La hemorragia digestiva es un problema con gran incidencia en nuestro medio, que nos encontramos casi a diario en los servicios de urgencias y cuyo pronóstico oscila desde la banalidad más absoluta hasta cuadros potencialmente mortales. Por ello, con este trabajo pretendemos repasar las principales pautas de actuación de cara a la misma en función de su severidad y su presentación.

1. JAVIER GARCÍA-RODEJA DÍAZ DE GREÑU; ADRIÁN PALACIOS
OLAECHEA
CENTRO DE SALUD SAN JOSÉ NORTE |
“DOCTOR, HAY
SANGRE EN MIS
CACAS”:
HEMORRAGIA
DIGESTIVA Y SU
MANEJO EN
URGENCIAS

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
CONCEPTO
La hemorragia digestiva alta se define por la existencia de un punto sangrante
localizado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Esta hemorragia
puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten su
contenido hemático, como, por ejemplo, una fístula aortodigestiva por aneurisma
disecantede aorta. Representa lacomplicación del tracto gastrointestinalmás frecuente
y un gran número de visitas a urgencias. Su mortalidad oscila entre el 5 y el 10% en la de
origen no varicoso, y entre el 10 y el 20% en la secundaria a hipertensión portal.
Las causas más frecuentes en nuestro medio son la úlcera péptica, lesiones
agudas de la mucosa, las varices gastroesofágicas,laesofagitis y el síndrome de Mallory-
Weiss. Suele manifestarse como hematemesis o melenas, y su forma de presentación
depende del volumen y la rapidez del sangrado. En ocasiones, la situación de shock es
la forma de presentación, incluso sin manifestaciones hemorrágicas externas.
DEFINICIONES BÁSICAS
- Hematemesis: vómito de contenido hemático. Puede adoptar una coloración
negruzca (“posos de café”) o rojo brillante, según haya sido alterado o no por la
secreción gástrica. Suele expresar un episodio hemorrágico de volumen y
gravedad.
- Melena: Es laeliminación de heces negras,“alquitranadas”,brillantes,pegajosas,
fétidas y de consistencia pastosa. Para que se produzca es necesario una
hemorragia lo suficientemente lenta como para que la sangre permanezca en el
tubo digestivo durante por lo menos 8 horas, y se produzca la oxidación de la
hemoglobina.
- Hematoquecia: emisión de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la
deposición, lo que sugiere una hemorragia digestiva baja. No obstante, cuando
el tránsito está acelerado por la abundante y súbita presencia de sangre, la
hematoquecia puede ser también expresión de HDA. Para que esto suceda, la
hemorragia debe ser superior a 1000 ml y en menos de 1 hora.
- HDA comprobada. Es laconstatación en laconsulta de urgencias de hematemesis
o melenas.
- Sospecha de HDA. Se hace referencia a este término cuando no se puede
comprobar la presencia de hematemesis o melenas, y persiste una duda
diagnóstica razonable después de anamnesis, exploración física, y resultados
analíticos.

3. DIAGNÓSTICO
Los datos clínicos y los resultados de las exploraciones complementarias más
relevantes para realizar un diagnóstico correcto de HDA son los que se exponen a
continuación.
HISTORIA CLÍNICA
• Hábitos tóxicos, ingestión previa de fármacos gastroerosivos, alimentos o
medicamentos que puedan ocasionar pseudomelenas.
• Antecedentes digestivos anteriores de HDA.
• Características de la hematemesis o las melenas.
• Síntomas digestivos previos: epigastralgia, pirosis, náuseas y vómitos, disfagia,
regurgitación, anorexia, pérdida de peso, etc.
• Síntomas vegetativos acompañantes: síncope, sudoración, palidez, sequedad de boca
y ortostatismo. En general, la clínica vegetativa suele indicar la repercusión
hemodinámica de la hemorragia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Cambios significativos de la presión arterial o de la frecuencia: una disminución de la
PA superior a 20 mmHg o un aumento de lafrecuencia cardíacasuperior a 30 latidos/min
indican una pérdida hemática importante.
• Palidez de piel y mucosas.
• Estigmas de hepatopatía crónica: arañas vasculares, eritema palmar, circulación
venosa colateral, ascitis o hepatoesplenomegalia.
• Equimosis o petequias, orientan sobre una enfermedad hematológica de base.
• Lesiones dérmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser causa de HDA:
angiomas (Rendu-Osler), manchas melánicas peribucales (Peutz-Jeghers) o hiperlaxitud
cutánea (Ehlers-Danlos).
• Exploración abdominal en la que se detecten zonas dolorosas, signos de irritación
peritoneal, masas abdominales, visceralomegalias, oleada ascítica, etc. Es frecuente
auscultar un aumento del peristaltismo intestinal.
• Tacto rectal. Su realización es inexcusable en todo paciente con sospecha diagnóstica
de HDA. Deben anotarse en lahistoria clínicalas características delas heces examinadas.
SONDAJE NASOGÁSTRICO

