Este documento resume los principales tipos de anestésicos generales, incluyendo anestésicos inhalados como el éter, halotano, enflurano y sevoflurano, e intravenosos como tiopental, propofol y ketamina. Explica las etapas y signos de la anestesia, así como conceptos clave sobre la farmacocinética de los anestésicos inhalados como la solubilidad, concentración inspirada, ventilación pulmonar, flujo sanguíneo y eliminación hepática. El documento proporciona una introducción general

1. Martín GraciaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaAnestésicos GeneralesFuentes:BRUNTON Laurence, LAZO John, PARKER Keit, "Goodman & Gilman's : Thepharmacologicalbasis of therapeutics, Digital edition, (11th Ed.)" McGraw-Hill Interamericana. Mexico. MX. 2007. xviii, 2017 p. Katzung, Bertram G; "Basic & Clinical Pharmacology"; 10th Edition; Digital edition 2007.Flórez Jesús , "Farmacología humana", 3ª edición, Masson, S.A. 1998Isaza Carlos alberto , “Fundamentos de Farmacología en terapéutica” 4ª edición 2002

2. Noxa – Dino Valls

3. Anestésicos generalesIntroducciónAnestesia  gr. ἀναισθησία : insensibilidadActo médico controladoEstados fisiológicos anestesia generalAnalgesiaAmnesiaPerdida de la concienciaInhibición del sensorioInhibición de los reflejos autonómicosRelajación musculo esqueléticaAlcanceDrogaDosisSituación Clínica

4. Anestesicos generalesIntroducciónAnestésico IdealInducción rápidaPronta recuperación después de discontinuarAmplio margen de seguridadDesprovisto de efectos adversosNingún anestésico «solo» obtiene estos efectos deseables.Se usan combinaciones de drogas intravenosas e inhaladas.Técnica anestésica – varíaTipo de diagnostico propuestoTipo de Intervención y terapia concurrente

5. Anestésicos generalesIntroducciónProcedimientos menores – cuidado anestésico monitorizado – sedación conscienteSedantes orales y parenterales + anestesia localSe conserva la habilidad del pcte de mantener la vía aérea patente y de respuesta verbal.Procedimientos más complejosBenzodiacepinas preoperatoriasInducción con tiopental o propofolendovenosoMantenimiento de anestesia con combinación de anestésicos inhalados e intravenosos.Bloqueadores neuromusculares

6. Anestésicos generalesTipos de anestesia generalAnestesia por inhalaciónYAnestesia por inyección intravenosaUnciaeoblationis – Dino Valls

7. Anestésicos generalesAnestésicos inhaladosEstructura de los anestésicos inhalados

8. Anestésicos generalesAnestésicos InhaladosAnestesia BalanceadaSinergia con anestésicos endovenosos:BarbitúricosTiopentalMethohexitalBenzodiacepinasMidazolamDiacepamreducir la variabilidad vegetativa refleja y las aferencias sensorialesAnalgesicosOpioidesMorfinaFentanilSulfentanilAlfentanilRemifentanilAnalgesiaOtros

9. Propofol

10. Ketamina

11. Droperidol

12. Etomidato

13. Dexmedetomidina

14. Bloqueantes neuromusculares:

15. Nodespolarizantes

16. Pancuronio

17. Vecuronio

18. Rocuronio

19. relajación muscular y pérdida de reflejos somáticosAnestesicos generalesAnestésicos IntravenososEstructura –anestésicos intravenosos

20. Anestesicos generalesSignos y etapas de la anestesiaSignos de Guedel – Efectos del Dietileter Lento comienzo de acción central – alta solubilidad en sangre.4 etapas  Nivel – profundidad – depresión – SNCI etapa de analgesia  1º analgesia  2º analgesia y amnesiaII Etapa de excitación  respiración irregular en volumen y ritmo – delirio – arcadas y vomito – pctepd forcejear – incontinenciaIII Etapa de anestesia quirurgica reaparición de respiración regular  cesación de la respiración espontanea.

