1. Anatomía de los nervios, arterias y venas del brazo (extremidad superior). Las etiquetas incluyen la vena cefálica, arteria/vena braquial, vena basilar, nervio músculo-esquelético, arteria colateral ulnar, arteria colateral radial, nervio/arteria/vena ulnar, arteria/vena interósea, nervio medio y nervio/arteria/vena radial. <br />TRATAMIENTO PREOPERATORIO<br />Dr. Gerardo de la Llera Domínguez (1)<br />Periodo preoperatorio en cirugía mayor electiva<br />1.- Periodo preoperatorio mediato<br />Debe dividirse en dos fases: desde que se hace el diagnóstico de que el<br />paciente tiene una enfermedad quirúrgica hasta que ingresa en el hospital y<br />desde que ingresa en el hospital hasta 24 h antes del acto operatorio.<br />1.1 1ra. Fase: Evaluación por el cirujano, auxiliado de la opinión de otros<br />especialistas como anestesiólogos, internistas, psicólogos, etc., para definir<br />el riesgo-beneficio de la operación propuesta.<br />1.1.1 Tratamiento de la anemia: El paciente debe ser operado con un mínimo<br />de 10 g de hemoglobina/100ml de sangre. Los pacientes con<br />sangramientos pequeños y repetidos en que el tratamiento médico sea<br />ineficaz, se prepararán con transfusiones de sangre o preferiblemente de<br />glóbulos rojos, considerándolos entonces como urgencias relativas.<br />1.1.2 Tratamiento del estado nutricional.<br />1.1.3 Tratamiento del desequilibrio hidromineral.<br />1.1.4 Tratamiento de la hipovolemia.<br />1.1.5 Normalización o mejoramiento de: trastornos cardiovasculares,<br />pulmonares, renales, digestivos, hepáticos, endocrinos (en especial<br />diabetes) y alérgicos.<br />1.1.6 Tratamiento de la obesidad y eliminar, de ser posible, sepsis: orofaríngea,<br />pulmonar, urinaria, cutánea, etcéte ra.<br />1.1.7 Atención del estado psíquico del paciente.<br />1.1.8 Atención del estado de la piel.<br />1.1.9 Realización de ejercicios respiratorios, si no hay contraindicación.<br />1.1.10 Radiografía de tórax, si el enfermo presenta signos clínicos o la<br />enfermedad de base lo requiere.<br />1.1.11 Examen clínico cardiovascular. Se realizará electrocardiograma a los<br />pacientes que presenten síntomas cardiovasculares , o que tengan mas de<br />45 años de edad.<br />1.1.12 Investigaciones de laboratorio imprescindibles para ser intervenido<br />quirúrgicamente: hemograma completo y grupo sanguíneo, glicemia,<br />creatinina y orina.<br />En todo paciente cuyos antecedentes hagan sospechar trastornos<br />hemorrágicos, se realizará un coagulograma mínimo. Además se<br />practicará cualquier otro examen necesario n relación con su<br />enfermedad.<br />-----------------------------------------------------------------------------------------------<br />(1) Profesor de Mérito del I.S.C.M.-H, Profesor Titular (Consultante) de cirugía,<br />Facultad Calixto García, Especialista de 2do. Grado de Cirugía General.<br />Miembro del Grupo Nacional de Cirugía<br />-----------------------------------------------------------------------------------------------<br />1.2 2da. Fase. Se seguirán las normas siguientes:<br />1.2.1 Dieta normocalórica. En pacientes desnutridos se indicarán dietas<br />especiales.<br />1.2.2 Tratar constipación, preferentemente con humectantes.<br />1.2.3 Preparación adecuada si ha habido administración previa de corticoides,<br />reserpina u otros medicamentos que tengan efectos adversos para el<br />proceso anestésico o quirúrgico.<br />1.2.4 Medidas preparatorias particulares, según la intervención a realizar. (Ver<br />los temas correspondientes del presente manual)<br />2.- Periodo preoperatorio inmediato<br />2.1 Administrar dieta según la naturaleza de la intervención, hasta 12 h antes<br />del acto operatorio. Evitar la deshidratación preoperatoria.<br />2.2 No rasurar. Cortar los vellos a muy corta distancia de la piel, ampliamente<br />en el área operatoria y la espalda, si se va a aplicar anestesia espinal o<br />peridural, 24 horas antes de la operación.<br />2.3 Baño el día anterior al de la operación.<br />2.4 Realizar consulta previa con el anestesiólogo, quien indicará la medicación<br />preanestésica y valorará , juntamente con el cirujano, en caso de opiniones<br />contrapuestas, si el paciente está en condiciones de ser intervenido.<br />2.5 Aplicar enema evacuante de 1000 ml de solución salina fisiológica (la<br />víspera de la operación), a las 8.00p.m., que se repetirá, si es necesario, a<br />las 10.00 p.m. Se aconseja no poner enema en la mañana de la operación.<br />2.6 Practicar hidratación a partir de la preanestesia con glucosa a 5%. Disponer<br />de vías venosas de acuerdo con el tipo de operación a realizar.<br />2.7 Sedar al paciente la noche anterior.<br />2.8 Evacuar la vejiga antes de entrar al salón de operaciones. Mantener<br />colocada una sonda vesical para medir la diuresis transoperatoria en caso<br />de ser necesario.