Este documento describe los cambios fisiológicos relacionados con la edad que afectan la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos anestésicos en pacientes ancianos. Explica que los ancianos tienen un menor volumen de distribución, menor función hepática y renal, y cambios en los receptores que requieren dosis reducidas de medicamentos y monitoreo cuidadoso para evitar efectos adversos como hipotensión. También destaca la necesidad de considerar las comorbilidades frecuentes y los cambios en el sistema cardiovascular en

1. Anestesia en Ancianos
Residencia de Anestesiologia
Hospital San Martin de La Plata
Lucas Hipedinger

2. Se Define a la población geriátrica como a aquellos
pacientes de edad igual ó superior a 65 años.
 Coexistencia de múltiples enfermedades.
 Cambios fisiopatológicos que generan una disminución de la
reserva funcional.

3. Variaciones farmacocinéticas

Un menor volumen de distribución.

Los valores plasmáticos de albúmina
disminuyen con la edad.

Aumenta la concentración relativa de receptores.

Menor capacidad del hígado y riñón de llevar a
cabo sus funciones.

4. Básicamente estos cambios alteran dos procesos:

El volumen de distribución (VD)

El metabolismo y la excreción, e indirectamente la vida
media plasmática de eliminación.
Los cambios en la relación entre el agua, las proteínas y
la grasa, modifican el VD, disminuyéndolo y por
consecuencia aumenta el pico inicial de concentración
plasmática en el sitio de acción. A su vez los cambios
en sistema cardiovascular como la disminución del
gasto cardíaco en reposo y la prolongación del tiempo
circulatorio, condicionan un más lento comienzo de
acción, sobre todo en el cerebro y una menor respuesta
compensadora.

5. El hígado del anciano y su influencia en el
metabolismo de los Medicamentos

Con el envejecimiento el hígado pierde tejido y por lo
tanto disminuyen sus funciones. Una de las funciones
más importantes de hígado es la producción de
proteínas, fundamentalmente albúmina,
disminuyendo los valores séricos de la misma con la
consiguiente reducción de los sitios de unión de los
fármacos. Esta alteración en las proteínas es una de
las variantes fármacocinéticas más importante pues su
disminución, permite mayor tenor de droga libre que
es la que difunde en las células y se une a los
receptores.

6. 
La capacidad de metabolizar drogas por el hígado, disminuye
con la edad. Los cambios más importantes se deben a la
disminución del flujo sanguíneo hepático y a la alteración del
volumen de distribución
La eliminación hepática depende de tres factores:

Unión del fármaco a las proteínas.

Flujo hepático.

Capacidad metabólica extrínseca del hígado para la
eliminación.

7. Todos aquellos pacientes que tengan disminución
del gasto cardiaco tendrán menor flujo hepático,
por lo tanto en ellos se retrasará el metabolismo
y se prolongará la acción.

8. El riñón del anciano y su influencia en la excreción de
las drogas.

El filtrado glomerular disminuye del 45 al
50 % entre los 20 y los 90 años. En los
ancianos también están disminuidas las
capacidades de concentrar la orina y
excretar hidrogeniones e indirectamente
hay menor capacidad de excreción de las
drogas anestésicas y sus metabolitos.

9. Los receptores del anciano

Disminución de los mismos para algunas hormonas y
fármacos, como así también una variación en la
afinidad por los mismos. Un ejemplo de esto lo
constituyen los receptores beta cardíacos.
Por otro lado hay un grupo de receptores, como los
BDZ y los mu1 y 2, que aumentan relativamente con la
edad.

10. Variaciones en el Sistema Cardiovascular

El 50 a 60% de los ancianos presentan una enfermedad
cardiovascular y a veces la existencia de coronariopatías
completamente asintomáticas.

Las principales alteraciones anatómicas son un
incremento en el grosor de la pared ventricular y el
desarrollo de fibrosis miocárdica y calcificaciones
valvulares, (mínima reserva en el para afrontar las
situaciones de estrés).

11. 
A medida que disminuye la distensibilidad
del ventrículo, la importancia de las
pequeñas variaciones del volumen
circulatorio aumenta, para asegurar la
estabilidad circulatoria. Hay también un
aumento de la impedancia a la eyección del
ventrículo izquierdo que aumenta la
POSCARGA y por ende el trabajo cardíaco.

