Este documento describe hemorragias en la segunda mitad del embarazo, incluyendo placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta. Placenta previa ocurre cuando la placenta se implanta en la parte inferior del útero, pudiendo causar sangrado vaginal. El desprendimiento prematuro de placenta implica la separación parcial o total de la placenta antes del parto. Ambas condiciones pueden causar hemorragias y son tratadas mediante cesárea para proteger la salud de la madre y el feto.

1. HEMORRAGIAS DEHEMORRAGIAS DE
LA SEGUNDA MITADLA SEGUNDA MITAD
DELEMBARAZODELEMBARAZO
DR. OSCAR CHOQUECALLATA MAMANI

2. Ante hemorragia de la segundaAnte hemorragia de la segunda
mitad del embarazomitad del embarazo
¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !!¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !!
Descartar otras causas de sangradoDescartar otras causas de sangrado
como desgarro vaginal, cervicitis, cáncercomo desgarro vaginal, cervicitis, cáncer
de cuello, pólipo endocervical, etc.de cuello, pólipo endocervical, etc.
Examinar vagina y cuelloExaminar vagina y cuello
Ver si la sangre viene del OCEVer si la sangre viene del OCE

3. HEMORRAGIASHEMORRAGIAS
SEGUNDA MITADSEGUNDA MITAD
1.1. Placenta PreviaPlacenta Previa
2.2. Desprendimiento PrematuroDesprendimiento Prematuro
de Placenta Normoinsertade Placenta Normoinserta
3.3. Rotura UterinaRotura Uterina
4.4. Rotura de Vasa PreviaRotura de Vasa Previa

4. PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA
Implantación y desarrollo deImplantación y desarrollo de
la placenta en el segmentola placenta en el segmento
inferior del úteroinferior del útero
1.1. P. P. Oclusiva TotalP. P. Oclusiva Total
2.2. P. P. Oclusiva ParcialP. P. Oclusiva Parcial
3.3. P. P. MarginalP. P. Marginal
4.4. P. P. LateralP. P. Lateral

5. Variedades de Placenta PreviaVariedades de Placenta Previa
Placenta Normal Placenta Previa
Marginal
Placenta Previa
Oclusiva Total

6. INCIDENCIAINCIDENCIA
 0,5% de todos los partos0,5% de todos los partos
 En ultrasonografías rutinariasEn ultrasonografías rutinarias
realizadas entre las 16 y 20realizadas entre las 16 y 20
semanas de gestación lasemanas de gestación la
incidencia de placenta previa esincidencia de placenta previa es
de 4 a 6% (Migraciónde 4 a 6% (Migración
placentaria)placentaria)

7. ETIOLOGIA IIETIOLOGIA II
La asociación entre placentaLa asociación entre placenta
previa y cicatriz de cesárea esprevia y cicatriz de cesárea es
importante, debido al mayor riesgoimportante, debido al mayor riesgo
de acretismo placentariode acretismo placentario

8. PRESENTACION CLINICA IPRESENTACION CLINICA I
 Hemorragia: indolora, roja,Hemorragia: indolora, roja,
rutilante, de comienzo insidioso, derutilante, de comienzo insidioso, de
magnitud variable y repetitivamagnitud variable y repetitiva
 Está presente en el 80% de los casosEstá presente en el 80% de los casos
Un 10 a 20% se presenta conUn 10 a 20% se presenta con
hemorragia asociada a dinámicahemorragia asociada a dinámica
uterinauterina
 Un 20% permanece asintomática,Un 20% permanece asintomática,
siendo el diagnóstico sólo unsiendo el diagnóstico sólo un
hallazgo ultrasonográficohallazgo ultrasonográfico

9. PRESENTACION CLINICA IIPRESENTACION CLINICA II
 Generalmente no hay sufrimientoGeneralmente no hay sufrimiento
fetal a menos que la magnitud de lafetal a menos que la magnitud de la
hemorragia comprometahemorragia comprometa
hemodinámicamente a la madrehemodinámicamente a la madre
 No hay alteraciones en laNo hay alteraciones en la
contractilidad uterinacontractilidad uterina

