Este documento resume la evolución y estado actual de la psicoterapia en el tratamiento de la esquizofrenia. Explica que a pesar del enfoque biológico, la esquizofrenia afecta a individuos únicos que requieren un abordaje multidimensional. Revisa diversos modelos de psicoterapia como la terapia cognitivo-conductual y terapia personal, señalando su eficacia empírica. Finalmente, propone la integración de enfoques psicofarmacológicos y psicosociales para log

1. PSICOTERAPIA EN LA ESQUIZOFRENIA
Natalia Sartorius
Hospital 12 de Octubre
Madrid

2. “Ninguno de los hallazgos de la
investigación biológica atenúa el
impacto de un hecho irreductible: la
esquizofrenia es una enfermedad
que le ocurre a una persona con un
perfil psicológico único”.
“ Aún cuando los factores genéticos
fueran la causa del 100% de la
esquizofrenia, los clínicos también
se verían enfrentados con un
individuo dinámicamente complejo
que reacciona a una enfermedad
profundamente perturbadora”.
Glenn Gabbard

3. Evolución de la psicoterapia en la
esquizofrenia
•Freud, Jung
•Aparición antipsicóticos
•Estudio Gunderson (1984)
•Terapia cognitivo-conductual
•Nuevo concepto de recuperación
•Nuevas formas de psicoterapia

4. Desarrollo habitual del tratamiento
en la esquizofrenia
• Primer brote: interés investigador del momento.
Múltiples test y pruebas biológicas.
• Consultas en CSM/ingresos. Dudoso cumplimento
terapéutico…
• Pasan los años: recursos rehabilitadores.
• Tribunal médico: Incapacidad Permanente
• Pérdidas (proyectos, relaciones…)

5. ¿Qué sentido tienen las psicoterapias?
Estrategias para mejorar
la recuperación
funcional
• Cumplimiento
terapéutico
• Conciencia de
enfermedad
• Síntomas psicóticos
Adaptación a la
esquizofrenia:
• Desmoralización
• Autoestima
• Creencias
• Actitudes
• Aspiraciones
• Relaciones
interpersonales

6. Limitaciones del tratamiento
farmacológico
• No adherencia o adherencia subóptima mayor
del 60%(Catie 2005).
• Persistencia de síntomas positivos residuales
en un 25-50%(Wiersma 1998)
• Escasa mejoría del funcionamiento social,
predictor más importante del pronóstico de la
enfermedad.

7. Recomendaciones de tratamiento
psicosocial para la esquizofrenia
PORT
1)Tratamiento asertivo comunitario
2)Empleo protegido
3)Terapia cognitivo-conductual
4)Programas de intervención familiar
5)Economía de fichas
6)Entrenamiento en habilidades
7)Intervenciones dirigidas a problemas con tóxicos
8)Manejo del peso
Dixon, Dickerson; Sch Bull Jan 2010

8. Recomendación en las guías de
práctica clínica
• Practice guidelines APA. Guideline Watch (September 2009)
“Recent studies continue to offer support for the role of
CBT in reducing both positive and negative symptoms
and improving social functioning . However,
there is not consistent evidence that CBT improves out-
comes among individuals who are experiencing acute psy-
chotic symptoms . A recent meta-analysis suggests
that CBT can be delivered in both individual and group
formats with similar benefits, improving overall outcome
in patients with schizophrenia who have residual symp-
toms ”.
• NICE (Marzo 2009) “Recommendations : Offer cognitive behavioural therapy (CBT) to all
people with schizophrenia. This can be started either during the acute phase or later, including
in inpatient settings”.

