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Amiloidosis

Este documento presenta información sobre la amiloidosis. En primer lugar, proporciona una breve historia de la amiloidosis y los descubrimientos de Virchow y Andrade. Luego, cubre la clasificación, epidemiología y manifestaciones clínicas de la amiloidosis primaria, secundaria y hereditaria. Finalmente, detalla los mecanismos, tratamiento y pronóstico de la amiloidosis primaria y secundaria.

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Seminario Amiloidosis Docente Dra. VERONICA ESCOBEDO MEP. Joel Antonio Rivera Gaytán NOVIEMBRE 2018 San Luis Potosí MX. FISIOPATOLOGIA III
1) Historia 2) Introducción y etiología 3) Clasificación 4) Epidemiologia 5) Manifestaciones clínicas 6) Amiloidosis primaria 7) Amiloidosis secundaria 8) Amiloidosis hereditaria 9) Amiloidosis B2M 10)Caso Clinico 11)Conclusion Contenido
HISTORIA DE LA AMILOIDOSIS
RUDOLF VIRCHOW Amiloide Almidón (del latín Amylum) Tiene su origen en las observaciones al microscopio del famoso patólogo alemán Rudolf Virchow
El utilizó la palabra por primera vez en 1854 para describir pequeños depósitos redondos que reaccionaban ante la tinción con ácido sulfúrico y yodo en los tejidos vistos al microscopio de varios pacientes. Dichos depósitos recordaban por su forma y color al "almidón" o celulosa de las células vegetales.
DR. MARIO CORINO ANDRADE La gente de dicha localidad llamaba a la enfermedad “Enfermedad de los pies pequeños“, porque estos se reducián a medida que esta progresaba. Se le atribuye el descubrimiento de la Amiloidosis Hereditaria. 1939 Tras atender a una paciente con un cuadro clínico totalmente desconocido para él, logró identificar una población de pescadores del Norte de Portugal que por varias generaciones habían presentado los mismos síntomas.
El Dr. Corino Andrade dedicó aprox. una década al estudio de ésta nueva enfermedad llegando a la conclusión de que se trataba de una amiloidosis sistémica hereditaria. Por esta razón a la amiloidosis hereditaria familiar se le conoce también como Enfermedad de Andrade.
INTRODUCCIÓN
• Las amiloidosis son un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de proteínas autólogas poliméricas e insolubles en forma de fibrillas anormales, como resultado de la inestabilidad de la estructura terciaria de las proteínas o agregación de proteínas plasmáticas mal plegadas. • El amiloide se puede originar a partir de muchas proteínas autólogas y esta modificación patogenética puede ser desencadenada por inflamación crónica, tumores malignos y mutaciones de las mismas proteínas.
Distribución de fibras mieloides Localizada Proteinas de fibras constituyente Sistémica Proteinas de fibras Especificas
CLASIFICACIÓN Amiloidosis Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético Amiloidosis hereditaria (ATTR) Transtiretina Sistema Nervioso Riñón Corazón
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA 8 personas por cada millón de habitantes 75% AL Amiloidosis primaria 5% AA Amiloidosis secundaria Menos de 5% Amiloidosis hereditaria (ATTR Menos del 4-3% Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) Mayores de 40 años Mayor frecuencia Masculinos
¿ Que es? • Enfermedad poco frecuente en la que están alteradas proteínas fibrilares que se depositan de manera extracelular en diferentes órganos. • sobreexpresión adquirida de cadenas ligeras de inmunoglobulina clonal.
Población de células plasmáticas Cadena ligera monoclonal de tipo kappa o, con mayor frecuencia, lambda constituye la proteína precursora de las fibrillas amiloides AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Las proteínas de cadenas ligeras producidas por la célula plasmática clonal tienen una estructura inestable, favorece la concentración automática en los tejidos. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
Depósito de proteínas amiloides relacionado con indicios de lesiones apoptósicas y agresión oxidativa. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Los pacientes con mayor frecuencia presentan signos y síntomas de cardiopatías o nefropatías. AMILOIDOSIS PRIMARIA
• El órgano afectado con mayor frecuencia es el riñón (70-80% de casos), dando lugar a la aparición de una proteinuria glomerular hasta en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico.
• El segundo órgano afectado (50-60%) es el corazón. La insuficiencia cardiaca se presenta en el 15-20% de los casos en el momento del diagnóstico, y puede acompañarse de arritmias y episodios de sincopes. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• La afección hepática, suele manifestarse en forma de hepatomegalia palpable y elevación de la fosfatasa alcalina. • Cuando la bilirrubina es superior a 5 mg/dL, la supervivencia es inferior a un mes. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Alrededor del 15% de los casos presentan neuropatía periférica en el momento del diagnóstico. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• La xerostomía , debida a la infiltración amiloide de las glándulas salivales, es frecuente y puede constituir una de las manifestaciones iniciales. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Menos frecuentes pero muy características son la macroglosia (10%), el aumento de estructuras submandibulares, los cambios en el tono de la voz y púrpura en cara y cuello, particularmente en párpados superiores (15%). AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Afección cutánea en forma de petequias, equimosis, pápulas, nódulos, lesiones bullosas o engrosamiento de la piel. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Los depósitos amiloides en vítreo (opacidad vítrea) pueden dar lugar a trastornos visuales. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Material amiloide también puede depositarse en las estructuras periarticulares. AMILOIDOSIS PRIMARIA
• Tumores amiloides (amiloidomas) pueden dar lugar a lesiones osteolíticas y fracturas patológicas, masas mediastínicas o retroperitoneales, o grandes masas cutáneas. AMILOIDOSIS PRIMARIA
Datos de laboratorio • La electroforesis sérica muestra hipogammaglobulinemia. • Estudio cualitativo por inmunofijación, el tipo de componente M sérico es: IgG (32%), IgA (10%), cadenas ligeras (24%), IgM (5%), IgD (1%). • El tipo de cadena ligera es con mayor frecuencia lambda (3:1). AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Una quinta parte de los enfermos presentan una proporción de células plasmáticas en medula ósea igual o superior al 20%, por lo que debe descartarse que se trate de un mieloma múltiple (MM) con amiloidosis asociada. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• El diagnóstico de amiloidosis se basa en la demostración del depósito de sustancia amiloide en los tejidos. • Depósito de sustancia amiloide rojo Congo positiva en grasa subcutánea, médula ósea, biopsia rectal o del órgano presumiblemente afectado. Diagnostico Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• Tipificación mediante estudio inmunohistoquímico utilizando anticuerpos frente a las cadenas ligeras kappa y lambda. • La microdisección con laser y espectrometría de masas constituye la mejor técnica para identificar el tipo de sustancia amiloide. Diagnostico Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• El tratamiento tiene por objetivo eliminar la población de células plasmáticas que produce la proteína amiloidogénica. • Régimen utilizado melfalán y prednisona. • Tratamiento poliquimioterápico con Vincristina , Melfalán, ciclofosfamida, prednisona. • poliquimioterapia del tipo VAD (vincristina, adriamicina, dexametasona. Tratamiento