<br />2.9 Si se administra anestesia general, pasar sonda nasogástrica y aspirar el<br />contenido gástrico, inmediatamente antes de comenzar la anestesia,<br />dejándola o no, de acuerdo con la intervención a realizar.<br />2.10 Llevar a cabo lavado amplio (con agua y jabón) de la región operatoria, en<br />el salón de operaciones, después de efectuada la anestesia.<br />2.11 Uso de antibióticos profilácticos en los casos que lo requieran. (Ver el<br />presente manual)<br />2.12 Medidas preoperatorios inmediatas particulares. (Ver el presente manual)<br />Periodo preoperatorio en cirugía mayor de urgencia<br />1.1 Medidas preoperatorias<br />1.1.1 Realizar un examen clínico cuidadoso<br />1.1.1.1 Conocer los antecedentes personales y familiares de<br />sangramientos.<br />1.1.1.2 Indagar si existe alergia a medicamentos y el empleo<br />reciente de esteroides, aspirina y reserpina.<br />1.1.1.3 Descartar enfermedades asociadas.<br />1.2 Exámenes de urgencia<br />1.2.1 Hemograma, hematocrito, grupo sanguíneo, Rh y<br />coagulograma. De acuerdo con los antecedentes podrán ser<br />identificados otros análisis tales como: glicemia, creatinina u<br />otros.<br />1.3 Otras medidas preoperatorias<br />2.3.1 Además de los exámenes complementarios ya señalados se<br />realizarán estudios radiológicos del tórax y el abdomen, en sus<br />distintas vistas, de acuerdo al examen clínico realizado<br />2.3.2 A todos los pacientes se les colocará sonda gástrica y se les<br />realizará aspiración. Se les hará evacuación vesical.<br />2.3.3 En los pacientes deshidratados, con disbalance electrolítico, se<br />debe tomar un tiempo antes de la intervención, para compensar esta<br />situación. En aquellos pacientes que se encuentran deshidratados por<br />oclusión intestinal sin compromiso vascular, el tiempo necesario para<br />la compensación antes de la intervención puede durar hasta 24 horas,<br />pero en los pacientes deshidratados por oclusión con compromiso<br />vascular o debido a una peritonitis severa, el tiempo preoperatorio<br />para lograr esta compensación debe ser mucho más breve, no<br />sobrepasando las 4 horas. En los pacientes en shock, el tiempo de<br />compensación es aún mucho más breve, midiéndose en minutos<br />cuando el shock es por pérdida de sangre.<br />2.3.4 Se comenzará, en este período, la administración de antibióticos<br />en los pacientes que presenten una infección como causa de su<br />afección de urgencia. (Ver en este manual: antibióticos)<br />2.3.5 La preparación de la zona quirúrgica, se realizará en igual forma<br />que en los casos electivos.<br />1.4 Intervención del paciente<br />El paciente deberá ser intervenido en el más breve plazo de tiempo,<br />después de una preparación relativamente corta<br />Preparación preoperatoria y cuidados de enfermería<br />Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirúrgico, destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias.<br />Valoración<br />Valore las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la intervención quirúrgica, reconociendo temores y angustias<br />Evalúe las condiciones físicas del paciente<br />Determine el diagnóstico del paciente y el tipo de cirugía que se realizará y las condiciones específicas del médico cirujano<br />Evalúe la experiencia quirúrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica<br />Evalúe la capacidad de comprensión del paciente y familia frente a la educación<br />Evalúe funcionamiento vesical y hábito intestinal del paciente<br />Averigüe con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antisépticos<br />Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria<br />Controle los signos vitales del paciente y evalúe sus posibles alteraciones.<br />Plan<br />Objetivos<br />Preparar físicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado clínico, indicaciones del médico y/o normas establecidas<br />Preparar psíquicamente al paciente y familia con el propósito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervención Prevenir complicaciones que impidan una rápida recuperación (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.<br />Educar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica<br />Equipo<br />Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervención e indicaciones médicas.