9. Terapia cognitivo-conductual de los síntomas
psicóticos
• Fowler,Chadwick;
Hogarty,Kingdon,Turkington,
Tarrier y Perris.
• Antecedentes:
a)Modelo vulnerabilidad-estrés
b)Enfoque de la terapia cognitiva

10. Objetivos y características
• Identificar y reducir los síntomas nucleares
básicos (delirios y alucinaciones)y las
conductas asociadas
• Intervenciones altamente estructuradas
• Tiempo limitado
• Manualizadas
• Empíricamente demostrables
• Replicables

11. Técnica de la TCC
• Relación terapéutica
• Paciente en el centro de la terapia
• “Empirismo colaborador”
• Útil en el tratamiento de los síntomas
psicóticos en el síndrome que se den.
C.Valiente

12. Intervención sobre los síntomas
psicóticos
• Focalizar el problema
• Evaluar los problemas emocionales y conductuales
que conlleva
• Se formula como existe una conexión entre
A (afecto),B (behaviour-conducta) y C (cogniciones)
• Se establece como meta cambiar las creencias a
través de explicaciones alternativas

13. Aspects of CBT for Psychosis Included as a Standard
RecommendationRecommended Element of CBT for
Psychosis
Engagement
Interventions should be informed by client feedback
Normalizing of psychotic symptoms should be used to reduce stigma and
improve engagement
The client should be allowed and encouraged to express positive and negative
reactions regarding therapy
Collaborative feedback should be used to engage the client
CBT should require consistent collaboration throughout the sessions
CBT should be implemented using a collaborative approach
Morrison, Barrat.Schizophr Bull. 2010 January; 36(1): 136–142.

14. •The client should be engaged in the therapeutic relationship
•CBT should take into account the clients’ perspective and “world view”
•Account always needs to be taken of presenting symptomatology, past
experiences of services, and cultural/family issues in engagement
•Structure and principles
•CBT should aim to reduce distress and improve quality of life
•Summaries and feedback should be used to structure the session
•CBT sessions should always be accommodated to the client's needs and speed
of learning
•CBT should aim to reduce distress and prevent future distress
•CBT should aim to elicit hope in recovery

15. •CBT should consult the client regarding the terminology used to explain their
experience
•CBT should end in a planned manner and plan for long-term maintenance of
gains after treatment
•Session structure and content should be decided jointly between client and
therapist
•The client should be given a chance to explain his or her own model first
•The client should make choices and take appropriate responsibility for the CBT
sessions
•CBT should assist the maintenance of a client's capacity to make informed
decisions about their lives

16. Resultados y eficacia
• La TCC reduce los síntomas psicóticos positivos en mayor
medida que el tratamiento habitual.Meta-análisis 35% mayor
la reducción de síntomas positivos (Zimmermann 2005).
• Meta-análisis(Wykes;2008):0,35síntomas positivos, 0,44
síntomas negativos, 0,38 funcionamiento social,0,36 ánimo.
• La mejoría persiste tras final tratamiento(Turkington,2008).
• Limitaciones

17. Brain. 2011 August;
134(8): 2396–
2407.Published online
2011 July 11.
10.1093/brain/awr154
Published by Oxford
University Press on
Neural changes
following cognitive
behaviour therapy for
psychosis: a
longitudinal study
Veena Kumari,

18. Terapia Personal
• Creada por Hogarty (U.Pittsburg;1995)
• Potenciar al adaptación personal y social.
• Modelo vulnerabilidad-estrés: estrés como perturbación de la
regulación afectiva, que actúa como desencadenante.
• Utiliza intervenciones que promueven la conciencia de uno
mismo, la previsión y el autocontrol del estado emocional.

19. Terapia de adherencia
• Intervención breve que se aplica durante la fase
aguda de la enfermedad
• Focalizada en la adherencia a la medicación tras el
alta hospitalaria.
• 4-6 sesiones, entrevista motivacional:
①-Repaso historia enfermedad
②-Exploración de la ambivalencia hacia el tratamiento.
③-La medicación como estrategia para mejorar la
calidad de vida del paciente.