10. DiagnósticoDiagnóstico
 SangradoSangrado
El 90% de sangrado al final delEl 90% de sangrado al final del
embarazo es por PPembarazo es por PP
 El tacto vaginal está proscritoEl tacto vaginal está proscrito
 EspeculoscopíaEspeculoscopía
 La ecografía transabdominal es certeraLa ecografía transabdominal es certera
en un 93% de los casosen un 93% de los casos

11. Placenta Previa MarginalPlacenta Previa Marginal

12. PlacentaPlacenta
PreviaPrevia
OclusivaOclusiva
TotalTotal

13. Placenta Previa Oclusiva TotalPlacenta Previa Oclusiva Total

14. Placenta Previa Oclusiva totalPlacenta Previa Oclusiva total

15. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
 Hemorragias de origenHemorragias de origen
ginecológicoginecológico
 Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta
normoinsertanormoinserta
 Rotura de la vasa previaRotura de la vasa previa
 Rotura uterinaRotura uterina

16. ManejoManejo
 Hemorragias gravesHemorragias graves
 Hemorragias moderadasHemorragias moderadas
 Embarazo mayor de 36 semanasEmbarazo mayor de 36 semanas
 Embarazo menor de 36 semanasEmbarazo menor de 36 semanas
 Hemorragias levesHemorragias leves
 AsintomáticasAsintomáticas
 Placenta marginal con dilataciónPlacenta marginal con dilatación
Método de PuzosMétodo de Puzos

17. MANEJOMANEJO
 DURANTE EL EMBARAZO SINDURANTE EL EMBARAZO SIN
GINECORRAGIAGINECORRAGIA
 DURANTE EL EMBARAZO CONDURANTE EL EMBARAZO CON
GINECORRAGIAGINECORRAGIA
 VIA DE NACIMIENTOVIA DE NACIMIENTO

18. CESAREA ABDOMINALCESAREA ABDOMINAL

19. Manejo IntraoperatorioManejo Intraoperatorio
 HisterotomíaHisterotomía
ArciformeArciforme
CorporalCorporal

20. DESPRENDIMIENTO PREMATURODESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTADE PLACENTA NORMOINSERTA
DPPNIDPPNI
 Separación accidental, parcial oSeparación accidental, parcial o
total de la placenta implantada entotal de la placenta implantada en
su sitio normal, después de las 20su sitio normal, después de las 20
semanas y antes del partosemanas y antes del parto

Abruptio placentaeAbruptio placentae
 Accidente de BaudelocqueAccidente de Baudelocque

21. Incidencia del DPPNIIncidencia del DPPNI
 Aproximadamente 0,2 al 1% de losAproximadamente 0,2 al 1% de los
partospartos
 Entre 1 cada 100 a 500 embarazosEntre 1 cada 100 a 500 embarazos
 Un desprendimiento grave conUn desprendimiento grave con
muerte fetal ocurre en 1 de cadamuerte fetal ocurre en 1 de cada
830 embarazos830 embarazos
 Representa 1/3 de las hemorragiasRepresenta 1/3 de las hemorragias
de la segunda mitad de la gestaciónde la segunda mitad de la gestación

22. DPPNI Factores de RiesgoDPPNI Factores de Riesgo
 Hipertensión arterialHipertensión arterial
 TabacoTabaco
 Edad y paridad maternaEdad y paridad materna
 Consumo de cocaínaConsumo de cocaína
 RPMRPM
 TrombofiliasTrombofilias
 Antecedentes de DPPNIAntecedentes de DPPNI
 Gestación múltipleGestación múltiple
 Factores mecánicosFactores mecánicos
 Polihidramnios (descompresion aguda)Polihidramnios (descompresion aguda)

23. Hipertensión arterialHipertensión arterial
 El síndrome hipertensivo delEl síndrome hipertensivo del
embarazo se asocia a las formasembarazo se asocia a las formas
graves de desprendimiento en un 45%graves de desprendimiento en un 45%
de los casosde los casos
 No, si la hipertensión materna es leveNo, si la hipertensión materna es leve
 Se asocia tanto a la HTA crónica,Se asocia tanto a la HTA crónica,
como a la inducida por el embarazocomo a la inducida por el embarazo
 Las mujeres hipertensas tienen 5Las mujeres hipertensas tienen 5
veces mas riesgo de DPPNI severoveces mas riesgo de DPPNI severo