<br />Actividades Preoperatorio (12 horas antes) Revise indicaciones médicas e identifique al paciente Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hará según el tipo de cirugía Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel Tome muestra de exámenes indicados Administre un enema evacuante si está indicado Pida al paciente que se tome un baño de ducha, si su condición lo permite, con jabón corriente. Preoperatorio inmediatoAlgunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabellón de operaciones Controle signos vitales Compruebe que el paciente esté en ayunas Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite) Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica Solicite al paciente que se acueste despejándose la zona operatoria Lave la zona en forma amplia, dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipperSi el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la pielMayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.Realice aseo de cavidades al paciente si es necesarioSi está indicado instale: vía venosa; sonda nasogástrica; sonda FoleyRevise las uñas de¡ paciente. En caso necesario, remueva esmalte y límpielasAdministre medicamentos según indicación como: sedantes, analgésicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacosIdentifique al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama, pieza y servicioRetire: prótesis dental; audífonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etcétera.Pida al paciente que orine (si su condición lo permite)Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los exámenes solicitados y radiografíasRevise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada esté hecha (ver formulario adjunto). RegístrelaControle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con los anterioresInforme al paciente y familia a qué hora entrará al pabellón, en qué lugar puede esperar la familia y a qué hora se le dará informaciónRegistre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente tanto física como psíquica, fármacos administrados, parámetros de signos vitales, preparación zona y quién lo recibe en pabellón26. Espere que llamen al paciente desde pabellón, trasládelo y entréguelo a la enfermera de pabellón.ObservacionesEl paciente en esta etapa está muy sensible, con temor y angustia frente a la intervención quirúrgicaEl baño desengrasa la piel y elimina microorganismos Compruebe que estén dentro de los parámetros normales, de lo contrario aviseMantenga privacidad y respete el pudor de¡ pacienteEn caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, úlceras, estomas, etc.) se cubren y se preparan al final, evitando contaminar el área limpiaEl rasurado puede causar pequeñas lesiones o microabrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infecciónProteja al paciente después de administrar sedantesCuide y proteja las pertenencias del paciente para evitar pérdidas y deterioro, según las normas del servicioCualquier alteración o diferencia debe avisar al médicoTenga una actitud de comprensión frente a la angustia y temor de la familia<br />Educación<br />Eduque al paciente y familia sobre<br />1. La patología y el tipo de intervención que se realizará<br />2. Tipo de preparación que necesita para el acto quirúrgico (preparación intestinal, zona operatoria, ayuno, etcétera)<br />3. Tipo de monitorización que se usará en el pabellón<br />4. Ejercicios respiratorios y de extremidades y la importancia que tiene realizarlos en el período postoperatorio<br />5. Características de la atención proporcionada en su período postoperatorio inmediato (lugares, restricción de visitas y otros).<br />Evaluación preoperatoria para el técnico<br />Valoró al paciente en forma integral (física y psíquicamente)<br />Controló signos vitales en los momentos establecidos<br />Realizó los exámenes diagnósticos solicitados<br />Preparó zona operatoria según normas y /o indicación<br />Cumplió indicaciones sobre instalación de vías (SNG, Sonda Foley, vía venosa, etcétera)<br />Administró medicamentos indicados<br />Verificó que la ficha estaba completa y en orden<br />Registró en formulario de enfermería todos los procedimientos realizados<br />Educó al paciente y familia sobre su patología, tipo de intervención, y condiciones del postoperatorio inmediato.<br />Posibles complicaciones<br /> Con frecuencia se presentan disritmias cardiacas luego de cirugía de corazón.<br /> Las contracciones ventriculares prematuras se presentan con mayor frecuencia luego de remplazo de válvula aórtica y de cirugía para derivación coronaria. Pueden tratarse con marcapaso, lidocaína (Xylocaine) y potasio.<br /> También se presentan arritmias auriculares luego de cirugía valvular.<br /> Las disritmias pueden presentarse también en casos de isquemia, hipoxia, alteraciones de potasio sérico, edema, hemorragia, alteraciones del equilibrio acidobásico de electrólitos, intoxicación con digital e insuficiencia del miocardio.<br /> El taponamiento cardiaco se debe a hemorragia en el saco pericárdico o a acumulación de líquido en esa estructura, que comprime el corazón e impide el llenado adecuado de los ventrículos.<br /> MI.<br /> Insufidencia cardiaca (síndrome de bajo gasto).<br /> Hemorragia persistente por la incisión cardiaca, fragilidad tisular, traumatismo de los tejidos y defectos de la coagulación; por lo común las alteraciones de la coagulación son transitorias luego de derivación cardiopulmonar; no obstante, puede haber una importante deficiencia de plaquetas.<br /> Hipovolemia.<br /> Insuficiencia renal. La lesión renal puede ser causada por riego deficiente hemólisis, bajo gasto cardiaco antes y después de la cirugía de corazón abierto; se usan vasopresores para elevar la presión arterial.<br /> La hipotensión puede ser causada por contractilidad cardiaca inadecuada y reducción del volumen sanguíneo o por ventilación mecánica (cuando el paciente quot;