21. Anestesicos generalesSignos y etapas de la anestesiaEtapa III – Anestesia quirúrgica4 planosCambios en los movimientos ocularesReflejos ocularesTamaño de la pupilaRepresentan incremento de la profundidad de la anestesiaIV Etapa de depresión medularSevera depresión de los centros vasomotores y del centro respiratorioSoporte completo

22. Anestesicos generalesSignos y etapas de la anestesiaSegún el EEGLas dos primeras = inducción anestésicaEl éter inhibía mecanismos de nocicepciónProvocaba liberación de mecanismos corticales y subcorticales por depresión inicial de los sistemas de inhibición.EEG  desincronización y ondas de alta frecuencia.Etapa III – Depresión generalizada y creciente de la formación reticular activadora y de la cortezaEEG – progresivamente más lento hasta alternar con fases de silencio isoeléctrico.Etapa IV – Deprimir general SNC – bulbo raquídeoEEG plano

23. Anestesicos generalesSignos y etapas de la anestesiaCaracterísticas – Hoy Día.Rápido comienzo de acciónControl de la actividad respiratoria mecánicamente y con relajantes muscularesOtros agentes farmacológicos preoperatorios o intraoperatoriospd afectar los signosAtropina y glicopirrolato – decremento en las secreciones – dilatan las pupilasTubocuranina y succinilcolina – tono muscularAnalgésicos opioides – depresión respiratoria progresiva.

24. Anestesicos generalesSignos y etapas de la anestesiaActualmente – indicativos Anestesia superficialReflejo palpebral o corneal positivo y lagrimeoAumento de resistencia a la inflación pulmonarApnea o movimientos después de estímulos quirúrgicosCambios en el ritmo cardiaco después de (+) quirúrgico

25. Anestesicos InhaladosFarmacocineticaProfundidad de la anestesia  concentración del anestésico en el SNCVelocidad – inducción anestésicaDepende deTomaDistribución=Velocidad de recuperación – discontinuación suministroPaciente número 229 – Dino Valls

26. Anestesicos InhaladosToma y distribución“la concentración de un gas individual en una mezcla de gases es proporcional a su tensión o presión parcial” Anestésico – alveolo  Sangre  cerebro“La velocidad a la cual una dada concentración de anestésico en el cerebro es alcanzada depende de:las propiedades de solubilidad del anestésico.Su concentración en el aire inspiradoTasa de ventilación pulmonarFlujo sanguíneo pulmonarGradiente de presiones parciales del anestésico entre la sangre arterial y la venosa

27. Anestesicos InhaladosSolubilidadLa solubilidad del gas en sangre arterial“Cuanto más soluble es un anestésico en sangre, mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presión determinada” “Mayor será el tiempo que se tardará en aumentar la presión parcial y equilibrarla con la del aire alveolar o la del aire inspirado.La inducción es más lenta con los anestésicos más solubles en sangre

28. Anestesicos InhaladosSolubilidadSolubilidad – sangre – determinaVelocidad de inducción y de recuperaciónSe expresa como coeficiente de partición sangre – gasCoeficiente de partición sangre gasEs la relación de concentraciones entre la sangre y el aire alveolar cuando se ha alcanzado el equilibrio de presiones parciales del gas alveolo capilar.La velocidad de inducción es inversamente proporcional al coeficiente de partición sangre gas.*La solubilidad en sangre debe verse como un «deposito»

29. Anestesicos InhaladosSolubilidadCoeficiente de partición Sangre – GasÍndice de la solubilidadDefine la afinidad relativa de un anestésico por la sangre comparada con el aire.

30. Anestesicos InhaladosSolubilidadCoeficiente de partición Sangre – GasÍndice de la solubilidadDefine la afinidad relativa de un anestésico por la sangre comparada con el aire.

31. Anestesicos InhaladosConcentración del anestesico en elaire inspiradoConcentración del anestésico – mezcla del gas inspirado – AfectaTensión máxima alcanzada en el alveoloVelocidad de incremento de la tensión en sangre arterial concentración anestésico –  velocidad de inducción de la anestesia  Ley de FickEste efecto se aprovecha para  la velocidad de la inducción – luego para el mantenimiento se  de nuevo la conc.