12.  Reducción del gasto cardíaco, el cual se reduce 1%
aproximadamente por cada año transcurrido a partir
de los 50 a 55 años. Esto se compensa con un
incremento del volumen diastólico del ventrículo
izquierdo y de la precarga. Esto no implica un
aumento de frecuencia cardiaca.
 El aumento de la rigidez de la aorta y vasos en
general da como resultado el aumento de la tensión
arterial y de la resistencia vascular periférica.

13. Las modificaciones funcionales del sistema nervioso
autonómico
 Las respuestas reflejas autónomas sufren un
descenso.
 También las respuestas alfa adrenérgicas
disminuyen (frío, hipovolemia, cambios de
posición).
 El bloqueo de ese sistema con anticolinérgicos
en los ancianos ocasiona un menor efecto
sobre la frecuencia cardíaca que los
encontrados en los adultos jóvenes a dosis
iguales.

14.  Los mecanismos de adaptación en los gerontes,
tienen un inicio más lento y menos eficaz en la
estabilización de la tensión arterial y la
frecuencia cardíaca.

15.  En un paciente con disminución de la precarga,
deshidratación, hipovolemia, etc.: en estas
situaciones el reflejo baroreceptor es el principal
medio de compensación. Cuando esto ocurre en
un paciente anciano la compensación puede no
existir o ser insuficiente. Esta incapacidad sería
muy peligrosa en un anciano con patología
agregada tal como vasculopatías, coronariopatías,
valvulopatías y otras, ya que dos o más factores no
podrían ser compensados con facilidad.
 También recordar que cuando se les cambia de
camilla o de posición, se levantan o bajan las
piernas, se rotan, etc. la hipotensión puede ser
muy importante, pudiendo en algunas
circunstancias producir un paro cardíaco, de difícil
resolución

16.  Los pacientes ancianos toleran muy mal los
cambios de tensión arterial, cualquiera
fuese su etiología. Los agentes anestésicos
y otras drogas vasodilatadoras usadas en el
quirófano, como también las hemorragias
y/o la deshidratación preoperatoria
producen cambios más rápidos e
importantes en estos pacientes.
 Prever estas contingencias adecuando la
volemia efectiva antes de administrar esos
fármacos o adecuar las dosis al estado
hemodinámico del paciente.

17. Implicancias Anestésicas
 Las BDZ disminuyen la frecuencia cardíaca y la
tensión arterial en forma más significativa que en
los jóvenes, por ello las drogas deben
administrarse por vía endovenosa en dosis
menores, diluidas y lentamente. La droga más
indicada por sus características farmacocinéticas
es el Midazolam.
 Deben administrarse en forma endovenosa, dosis
menores, diluidos y lentamente.

18. 
En consecuencia es conveniente disminuir las
dosis, titularlas comenzando con un tercio de las
mismas y en lo posible preferir aquéllas con
metabolitos inactivos.

Al estar disminuida la velocidad de llegada de las
drogas al cerebro, la pérdida de la conciencia se
retrasa. La disminución del gasto cardíaco y el
tiempo de circulación es más lento (retardo
circulación codo-cerebro).

19. 
El propofol, como agente inductor posee una acción
vasodilatadora directa y deprime indirectamente el músculo
cardíaco, actuando a nivel de segundos mensajeros,
provocando descensos importantes en los niveles
tensionales comparado con los pacientes más jóvenes. Los
gerontes, requieren menor dosis (1,5- 1,75 mg/kg.) para la
intubación traqueal. El volumen de distribución inicial es
menor, por lo tanto la concentración plasmática pico es
mayor.

Las consecuencias de los efectos (hipotensión, apnea,
bradicardia) se minimizan inyectándolo lentamente.
Es conveniente diluirlo con solución de dextrosa al 5%.
Es importante tener en cuenta que el comienzo y pico de
acción del propofol es más lento, pudiendo llegar en los
gerontes hasta 200 segundos o más, casi el doble que en
una persona de 30 años.

