El documento describe diferentes tipos de dolor abdominal, incluyendo dolor parietal, visceral y referido. También describe formas clínicas como abdomen agudo y sus causas frecuentes, así como la exploración física, pruebas complementarias y tratamiento del dolor abdominal.

1. DOLOR ABDOMINAL Fátima Doña Domínguez 1º MIR FYC

2. Tipos de DOLOR ABDOMINAL PARIETAL : el dolor se transmite por los nervios somáticos; es un dolor epicrítico (localización precisa), asociándose a contractura músculo estriado e hipomotilidad intestinal. Se agrava con cambios de tensión de pared abdominal (tos, palpación, deambulación…) Presente en peritonitis. VISCERAL : distensión o contracción brusca de víscera hueca. Se transmite por N.esplácnicos. Es un dolor de localización difusa . Urente, corrosivo, cólico , asocia síntomas vegetativos (inquietud, sudación…)No presenta hiperalgesia ni contractura muscular, se suele localizar en la línea media. REFERIDO : cuando el estímulo visceral es más intenso o el umbral de dolor está descendido. Suele ser reflejo de inflamación visceral. Es un dolor epicrítico de localización lateral . La convergencia de neuronas somáticas y viscerales de una misma neurona medular, determinan la localización en áreas somáticas del mismo segmento medular. Hiperestesia cutánea y defensa muscular , generalmente precedido de dolor visceral.

3. Formas clínicas ABDOMEN AGUDO : síndrome clínico que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente y con carácter importante que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de cirugía urgente. Etiología muy variada. TIPO PERITONEO : dolor siempre presente, intenso, continuo, contractura muscular involuntaria pared abdominal: “abd. en tabla”. Típico en perforaciones de vísceras huecas. TIPO OCLUSIVO : intermitente, acompañado de náuseas, vómitos, meteorismo y ausencia expulsión de gases. MECÁNICO : peristaltismo y ruidos abdominales aumentados. FUNCIONAL : dolor continuo y silencio absoluto en la auscultación. TIPO MIXTO : mezcla d los anteriores TIPO VASCULAR : dolor de inicio brusco, muy intenso, acompañado de sudación y frialdad.

4. ANAMNESIS * ANTECEDENTES PERSONALES, EDAD, SEXO, MEDICACIÓN * CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR: - ORIGEN : visceral, somático o parietal, referido - FORMA DE INSTAURACIÓN : brusco (rotura víscera hueca, embarazo ectópico, isquemia…)o progresivo (inflamatorio) - LOCALIZACIÓN : línea media (visceral), Fuera de línea media (dolor referido o peritoneal), dolor en “cinturón”, difuso… - INTENSIDAD : leve, moderado, muy intenso. - NATURALEZA Y CAMBIOS PROGRESIVOS: Sensación de quemazón, urente ( inflamación, RGE), dolor sordo, ardor o de hambre (úlcera, penetración visceral) tipo Cólico, oscilante (obstrcción víscera, espasmo…) Contínuo ( proceso inflamatorio o isquémico) - TOPOGRAFÍA E IRRADIACIONES : invariable o cambiante - ACTITUD ANTIÁLGICA : paciente inmóvil (irritación peritoneal) agitado o en posición antiálgica (cólico) * SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: vómito, diarrea, estreñimiento, síntomas miccionales, fiebre, mareo, síncope, dolor torácico, …

5. Localización e irradiación del dolor 1) CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Patología de vesícula y v.biliar. Pancreatitis. Patología hepática. Absceso subdiafragmático o abdominal. Perforación ulcus péptico. Apendicitis retrocecal. Neumonía y pleuritis. Patología riñón Der. Patología ángulo hepático y colon ascendente. 2) EPIGASTRIO : ulcus péptico, esofagitis, rotura de esófago, pancreatitis, apendicitis. IAM inferior. 3) CUADRANTE SUPERIOR IZQ . Rotura de bazo, , ulcus gástrico perforado, Hernia hiatal complicada. Absceso subdiafragmático. Pielonefritis aguda o cólico nefrítico izq., neumonía y pleuritis. IAM