32. Anestesicos InhaladosVentilación PulmonarVelocidad y profundidad ventilación  influyen la velocidad de aumento de la tensión de un gas en la sangre arterial.La magnitud del efecto varía acorde al coeficiente de partición sangre:gas ventilación pulmonar  Peq. – Tensión en sangre – anestésico – baja solubilidad – bajo coeficientesignificativo – tensión en sangre – agentes – moderada – alta solubilidad

33. La hiperventilación, incrementa la velocidad de inducción de anestesia con anestésicos inhalados que normalmente tienen comienzo lentoHalotanec.p.sangre:gas 2,3Oxido Nitroso: c.p.sangre:gas 0,47Anestesicos InhaladosVentilación Pulmonar

34. Anestésicos InhaladosFlujo Sanguíneo Pulmonar Flujo sanguíneo pulmonar –  la velocidad de elevación de la tensión de un gas con moderada o alta solubilidad en sangre. Flujo Volumen – sangre   “capacidad”flujo sanguíneo pulmonar – Efecto opuesto velocidad de elevación de la tensión del gas en sangre.

35. Anestésicos Inhaladosgradiente de concentración arteriovenosoDepende dela toma del anestésico por los tejidosCoeficiente de partición tejido:sangreVelocidad del Flujo a los tejidosTejidos altamente perfundidos(75% gasto cardiaco):CerebroCorazónHígadoRiñonesLecho EsplacnicoVeronica – Dino Valls

36. Anestesicos Inhaladosgradiente de concentración arteriovenosoMúsculos + piel – 50% masa corporal  acumulan anestésico más lentamente.Tejido Adiposo – Alta solubilidad – pero bajas tasas de perfusión*Anestésicos con relativa alta solubilidad en tejidos  concentración venosa inicial muy baja  equilibrio alcanzado lentamente

37. Anestesicos InhaladosEliminaciónVía aéreaFactoresCoeficiente de partición sangre:gas del agenteFlujo sanguíneo pulmonarTasa de la ventilaciónSolubilidad del anestésico en los tejidosLa tensión del gas anestésico en distintos tejidos puede ser bastante variable, dependiendo de:El agenteLa duración de la anestesia

38. Anestesicos InhaladosEliminaciónVía aereaDuración eliminaciónDuración de la exposición Agentes más solubles  acumulación en tejidos  musculo, piel y grasa – pacientes obesosForabilis – Dino Valls

39. Anestésicos InhaladosEliminaciónEnzimas hepáticasLa eliminación del Halotano es más rápida que la del enflurano pese a sussolubilidades.El 40% del halotano inspirado es metabolizadoMetabolismo oxidativo del halotano  acido tricloroacetico  iones bromuro y cloruroCondiciones de baja tensión de oxigenoHalotano  radical libre cloro trifluoroetil  reacciona con membrana del hepatocito.

40. Anestesicos InhaladosEliminaciónEl isoflurano y el desflurano son los menos metabolizados.Enflurano y el sevoflurano  ion fluoruroMetoxiflurano  70% es metabolizado  iones fluoruro – concentraciones con toxicidad renal.Orden del metabolismo:Methoxyflurane > halothane > enflurane > sevoflurane > isoflurane > desflurane > nitrous oxide

41. Mecanismos generales de la acción anestésica Aferencias sensorialesSistemas internos de procesamiento y de integraciónLos sistemas de elaboración de respuestas coordinadas: motora, intelectual y afectiva.Múltiples estructuras, desde el tronco cerebral hasta la corteza.Numerosos sistemas de carácter excitadorSistema colinérgico de proyección corticalNúcleos – región telencefálica basal (núcleo tegmental ventral, núcleo medial del septo, núcleo basal y núcleo de la banda diagonal) y proyectan abundantemente a la corteza cerebral

42. Mecanismos generales de la acción anestésica La perturbación de la transmisión sinápticahiperpolarización de la membrana neuronalReducir la capacidad de respuesta de la neuronaFulmine icta – Dino Valls

43. Mecanismos generales de la acción anestésica Tradicionalmente, los anestésicos generales se han considerado agentes inespecíficosTeoríasActúan disolviéndose en el componente lipídico – Membrana neuronal modificando sus propiedades físicasDisfunción de proteínas cruciales para la transmisión sináptica (p. ej., canales iónicos).Principio de Meyer–Overton La potencia anestésica se correlaciona estrechamente con la solubilidad de los agentes anestésicos en lípidos