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contra el ventilador o se utiliza PEEP), circunstancias todas que pueden reducir el gasto cardiaco.<br /> Puede producirse embolización por lesión de la íntima de los vasos, desalojo de algún coágulo de una válvula dañada, estasis venosa agravada por ciertas disritmias, desprendimiento de trombos murales y coagulopatías.<br /> Son sitios comunes de embolia: pulmones, arterias coronarias, mesenterio, extremidades, riñones, bazo y encéfalo.<br /> Síndrome pospericardiotomía: grupo de síntomas que se presentan luego de traumatismo cardiaco y pericárdico y MI.<br /> Se desconoce la causa; puede ser por anticuerpos anticardiacos etiología viral u otra causa.<br /> Manifestaciones: fiebre, malestar, artralgias, diseña, derrame pericárdico, derrame pleural y frote.<br /> Síndrome posperfusión: síndrome difuso caracterizado por fiebre, esplenomegalia y linfocitosis.<br /> Complicaciones febriles: tal vez por reacción del cuerpo al traumatismo tisular o a la acumulación de sangre y suero en los espacios pleural y pericárdico.<br /> Hepatitis.<br />Atención postoperatoria y cuidados de enfermería<br /> Asegurar oxigenación adecuada en el posoperatorio temprano; es común la insuficiencia respiratoria luego de cirugía de corazón abierto.<br /> Se utiliza ventilación asistida o controlada (véase la pág. 191). Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una vía respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazón y que pueda mantenerse una ventilación eficaz.<br /> La radiografía de tórax se obtiene inmediatamente después de la cirugía y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansión pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamaño y el perfil cardiacos, confirmar la colocación de la línea central, la cánula endotraqueal y los drenes torácicos.<br /> Usar monitoreo hemodinárnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de líquidos y electrólitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo más pronto posible.<br /> Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural.<br /> Vigilar estrechamente el equilibrio de líquidos y electrólitos. Se necesita adecuado volumen sanguíneo circulante para óptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metabólica y desequilibrio de electrólitos luego de usar bomba para oxigenación.<br /> La hipopotasemia (baja concentración de potasio) puede deberse a nutrición inadecuada, uso de diuréticos, vómito, drenaje nasogástrico excesivo y estrés producid o por la cirugía.<br /> La hiperpotasemia (elevada concentración de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradación de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal.<br /> La hiponatremia (baja concentración de sodio) puede deberse a reducción del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilución del sodio corporal.<br /> La hipocalcemia (baja concentración de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el líquido extracelular) y múltiples transfusiones de sangre. <br /> La hipercalcemia (elevada concentración de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicación con digital.<br /> Administrar medicamentos en el posoperatorio.<br /> Aspirina diario como profilaxis contra MI.<br /> Analgésicos.<br /> Se reinician antihipertensivos y antidisrítmicos, si son necesarios.<br /> Vigilar la aparición de complicaciones.<br /> Instituir marcapaso cardiaco si está indicado mediante alambres temporales de la incisión.<br /> Las cirugías valvulares y de otro tipo provocan hinchazón en el área del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso.<br /> Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas.<br />Intervenciones de enfermería<br /> Reducir la ansiedad<br /> Orientar al paciente en su entorno tan pronto corno despierte del procedimiento quirúrgico. Explicarle que terminó la operación, e informarle dónde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende. <br /> Permitir a los miembros de la familia que visiten al enfermo tan pronto como se estabilice su situación. Animar a los miembros de la familia para que hablen con el paciente y lo toquen. (Los cánula pueden verse abrumados por el entorno de la sala de cuidados intensivos.) <br /> Conforme el paciente se encuentra más alerta, explicarle el propósito de todo el equipo que lo rodea. Orientarlo constantemente en tiempo y lugar. <br /> Administrar ansiolíticos según prescripción.