6. Localización e irradiación del dolor 5) MESOGATRIO O PERIUMBILICAL: obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia mesentérica, hernia umbilical estrangulada, diverticulitis, rotura o disección de aneurisma de Aorta , uremia, cetoacidosis diabética, saturnismo, tabes dorsal. 8) HIPGASTRIO: Apendicitis. Patología ginecológica, torsión testicular; patología renoureteral; Enfermedad Inflamatoria Intestinal; Patología vesical 7) CUADRANTE INFERIOR DERECHO: apendicitis, adenitis mesentérica. Divertículo de Meckel. Ileíis. Crohn. Anexitis, quiste ovárico complicado, embarazo ectópico,, hernia umbilical estrangulada, perforación colon, absceso psoas, cálculo ureteral, pielonefritis, epididimitis, torsión testicular. 9) CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO: diverticulitis aguda; patología ovárica; EII; patología riñón y colon Izq. Colitis isquémica. Epididimitis, torsión testicular

7. IRRADIACIÓN DEL DOLOR ESÓFAGO : Retroesternal; ocasionalmente en cuello, mandíbula, brazo o espalda. ESTÓMAGO : Epigastrio; cuadrante superior izquierdo y espalda. BULBO DUODENAL : Epigastrio; cuadrante superior derecho, y espalda. INTESTINO DELGADO : Periumbilical; ocasionalmente sobre la lesión. COLON : Infraumbilical; en el lado de la lesión. FLEXURA ESPLÉNICA : cuadrante superior izquierdo. RECTOSIGMA : región suprapúbica RECTO : región sacra. PÁNCREAS : Epigastrio o espalda. HÍGADO y VÍAS BILIARES : Cuadrante superior derecho, hombro dercho y pared posterior del tórax.

8. Factores que AGRAVAN o ALIVIAN el dolor EMPEORAN : Ingesta  úlcera gástrica, gastritis, isquemia intestinal, enfermedades pancreáticas, lesiones esofágicas, estenosis neoplásicas o inflamatorias. Decúbito  RGE Movimiento y Valsalva  dolor peritoneal Ejercicio físico  Isquemia miocárdica o intestinal, bridas ALIVIAN : Ingesta o antiácidos  en el ulcus duodenal. Bipedestación  RGE Defecación y emisión de gases  trastornos del colon (c.irritable) Flexión tronco  D.peritoneal

9. Causas Frecuentes de Dolor Abdominal Aerofagia y gases intestinales Alergia o Intoxicación alimentaria Cólicos del lactante Cólicos renales Endometriosis, Enferm. Inflamat. Pélvica En los niños puede ser un síntoma de neumonía El dolor abdominal recurrente en niños y adolescentes puede ser una somatización emocional y no un problema físico. Faringitis estreptocócica Fibromas uterinos Gastroenteritis viral Hernia Indigestión y empacho Estreñimiento crónico Infecciones de vesícula biliar Intolerancia de lactosa (intolerancia de leche) Litiasis (piedras) en la vesícula biliar Menstruación dolorosa Quistes ováricos Úlcera Gastroduodenal Apendicitis Cáncer de ovario Cáncer de colon u otro cáncer abdominal Peritonitis Obstrucción intestinal Infarto mesentérico Reflujo gastroduodenal Hernia de hiato Infecciones por parásitos intestinales (Giardia lambria) Enfermedad de Crohn