4. Aunque su utilización para examinar el aspirado gástrico puede ser un método
fácil y rápido para verificar la HDA, su empleo sistemático no está indicado, ya que no
predice la necesidad de tratamiento endoscópico, no cambia la actitud clínica, no tiene
impacto en los resultados y tiene una cifra no desdeñable de complicaciones. Puede
haber falsos negativos y positivos:
- Un aspirado normal no excluye el diagnóstico de HDA, ya que la sangre puede
haber sido aclarada del estómago en el momento del sondaje, o puede haber
una lesión sangrante duodenal que vierta distalmente.
- El propio traumatismo del sondaje puede originar un aspirado de aspecto
hemático o lesiones agudas de la mucosa que lleven a una falsa interpretación.
ENEMA
La irrigación rectal con agua jabonosa para examinar el contenido de las últimas
porciones del tracto intestinal es una técnica eficaz para el diagnóstico de HDA,
especialmente en los casos en que con el tacto rectal no puedan extraerse heces, y en
los que el período de evolución es tan corto que no se ha cumplido el tiempo mínimo
para que las heces (melenas) aparezcan en el recto.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la consulta de urgencias, a todos los pacientes con diagnóstico o sospecha de
HDA debe realizarse:
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios. La pérdida sanguínea aguda se
traduce en descenso de hematocrito y hemoglobina, que ocasiona anemia normocítica
y normocrómica. Durante las primeras horas, carecen de valor para cuantificar la
pérdida hemática, por lahemoconcentración que seproduce en elespaciointravascular.
Bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro.
En pacientes con hepatopatía crónica, o sospecha, solicitarse bilirrubina directa y total,
AST y ALT, calcio y proteínas totales. Se puede encontrar:
• Aumento de la urea plasmática, tiende a normalizarse con el cese de la
hemorragia. Se debe auna reabsorción intestinal de los productos nitrogenados,
derivados de la digestióny elmetabolismo de lasangre,y a la hipoperfusión renal
que condiciona hipovolemia. Una elevación de la urea 2-3 veces su valor normal,
acompañada de creatinina normal, es muy indicativa de HDA.
• El cociente urea/creatinina gran valor discriminativo en el diagnóstico del origen
alto o bajo de una hemorragia gastrointestinal. Si bien estecociente estáelevado
en ambos tipos de hemorragia digestiva, cuando alcanza cifras superiores a
100:1 el origen es alto en el 90% de los casos.