• El inhibidor del proteasoma bortezomib, solo o asociado a dexametasona, se ha mostrado eficaz en series cortas de pacientes con AL. • La respuesta orgánica al tratamiento suele ser tardía, generalmente entre 6 y 12 meses tras la obtención de la respuesta hematológica. Tratamiento Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
• La eliminación de las cadenas ligeras circulantes mediante una quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre está relacionada con la supervivencia de largo plazo y en algunos casos la cura aparente. Tratamiento Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Desorden Inflamatorio crónico Aumento de Amiloide A serico Deposito de proteinas Amiloideas Complicacion sistemica SAA AA Infeccioso Autoinmune •Enfermedad Sistémica Rara •En la mayoría de los casos letal Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Infecciones Cronicas Neoplasias Inflamatorias Vasculitis Sistemica Fiebres Periodicas Tuberculosis Adenocarcinomas Artritis Reumatoide Sindrome de Becet Fiebre meditarranea Enfermedad de Whipple Enfermedad de Castleman Espondiltis Alquilosante Poliarteritis nodosa Lepra Adenoma Hepatico Sindrome de Reiter Arteritis de Takayasu Pielonefritis Cronica Enfermedad de Hodgkin Artropatia Juvenil Idiopatica Polimialgia Reumatica Drepanocitosis Cancer de celulas renales Artropatia Psoriatica Osteomielitis Sarcoma Lupus ?? Sindrome de Kartagener Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Amiloidosis Secundaria • “Todos los pacientes con Amiloidosis Secundaria Tienen una enfermedad inflamatoria crónica de base, pero no todos los pacientes con enfermedad inflamatoria crónica de base desarrollaran Amiloidosis Secundaria”
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas AAS Unida a HDL Reactante de Fase Aguda Síntesis en Hígado Degradado Por Macrofagos IL 1 IL 6 TNF AAS 2 AAS1 •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
AAS1 Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Sintetizada en Cromosoma 11 Variaciones Alfa ,Beta, Gamma. Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas AAS Unida a HDL Reactante de Fase Aguda Síntesis en Hígado Degradado Por Macrofagos IL 1 IL 6 TNF AAS 2 AAS1 •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Funciones AAS Degrada enzimas de ME (Colagenasas,Metaloproteasas) Quimioatrayente Celulas Inmunológicas Inhibe diferenciación de Células dendríticas en Medula Ósea •Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas AAS Unida a HDL Reactante de Fase Aguda Síntesis en Hígado Degradado Por Macrofagos IL 1 IL 6 TNF AAS 2 AAS1 •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas AAS Fagocitado Lisosoma Degradación completa de AAS •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
Fisiopatologia Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Degradación Anormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos Interacción con Amiloide P Serica (SAP) Amiloide A Compresión de estructuras Adyacentes Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
Factores de riesgo Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Retraso en Tx De enfermedad subyacente Niveles altos de HLA DR Forma Gamma de AAS en asiaticos con AR Forma alfa de AAS en E.Becet, FMF, AR juvenil Obesidad y Vejez en pacientes con enfermedades inflamatorias •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
Clinica Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas • Riñón Principal órgano afectado • Proteinuria primera manifestación 95% • Síndrome nefrotico 50% • Insuficiencia Renal 10% • Ruptura de hígado y bazo • Hepatomegalia 10% •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas • Intestino • Obstruccion aguda • Sangrado masivo • Malabsorcion abdominal • Diarrea cronica Afecciones Cardiacas son raras •Datos clinicos de insuficiencia cardiaca Afecciones Pulmonares son raras •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas
Diagnostico Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas • Historia Clínica y Clínica de órgano Afectado Biopsia Organo afectado RX Torax y RM Biopsia Mucorrectal Bipsia de glandula salival Sensibilidad 83-100% Sensibilidad 75-85% •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
Pruebas Diagnosticas Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Escindigrafia • Inyeccion IV de SAP marcada con I123 • Se una a SAP libre • Especificidad 93% • Sensibilidad 90% Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Pruebas Diagnosticas Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas • Rojo congo • Requerida para confirmacion diagostica • Birrefrigerencia signo de la manzana Verde • Inmunohistoquimica Histologia Gold Standard Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Diversidad de etiologías Estrategias Terapéuticas escasas Tratamiento basado en enfermedad de base Adecuado soporte de órganos y sintomatología Disminuyen producción de reactantes de fase aguda Objetivo: Evitar progresion del sindrome nefrorotico y falla renal Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Tratameinto Dirigido Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Degradación Anormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos (SAP) Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
Tratameinto Anticuerpo monoclonal Unión a receptores IL 6 Reduce niveles de AAS Efecto independiente de enfermedad de base Tocilizumab Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Degradación Anormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos (SAP) Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
Tratameinto Molecula de bajo peso Bloquea sitios de union de glucosaminoglicanos Mala polimerizacion y estabilizacion de fibrillas AA Retrasa progresion de enfermedad renal No trata enfermedad de base Dember, L. M., Hawkins, P. N., Hazenberg, B. P. C., Gorevic, P. D., Merlini, G., Butrimiene, I., … Skinner, M. (2007). Eprodisate for the Treatment of Renal Disease in AA Amyloidosis. New England Journal of Medicine, 356(23), 2349–2360. doi:10.1056/nejmoa065644 Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Degradación Anormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos (SAP) Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Terapia Anti SAP CPHPC Ig-G1 Anti SAP ácido (R) -1- [6 - [(R) -2- carboxi-pirrolidin-1-il] -6- oxo-hexanoil] pirrolidina-2- carboxílico •Inhiben union del SAP a fibrillas AA(Agota SAP) •Desetabiliza Amiloide A •Restos se unen a Amiloides •Activacion Complemento •Permite fagocitosis por macrofagos Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18. Richards, D. B., Cookson, L. M., Berges, A. C., Barton, S. V., Lane, T., Ritter, J. M., … Pepys, M. B. (2015). Therapeutic Clearance of Amyloid by Antibodies to Serum Amyloid P Component. New England Journal of Medicine, 373(12), 1106–1114. doi:10.1056/nejmoa1504942
Tratameinto Terapia Anti SAP N Engl J Med 2015; 373: 1106-1114 DOI: 10.1056 / NEJMoa1504942
AMILOIDOSIS HEREDITARIA • La amiloidosis es una enfermedad de deposito, consecuencia del acumulo extracelular de fibras que proceden de proteínas con una estructura inestable que se pliegan, agregan y terminan depositándose. • Secundariamente a ese deposito, se produce una alteración estructural que conlleva disfunción de distintos órganos y sistemas. Pablo García-Pavía, P. A.-S. (2011). Abordaje familiar en la amiloidosis cardiaca hereditaria por transtiretina. Revista española de cardiologia , 4.