20. 
El tiopental también es capaz de deprimir el gasto
cardíaco en relación dosis dependiente. Por ello es
necesario utilizar con cuidado estas drogas. Es
aconsejable por ejemplo utilizar tiopental al 1% e
inyectar lentamente y esperando un tiempo mayor
al habitual pensando en la lentitud de llegada al
SNC.
Se deberá recordar que el tiempo circulatorio codo
cerebro está prolongado. Esto predispone a la
sobredosificación si no se respetan los tiempos
circulatorios. Tienen un menor volumen de
distribución y por consecuencia del menor flujo
hepático puede prolongarse la vida media de
eliminación.
Por lo tanto se debe disminuir la velocidad de
inyección de los inductores, utilizarlos diluidos y en
dosis menores que las habituales.

21. Los opiáceos

Aumenta la fracción libre por la disminución de las proteínas, por
lo mismo tienen un menor volumen de distribución y llega mucha
más droga y más rápido al sistema nervioso central, donde se
encuentra con un mayor número relativo de receptores, por lo
tanto su acción es más intensa y los efectos colaterales, como la
depresión cardiovascular y respiratoria, son más prolongados en el
tiempo.

Asimismo la respuesta simpática refleja mediada por los
baroreceptores puede estar disminuida y la bradicardia ser más
intensa. Esta es más importante aún cuando el paciente está
medicado con beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, Enalapril u
otras drogas cardiotrópicas.

Es beneficioso entonces utilizar dosis menores, un tercio o un
cuarto, que las habituales y preferir las drogas con vida media de
eliminación corta como el remifentanilo. Cuando los
procedimientos son prolongados se puede utilizar fentanilo o
Sufentanilo titulando las dosis.

22. 
La atropina y sus derivados, al aumentar la frecuencia,
aumenta proporcionalmente el consumo de oxígeno. Se
debe poner atención en estos pacientes añosos, porque
ese aumento puede ser el desencadenante de una
insuficiencia cardíaca

Con los relajantes no despolarizantes como atracurio y
Mivacurio, la liberación de histamina puede producir
una marcada hipotensión, con mayor trascendencia en
pacientes deshidratados, hipertensos tratados o no y en
aquellos que han sido medicados con beta bloqueantes o
bloqueantes cálcicos.

23.  Con los fármacos reversores de los bloqueantes
neuromusculares como la neostigmina, en
ancianos con patología cardíaca pueden
observarse arritmias de baja frecuencia, al igual
que con la Succinilcolina, que al deplecionar
potasio de las células y volcarlo al torrente
sanguíneo, afecta al sistema de conducción
desencadenando bradicardia y otras arritmias de
alta frecuencia.

24. Los cambios respiratorios y sus consecuencias
 Los cambios del sistema respiratorio aumentan en el anciano
los riesgos de hipoxemia fundamentalmente en el
postoperatorio. Hay una disminución de la elasticidad
pulmonar, disminuye la elastina y aumenta el tejido
conectivo. El tórax se vuelve más rígido.
 La calcificación de los cartílagos reduce la distensibilidad
torácica. El cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas
favorece el aumento del volumen residual a expensas del
volumen de reserva espiratorio y subsecuentemente
disminuye la capacidad vital.
 Hay importante destrucción de tabiques alveolares,
disminuyendo la superficie alveolar total.

25.  Como consecuencia de lo anterior hay un aumento del
espacio muerto anatómico y alveolar. Estos cambios
predisponen a la hipoxemia y a la disminución de
entrega de oxigeno a los tejidos. Existe una notable
reducción en la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia.
 En este grupo de pacientes se debe evitar el uso rutinario
de atropina y derivados ya que ésta espesa las
secreciones del árbol tráqueobronquial, aumentando la
posibilidad de micro atelectasias. Al haber menor
superficie de absorción para los anestésicos inhalatorios,
la inducción se hace más prolongada.

26.  La CAM disminuyen con la edad. Sin embargo la
recuperación anestésica, luego de el uso de agentes
inhalatorios, es más lenta en los mayores de 65 años,

27.  Es importante recordar que la velocidad de
inducción de un anestésico inhalatorio es
directamente proporcional a la diferencia de las
presiones parciales del fármaco entre el pulmón, la
sangre y el cerebro y es inversamente proporcional
al gasto cardíaco y al coeficiente de partición sangre
gas. Es adecuado por lo tanto disminuir las
concentraciones inhaladas y utilizar drogas de bajo
coeficiente de partición sangre gas, como el
sevofluorano o desflurano.

