Edad >40 años Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 23. TIPOS DE HEMORRAGIA POSPARTO Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto, generalmente en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave Hemorragia tardía: ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 24. DX Y CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 25.
  • 26. MINUTO 0: ACTIVACIÓN • La institución debe tener un sistema de activación que permita al personal enterarse inmediatamente de la emergencia. DETERMINAR SENSORIO Oximetria tension pulso Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 27. Clasificar el choque • al operador de radio, • enfermera jefe • primer y segundo médico, • auxiliares de enfermería, laboratorioclínico. baja complejidad se debe alertar • ginecólogo, • anestesiólogo, • segundo médico, • enfermera jefe, • auxiliares de apoyo, • laboratorio clínico, • camillero, • banco de sangre mediana y alta complejidad se debe alertar al ACTIVACION DEL CODIGO ROJO Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 28. MINUTO 1 A 20: REANIMACION • Oxígeno por cánula a 3 L/min • Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16. • Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno). • Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3 de acuerdo con la respuesta hemodinámica. • Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis. • Realizar masaje uterino bimanual • Revisión uterina bajo anestesia general: establezca diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4 Ts). • Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol, metilergonovina • Evite la hipotermia Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 29. nemotecnia 4 T Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 30. Medicamentos de 1ra linea • Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125 mL/hora) (9) (nivel de evidencia 1). • Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (10) (nivel de evidencia 1). • Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 31. 20-60 MINUTOS: ESTABILIZACION • Conservar volumen circulante. • Atonía uterina: masaje uterino permanente • Usar oxitocina, misoprostol o metilergonovina con dosis adicionales de acuerdo con criterio clínico. • El ácido tranexámico se debe administrar en dosis de 1 g por vía IV cada 6 horas, mínimo 4 dosis, en las siguientes situaciones: • Hemorragia posparto secundaria a traumatismo del canal del parto. • Sospecha de trastornos de la coagulación por historia clínica. • Hemorragia posparto que no ceda al manejo médico después de la aplicación de las medidas iniciales • Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 32. Escenario 1 • Si la paciente continúa inestable hemodinámicamente: choque moderado, severo o con sangrado activo abundante, pasar a cirugía para histerectomía abdominal subtotal, total y empaquetamiento con tracción según criterio clínico .En caso de sangrado en capa se recomienda desempaquetar al completar 12 a 24 horas posterior al procedimiento de acuerdo con la evolución clínica Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 33. Escenario 2 Si la paciente mejora con el manejo inicial —estabilidad hemodinámica y sangrado escaso: • Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4 horas. • Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión arterial, cada 15 minutos). • Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos. • Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora. • Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de oxitocina en cada 500 cm3 de L. Ringer. • Mantenga la oxigenación. • Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL, índice de choque mayor a 1 o según criterio clínico). • Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo institucional. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 34. 60 MINUTOS Y MÁS: MANEJO AVANZADO Pasado este tiempo se considera que la paciente cursa con coagulación intravascular diseminada de consumo. • Iniciar plasma fresco • plaquetas • glóbulos rojos • relación 1: plasma 1: plaquetas 1. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo
  • 35. PREVENCIÓN 1. Manejo activo tercer periodo. • Oxitocina 10 unidades diluidas endovenosas al salir hombro anterior para pasar en 10 minutos. En caso de no contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de oxitocina intramuscular (alternativa: carbetocina). • Pinzamiento del cordón según protocolos. • Tracción controlada del cordón. • Masaje uterino. 2. Vigilancia inmediata en posparto: evolución médica durante las dos primeras horas posparto o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones. Guia de hemorragia posparto Codigo Rojo

Notas del editor

  1. Las contracciones de una intensidad de alrededor de 50 mm Hg y frecuencia que varia entre 3 y 5 cada 10 minutos ejercen presión sobre la placenta. Las contracciones acortan el sector de pared uterina sobre el que esta implantada la placenta;. Por lo tanto las contracciones constituyen el agente fundamental del desprendimiento. La rotura de los vasos durante el desprendimiento produce un hematoma interuteroplacentario cuyo crecimiento intensifica excéntricamente el proceso de disección: la placenta recoge entonces esa sangre y se invierte conteniendo en su concavidad este hematoma, el que por su peso termina arrastrando el resto de la misma aún no desprendido.
  2. Mecanismo de Schultze: la placenta se despega primero en su parte central. En este caso, durante el alumbramiento, la placenta aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico, y el sangrado es visible solo después de la salida de la placenta. Ocurre en el 75% de los casos. Mecanismo de Duncan: la placenta se desprende primero por sus bordes. Cuando esto ocurre, el sangrado es visible antes de la salida de la placenta, y la placenta aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico. Ocurre en el 25% de los casos.