<br /> Promover un adecuado intercambio de gases<br /> Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecánico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG.<br /> Verificar la colocación de la cánula endotraqueal.<br /> Auscultar el tórax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestión pulmonar; la disminución o ausencia de ellos indica neumotórax.<br /> Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cánula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador. <br /> Utilizar fisioterapia torácica en pacientes con congestión pulmonar para evitar retención de secreciones y atelectasias.<br /> Promover tos, respiración profunda y cambios de posición para mantener perrneables las vías respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansión pulmonar.<br /> Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiración prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco.<br /> Restringir los líquidos (a solicitud) los primeros días. Existe el peligro de congestión pulmonar por excesivo consumo de líquidos.<br /> Ayudar en el proceso de separación y extubación cuando esté indicado.<br /> Mantener un gasto cardiaco adecuado<br /> Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presión arterial mediante línea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los módulos de los monitores, se correlacionan con la condición del enfermo y se registran.<br /> Vigilar la presión arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y después como se indique.<br /> Medir la presión auricular izquierda o la presión en cuña de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la diástole.<br /> Realizar lecturas de CVP.<br /> Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia).<br /> Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lóbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco.<br /> Palpar la piel; si se encuentra fría y húmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades.<br /> Vigilar el estado neurológico.<br /> Buscar síntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusión, disnea, hipotensión y cianosis.<br /> Observar cada hora el estado neurológico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, tamaño de las pupilas y reacción de éstas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador.<br /> Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presenten en el posoperatorio.<br /> Mantener un adecuado volumen de líquidos<br /> Administrar líquidos IV según prescripción pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de líquido.<br /> Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como método para averiguar los requerimientos de líquido del paciente y si el equilibrio hídrico es positivo o negativo.<br /> Los líquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a través de líneas arteriales y venosas) se consideran ingestas.<br /> Medir el líquido drenado del tórax en el posoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas.<br /> Permanecer en alerta para detectar cambios de electrólitos séricos.<br /> La hipopotasemia puede producir disritmias, intoxicación con digital, alcalosis metabólica, debilidad del miocardio y paro cardiaco.<br /> Buscar cambios específicos en el ECG.<br /> Administrar remplazo de potasio IV según instrucciones.<br /> La hiperpotasemia puede producir confusión mental, inquietud, náusea, debilidad y parestesia de las extremidades.<br /> Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sódico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio.<br /> La hipona trernía puede producir debilidad, fatiga, con fusión, convulsiones y coma.<br /> La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania.<br /> Administrar tratamiento de remplazo según instrucciones.<br /> La hipercalcemia puede causar intoxicación con digital.<br /> Instituir el tratamiento según instrucciones.<br /> Esta situación puede producir asistolia y muerte.<br /> Aliviar el dolor<br /> Examinar los apósitos de la esternotomía y de las piernas.<br /> Registrar naturaleza, tipo, localización y duración del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxígeno y también el trabajo cardiaco.<br /> Diferenciar entre dolor producido por la incisión y el de tipo anginoso.<br /> Notificar inquietud y aprehensión que no se corrigieron con los analgésicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto.<br /> Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusión constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera más eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos.<br /> Ayudar al paciente a encontrar una posición cómoda.<br /> Promover la movilización temprana.<br /> Promover la orientación perceptual y psicológica<br /> Buscar síntomas de delirio poscardiotomía (pueden aparecer luego de un breve periodo de lucidez).