5. • La elevación de las aminotransferasas (AST y ALT) orienta hacia la existencia de
una hepatopatía crónica, que pudiera estar relacionada de manera directa o
indirecta con el sangrado digestivo.
Coagulación para valorar posibles alteraciones, fundamentalmente en pacientes con
hepatopatía crónica o diátesis hemorrágica. Comprobar, la actividad de la protrombina
y el recuento plaquetario.
Radiografías posteroanterior y lateral de tórax, y simple de abdomen. Si la situación
hemodinámica del paciente lo permite, se realizan antes del ingreso, y se piden pruebas
cruzadas al laboratorio para una posible transfusión sanguínea.
Endoscopia digestiva alta precoz. Se realiza una vez que el paciente ingresa,
preferiblemente en las primeras 12 horas desde el inicio de la hemorragia y siempre, de
manera inexcusable, en las primeras 24 horas. Esta exploración permite confirmar la
HDA, identificar su causa, pronóstico y realizar el tratamiento hemostático si es
necesario. Puede ser útil, por su acción estimulante del vaciamiento gástrico, en casos
seleccionados (hemorragia activa que requiera endoscopia urgente o necesidad de
repetirla por deficiente visualización en la inicial).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para realizar eldiagnósticosindrómico de HDA es necesariodiferenciarla de otras
afecciones que, en su presentación clínica, pueden simularla y llevar a confusión:
Hemorragia de otro origen que se manifieste como hematemesis o melenas:
epistaxis y hemoptisis.En ambos casos,la sangre deglutida puede eliminarse simulando
una hematemesis o una melena, y puede aumentar la urea plasmática. Debe
inspeccionarse minuciosamente la cavidad oral, las fosas nasales, la faringe y las vías
respiratorias altas.
Pseudohematemesis. La ingestión reciente de bebidas de cola, café o vino tinto,
y de ciertos alimentos, como tomate, cerezas, pueden dar alvómito un aparente aspecto
de «posos de café» o de sangre fresca. La isquemia mesentérica y la obstrucción
intestinal cursan a menudo con vómitos que se asemejan a los de contenido hemático,
mientras el resto de los hallazgos y las exploraciones complementarias llevan al
diagnóstico.
Pseudomelenas. La ingestión de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas,
calamares en su tinta.), medicamentos (sales de bismuto, hierro) y otros productos,
como el regaliz, pueden teñir las heces de negro y simular una melena. En estas
circunstancias, la única característica de la melena que presentan las heces teñidas es
el color, siendo «negro verdoso». Además, no son pastosas, pegajosas, fétidas ni
adherentes como las melenas.

6. Hemorragia digestiva baja. Generalmente se manifiesta como hematoquecia,
con frecuencia acompañada de dolor abdominal, y en ocasiones tenesmo rectal. No
suele haber cortejo vegetativo acompañante ni síntomas previos de enfermedad del
tracto digestivo alto. Una actitud aconsejable ante un episodio de sangrado de origen
incierto es considerarlo inicialmente una HDA, puesto que esta origina, con mayor
frecuencia que la HDB, un riesgo vital.
CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA DE LA HDA
Sin repercusión hemodinámica:
• PA sistólica>100 mmHg.
• Frecuencia cardíaca <100 latidos/min.
• Ausencia de cambios con el ortostatismo (descenso inferior a 20 mmHg de la PAS y
aumento inferior a 30 latidos/min de la frecuencia) respecto al decúbito.
• Piel seca, de color y temperatura normales.
Con repercusión hemodinámica. Concurrencia de dos o más de los siguientes signos:
• PAS <100 mmHg.
• Frecuencia cardíaca >100 latidos/min.
• Cambios significativos con el ortostatismo (descenso superior a 20 mmHg de la PAS y
aumento superior a 30 latidos/min).
• Evidencia de hipoperfusión periférica: palidez, sudoración, frialdad de piel, pérdida de
recuperación capilar, cianosis, lividez y alteraciones del estado de conciencia.
VALORACIÓN PRONÓSTICA
LaescaladeGlasgow-Blatchford utilizadatos clínicos yde laboratorio. Es laescala
que más extensamente se ha validado, la recomendada por la European Society of
Gastrointestinal Endoscopy y la mejor para identificar de forma segura a pacientes que
no requieren intervención urgente. Una puntuación de 0-1 permite identificar un
pequeño subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo en los que podría evitarse elingreso
hospitalario y hacerse la EDA de manera ambulatoria.