10. EXPLORACIÓN FÍSICA - CARA DEL PACIENTE: “facies hipocrática”, facies febril, facies ulcerosa. -CONSTANTES VITALES: valorar si hay signos de shock (pulso rápido y débil, frialdad, sudoración…)pensar en pancreatitis, sepsis, isquemia mesentérica. -APARATO RESPIRATORIO: anomalías en relación con neumotórax, neumonía con afectación pleurítica o de abdomen superior. -INSPECCIÓN DE PIEL Y MUCOSAS: hernias, hematomas, cicatrices, distensión... -AUSCULTACIÓN: aumenta peristaltismo en GEA, obstrucción … y disminuye en íleo, peritonitis… Detectar si hay soplos -PALPACIÓN: empezar por la zona + distal al dolor máximo, detectar defensa muscular (voluntaria) o contractura muscular (irritación), rebote doloroso (Blumberg), Rousing, signo del Psoas, del obturador… La palpación profunda pone de manifiesto visceromegalias, masas, hernias… -PERCUSIÓN: timpanismo, matidez… -RECTO Y GENITALES: tacto rectal detecta masas, fecalomas, hemorragia… -FIEBRE: temprana, elevada y mantenida: supuraciones, zona muy vascularizada discreta, tardía, axilorrectal ≥1º: apendicitis, inflamaciones localizadas Persistente, moderada, tardía: pancreatitis, hemoperitoneo -SISTEMA NERVIOSO: ver si hay arreflexia patelar o abolición reflejo fotomotor en crisis abdominales tabéticas; neuritis periférica en saturnismo

11. Síntomas acompañantes FIEBRE y ESCALOFRÍOS : infecciones, inflamaciones, infartos… PÉRDIDA DE PESO : tumores, enfermedades inflamatorias, malabsorción, isquemia ALTERACIONES CUTÁNEAS, ARTICULARES U OCULARES : infecciones bacterias/virus DISURIA, HEMATURIA, LEUCORREA, SECRECIÓN PENEANA : procesos genitourinarios ICTERICIA : enfermedades hepatobiliares, hemólisis NÁUSEAS, VÓMITOS : obstrucción, infección, enfermedades inflamatorias o metabólicas DISFAGIA / ODINOFAGIA : origen esofágico principalmente HEMATEMESIS : esofágico, gástrico, duodenal ESTREÑIMIENTO : colon, recto DIARREA : enfermedad inflamatoria, malabsorción, tumor secretor, isquemia, procesos genitourinarios HEMATOQUECIA : colorrectal

12. Pruebas Complementarias LABORATORIO : Hemograma. Coagulación. BQª. Orina, GAB ECG : si sospecha origen cardiaco o necesario operar ESTUDIOS RADIOLÓGICOS : RX Tórax : bipedestación (neumopeitoneo, neumonías, derrames…) RX Abdomen : decúb.Sup y Bipe (gas, siluetas de vísceras sólidas…) ECO Abdominal : ante etiología incierta con riesgo vital o subsidiaria de cirugía urgente (pancreatitis agudas, hipovolemias, colecistitis agudas con factores de riesgo, aneurismas disecantes… TAC Abdominal : indicación urgente fundamentalmente ante sospecha de aneurisma aórtico y pancreatitis aguda con criterios de gravedad. Patología retroperitoneal, traumatismos, complicaciones postquirúrgicas, drenajes percutáneos, tumores, … Enema Opaco : obstrucción intestinal baja. Vólvulo del Sigma Arteriografía : isquemia mesentérica, aneurisma disecante, HDBaja… Endoscopia : Hemorragia Digestiva Alta PUNCIÓN-LAVADO PERITONEAL : traumas abdominales severos o con inestabilidad hemodinámica para confirmar o descartar hemoperitoneo.

13. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES : Dieta Absoluta. Según evolución: iniciar tolerancia líquida, dieta blanda… Oxígeno a altas concentraciones Vía Venosa Periférica con sueroterapia (ej: 2500-3000cc/24h S.GSalino), con reposición hidroelectrolítica y sangre si fuera necesario Descompresión Gastrointestinal, si necesario con SNG y aspiración continua Analgésicos SÓLO CUANDO SE TENGA 1 DIAGNÓSTICO CERTERO!!! ANTIBIÓTICOS antes de una cirugía, ante una colecistitis aguda en enfermedad inmunodepresora, peritonitis aguda bacteriana espontánea, diverticulitis… ECG Descartar cuanto antes perforación víscera hueca, disección aórtica, rotura vaso grueso calibre y hemorragia intraabdominal, para proceder rápidamente a tto. quirúrgico

14. Manejo y Tratamiento D/D entre entidades que requieran tto médico o quirúrgico Estabilizar al enfermo antes de solicitar pruebas Tratamiento Quirúrgico: Peritonitis localizada o difusa Absceso no drenable percutáneamente Distensión Abd.progresiva por obstrucción intestinal Isquemia intestinal Aneurisma Ao. Complicado Neumoperitoneo Masa inflamatoria y sepsis Obstrucción intestinal completa en Rx Extravasación de contraste en RX (perforación)

15. Manejo y Tratamiento Según evolucionen pueden requerir Tto Quirúrgico: Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Megacolon tóxico Rotura quiste ovárico Salpingitis aguda Observación y Tratamiento Médico: Cuando no se llega a un diagnóstico de certeza a pesar de la valoración clínica y pruebas complemetarias. Si hay criterios de observación : EVITAR ANALGESIA Ante una sospecha diagnóstica determinada, empezar con tto médico empírico y mantener la observación HOSPITALARIA Si en todas las pruebas no hay hallazgos patológicos, no hay irritación peritoneal y el dolor es inespecífico, la observación puede realizarse en DOMICILIO. Recomendando acudir a urgencias si la evolución es desfavorable!!!!!!!!

16. Peritonitis por TBC Peritonitis por PERFORACIÓN Peritoneo Embarazo Ectópico Genitales Femeninos Infección de la próstata o testículos Torsión testicular Genitales Masculinos Infección Cálculos. Cáncer Vejiga Infección Cálculos Riñón - Aneurisma. Obstrucción Vasos Sanguíneos Pancreatitis leve Pancreatitis grave Páncreas - Rotura. Absceso Bazo Cálculo biliar sin inflamación ni obstrucción Cálculo Biliar con ostrucción o inflamación de la Vía Biliar Vías Biliares Hematoma. Quiste Cáncer. Absceso Hígado Enfermedad de Crohn leve. Diverticulitis no complicada Diverticulitis con perforación u obstrucción. Pólipo obstructivo. Colitis Ulcerosa. Crohn grave. Cá. Intestino Grueso y Recto - Apendicitis Apéndice Úlcera no complicada. Crohn Úlcera perforada. Obstrucción Intestino Delgado Úlcera. Gastritis. Hernia de Hiato Úlcera perforada o con Hemorragia. Cá. Estómago Estómago Reflujo o Esofagitis Perforación o Rotura Esófago NO cirugía INMEDIATA Cirugía INMEDIATA ÓRGANO EN EL QUE SE ORIGINA EL DOLOR

17. ANAMNESIS EXPL. FÍSICA VALORACIÓN URGENTE CONTROL AMBULATORIO DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE ANALÍTICA IMAGEN CIRUGÍA. URGENTE Tto. MÉDICO Actitud EXPECTANTE Tto. ESPECÍFICO Según Dgto. AUSENCIA DATOS de RIESGO DATOS de RIESGO OBSERVACIÓN 24H Tto. SINTOMÁTICO CEDE NO CEDE Tto: SINTOMÁTICO EXPL. COMPLEMENT CONTROL EVOLUTIVO DERIVACIÓN HOSPITAL URGENTE

18. DOLOR ABDOMINAL INESTABLE: Taquicardia Hipotensión Fiebre Leucocitosis ESTABLE MEDIDAS GRALS. SOSTÉN Cirujano valora Necesidad de Qx Hª Clínica Expl. Física Analítica Rx, Eco, TAC… No Dtgo.Etio Cirugía Urgente No Cirugía Según Evolución Observac. Hospit Medidas Grals . Tto Médico o Qx Preparac.Preop Consentim Tto Qx Medidas Grals Tto Médico Ingreso Hospit Domicilio Medidas Grals Observac Hospital Domicilio

19. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS ANEURISMA DISECANTE AORTA: Predomina en varones, HTA, edad avanzada Dolor Abdominal brusco referido en fosa renal, columna lumbar, epigastrio Disminución o abolición de pulsos femorales. Shock Ecografía y TAC abdominal APENDICITIS AGUDA: Dolor continuo y progresivo, moderado, localizado inicialmente en epigastrio o periumbilical, posteriormente en FID Anorexia, náuseas y/o vómitos, Fiebre (37.5-38.5ºC), estreñimiento o diarrea si retrocecal Hipersensibilidad en FID, Blumberg, Psoas, Rovsing + Tacto Rectal: Douglas doloroso En anciano los síntomas pueden ser mínimos y palparse plastrón inflamatorio periapendicular Rx abd. Suele ser anodina. Muy útil si hay apendicolitos Hematimetría: leucocitosis moderada con desviación izquierda

20. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS CÓLICO BILIAR SIMPLE: Dolor brusco, a menudo de madrugada, continuo, progresivo, localizado en epigastrio irradiado a hipocondrio y escápula Derechos Náuseas, vómitos, distensión abdominal y coluria Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con Murphy + Rx S.Abd. Anodina generalmente, A veces se visualizan cálculos radiopacos. Hemog.y Bqª normales. Orina: a veces pigmentos biliares + ECO de urgencia no está indicada en el cólico simple CÓLICO BILIAR COMPLICADO-COLEDOCOLITIASIS: Antecedentes de dispepsia, intolerancia a grasas, cólicos biliares en 75%. Más frecuente en mujeres y diabéticos Sospecharlo ante cólico biliar complicado, rebelde al tto.espasmolítico y analgésico o cuando se acompaña de fiebre, escalofríos o ictericia, hiperbilirrubinemia con predominio directo y bilirrubinuria ECO: en coledocolitiasis a menudo se ve dilatación vía biliar extrahepática y cálculo en colédoco distal.

21. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS GEA: Náuseas y vómitos acompañados de dolor periumbilical de tipo cólico, con intervalos silente y deposiciones líquidas o semilíquidas, malolientes y en nº variable. Puede acompañarse de fiebre alta o escalofríos. La palpación abdominal suele ser anodina, mostrar dolor abdominal difuso sin irritación peritoneal, con peristaltismo aumentado a la auscultación. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL : Dolor abdominal de tipo retortijón, vómitos, distensión abdominal, detención de heces y gases. El tacto rectal busca fecalomas u otras masas. O.Mecánica: peristaltismo aumentado (lucha), RHA metálicos, Rx: niveles hidroaéreos con gas distal a la obstrucción Íleo paralítico: ausencia de peristaltismo y RHA. Rx: niveles hidroaéreos en Intestino Grueso y Delgado El tto.suele ser Qx en la mayoría de las ocasiones. PANCREATITIS : Antecedentes de litiasis biliar, ulcus péptico o alcoholismo Dolor súbito y rápidamente progresivo, en epigastrio con irradiación a ambos hipocondrios y espalda; empeora con decúbito supino y alivia al sentarse. Náuseas y vómitos que no alivian el dolor. BQª: hiperamilasemia con cociente de aclaramiento (A 0 x Cr s / A s x Cr o ) x 100 superior al 5%.

22. Bibliografía Pubmed octubre 2005 Medicina de urgencias, diagnóstico y protocolos de actuación. L.J.Jiménez Murillo Manual de protocolos de actuación en urgencias para residentes Manual consulta rápida en Atención Primaria de digestivo El paciente con síntomas digestivos, guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica. Editor:J.Enrique Domínguez Muñoz