<br /> Los signos y síntomas incluyen delirio (alteración de orientación, memoria, función intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientación y delusiones paranoides. <br /> Los síntomas podrían estar relacionados con deprivación de sueño, mayor cantidad de impulsos sensoriales, desorientación en cuanto a noche y día, incapacidad prolongada para hablar debido a intubación endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio.<br /> Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y las expectativas en cuanto a cooperación. Explicarle en forma repetida qué es lo que sucede.<br /> Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a recuperar el sentido de la realidad.<br /> Planificar la atención para permitir periodos de reposo, patrón día y noche v sueño ininterrumpido.<br /> Promover la movilidad lo más pronto posible. Mantener el entorno lo más libre que se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales.<br /> Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquiátricos que se presentan luego de cirugía cardiaca por lo común son transitorios.<br /> Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que platique sobre el episodio psicótico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia.<br /> Otras responsabilidades de enfermería: evitar complicaciones<br /> Disritmias.<br /> Vigilar el ECG de manera continua.<br /> Tratar de inmediato las disritmias porque pueden disminuir el gasto cardiaco.<br /> Valorar la causa de las disritmias: oxigenación ¡nadecuada, desequilibrio de electrólitos, MI o irritación mecánica (es decir, alambres de marcapaso, líneas invasoras y sondas de toracotomía).<br /> Taponamiento cardiaco.<br /> Buscar signos de taponamiento: hipotensión arterial, elevación de CVP y de la presión en la aurícula izquierda, ruidos cardiacos apagados, pulso débil y filiforme, distensión de venas cervicales y descenso del gasto urinario.<br /> Buscar disminución del drenaje en la botella de la sonda de toracotomía; esto indicaría que el líquido se está acumulando en otra parte.<br /> Prepararse para pericardiocentesis .<br /> MI.<br /> Verificar diario las enzimas cardiacas; las elevaciones indicarían MI.<br /> Los síntomas pueden quedar enmascarados por la molestia posoperatoria usual.<br /> Buscar disminución del gasto cardiaco en presencia de volumen circulante y presión de llenado normales.<br /> Obtener en forma seriada ECG y titulaciones de isoenzimas para conocer la magnitud de la lesión del miocardio.<br /> Valorar el dolor para diferenciar el dolor del miocardio del producido por la incisión.<br /> El tratamiento se individualiza. El grado de actividad en el posoperatorio estaría reducido para que el corazón tenga tiempo de cicatrizar.<br /> Embolización.<br /> Iniciar medidas preventivas como medias antiembólicas, evitar presión en el espacio poplíteo (cruzar las piernas o elevar la rodilla flexionada); iniciar ejercicios activos y pasivos.<br /> Valorar el estado respiratorio y mental como ya se describió.<br /> Conservar la integridad de todas las líneas invasoras.<br /> Hemorragia.<br /> Buscar drenaje continuo y sostenido de sangre.<br /> Buscar hipotensión arterial, baja CVP, aumento de la frecuencia del pulso y bajas presiones en la aurícula izquierda y en cuña de la arteria pulmonar.<br /> Prepararse para administrar derivados de la sangre, soluciones IV y sulfato de protamina o vitamina K (AquaMEPHYTON).<br /> Hacer los preparativos para un posible retorno al quirófano en caso que persista la hemorragia (más de 300 mL/hora) durante dos horas.<br /> Fiebre e infección.<br /> Controlar grados más elevados de fiebre mediante eluso de un colchón de hipotermia.<br /> Valorar atelectasias, derrame pleural o neumonía si persiste la fiebre. (La causa más común de fiebre posoperatoria temprana [en plazo de 24 horas] son atelectasias.)<br /> Buscar infección de vías urinarias o de la herida.<br /> Tener en mente la posibilidad de endocarditis infecciosa en caso que persista la fiebre.<br /> Extraer muestra para hemocultivo para descartar endocarditis.<br /> Insuficiencia renal.<br /> Medir el volumen de orina; menos de 20 mL/hora pueden indicar disminución del funcionamiento renal.<br /> Realizar pruebas de densidad específica para averiguar la capacidad del riñón para concentrar orina en los<br /> Observar las concentraciones de BUN y creatinina sérica, así como las concentraciones urinarias y séricas de electrólitos.<br /> Administrar diuréticos de efecto rápido, inotrópicos o ambos (doparnina [Inotropin], dobutamina [Dobutrex]) para aumentar el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo renal.<br /> Preparar al paciente para diálisis peritoneal o hemodiálisis si está indicado. (La insuficiencia renal puede producir graves disritmias cardiacas.)<br /> <br />Principio del formulario<br />