24. TabacoTabaco
 Aumenta 2,5 veces el riesgo deAumenta 2,5 veces el riesgo de
desprendimiento severo (asociado adesprendimiento severo (asociado a
feto muerto)feto muerto)
 Se observa en fumadoras necrosisSe observa en fumadoras necrosis
isquémica periférica de la decidua,isquémica periférica de la decidua,
que predispone al desprendimientoque predispone al desprendimiento

25. Edad materna y paridadEdad materna y paridad
 Cuanto mayor es la paridad, mayorCuanto mayor es la paridad, mayor
es el riesgo de desprendimientoes el riesgo de desprendimiento
placentarioplacentario
 No se ha encontrado correlaciónNo se ha encontrado correlación
significativa entre edad materna ysignificativa entre edad materna y
abruptio, si se considera estaabruptio, si se considera esta
variable aisladamentevariable aisladamente

26. Abuso de cocaínaAbuso de cocaína
 Aproximadamente un 10% de lasAproximadamente un 10% de las
mujeres que consumen cocaína enmujeres que consumen cocaína en
el tercer trimestre presentan DPPNIel tercer trimestre presentan DPPNI
 La fisiopatología es desconocida,La fisiopatología es desconocida,
pero puede estar relacionado con lapero puede estar relacionado con la
vasoconstricción aguda y unvasoconstricción aguda y un
mecanismo isquémico a nivelmecanismo isquémico a nivel
decidual como factor involucradodecidual como factor involucrado

27. Rotura Prematura deRotura Prematura de
MembranasMembranas
 El DPPNI se presenta en un 4 a 6%El DPPNI se presenta en un 4 a 6%
de los embarazos con RPM yde los embarazos con RPM y
 En más del 15 % si presentanEn más del 15 % si presentan
sangrado vaginalsangrado vaginal
 Descompresión brusca del úteroDescompresión brusca del útero

28. TrombofiliasTrombofilias
 Las trombofilias hereditarias seLas trombofilias hereditarias se
asocian con un mayor riesgo de:asocian con un mayor riesgo de:
 Tromboembolismo maternoTromboembolismo materno
 Muerte fetalMuerte fetal
 RCIURCIU
 Preeclampsia severa yPreeclampsia severa y
 DPPNIDPPNI

29. Antecedente de DPPNI yAntecedente de DPPNI y
Gestación múltipleGestación múltiple
 Si la paciente tuvo en otro embarazoSi la paciente tuvo en otro embarazo
un desprendimiento, tiene mayorun desprendimiento, tiene mayor
riesgo de presentarlo nuevamente.riesgo de presentarlo nuevamente.
 Los embarazos múltiples tambiénLos embarazos múltiples también
tienen mayor riesgo de abruptiotienen mayor riesgo de abruptio
(riesgo 3 veces mayor)(riesgo 3 veces mayor)
Descompresión brusca del útero porDescompresión brusca del útero por
salida del primer gemelosalida del primer gemelo

30. Factores MecánicosFactores Mecánicos
 Los traumatismos directos oLos traumatismos directos o
indirectos, pueden ocasionarindirectos, pueden ocasionar
fenómenos de compresión/fenómenos de compresión/
descompresión que originen un DPPNIdescompresión que originen un DPPNI
 En accidentes automovilísticos seEn accidentes automovilísticos se
agrega el factor de aceleración –agrega el factor de aceleración –
desaceleración, que favorece el DPPNIdesaceleración, que favorece el DPPNI
 Suelen ser severos y se presentanSuelen ser severos y se presentan
dentro de las 24 hs del accidentedentro de las 24 hs del accidente

31. PolihidroamniosPolihidroamnios
 Por descompresión brusca delPor descompresión brusca del
úteroútero

32. Cuadro Clínico ICuadro Clínico I
 Sangrado genital presente en el 80% deSangrado genital presente en el 80% de
los casos; es sangre oscura, de iniciolos casos; es sangre oscura, de inicio
súbito y de cuantía variable (lo que nosúbito y de cuantía variable (lo que no
guarda necesariamente relación con laguarda necesariamente relación con la
gravedad del cuadro)gravedad del cuadro)
 Dolor uterinoDolor uterino
 Hipertonía y polisistolía uterina seHipertonía y polisistolía uterina se
encuentran en un 20%encuentran en un 20%