AMILOIDOSIS HEREDITARIA Es una enfermedad multisistémica de base genética producida por una mutación en el gen de la TTR La PAF se debe al depósito extracelular de una variante anómala de la transtirretina (TTR). AUTOSOMICA DOMINANTE CROMOSOMA 18 A nivel mundial se estima que tiene una prevalencia de 1/10.000 habitantes
AMILOIDOSIS HEREDITARIA La mutación mas frecuente es la que provoca una sustitución del aminoácido valina por metionina en la posición 30 (Val30Met ) La TTR mutada hace que se desestabilice el tetrámero, dando lugar a monómeros que se pliegan anormalmente y precipitan de forma parcheada, principalmente en el sistema nervioso periférico y corazón.
AMILOIDOSIS HEREDITARIA Polineuropatia sensitivo- motora con una disfunción autonómica a los 30-40 años. Afecta a fibras amielinicas y mielinicas finas. Cuanto sea mas largo el axón, mas expuesto se vera a sufrir el deposito. Se inicia en las extremidades inferiores distales tiene una evolución ascendente. Las afecciones principales de la enfermedad: cardiaca, digestiva, renal.
AMILOIDOSIS CARDIACA Esther Gonzalez Lopez, A. L. (2017). diagnostico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina . revista española de cardiologia , 14.
AMILOIDOSIS CARDIACA Esther Gonzalez Lopez, A. L. (2017). diagnostico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina . revista española de cardiologia , 14.
TRATAMIENTO • Diuréticos • Beta-bloqueadores Manejo de la insuficiencia cardiaca • Anticoagulantes • Cardioversión eléctrica Manejo de arritmias auriculares • Papel minoritario • Ausencia de afección extracardiaca Trasplante cardiaco Esther Gonzalez Lopez, A. L. (2017). diagnostico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina . revista española de cardiologia , 14.
TRATAMIENTO TRASPLANTE HEPÁTICO DIFLUNISAL TAFAMIDIS PATISIRAN Y INOTERSEN ICER . (2018). Inotersen and Patisiran for Hereditary Transthyretin Amyloidosis. Institute for Clinical and Economic Review, 9.
La amiloidosis Aβ2M (o relacionada con diálisis) Una proteína sérica circulante, la beta-2 microglobulina (β2M), se acumula en la sangre por no traspasar el filtro de diálisis. La β2-microglobulina, es una cadena de antígenos leucocíticos humanos de clase I Con el aumento de creatinina sérica hay un aumento paralelo de microglobulina beta 2, hay una acumulación progresiva que puede ser una de las condiciones favorables para generar fibrillas de amiloide. Dado que la β2M no se puede excretar del cuerpo, los amiloides resultantes se acumulan en los tejidos, especialmente en las articulaciones y los tendones. Esto hace que haya dolor, rigidez y líquido en las articulaciones, además de síndrome de túnel carpiano. AMILOIDOSIS ASOCIADA CON DIÁLISIS Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético
Genera acumulación de fibrillas de tipo β 2 microglobulina y afecta a pacientes con diálisis crónica, por lo general > 8 años. AMILOIDOSIS ASOCIADA CON DIÁLISIS Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético
La incidencia de esta enfermedad parece haber declinado con el uso de nuevas membranas en las técnicas de diálisis de alto flujo. La amiloidosis Aβ2M por lo general se manifiesta como síndrome del túnel del carpo (a menudo el primer síntoma), derrame articular persistente y lesiones óseas quísticas. El líquido sinovial no tiene características infl amatorias y el amiloide β2M puede encontrarse en el sedimento teñido con rojo Congo. Aunque menos común, los depósitos de amiloide visceral β2M ocurren en ocasiones en el tubo digestivo, corazón, tendones y tejido subcutáneo de la región de las nalgas. No existe tratamiento específico para la amiloidosis Aβ2M, pero la interrupción de la diálisis después del aloinjerto renal puede llevar a mejoría sintomática.. AMILOIDOSIS ASOCIADA CON DIÁLISIS Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético
CASO CLÍNICO Division of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Health Sciences University Gülhane School of Medicine, Ankara, Turkey
CASO CLÍNICO - Mujer, 34 años de edad - Tratada con TCZ durante 16 meses - Se suspendió la administración de TCZ y se administró colchicina oral al paciente. Durante el período de seguimiento, el paciente estuvo casi libre de ataques (1 ataque / año) y el nivel de proteinuria siempre estuvo dentro del rango normal (<150 mg / 24 horas). - Aproximadamente 3 años después del cese de TCZ, fue ingresada en el hospital, quejándose de hinchazón en las piernas. Durante el examen físico, se detectó edema tibial bilateral. Sin embargo, el nivel de proteinuria había comenzado a aumentar casi 3 meses antes del ingreso al hospital (380 mg, 674 mg y 770 mg, respectivamente, en meses consecutivos). Además, se quejó de una mayor frecuencia de ataques de FMF (2-3 ataques por mes) durante el año pasado. - En pruebas de laboratorio, la proteinuria se incrementó a 1,450 mg / 24 horas. El nivel de albúmina se redujo (2.4 g / dL), otras pruebas bioquímicas fueron dentro de los límites normales, incluida la función renal. La prueba de orina repetida de 24 horas reveló resultados similares (1,612 mg). - Se considero que esto indicaba la recurrencia de la amiloidosis y se decidio usar TCZ nuevamente y seguir el mismo protocolo. El paciente tenía solo 6 ciclos de TCZ y la proteinuria disminuyó a 548 mg / día, mientras que la albúmina aumentó a valores normales (3,6 g / dL).