44. Mecanismos generales de la acción anestésica TeoríasInteractúan directamente con proteínas de membrana.Canales iónicos receptor-dependientesCanal de calcio ligado al receptor NMDA(N-methyl-D-asparticacid) del glutamatoEl canal de cloro ligado al receptor GABA ACanal de sodio vinculado al receptor colinérgico nicotínico*existen en diversas isoformasSelectividad molecular y celular  poblaciones neuronalesCanales dependientes del voltaje no suelen verse afectadosExcepto los canales de calcio presinápticos relacionados con la liberación de neurotransmisores

45. Anestesicos InhaladosFarmacodinamiaCanal de Cloro ligado al receptor GABA–AInhibición de la transmisión sinapticaAnestesicos , barbitúricos, benzodiacepinas , etomidato, propofol  Diferentes sitios del receptor facilitando su acción.Propiedades estereoespecificos – drogas enantiomeras. (isomero con imagen especular no superponible de sí mismo)Formado pos 5 proteinas – combinación de tres subunidades mayores.Diferentes aéreas SNC – Diferentes combinaciones de subunidades –diferentes propiedades farmacologicasAnestesicos Inhalados –no interactúan directamente con el sitio de unión del GABA - Sitios específicos – dominios transmembrana.

46. Mecanismos generales de la acción anestésica Potencia anestésicarapidez ≠ duración ≠ potencia“La profundidad o intensidad de anestesia que se alcanza con una dosis determinada.”MAC (minimal alveolar concentration)  “concentración alveolar mínima de un anestésico capaz de inhibir la respuesta motora a un estímulo doloroso estándar en el 50 % de los casos”“la concentración alveolar debe reflejar la presión parcial del anestésico en el cerebro”“La MAC se relaciona bien con la concentración del anestésico en el aire inspirado, una vez alcanzado el equilibrio entre la presión en el aire alveolar y la presión en la sangre del paciente.”“La anestesia se mantiene entre 0,5 y 2 MAC”

47. anestésicos generalesefectos sobre diversos sistemasTIENEN BAJOS ÍNDICES TERAPÉUTICOS  ADMINISTRACIÓN CUIDADOSABajo margen de seguridadlos anestésicos inhalados tienen índices terapéuticos (LD50/ED50) de 2 a 4Exsanguis – Dino Valls

48. anestésicos generalesefectos sobre diversos sistemasTodos producen un estado anestésico relativamente similarVarían mucho en sus efectos secundarios sobre distintos sistemas de órganos

49. anestésicos generalesefectos sobre diversos sistemasSelección de una droga especifica y rutas de administraciónPropiedades farmacocinéticasEfectos secundariosDiagnostico establecidoProcedimiento quirúrgicoEdad del pacienteCondiciones medicas asociadasEl uso concurrente de otras medicaciones

50. principios generales de laanestesia quirúrgica3 objetivos principales de la anestesia generalMinimizar los potenciales efectos indirectos y directos de los agentes y técnicas anestésicas.Mantener la homeostasis fisiologica durante el procedimiento quirurgicoque puede implicar:Importantes perdidas de sangre

51. Isquemia de tejidos

52. Reperfusión de tejido isquemico

53. Desplazamiento de fluidos dentro de cavidades

54. Exposición a un ambiente frio

55. Problemas de coagulaciónMejorar los resultados postoperatoriosBloqueando o tratando – la respuesta al estrés quirurgicoefectos respiratorios de la anestesia generalTener en cuenta:Mantenimiento de la vía aérea  inducción de la anestesiaCasi todos los anestesicos generales se eliminan por la víaventilatoriaEfectosEl reflejo nauseoso se pierde y el estimulo de la tos esta disminuidoEl tono del esfinteresofagico inferior se encuentra reducido  regurgitación activa o pasiva relajación muscularIntubación endotraquealLas otras tecnicasMascara facialMascara laríngeaMascara inflable ubicada en la orofaringe

56. efectos hemodinámicos de la anestesia generalAsociado con la inducción de la anestesia con la mayoría de los agentes inhalatorios e intravenosos  decremento de la presión arterial sistémica.Vasodilatación directaDepresión miocardica“Embotamiento” del control por los barorreceptoresDecremento generalizado del tono simpático centralPA Aumentada por Depleción de volumen Victimas de traumacompensación por descarga intensa simpática.  Se utilizan dosis más pequeñasDifusión miocardica preexistente