20. Nuevo concepto de recuperación en
esquizofrenia

21. “CHOICE of outcome in CBT for
PsychosES”
Prioridades de los pacientes
Reconstrucción del yo
Esperanza
Comprenderme a mi mismo y mi pasado
Autoconfianza
Formas positivas de relacionarme con los demás
Sentido de control sobre mi vida
Propósitos y directrices vitales positivos
Greenwood,Sweeny;Sch.Bull. 2010 Jan,36(1):126-135

22. 
síntoma
Foco en los síntomas
Foco en la persona
Objetivos del terapeuta Objetivos del paciente

23. Psicoterapia dinámica de apoyo
“ Psicoterapia de base amplia
que en distintos momentos
tiene elementos de apoyo,
directivos, educativos e
introspectivos, aplicados de
una manera flexible
dependiendo del tipo de
esquizofrenia y de la fase de
la enfermedad del paciente”
( Mc Glashan, 1989; Fenton, 2000).

24. Recomendación NICE 2009
“Los profesionales de la salud
deberían considerar la utilización de
los principios psicodinámicos para
ayudarles a entender las experiencias
de los pacientes con esquizofrenia y
sus relaciones interpersonales”.

25. COPE (Grupo McGorry.Melbourne)
• -Programa 18 meses
• -Terapia cognitiva
• -Rehabilitación cognitiva
• -Tratamiento psicológico de comorbilidad
• -Tratamiento de la vulnerabilidad psicológica
• -Tratamiento psicoterapéutico del trauma
• -Reencuadrar el episodio psicótico en la vida
del adolescente

26. Modelo cognitivo-relacional
1)Modelos psicológicos de
psicosis.
2)Papel activo del
paciente.
3)Evidencia empírica
eficacia TCC y T. Familia
4)Importancia del
desarrollo vocacional y
social

27. Terapia de grupo en la esquizofrenia
1. Psicoeducación
2. TCC de síntomas
psicóticos persistentes
3. Entrenamiento
cognitivo y afectivo
4. Entrenamiento en
competencia social
5. Intervención familiar

28. Terapia psicológica integrada
para la Esquizofrenia
Grupo de trabajo en la Clínica
Psiquiátrica Universitaria de
Berna.
Roder, Brenner y Kienzle.
Estudio amplio(1393 pacientes)
Mejoría en área cognitiva,
conducta social y psicopatología;
duración de 8,1 meses.

29. Nuevas psicoterapias
• Mindfulness- based cognitive therapy
• ACT (terapia de aceptación y compromiso)
• Compassionate Mind Training
• Terapia Metacognitiva
• Terapia de Narrativas
Dickerson, Lehman “Evidence-based psychotherapy for schizophrenia”,J Nervous
Mental Disease,2011; 199:520-526

30. Investigación en psicoterapia
1. Resultados iniciales inconsistentes
2. Proliferacion de modelos y técnicas
3. Factores comunes a todos los modelos
4. Discriminación entre los efectos terapeuticos
específicos/ inespecíficos
5. Integración de los distintos modelos
Spaulding, Nolting.” Psychotherapy for schizophrenia in the year 2030:Prognosis
and Prognostication”Sch Bull 2006 oct;32(supl1)

31. Investigaciones futuras
• Qué paciente, en qué momento evolutivo y en qué contexto,
requiere qué tipo de abordaje psicoterapéutico.Individualizar
• Estudiar el impacto de la combinación de tratamiento
farmacológico y formas específicas de tratamiento psicosocial.
• Organizar los ensayos clínicos teniendo más en cuenta la
definición de recuperación desde el punto de vista del
paciente

32. Investigaciones futuras
•Ensayos controlados randomizados que precisen la
duración más adecuada de la TCC
•Ensayos controlados randomizados para comparar
formas contemporáneas de terapia dinámica y
nuevas psicoterapias con tratamiento habitual u
otras formas de tratamiento psicológico.
•Tipo de entrenamiento necesario para cada modelo
de psicoterapia. Competencias necesarias

33. Conclusión
“La integración contemporánea de la
psicofarmacología, la rehabilitación cognitiva y
la rehabilitación psiquiátrica con terapias
psicosociales más tradicionales y actualizadas,
aumenta la posibilidad de lograr desenlaces
más favorables en la esquizofrenia”.
G.Gabbard