CASO CLÍNICO - Hombre, 76 años de edad - Tratado con TCZ durante 24 meses con un diagnóstico de amiloidosis AA secundaria a FMF. Su proteinuria inicial fue de 4.368 mg / día y disminuyó a 180 mg / d, mientras que el nivel de creatina disminuyó de 4.22 a 2.1 mg / dl al final del tratamiento de 24 meses. - En el momento del diagnóstico inicial, la amiloidosis AA se había confirmado mediante biopsia rectal y renal. Por lo tanto, se realizó una biopsia rectal de seguimiento y no se pudo observar evidencia de amiloidosis. Luego se suspendió la aplicación de TCZ y se prescribió colchicina oral al paciente. Después de 9 meses, el paciente fue hospitalizado debido a un edema generalizado, diarrea, síndrome nefrótico y aumento de los niveles de creatina. - Había sufrido los ataques de FMF durante los últimos 3 meses y había experimentado casi 4-5 ataques por mes. No había otra causa que pudiera deteriorar potencialmente su condición clínica. En las pruebas de laboratorio, la albúmina sérica se redujo a 2,1 g / dL, los niveles de creatina sérica aumentaron (3,4 mg / dL) y se detectó proteinuria en una prueba de orina de 24 horas dentro de los rangos nefróticos (3,400 mg / día). - Decidimos administrar TCZ, y después de 9 ciclos de tratamiento, los niveles de creatina del paciente disminuyeron a sus valores basales (1,9 mg / dL) y la proteinuria disminuyó drásticamente (380 mg / día).
• La amiloidosis es una enfermedad subdiagnosticada • En patologías de tipo inflamatorio crónico como las enfermedades autoinmunes, el diagnostico se limita a la respuesta inmunológica • En la clínica generalizan el orden de la respuesta inmune, así como los factores que la desencadenan, mas no el origen molecular Conclusión
• La amiloidosis primaria (AL) a excepción del sistema nervioso central, puede depositarse en cualquier órgano o sistema • Presenta fallas orgánicas y en etapas muy avanzadas la muerte • Enfermedades crónicas de alta mortalidad pueden relacionarse a amiloidosis Conclusión
• Enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide dejan secuelas moleculares tras los procesos inflamatorios, los cuales se traducen en proteínas amiloides, que al ser autólogas continúan su proliferación (AMILOIDOSIS SECUNDRIA) Conclusión
• En la enfermedad de ALZHEIMER encontramos una asociación con la Amiloidosis localizada • Es generada por cadenas de péptidos AB e interfieren en la señalización neurona – neurona Conclusión
• El deposito en la vasculatura cerebral causa ANGIOPATIA AMILOIDE, propician debilidad de las paredes vasculares, lo cual incrementa el riesgo de hemorragia o en un ECV. • Estos procesos inflamatorios disminuyen las funciones cerebrales, tal como la memoria y el aprendizaje. Conclusión
• TAFAMIDIS se usa en combinación con DIFLUNISAL, que estabiliza la proteína transtiretina, y el AINE reduce la respuesta inflamatoria provocada por los amiloides Conclusión
Conclusión Figura 1 La cascada de amiloidogénesis de TTR está bloqueada por la estabilización cinética mediada por tafamidis de la TTR tetramérica Tafamidis, representada como la estructura de relleno del espacio negro con un grupo carboxilo rojo, se une a la TTR tetramérica (extremo izquierdo), reduciendo la disociación del tetramero TTR, que es el paso limitante de la velocidad para la formación de fibrillas amiloides en la TTR. Por lo tanto, el complejo TTR-tafamidis se bloquea en un estado funcional, no amiloidogénico, lo que hace que la cascada de amiloidogénesis neurodegenerativa sea inaccesible. TTR = transtiretina
A.M. de Carvalho Mendes Castenheira∗, P. P. (2017). ELSEVIER. Obtenido de Neurotrophic keratopathy in a patient with familialamyloidosis: www . elsevier.es/oftalmologia E. Torregrosa, J. H.-J.-P. (2003). Amiloidosis secundaria (AA) y afectación. NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 4., 316-326. Gertz, M. A. (2018). Immunoglobulin light chain amyloidosis. Blood Cancer Journal, 1-8. Helen J. Lachmann, M. H. (2007). Natural History and Outcome. The new engl and journal of medicine, 2361-2371. J. Buades Reinés, H. A. (18 de 09 de 2018). ELSEVIER. Obtenido de Amiloidosis familiar hereditaria: http://www.elsevier.es/es-revista- gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-amiloidosis-familiar-hereditaria-9807 M.ª Teresa Cibeira, J. B. (2011). Hematología, edición Española. Obtenido de Amiloidosis primaria: diagnóstico, pronóstico y tratamiento. María Adela Aguirre, M. L.-M. (2014). Afección Cardiaca en pacientes con Amiloidosis. Revista del Hospital Italiano de Buenosaires, 36-40. O. Bestard Matamoros, R. P. (2008). ELSEVIER / SENEFRO. Obtenido de Amiloidosis secundaria (AA) asociada a tumoraciones: http://www.senefro.org Pablo Garcı´a-Pavı, P. A.-S.-M. (2011). Abordaje familiar en la amiloidosis cardiaca hereditaria por transtiretina. Revista Española de Cardiología, 297-306, 523-526. Riccardo Papa, ,. H. (2016). Secondary, AA, Amyloidosis. Article in press, 1-19. Rodney H. Falka, S. W. (2010). ELSEVIER. Obtenido de Amyloid Heart Disease: www.onlinepcd.com Sedat Yılmaz, E. T. (2018). Recurrence of proteinuria after cessation of tocilizumab. European journal of Rheumatology. Sunil M. Kurian1, M. N. (2016). Peripheral Blood Cell Gene Expression Diagnostic for. IVY SPRING Intternational Publisher, 1792-1809. Referencias

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Amiloidosis

  • 1.
    Seminario Amiloidosis Docente Dra. VERONICAESCOBEDO MEP. Joel Antonio Rivera Gaytán NOVIEMBRE 2018 San Luis Potosí MX. FISIOPATOLOGIA III
  • 2.
    1) Historia 2) Introduccióny etiología 3) Clasificación 4) Epidemiologia 5) Manifestaciones clínicas 6) Amiloidosis primaria 7) Amiloidosis secundaria 8) Amiloidosis hereditaria 9) Amiloidosis B2M 10)Caso Clinico 11)Conclusion Contenido
  • 3.
  • 4.
    RUDOLF VIRCHOW Amiloide Almidón (del latín Amylum) Tienesu origen en las observaciones al microscopio del famoso patólogo alemán Rudolf Virchow
  • 5.
    El utilizó lapalabra por primera vez en 1854 para describir pequeños depósitos redondos que reaccionaban ante la tinción con ácido sulfúrico y yodo en los tejidos vistos al microscopio de varios pacientes. Dichos depósitos recordaban por su forma y color al "almidón" o celulosa de las células vegetales.
  • 6.