57. efectos hemodinámicos de la anestesia generalHipotermiaTemperatura ambiental bajaExposición de cavidades corporalesFluidos intravenosos fríosAlteración del control termoregulatorioLos anestésicos generales bajan la temperatura central Es activada la vasoconstricción periférica termorregulatoria para defenderse contra la perdida de calor.  a la vez los AG causan vasodilataciónRedistribución de calor de compartimientos centrales a periféricos   Tº central

58. efectos hemodinámicos de la anestesia generalHipotermiaDurante la AG la tasa metabólica y el consumo de oxigeno del cuerpo decrecen alrededor del 30%  Generación de calor.Se ha visto q’ Peq. cambios en la TºIncrementos de la morbilidad perioperatoriaComplicaciones cardiacasInfección de heridasTrastornos de coagulación

59. efectos sobre el snc de la anestesia generalNausea y vomito postoperatorioLos anestesicos actúan sobre la zona gatillo quimio receptora y el centro del vomito.Receptores del dolor – corteza cerebral – zona quimioreceptora desencadenante  Centro del vomito en el bulbo raquideo  nervios espinales – vago – frenicoSerotonina  receptores 5-HT  Antagonistas serotoninergicos del receptor 5–HT3Histamina – Acetilcolina vomito de origen laberintico – (–) estímulos del apart. Vestibular al centro del vomito.  antihistaminicos H1 y antagonistas colinergicosDopamina  ZQRDV – area postrema del cuarto ventrículo – receptores D2 – (–) liberación de acetilcolina – (–) motilidad gástrica –  presión del esfínter esofágico inf.  Antagonistas D2Más utilizado  Ondansetron Antagonista del receptor 5-HT3Otrosdroperidol, Metoclopramide, Dexamethasone, Propofol, Ketorolac –AINE–

60. Anestésicos Inhalados Oxido Nitroso Poco soluble en sangre  c.p.sangre:gas = 0.47Inducción y recuperación rapidaPoco potente CAM > 100%Hipoxia por difusión después de suspender su administración.Las altas conc. De oxido nitroso q’ se imhalan durante la anestesia se eliminan por los pulmones reduciendo la conc. Alveolar del oxigeno.Utili. – Auxiliar  combinado con halogenadosExcelente anestesico inspirado en conc. 20% con conserv. De conciencia.Desprovisto de actividad arritmógena.Altera poco o nada la PADeprime levemente el centro respiratorio

61. Anestésicos Inhalados Oxido NitrosoNo irrita las vías aereas.No relaja el musc. Esqueletico, no es dañino para riñón e hígado.No sufre biotranformaciónse elimina inalterado por el pulmón.Peq. Proporción por pielProd. Nauseas y vomito post operatoriosEn cirugías muy prolong. o exposición cronica _personal hospitalario_  anemia megaloblastica  leucopenia, neuropatía por defic. B12.Interferencia – reacciones de metilación en q’ la vit. B12 es cofactor.

62. Anestésicos Inhalados Oxido NitrosoUsosCombinado en todos los procedimientos q’ requieren anestesia general. potencia y  requerimientos de anestesicos inhalados y endovenosos. riesgos cardiorespiratoriosSe utiliza como analgesico al 20% en odontología o durante el primer periodo del parto.Viene en cilindros con oxido nitroso liquido.

63. Anestésicos Inhalados HalotanoModeradamente soluble en sangre  c.p.sangre:gas 2.3Velocidad de inducción y recuperación intermedia.CAM: 0.75% – potenteEficacia analgésica bajaAsoc. Oxido nitroso y opioides.Efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos.Impide la respuesta taquicardizante al reflejo barorreceptor. PASensibiliza el miocardio a la acción arritmogena de las catecolaminas.

64. Anestésicos Inhalados HalotanoPropiedades relajantes muscularesRelaja el musculo liso bronquial  Bronco dilataciónMusculo esqueléticoMusculo uterino  pd. detener el trabajo de partoProduce nauseas y vomitoReacción idiosincrática  Hipertermia maligna

65. Anestésicos Inhalados HalotanoHipertermia maligna Estado hipermetabólico del músculo esqueléticoSe presenta durante la anestesia general o en el postoperatorio inmediato.Agentes desencadenantesAnestésicos inhalatoriosParalizantes muscularessuxametonio – el más peligrosoTubocurarinaEn cambio, no la desencadenan los barbitúricos, los opioides ni el paralizante pancuronio.