28. Los anestésicos locales y los bloqueos
 Debido a la disminución de la población neuronal, el
número de axones en los nervios periféricos y el deterioro
de las vainas de mielina se debe reducir la concentración
de los anestésicos locales inyectados. Al haber
estrechamiento de los espacios intervertebrales (ésto
difunde líquido en dirección cefálica) la reducción de la
altura de la columna hace que se necesite menor volumen
para los bloqueos intradurales.
 Tienen mayor suceptibilidad a presentar toxicidad.

29. La función renal y la excreción de medicamentos
 El aumento de la edad lleva a la atrofia del riñón por compromiso,
fundamentalmente, de la vasculatura renal. La reducción de los
glomérulos funcionantes alteran la eficiencia del filtrado
glomerular. Hay por otro lado un deterioro en su función para
retener Na y concentrar la orina. Es aconsejable para evitar fallas
renales perioperatorias mantener el volumen de orina en 0,5-1
ml/kg./hora, si es posible, con una densidad urinaria adecuada.
 El anciano es mas vulnerable a la sobrecarga de volumen y el
efecto acumulativo de los fármacos que dependen del aclaramiento
renal.
 Generalmente toman algún tipo de diurético, en el preoperatorio
ingieren pocos líquidos, suelen ser preparados con enemas, todo
esto predispone a un balance de líquidos negativos.

30. Los objetivos durante la reanimación con líquidos
intravenosos, en la urgencia son:
 Restablecer el volumen de sangre circulante, lo más
rápidamente posible, ante la pérdida sanguínea.
 Restablecer y mantener el volumen extracelular,
predominantemente con cristaloides, ya que su
redistribución tiene más relación con el grado de
traumatismo hístico y de isquemia que con la pérdida de
sangre en sí misma.

31.  Cuando el volumen sanguíneo sobrepasa la capacidad funcional
del corazón, ya sea por sobrehidratación o falla del miocardio
pueden detectarse diversos síntomas y signos:
*Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar
*Estertores o roncus pulmonares
*Ritmo cardíaco de galope
*Aumento de la PVC
*Ingurgitación yugular
*Hepatomegalia
Debemos preferir las soluciones Ringer lactato, Cloruro de sodio
0,85% o las poligeninas. Las dos primeras se distribuyen por el
líquido extracelular, que representa por lo general el 25% del peso
corporal en litros Las soluciones coloides permanecen más tiempo
en el intravascular evitando el encharcamiento del intersticio

32. Los AINE y la función renal
 Las prostaglandinas renales (en especial las
prostaglandinas E2) participan en muchos procesos
fisiológicos renales importantes, como la autorregulación
del flujo sanguíneo y la filtración glomerular renales, la
modulación de la liberación de renina y la manipulación
renal del agua y del sodio.
 Los efectos colaterales renales de los AINE incluyen
hipertensión, azoemia con oliguria que progresa a
insuficiencia renal aguda, hiponatremia e hiperpotasemia,
edema, necrosis papilar, nefritis intersticial y síndrome
nefrítico.

33. Las interacciones medicamentosas
 La probabilidad del anciano en experimentar una
reacción está incrementado con la edad. La eventualidad
de reacciones adversas aumenta desde un 7,5% entre los
40-49 años a 21,3% entre los 79-79 años.
 La mayoría de los pacientes añosos, suelen estar
polimedicados, por distintas patologías concurrentes, por
lo tanto está muy expuesto a padecer diversas
interacciones medicamentosas

34.  Los agentes inhalatorios, producen bloqueo del ingreso
de Ca++ a las células cardíacas, musculares lisas y
esqueléticas, los anestésicos podrían actuar sobre el
retículo endoplásmico e inhibir el transporte de calcio y
consecuentemente la actividad de bomba de sodio/calcio.
La digital actúan aumentando la disponibilidad del
calcio intracelular, por lo que se interfiere que el
halotano y en menor grado el enfluorano, el isofluorano
y el sevofluorano, tienden a disminuir la acción de la
digital, al favorecer el descenso del calcio citoplásmico.