    DR. MARIO CORINO ANDRADE Lagente de dicha localidad llamaba a la enfermedad “Enfermedad de los pies pequeños“, porque estos se reducián a medida que esta progresaba. Se le atribuye el descubrimiento de la Amiloidosis Hereditaria. 1939 Tras atender a una paciente con un cuadro clínico totalmente desconocido para él, logró identificar una población de pescadores del Norte de Portugal que por varias generaciones habían presentado los mismos síntomas.
  • 7.
    El Dr. CorinoAndrade dedicó aprox. una década al estudio de ésta nueva enfermedad llegando a la conclusión de que se trataba de una amiloidosis sistémica hereditaria. Por esta razón a la amiloidosis hereditaria familiar se le conoce también como Enfermedad de Andrade.
  • 8.
  • 9.
    • Las amiloidosisson un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de proteínas autólogas poliméricas e insolubles en forma de fibrillas anormales, como resultado de la inestabilidad de la estructura terciaria de las proteínas o agregación de proteínas plasmáticas mal plegadas. • El amiloide se puede originar a partir de muchas proteínas autólogas y esta modificación patogenética puede ser desencadenada por inflamación crónica, tumores malignos y mutaciones de las mismas proteínas.
  • 10.
    Distribución de fibras mieloides Localizada Proteinasde fibras constituyente Sistémica Proteinas de fibras Especificas
  • 12.
    CLASIFICACIÓN Amiloidosis Amiloidosis primaria (AL)Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético Amiloidosis hereditaria (ATTR) Transtiretina Sistema Nervioso Riñón Corazón
  • 16.
  • 17.
    EPIDEMIOLOGIA 8 personas porcada millón de habitantes 75% AL Amiloidosis primaria 5% AA Amiloidosis secundaria Menos de 5% Amiloidosis hereditaria (ATTR Menos del 4-3% Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) Mayores de 40 años Mayor frecuencia Masculinos
  • 19.
    ¿ Que es? •Enfermedad poco frecuente en la que están alteradas proteínas fibrilares que se depositan de manera extracelular en diferentes órganos. • sobreexpresión adquirida de cadenas ligeras de inmunoglobulina clonal.
  • 20.
    Población de células plasmáticas Cadenaligera monoclonal de tipo kappa o, con mayor frecuencia, lambda constituye la proteína precursora de las fibrillas amiloides AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 21.
    • Las proteínasde cadenas ligeras producidas por la célula plasmática clonal tienen una estructura inestable, favorece la concentración automática en los tejidos. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 22.
    Depósito de proteínasamiloides relacionado con indicios de lesiones apoptósicas y agresión oxidativa. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 23.
    • Los pacientescon mayor frecuencia presentan signos y síntomas de cardiopatías o nefropatías. AMILOIDOSIS PRIMARIA
  • 24.
    • El órganoafectado con mayor frecuencia es el riñón (70-80% de casos), dando lugar a la aparición de una proteinuria glomerular hasta en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico.
  • 25.
    • El segundoórgano afectado (50-60%) es el corazón. La insuficiencia cardiaca se presenta en el 15-20% de los casos en el momento del diagnóstico, y puede acompañarse de arritmias y episodios de sincopes. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 26.
    • La afecciónhepática, suele manifestarse en forma de hepatomegalia palpable y elevación de la fosfatasa alcalina. • Cuando la bilirrubina es superior a 5 mg/dL, la supervivencia es inferior a un mes. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 27.
    • Alrededor del15% de los casos presentan neuropatía periférica en el momento del diagnóstico. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 28.
    • La xerostomía, debida a la infiltración amiloide de las glándulas salivales, es frecuente y puede constituir una de las manifestaciones iniciales. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 29.
    • Menos frecuentespero muy características son la macroglosia (10%), el aumento de estructuras submandibulares, los cambios en el tono de la voz y púrpura en cara y cuello, particularmente en párpados superiores (15%). AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 31.
    • Afección cutáneaen forma de petequias, equimosis, pápulas, nódulos, lesiones bullosas o engrosamiento de la piel. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 32.
    • Los depósitosamiloides en vítreo (opacidad vítrea) pueden dar lugar a trastornos visuales. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 33.
    • Material amiloidetambién puede depositarse en las estructuras periarticulares. AMILOIDOSIS PRIMARIA
  • 34.
    • Tumores amiloides(amiloidomas) pueden dar lugar a lesiones osteolíticas y fracturas patológicas, masas mediastínicas o retroperitoneales, o grandes masas cutáneas. AMILOIDOSIS PRIMARIA
  • 35.
    Datos de laboratorio •La electroforesis sérica muestra hipogammaglobulinemia. • Estudio cualitativo por inmunofijación, el tipo de componente M sérico es: IgG (32%), IgA (10%), cadenas ligeras (24%), IgM (5%), IgD (1%). • El tipo de cadena ligera es con mayor frecuencia lambda (3:1). AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 36.
    • Una quintaparte de los enfermos presentan una proporción de células plasmáticas en medula ósea igual o superior al 20%, por lo que debe descartarse que se trate de un mieloma múltiple (MM) con amiloidosis asociada. AMILOIDOSIS PRIMARIA Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 37.
    • El diagnósticode amiloidosis se basa en la demostración del depósito de sustancia amiloide en los tejidos. • Depósito de sustancia amiloide rojo Congo positiva en grasa subcutánea, médula ósea, biopsia rectal o del órgano presumiblemente afectado. Diagnostico Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 38.
    • Tipificación medianteestudio inmunohistoquímico utilizando anticuerpos frente a las cadenas ligeras kappa y lambda. • La microdisección con laser y espectrometría de masas constituye la mejor técnica para identificar el tipo de sustancia amiloide. Diagnostico Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 39.
    • El tratamientotiene por objetivo eliminar la población de células plasmáticas que produce la proteína amiloidogénica. • Régimen utilizado melfalán y prednisona. • Tratamiento poliquimioterápico con Vincristina , Melfalán, ciclofosfamida, prednisona. • poliquimioterapia del tipo VAD (vincristina, adriamicina, dexametasona. Tratamiento
  • 40.
    • El inhibidordel proteasoma bortezomib, solo o asociado a dexametasona, se ha mostrado eficaz en series cortas de pacientes con AL. • La respuesta orgánica al tratamiento suele ser tardía, generalmente entre 6 y 12 meses tras la obtención de la respuesta hematológica. Tratamiento Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 41.