33. Cuadro Clínico IICuadro Clínico II
 La hemorragia oculta con hematomaLa hemorragia oculta con hematoma
retroplacentario trágicamente lleva enretroplacentario trágicamente lleva en
ocasiones a un diagnóstico tardío,ocasiones a un diagnóstico tardío,
asociándose a formas graves de DPPNIasociándose a formas graves de DPPNI
 Coagulación intravascular diseminadaCoagulación intravascular diseminada
(CIVD) es una complicación grave(CIVD) es una complicación grave
pero infrecuente, limitada a los casospero infrecuente, limitada a los casos
de desprendimiento masivo, en generalde desprendimiento masivo, en general
asociados con muerte fetalasociados con muerte fetal

34. Clasificación Clínica de SherenClasificación Clínica de Sheren
 Grado I: hemorragia escasa o ausenteGrado I: hemorragia escasa o ausente
El diagnóstico se hace usualmente en el postpartoEl diagnóstico se hace usualmente en el postparto
La mortalidad perinatal no está aumentadaLa mortalidad perinatal no está aumentada
 Grado II: metrorragia anteparto, oscura,Grado II: metrorragia anteparto, oscura,
alteración de la contractilidad uterina, feto vivo.alteración de la contractilidad uterina, feto vivo.
Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90%Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90%
La mortalidad perinatal está aumentada,La mortalidad perinatal está aumentada,
particularmente en los casos que tienen partoparticularmente en los casos que tienen parto
vaginalvaginal
 Grado III: Incorpora las características del gradoGrado III: Incorpora las características del grado
II, pero existe muerte fetal.II, pero existe muerte fetal.
Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVDSe subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD
Los casos de muerte materna se ven en este grupoLos casos de muerte materna se ven en este grupo

35. DiagnósticoDiagnóstico
 Hemorragia externa o mixtaHemorragia externa o mixta
Con o sin ShockCon o sin Shock
 Hipertonía uterinaHipertonía uterina
 Dolor abdominalDolor abdominal
 Ecografía en desprendimientosEcografía en desprendimientos
parciales puede mostrar hematomaparciales puede mostrar hematoma
retroplacentarioretroplacentario

36. DESPRENDIMIENTO PREMATURODESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTADE PLACENTA NORMOINSERTA

37. DESPRENDIMIENTO PREMATURODESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTADE PLACENTA NORMOINSERTA

38. UTERO DE COUVELAIREUTERO DE COUVELAIRE

39. Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
 Rotura uterinaRotura uterina
 Placenta PreviaPlacenta Previa
 Rotura de la vasa previaRotura de la vasa previa

40. PronósticoPronóstico
 El pronóstico materno haEl pronóstico materno ha
mejorado en los últimos tiemposmejorado en los últimos tiempos
 El pronóstico fetal sigue siendoEl pronóstico fetal sigue siendo
muy grave especialmente si elmuy grave especialmente si el
desprendimiento es extensodesprendimiento es extenso

41. TratamientoTratamiento
 CON FETO VIVOCON FETO VIVO
 Con útero relajado (desprendimientoCon útero relajado (desprendimiento
menor al 25%)menor al 25%)
 Con útero hipertónicoCon útero hipertónico
(desprendimiento entre el 25 al 50%)(desprendimiento entre el 25 al 50%)
 Mientras se hacen los preparativosMientras se hacen los preparativos
para la cesárea, solicitar perfil depara la cesárea, solicitar perfil de
coagulación y contactar el banco decoagulación y contactar el banco de
sangre ante la necesidad de transfundirsangre ante la necesidad de transfundir

42. TratamientoTratamiento
 CON FETO MUERTOCON FETO MUERTO
La muerte fetal es un indicador de gravedadLa muerte fetal es un indicador de gravedad
El desprendimiento placentario es superior alEl desprendimiento placentario es superior al
50%50%
Las pérdidas de sangre son de alrededor deLas pérdidas de sangre son de alrededor de
2500 ml2500 ml
La posibilidad de CID es de un 30%.La posibilidad de CID es de un 30%.
Se debe favorecer un parto vaginal, iniciandoSe debe favorecer un parto vaginal, iniciando
la inducción del parto mediante amniorexisla inducción del parto mediante amniorexis
seguido de la administración de ocitocinaseguido de la administración de ocitocina
 A. Evaluación hemodinámicaA. Evaluación hemodinámica
 B. Evaluación hemostáticaB. Evaluación hemostática