35. Bloqueantes cálcicos
 En cuanto a los bloqueantes de los canales lentos del
calcio, como nifedipina, verapamilo, diltiazen , estos
fármacos producen disminución del inotropismo y
vasodilatación periférica.
 La utilización de verapamilo en pacientes con arritmias
supraventriculares, anestesiados con halotano y/o
enfluorano traen como consecuencia una profunda
vasodilatación periférica, disminución del inotropismo,
prolongación del PR pudiendo llegar a la asistolia.
Utilizando isofluorano o sevofluorano esta acción es de
menor cuantía.

36. Los bloqueadores beta-adrenérgicos
 Los betabloqueantes, deprimen las cuatro propiedades
cardíacas, fundamentalmente el cronotropismo y el
inotropismo. La administración de los fármacos
betabloqueantes no deben suspenderse antes de la
cirugía, seria por demás peligrosas en conjunción con
drogas anestésicas.
 Los fármacos betabloqueantes y todos los
hipotensores y antiarrítmicos NO deben suspenderse
antes de la cirugía.

37. Los morfinosímiles
Morfina y meperidina, provocan una tendencia al
broncoespasmo y bradicardia, sinergizando la actividad
de los betabloqueantes.
Los antiarrítmicos
La lidocaína, utilizada como antiarrítmico, debe usarse
con precaución pues sinergiza los efectos de los
morfinosímiles y los anestésicos inhalatorios. Todas las
drogas antiarrítmicas prolongan el intervalo QT
corregido, junto con los anestesicos puedan alcanzar el
potencial umbral y desarrollar taquicardia ventricular y
otras arritmias de alta frecuencia.

38. Los agentes antiparkinsonianos
 Los pacientes medicados con drogas antiparkinsonianas
como la levodopa no deben suprimir su medicación en
forma brusca pues pueden causar la aparición de un
síndrome tipo neuroléptico maligno, incluyendo
elevación de la temperatura corporal y rigidez muscular.
Es posible la aparición de arritmias intraoperatorias con
esta droga ya que se transforma en el organismo en
dopamina. La incidencia de esta complicación disminuye
en aquellos casos que la levodopa se la combina con
carbidopa

39.  Complicaciones Postoperatorias inmediatas
frecuentes en el anciano:
HIPOTERMIA
HIPOXEMIA
HIPOVENTILACION
BROCOASPIRACIÓN
DOLOR
La hipotermia y sus consecuencias
 Una serie de factores de riesgo predisponen a los
gerontes a la hipotermia perioperatoria. Los factores son
la edad, la desnutrición, patologías concurrentes como
paraplejía, quemados, obstrucción intestinal, sepsis,
duración mayor de tres horas, las pérdidas sanguíneas
importantes, las cavidades y vísceras expuestas y la
infusión de líquidos fríos por vía intravenosa o para lavar
las cavidades.

40.  Las consecuencias de la hipotermia son la depresión
miocárdica, el incremento de la resistencia vascular pulmonar
y sistémica, el aumento del espacio muerto, disminución del
flujo cerebral, retraso en la recuperación anestésica,
disminución de la perfusión renal, incremento de consumo de
oxígeno, hiperglucemia, disminución de la perfusión hepática
y de la masa muscular.
 La disminución de la perfusión muscular hace que el relajante
no salga de la unión neuromuscular pudiendo producir apneas
o hipoventilaciones importantes.
 Si a esto le sumamos disminución del metabolismo hepático
de los fármacos por la hipoperfusión, las posibilidades de
complicaciones postoperatorias son mayores.

41. Efectos deletéreos de la hipotermia
* Retraso en el despertar anestésico.
* Vasoconstricción arteriovenosa.
* Menor gasto cardíaco, irritabilidad ventricular.
* Disminución de la cesión de oxígeno por la hemoglobina.
* Broncoespasmo.
* Disminución de la excreción de agua libre.
* Hiperglucemia.
* Alteraciones de la coagulación, disfunción plaquetaria.