    • La eliminaciónde las cadenas ligeras circulantes mediante una quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre está relacionada con la supervivencia de largo plazo y en algunos casos la cura aparente. Tratamiento Amiloidosis primaria (AL) Cadenas ligeras de Ig Riñon Hígado Corazón
  • 44.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas Desorden Inflamatorio crónico Aumento de Amiloide A serico Deposito de proteinas Amiloideas Complicacion sistemica SAA AA Infeccioso Autoinmune •Enfermedad Sistémica Rara •En la mayoría de los casos letal Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 48.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas Infecciones Cronicas Neoplasias Inflamatorias Vasculitis Sistemica Fiebres Periodicas Tuberculosis Adenocarcinomas Artritis Reumatoide Sindrome de Becet Fiebre meditarranea Enfermedad de Whipple Enfermedad de Castleman Espondiltis Alquilosante Poliarteritis nodosa Lepra Adenoma Hepatico Sindrome de Reiter Arteritis de Takayasu Pielonefritis Cronica Enfermedad de Hodgkin Artropatia Juvenil Idiopatica Polimialgia Reumatica Drepanocitosis Cancer de celulas renales Artropatia Psoriatica Osteomielitis Sarcoma Lupus ?? Sindrome de Kartagener Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 49.
    Amiloidosis Secundaria • “Todoslos pacientes con Amiloidosis Secundaria Tienen una enfermedad inflamatoria crónica de base, pero no todos los pacientes con enfermedad inflamatoria crónica de base desarrollaran Amiloidosis Secundaria”
  • 50.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas AAS Unida a HDL Reactante de Fase Aguda Síntesis en Hígado Degradado Por Macrofagos IL 1 IL 6 TNF AAS 2 AAS1 •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 51.
    AAS1 Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Sintetizadaen Cromosoma 11 Variaciones Alfa ,Beta, Gamma. Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
  • 52.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas AAS Unida a HDL Reactante de Fase Aguda Síntesis en Hígado Degradado Por Macrofagos IL 1 IL 6 TNF AAS 2 AAS1 •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 53.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas Funciones AAS Degrada enzimas de ME (Colagenasas,Metaloproteasas) Quimioatrayente Celulas Inmunológicas Inhibe diferenciación de Células dendríticas en Medula Ósea •Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 54.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas AAS Unida a HDL Reactante de Fase Aguda Síntesis en Hígado Degradado Por Macrofagos IL 1 IL 6 TNF AAS 2 AAS1 •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 55.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas AAS Fagocitado Lisosoma Degradación completa de AAS •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 56.
    Fisiopatologia Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas DegradaciónAnormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos Interacción con Amiloide P Serica (SAP) Amiloide A Compresión de estructuras Adyacentes Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
  • 57.
    Factores de riesgo Amiloidosis secundaria(AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Retraso en Tx De enfermedad subyacente Niveles altos de HLA DR Forma Gamma de AAS en asiaticos con AR Forma alfa de AAS en E.Becet, FMF, AR juvenil Obesidad y Vejez en pacientes con enfermedades inflamatorias •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 58.
    Clinica Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas •Riñón Principal órgano afectado • Proteinuria primera manifestación 95% • Síndrome nefrotico 50% • Insuficiencia Renal 10% • Ruptura de hígado y bazo • Hepatomegalia 10% •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 59.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas • Intestino • Obstruccion aguda • Sangrado masivo • Malabsorcion abdominal • Diarrea cronica Afecciones Cardiacas son raras •Datos clinicos de insuficiencia cardiaca Afecciones Pulmonares son raras •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 60.
  • 61.
    Diagnostico Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas •Historia Clínica y Clínica de órgano Afectado Biopsia Organo afectado RX Torax y RM Biopsia Mucorrectal Bipsia de glandula salival Sensibilidad 83-100% Sensibilidad 75-85% •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 62.
    AMILOIDOSIS SECUNDARIA Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas •Real de asua, D., Acosta, R., Galvan, J., & Trujillo, D. (2014). Systemic AA amyloidosis: epidemiology, diagnosis, and management.
  • 63.
    Pruebas Diagnosticas Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas Escindigrafia • Inyeccion IV de SAP marcada con I123 • Se una a SAP libre • Especificidad 93% • Sensibilidad 90% Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 64.
    Pruebas Diagnosticas Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas • Rojo congo • Requerida para confirmacion diagostica • Birrefrigerencia signo de la manzana Verde • Inmunohistoquimica Histologia Gold Standard Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 65.
    Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas Diversidadde etiologías Estrategias Terapéuticas escasas Tratamiento basado en enfermedad de base Adecuado soporte de órganos y sintomatología Disminuyen producción de reactantes de fase aguda Objetivo: Evitar progresion del sindrome nefrorotico y falla renal Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 66.
    Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas PapaR, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 67.
    Tratameinto Dirigido Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatíase infecciones crónicas Degradación Anormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos (SAP) Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
  • 68.
    Tratameinto Anticuerpo monoclonal Unión areceptores IL 6 Reduce niveles de AAS Efecto independiente de enfermedad de base Tocilizumab Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 69.
    Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas DegradaciónAnormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos (SAP) Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
  • 70.
    Tratameinto Molecula de bajopeso Bloquea sitios de union de glucosaminoglicanos Mala polimerizacion y estabilizacion de fibrillas AA Retrasa progresion de enfermedad renal No trata enfermedad de base Dember, L. M., Hawkins, P. N., Hazenberg, B. P. C., Gorevic, P. D., Merlini, G., Butrimiene, I., … Skinner, M. (2007). Eprodisate for the Treatment of Renal Disease in AA Amyloidosis. New England Journal of Medicine, 356(23), 2349–2360. doi:10.1056/nejmoa065644 Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18.
  • 71.
    Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas DegradaciónAnormal AAS Acumulación de fibrillas AA Interacción con Glucosaminoglicanos (SAP) Obici, L., & Merlini, G. (2012). Amyloidosis in autoinflammatory syndromes. Autoimmunity Reviews, 12(1), 14-17. DOI: 10.1016/j.autrev.2012.07.016
  • 72.
    Tratameinto Amiloidosis secundaria (AA) Apolipoproteína SAA Atropatías e infecciones crónicas TerapiaAnti SAP CPHPC Ig-G1 Anti SAP ácido (R) -1- [6 - [(R) -2- carboxi-pirrolidin-1-il] -6- oxo-hexanoil] pirrolidina-2- carboxílico •Inhiben union del SAP a fibrillas AA(Agota SAP) •Desetabiliza Amiloide A •Restos se unen a Amiloides •Activacion Complemento •Permite fagocitosis por macrofagos Papa R, Lachmann H (2018). Secundary AA, Amyloidosis. Rheumatic Disease Clinics of North America, 44, 1-18. Richards, D. B., Cookson, L. M., Berges, A. C., Barton, S. V., Lane, T., Ritter, J. M., … Pepys, M. B. (2015). Therapeutic Clearance of Amyloid by Antibodies to Serum Amyloid P Component. New England Journal of Medicine, 373(12), 1106–1114. doi:10.1056/nejmoa1504942
  • 73.