43. ROTURA UTERINAROTURA UTERINA
 Accidente que puede producirseAccidente que puede producirse
durante el embarazo o másdurante el embarazo o más
frecuentemente durante el partofrecuentemente durante el parto
 Grave repercusión sobre la madre yGrave repercusión sobre la madre y
el fetoel feto
 Formas: EspontáneaFormas: Espontánea
TraumáticaTraumática
OperatoriaOperatoria

44. ETIOLOGIAETIOLOGIA
 Causas determinantesCausas determinantes
 Parto ObstruidoParto Obstruido o abandonado cono abandonado con
desproporción feto-maternadesproporción feto-materna
 Traumatismos sobre el útero (accidenteTraumatismos sobre el útero (accidente
automovilístico, herida por bala o armaautomovilístico, herida por bala o arma
blanca)blanca)
 Maniobras obstétricas (versión fetal,Maniobras obstétricas (versión fetal,
compresión del fondo uterino)compresión del fondo uterino)
 Abdomen péndulo muy acentuadoAbdomen péndulo muy acentuado
 Causas predisponentesCausas predisponentes
 Cicatrices de intervenciones anterioresCicatrices de intervenciones anteriores
 Procesos inflamatoriosProcesos inflamatorios

45. ROTURA UTERINAROTURA UTERINA

46. CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
 Dolor abdominal agudoDolor abdominal agudo
 Sangrado genitalSangrado genital
 Dolor a la palpaciónDolor a la palpación
 SFASFA
 ShockShock
 Detención del trabajo de partoDetención del trabajo de parto
 Palpación fácil de partes fetales yPalpación fácil de partes fetales y
muerte fetal - Utero se palpa comomuerte fetal - Utero se palpa como
tumor duro lateralizadotumor duro lateralizado

47. PRONOSTICOPRONOSTICO
 Muy GraveMuy Grave
 Para la madre depende si la rotura esPara la madre depende si la rotura es
inminente, consumada, completa oinminente, consumada, completa o
incompletaincompleta
 Para el feto es siempre muy gravePara el feto es siempre muy grave

48. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Si el diagnóstico es anteparto debeSi el diagnóstico es anteparto debe
recurrirse a la cesárea de urgencia, luegorecurrirse a la cesárea de urgencia, luego
la sutura del desgarro sino lala sutura del desgarro sino la
histerectomíahisterectomía
 En el postparto, frente a una dehiscenciaEn el postparto, frente a una dehiscencia
de cicatriz previa o una rotura se debede cicatriz previa o una rotura se debe
realizar laparotomía exploratoria suturarealizar laparotomía exploratoria sutura
de la brecha o histerectomíade la brecha o histerectomía

49. ROTURA DE LAROTURA DE LA
VASA PREVIAVASA PREVIA
 Ocurre cuando existe inserciónOcurre cuando existe inserción
velamentosa del cordón, que atraviesavelamentosa del cordón, que atraviesa
las membranas en el segmento inferiorlas membranas en el segmento inferior
del útero por delante de la presentacióndel útero por delante de la presentación
fetalfetal

50. Cuadro ClínicoCuadro Clínico
 Se debe sospechar ante un sangradoSe debe sospechar ante un sangrado
genital que ocurre inmediatamentegenital que ocurre inmediatamente
después de que se rompen lasdespués de que se rompen las
membranas, con un útero relajado, enmembranas, con un útero relajado, en
presencia de sufrimiento fetal agudopresencia de sufrimiento fetal agudo
que no guarda relación con la cuantíaque no guarda relación con la cuantía
de la hemorragiade la hemorragia

51. TratamientoTratamiento
 Interrupción inmediata delInterrupción inmediata del
embarazo por la vía más expeditaembarazo por la vía más expedita

53. Fi nalFi nal
PorPor
HoyHoy

54. Mucha
Mucha
ss
graci
graci