7. CRITERIOS DE INGRESO
Deben ingresar en el hospital todos los pacientes con HDA comprobada o con
sospecha de HDA, el lugar dependerá de:
Ingresan en la unidad de sangrantes los pacientes que presenten:
- HDA comprobada con repercusión hemodinámica, cuya situación general
permita un tratamiento y una recuperación adecuados.
- HDA comprobada sin repercusión hemodinámica, con antecedentes de
hepatopatía crónica (varices esofágicas).
- HDA comprobada que se manifieste por hematemesis franca persistente o
sospecha de hepatopatía crónica de base, aunque inicialmente no haya
repercusión hemodinámica.
Ingresan en el área de observación del servicio de urgencias los pacientes que
presenten:

8. - HDA comprobada, con o sin repercusión hemodinámica, en el contexto de una
afección crónica asociada que impida un tratamiento y una recuperación
adecuados (neoplasias diseminadas graves).
- HDA comprobada, sin repercusión hemodinámica y sin antecedentes de varices
esofágicas.
- Sospecha de HDA.
Los criterios para el alta inmediata tras la EDA son: úlcera de base limpia o mancha
de hematina, estabilidad hemodinámica, ausencia de enfermedades graves, fácil
retorno al hospital y adecuado apoyo familiar en su domicilio.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO DE URGENCIA
Colocación del paciente en decúbito supino, en posición de Trendelenburg, si
está en shock. Si presenta vómitos, en decúbito lateral izquierdo.
Si el paciente está en shock se administra oxígeno, toma de constantes con TA y
la frecuencia cardíaca. Canalización de una (mejor dos) vía venosa periférica:
- Si no hay repercusión hemodinámica, infundir solución salina fisiológica.
- Si hay afección hemodinámica, se infunden soluciones cristaloides (solución
salina fisiológica o Ringer lactato) por vía intravenosa hasta la desaparición de
los signos de hipoperfusión periférica y alcanzar una TAS superior a 100 mmHg y
una diuresis de al menos 30 ml/h. Ajustar la reposición cada caso, ya que una
excesiva expansión plasmática podría favorecer la recidiva hemorrágica,
especialmente en HDA varicosa.
Sondaje vesical y medición de la diuresis horaria, si hay repercusión hemodinámica.
Solicitar reserva de 2 a 4 concentrados de hematíes, previa extracción de sangre para
pruebas cruzadas. En caso de hemorragia masiva debe administrarse sangre isogrupo y
Rh compatible sin realizar pruebas cruzadas.
MEDIDAS HEMOSTÁTICAS ESPECÍFICAS
Hemorragia digestiva alta de origen no varicoso. Se dispone de los siguientes
procedimientos:
• Endoscopia terapéutica: indicada ante una lesión sangrante que presente hemorragia
activa («a chorro» o babeante), un vaso visible o un coágulo rojo íntimamente adherido
a lalesión. Si fracasaeltratamiento endoscópico inicial debe consultarse con elcirujano.
• Cirugía: cada caso debe ser individualizado, y abordado de forma multidisciplinaria,
pero de forma general la valoración quirúrgica debe considerarse en los siguientes
supuestos:

9. • Hemorragia masiva o shock refractario sin opción a tratamiento endoscópico.
• Fracaso del segundo intento de endoscopia terapéutica para frenar la
hemorragia.
• Recidiva hemorrágica, una vez realizado un segundo intento de endoscopia.
Radiología vascular intervencionista: Esta opción debe considerarse de forma
consensuada, atendiendo a la situación clínica del paciente, su patología asociada y la
experiencia y la disponibilidad de esta técnica en el centro.
Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.
El tratamiento con fármacos vasoconstrictores debe iniciarse tan pronto como
sea posible. Se dispone de los siguientes fármacos:
• Terlipresina. Se administra en bolo intravenoso, cada 4 horas, dosis inicial que
varía en función del peso del paciente, hasta conseguir 48 horas sin sangrado.
Posteriormente se continúa con 1 mg/4 h IV, hasta el quinto día. Contraindicada
en pacientes mayores de 70 años, shock séptico, asmabronquial, ERC,embarazo
y lactancia. Precaución con su extravasación, puede provocar necrosis de la piel
circundante.
• Somatostatina. Se administra en dosis inicial de 250 μg, en bolo intravenoso,
seguida de una infusión de 250 μg/h durante 5 días. Antes del inicio del
tratamiento con Somatostatina, y para contrarrestar el efecto emetizante, debe
administrarse metoclopramida, en dosis de 10 mg, por vía intravenosa.
Aunque la Terlipresina es el único fármaco vasoactivo que ha demostrado reducir la
mortalidad en ensayos clínicos frente a placebo, no hay claras diferencias en cuanto a
efectividad hemostática y seguridad entre la terlipresina y la somatostatina
Otros recursos hemostáticos:
- Taponamiento esofágico mediante sonda balón de Sengstaken-Blakemore como
método transitorio de control de la hemorragia.
- Prótesis metálicas autoexpandibles: alternativa al taponamiento con sonda
balón.
- Esclerosis endoscópica de las varices.
- Ligadura endoscópica de las varices. Debe considerarse el procedimiento
endoscópico de elección en la hemorragia por varices esofágicas, frente a la
escleroterapia.
- Derivación percutánea portosistémica intrahepática (DPPI) o derivación
portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Constituye la terapia ante el
fracaso del tratamiento combinado farmacológico-endoscópico.
- Cirugía de derivación portosistémica. Actualmente como última opción ante
fracaso de las anteriores medidas.
MEDIDAS Y TRATAMIENTO AL PASAR A SALA DE OBSERVACIÓN
• Reposo absoluto en cama.

10. • Dieta absoluta mientras persista la inestabilidad hemodinámica, la intolerancia oral y
los efectos de la anestesia para la EDA. En ausencia de estas, puede iniciarse dieta
líquida, y si es tolerada, se continúa con dieta blanda.
• Infusión de solución glucosalina a razón de 2500 ml/24 h, modificando el tipo de
solución y la cantidad según el estado del paciente.
• Control de la TA y de la diuresis cada 4 horas.
• Medición de la TA y de la frecuencia cardíaca después de cada sangrado.
• Anotar las características de las heces. Si se trata de una sospecha de HDA, se puede
realizar un enema de limpieza en el momento del ingreso y se puede repetir cada 24
horas según el estado.
• Transfusión de unidades de hematíes. Depende del valor de la hemoglobina, la
actividad del sangrado, la edad y la patología asociada. Por norma general, una vez
estabilizadoel paciente y controlada lahemorragia, ante valores de hemoglobina iguales
o inferiores a 7 g/dl.
- Medicación habitual del paciente. Se añaden siempre por vía parenteral, los que
sean de vital importancia para su enfermedad de base, valorarse la supresión
transitoria durante el episodio agudo de fármacos hipotensores o depresores de
la contractilidad miocárdica.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO HDA POR ÚLCERA PÉPTICA
Altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, administrados en infusión
intravenosa continua. Su administración antes de la endoscopia acelera la resolución de
los signos de sangrado y reduce la necesidad de tratamiento endoscópico. Si la
endoscopia revela lesión con sangrado activo o reciente, debe continuarse durante 72
horas la infusión intravenosa.
- Omeprazol en dosis inicial de 80 mg, en bolo intravenoso, posteriormente
infusión intravenosa continua en dosis de 8 mg/h.
- Como alternativa Pantoprazol o Esomeprazol en las mismas dosis que
Omeprazol.
HDA EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA
Además del tratamiento con un IBP:
• Después de iniciar la dieta líquida se administra lactulosa por vía oral en dosis de 30
ml/8 h, o lactitol en dosis de 2 sobres /8 h por la misma vía. Estas dosis se modifican en
la cuantía necesaria para garantizar dos o tres deposiciones diarias. El lactitol es mejor
tolerado y tiene un sabor más agradable que la lactulosa.
• Corregir la coagulación. No se contempla el uso sistemático de vitamina K, debe
establecerse de forma individualizada, en función del INR. Asimismo, si se considera la