    Tratameinto Terapia AntiSAP N Engl J Med 2015; 373: 1106-1114 DOI: 10.1056 / NEJMoa1504942
  • 75.
    AMILOIDOSIS HEREDITARIA • Laamiloidosis es una enfermedad de deposito, consecuencia del acumulo extracelular de fibras que proceden de proteínas con una estructura inestable que se pliegan, agregan y terminan depositándose. • Secundariamente a ese deposito, se produce una alteración estructural que conlleva disfunción de distintos órganos y sistemas. Pablo García-Pavía, P. A.-S. (2011). Abordaje familiar en la amiloidosis cardiaca hereditaria por transtiretina. Revista española de cardiologia , 4.
  • 76.
    AMILOIDOSIS HEREDITARIA Es unaenfermedad multisistémica de base genética producida por una mutación en el gen de la TTR La PAF se debe al depósito extracelular de una variante anómala de la transtirretina (TTR). AUTOSOMICA DOMINANTE CROMOSOMA 18 A nivel mundial se estima que tiene una prevalencia de 1/10.000 habitantes
  • 77.
    AMILOIDOSIS HEREDITARIA La mutaciónmas frecuente es la que provoca una sustitución del aminoácido valina por metionina en la posición 30 (Val30Met ) La TTR mutada hace que se desestabilice el tetrámero, dando lugar a monómeros que se pliegan anormalmente y precipitan de forma parcheada, principalmente en el sistema nervioso periférico y corazón.
  • 78.
    AMILOIDOSIS HEREDITARIA Polineuropatia sensitivo- motoracon una disfunción autonómica a los 30-40 años. Afecta a fibras amielinicas y mielinicas finas. Cuanto sea mas largo el axón, mas expuesto se vera a sufrir el deposito. Se inicia en las extremidades inferiores distales tiene una evolución ascendente. Las afecciones principales de la enfermedad: cardiaca, digestiva, renal.
  • 80.
    AMILOIDOSIS CARDIACA Esther GonzalezLopez, A. L. (2017). diagnostico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina . revista española de cardiologia , 14.
  • 81.
    AMILOIDOSIS CARDIACA Esther GonzalezLopez, A. L. (2017). diagnostico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina . revista española de cardiologia , 14.
  • 82.
    TRATAMIENTO • Diuréticos • Beta-bloqueadores Manejode la insuficiencia cardiaca • Anticoagulantes • Cardioversión eléctrica Manejo de arritmias auriculares • Papel minoritario • Ausencia de afección extracardiaca Trasplante cardiaco Esther Gonzalez Lopez, A. L. (2017). diagnostico y tratamiento de la amiloidosis cardiaca por transtirretina . revista española de cardiologia , 14.
  • 83.
    TRATAMIENTO TRASPLANTE HEPÁTICO DIFLUNISAL TAFAMIDIS PATISIRAN YINOTERSEN ICER . (2018). Inotersen and Patisiran for Hereditary Transthyretin Amyloidosis. Institute for Clinical and Economic Review, 9.
  • 85.
    La amiloidosis Aβ2M(o relacionada con diálisis) Una proteína sérica circulante, la beta-2 microglobulina (β2M), se acumula en la sangre por no traspasar el filtro de diálisis. La β2-microglobulina, es una cadena de antígenos leucocíticos humanos de clase I Con el aumento de creatinina sérica hay un aumento paralelo de microglobulina beta 2, hay una acumulación progresiva que puede ser una de las condiciones favorables para generar fibrillas de amiloide. Dado que la β2M no se puede excretar del cuerpo, los amiloides resultantes se acumulan en los tejidos, especialmente en las articulaciones y los tendones. Esto hace que haya dolor, rigidez y líquido en las articulaciones, además de síndrome de túnel carpiano. AMILOIDOSIS ASOCIADA CON DIÁLISIS Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético
  • 86.
    Genera acumulación defibrillas de tipo β 2 microglobulina y afecta a pacientes con diálisis crónica, por lo general > 8 años. AMILOIDOSIS ASOCIADA CON DIÁLISIS Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético
  • 87.
    La incidencia deesta enfermedad parece haber declinado con el uso de nuevas membranas en las técnicas de diálisis de alto flujo. La amiloidosis Aβ2M por lo general se manifiesta como síndrome del túnel del carpo (a menudo el primer síntoma), derrame articular persistente y lesiones óseas quísticas. El líquido sinovial no tiene características infl amatorias y el amiloide β2M puede encontrarse en el sedimento teñido con rojo Congo. Aunque menos común, los depósitos de amiloide visceral β2M ocurren en ocasiones en el tubo digestivo, corazón, tendones y tejido subcutáneo de la región de las nalgas. No existe tratamiento específico para la amiloidosis Aβ2M, pero la interrupción de la diálisis después del aloinjerto renal puede llevar a mejoría sintomática.. AMILOIDOSIS ASOCIADA CON DIÁLISIS Amiloidosis asociada a diálisis (AB2M) B2 microglobulina Vasos Sist. Músculo esquelético
  • 88.
    CASO CLÍNICO Division ofRheumatology, Department of Internal Medicine, Health Sciences University Gülhane School of Medicine, Ankara, Turkey
  • 89.
    CASO CLÍNICO - Mujer,34 años de edad - Tratada con TCZ durante 16 meses - Se suspendió la administración de TCZ y se administró colchicina oral al paciente. Durante el período de seguimiento, el paciente estuvo casi libre de ataques (1 ataque / año) y el nivel de proteinuria siempre estuvo dentro del rango normal (<150 mg / 24 horas). - Aproximadamente 3 años después del cese de TCZ, fue ingresada en el hospital, quejándose de hinchazón en las piernas. Durante el examen físico, se detectó edema tibial bilateral. Sin embargo, el nivel de proteinuria había comenzado a aumentar casi 3 meses antes del ingreso al hospital (380 mg, 674 mg y 770 mg, respectivamente, en meses consecutivos). Además, se quejó de una mayor frecuencia de ataques de FMF (2-3 ataques por mes) durante el año pasado. - En pruebas de laboratorio, la proteinuria se incrementó a 1,450 mg / 24 horas. El nivel de albúmina se redujo (2.4 g / dL), otras pruebas bioquímicas fueron dentro de los límites normales, incluida la función renal. La prueba de orina repetida de 24 horas reveló resultados similares (1,612 mg). - Se considero que esto indicaba la recurrencia de la amiloidosis y se decidio usar TCZ nuevamente y seguir el mismo protocolo. El paciente tenía solo 6 ciclos de TCZ y la proteinuria disminuyó a 548 mg / día, mientras que la albúmina aumentó a valores normales (3,6 g / dL).