  3. las membranas se desprenden por idéntico proceso. las contracciones del útero que sobrevienen, al accionar sobre un tejido distinto, lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden después; finalmente, el mismo peso de la placenta, en su descenso, terminará de desprenderlas por simple tironeamiento. El proceso finaliza luego de expulsada la placenta que aun cuelga de las membranas no completamente desprendidas.
  4. Desprendida la placenta, ésta desciende del cuerpo al segmento y de aquí a la vagina, lo que ocurre en parte porque continua cierta actividad contráctil del Litera y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las membranas invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario.
  5. Signo de Ahlfeld: se coloca una pinza en el cordón a nivel del introito vulvar, una vez seccionado el cordón. Al notar que se va alejando la pinza de la salida: positivo para descenso. Si permanece fija a nivel del introito: negativo para descenso. Signo de Küstner: Se comprime el hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino: si el cordon asciende, negativo, placenta adherida. Si no asciende, positivo + placenta desprendida.
  6.  SIGNO DE STRASSMAN: Se sostiene el cordón y se deprime el fondo uterino. Positivo: si NO se perciben movimientos placenta desprendida. Negativo: se perciben movimientos SIGNO DE FAVRE O DEL PESCADOR: Se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordón como los de un pescador con su nylon y se palpa el fondo uterino. Negativo: se perciben movimientos placenta inserta. Positivo: NO se perciben movimiento placenta desprendida
  7. Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la absolutamente normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-Schultze), terminen la expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento espontáneo), o bien b) la placenta desprendida y descendida a la vagina continua allí alojada, por lo que es menester extraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento natural].
  8. Descenso uterino : placenta en vagina , utero 5-6 cm infraumbilical Signo del globo de seguridad de Pinard: útero duro, elástico, limite bien definido.
  9. El manejo expectante es un enfoque no intervencionista, todavia ampliamente utilizado. Los factores que contribuyen a la eleccion de este metodo son el deseo de una experiencia mas natural durante el nacimiento, la creencia de que el manejo activo es innecesario en mujeres de bajo riesgo y el deseo de evitar los efectos asociados con el uso de los uterotonicos habituales (185). El manejo activo generalmente implica al medico o a la matrona y la principal ventaja asociada descrita es la reduccion de la incidencia de la HPP. Sin embargo, existe controversia sobre las ventajas e inconvenientes del pinzamiento y seccion precoces del cordon umbilical.
  10. Manejo expectante  Tambien llamado fisiológico o conservador. Se vigila la aparición espontánea de los signos de desprendimiento y descenso de la placenta al canal cervicosegmentario, momento en el que se interviene con maniobras definidas en el siguiente portocolo: Posterior al nacimiento se prepara el cordón con una pinza ubicada lo más cercano a la horquilla vulvar que le mostrará el progreso del descenso minutos después. El médico se ubicará de pie al frente de la paciente observando la zona perineal y sobre todo la forma y consistencia del útero, masajeando suavemente su fondo en caso de que se aprecie una disminución en su tono. Al comprobarse la presencia de la placenta en el segmento uterino, se le ayuda presionando el hipogastrio en dirección cefálica corrigiendo así su laterodesviación, y ayudando a la placenta a dejar el utero; ejerciendo una tracción firme, suave y constante del cordón (Maniobra de Brand – Andrews.) La placenta se expone y se deja caer sobre la mano; cuando haya salido más del 50% de su superficie, se rota suavemente y totalmente con las dos manos sobre su eje, varias veces (Maniobra de Dublin) facilitando el descenso completo de las membranas. Una vez realizada la expulsión de la placenta y las membranas, estas se colocan sobre una bandeja para su ulterior revisión.
  11. LUEGO DEL ALUMBRAMIENTO: Verificar la formación de un buen bolo de constitución del globo de seguridad de pinard, pues este es el signo cardinal que orienta y garantiza una buena contractilidad y retractilidad uterina y por tanto la hemostasia. Se debe realizar examen de la placenta y anexos ovulares. Se propone el siguiente orden y los siguientes aspectos: (Información de la diapositiva)
  12. En este cuadro se resumen las causas y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto siguiendo la nemotecnia de las 4 T’s: Tono (pobre contracción uterina después del parto), Tejidos (retención de productos de la concepción o coagulos) Trauma(en el tracto genital), Trombina(defectos en la coagulación) Debe tenerse en cuenta que dos tercios de las pacientes con hemorragia postparto no tienen factores de riesgo identificables(3), por lo que en la atención del parto debe mantenerse una actitud de alerta y contar con las medidas necesarias para afrontar esta entidad.
  13. En caso de hemotransfusión masiva (mayor de 6 unidades de glóbulos rojos), iniciar plasma fresco y plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas: 1. Manejarla en unidad de cuidados intermedios y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos. Conservar volumen circulatorio. Valorar gasto urinario.