  • 90.
    CASO CLÍNICO - Hombre,76 años de edad - Tratado con TCZ durante 24 meses con un diagnóstico de amiloidosis AA secundaria a FMF. Su proteinuria inicial fue de 4.368 mg / día y disminuyó a 180 mg / d, mientras que el nivel de creatina disminuyó de 4.22 a 2.1 mg / dl al final del tratamiento de 24 meses. - En el momento del diagnóstico inicial, la amiloidosis AA se había confirmado mediante biopsia rectal y renal. Por lo tanto, se realizó una biopsia rectal de seguimiento y no se pudo observar evidencia de amiloidosis. Luego se suspendió la aplicación de TCZ y se prescribió colchicina oral al paciente. Después de 9 meses, el paciente fue hospitalizado debido a un edema generalizado, diarrea, síndrome nefrótico y aumento de los niveles de creatina. - Había sufrido los ataques de FMF durante los últimos 3 meses y había experimentado casi 4-5 ataques por mes. No había otra causa que pudiera deteriorar potencialmente su condición clínica. En las pruebas de laboratorio, la albúmina sérica se redujo a 2,1 g / dL, los niveles de creatina sérica aumentaron (3,4 mg / dL) y se detectó proteinuria en una prueba de orina de 24 horas dentro de los rangos nefróticos (3,400 mg / día). - Decidimos administrar TCZ, y después de 9 ciclos de tratamiento, los niveles de creatina del paciente disminuyeron a sus valores basales (1,9 mg / dL) y la proteinuria disminuyó drásticamente (380 mg / día).
  • 91.
    • La amiloidosises una enfermedad subdiagnosticada • En patologías de tipo inflamatorio crónico como las enfermedades autoinmunes, el diagnostico se limita a la respuesta inmunológica • En la clínica generalizan el orden de la respuesta inmune, así como los factores que la desencadenan, mas no el origen molecular Conclusión
  • 92.
    • La amiloidosisprimaria (AL) a excepción del sistema nervioso central, puede depositarse en cualquier órgano o sistema • Presenta fallas orgánicas y en etapas muy avanzadas la muerte • Enfermedades crónicas de alta mortalidad pueden relacionarse a amiloidosis Conclusión
  • 93.
    • Enfermedades inflamatoriascrónicas como la artritis reumatoide dejan secuelas moleculares tras los procesos inflamatorios, los cuales se traducen en proteínas amiloides, que al ser autólogas continúan su proliferación (AMILOIDOSIS SECUNDRIA) Conclusión
  • 94.
    • En laenfermedad de ALZHEIMER encontramos una asociación con la Amiloidosis localizada • Es generada por cadenas de péptidos AB e interfieren en la señalización neurona – neurona Conclusión
  • 95.
    • El depositoen la vasculatura cerebral causa ANGIOPATIA AMILOIDE, propician debilidad de las paredes vasculares, lo cual incrementa el riesgo de hemorragia o en un ECV. • Estos procesos inflamatorios disminuyen las funciones cerebrales, tal como la memoria y el aprendizaje. Conclusión
  • 96.
    • TAFAMIDIS seusa en combinación con DIFLUNISAL, que estabiliza la proteína transtiretina, y el AINE reduce la respuesta inflamatoria provocada por los amiloides Conclusión
  • 97.
    Conclusión Figura 1 La cascadade amiloidogénesis de TTR está bloqueada por la estabilización cinética mediada por tafamidis de la TTR tetramérica Tafamidis, representada como la estructura de relleno del espacio negro con un grupo carboxilo rojo, se une a la TTR tetramérica (extremo izquierdo), reduciendo la disociación del tetramero TTR, que es el paso limitante de la velocidad para la formación de fibrillas amiloides en la TTR. Por lo tanto, el complejo TTR-tafamidis se bloquea en un estado funcional, no amiloidogénico, lo que hace que la cascada de amiloidogénesis neurodegenerativa sea inaccesible. TTR = transtiretina
  • 98.
    A.M. de CarvalhoMendes Castenheira∗, P. P. (2017). ELSEVIER. Obtenido de Neurotrophic keratopathy in a patient with familialamyloidosis: www . elsevier.es/oftalmologia E. Torregrosa, J. H.-J.-P. (2003). Amiloidosis secundaria (AA) y afectación. NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 4., 316-326. Gertz, M. A. (2018). Immunoglobulin light chain amyloidosis. Blood Cancer Journal, 1-8. Helen J. Lachmann, M. H. (2007). Natural History and Outcome. The new engl and journal of medicine, 2361-2371. J. Buades Reinés, H. A. (18 de 09 de 2018). ELSEVIER. Obtenido de Amiloidosis familiar hereditaria: http://www.elsevier.es/es-revista- gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-amiloidosis-familiar-hereditaria-9807 M.ª Teresa Cibeira, J. B. (2011). Hematología, edición Española. Obtenido de Amiloidosis primaria: diagnóstico, pronóstico y tratamiento. María Adela Aguirre, M. L.-M. (2014). Afección Cardiaca en pacientes con Amiloidosis. Revista del Hospital Italiano de Buenosaires, 36-40. O. Bestard Matamoros, R. P. (2008). ELSEVIER / SENEFRO. Obtenido de Amiloidosis secundaria (AA) asociada a tumoraciones: http://www.senefro.org Pablo Garcı´a-Pavı, P. A.-S.-M. (2011). Abordaje familiar en la amiloidosis cardiaca hereditaria por transtiretina. Revista Española de Cardiología, 297-306, 523-526. Riccardo Papa, ,. H. (2016). Secondary, AA, Amyloidosis. Article in press, 1-19. Rodney H. Falka, S. W. (2010). ELSEVIER. Obtenido de Amyloid Heart Disease: www.onlinepcd.com Sedat Yılmaz, E. T. (2018). Recurrence of proteinuria after cessation of tocilizumab. European journal of Rheumatology. Sunil M. Kurian1, M. N. (2016). Peripheral Blood Cell Gene Expression Diagnostic for. IVY SPRING Intternational Publisher, 1792-1809. Referencias

Notas del editor

  • #58 Enfermedad de becet, Fiebre mediterranea familiar, artritis reumatoide juvenil
  • #62 En la radiografia del torax, agrandamiento del ventrículo izquierdo de mas de 12 mm en ausencia de hipertensión u otras causas de hipertrofia ventricular, son criterios para pensar en afeccion cardiaca de paciente con amiloidosis.