11. necesidad de administrar plaquetas, se transfundirá 1 unidad cuando el recuento sea
inferior a 50.000 plaquetas/μl.
Otra medida que debe considerarse en pacientes con hepatopatía crónica (con o
sin ascitis) es la profilaxis antibiótica con una cefalosporina de tercera generación, como
Ceftriaxona en dosis de 1 g/24 h por vía intravenosa.
PACIENTES CON HDA EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
• Dicumarínicos. Si presentan hemorragia activa y valores elevados de INR, se
recomienda la corrección de la coagulación con vitamina K en dosis de 10 mg por vía
intravenosa Anticoagulantes directos se suspenden de forma transitoria. En el caso del
Dabigatrán, puede administrarse su antagonista específico, el Idarucizumab.
- Si su indicación es por prevención primaria y no hay signos endoscópicos de
hemorragia reciente, se puede reiniciar el tratamiento al alta. En caso de signos
de hemorragia reciente sepuede demorar hasta4 semanas,en función del riesgo
de resangrado, realizando tratamiento puente con HBPM.
• Si la antiagregación es por prevención secundaria de enfermedad cardiovascular y el
paciente solo tomaba ácido acetilsalicílico, se reinicia de manera inmediata si no hay
signos de sangrado reciente y a partir del tercer día si los hay.
TRATAMIENTO DE ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI
En los pacientes que han sufrido una HDA por úlcera péptica, la erradicación de
Helicobacter Pylori es de gran importancia. Así,una vez que el paciente tolere lavía oral,
se instaura la pauta correspondiente según el paciente.
HEMORRAGIA DIGESTIVA MEDIA Y BAJA
CONCEPTO
La hemorragia digestiva es un trastorno de gran prevalencia, sobre todo en personas
de edad avanzada, y aunque en la mayoría de los casos se autolimita es en este grupo
de población donde se produce una mayor mortalidad. Consideramos la baja como
aquella que se produce distalmente al ángulo ileocecal, y media a aquella producida en
yeyuno e íleon.
Se pueden clasificar:
- Según su duración:
1. Aguda: menos de 3 días de evolución
2. Crónica: más de 3 días, o intermitente de duración variable.
- Según su presentación clínica:

12. 1. Rectorragia: sangrado rojo brillante, que puede ocurrir con la
defecación o ser independiente a la misma.
2. Hematoquecia: definida en el apartado de hemorragia digestiva alta, en
el caso de que se produzca por una hemorragia digestiva baja su origen
suele estar en tramo proximal de colon.
3. Melenas: aunque son una forma de presentación más típica de
hemorragia digestiva alta, es posible que una hemorragia digestiva baja
se presente así si el tránsito digestivo es lento.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja y media son las hemorroides y
las fisuras anales en todos los grupos de edad. Las siguientes en frecuencia varían
según los grupos de edad:
- Niños: divertículo de Meckel, enteritis y colitis de diversa causa (celiaquía,
alergia a proteínas de leche de vaca no IgE mediada…), pólipos juveniles,
duplicación intestinal y malformación vascular.
- Adolescentes y adultos jóvenes: divertículos de Meckel, enfermedad
inflamatoria intestinal, pólipos.
- Adultos menores de 60 años: enfermedad inflamatoria intestinal,
pólipos/cáncer, divertículos, malformaciones arteriovenosas.
- Adultos mayores de 60 años: divertículos, angiodisplasia colónica,
pólipos/cáncer, colitis isquémica.
Además de estas causas, hay otras algo menos frecuentes, pero también a tener en
cuenta:
- Patología anorrectal: fístula anal, úlcera rectal, prolapso rectal, fecaloma,
cuerpos extraños.
- Inflamatorias: úlceras por AINEs, colitis infecciosa y pseudomembranosa,
endometriosis.
- Sistémicas: vasculitis, amiloidosis, coagulopatías, anticoagulantes,
pseudoxantoma elástico, síndrome de Steven-Johnson, mastocitosis.
- Vasculares: varices rectales, lesión de Dieulafoy, colitis actínica, isquemia
intestinal, aneurismas y fístulas aortoentéricas, hemangioma, enfermedad de
Rendu-Osler.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
En las preguntas que debemos hacer para orientar la clínica de cara al diagnóstico
diferencial, son las siguientes:
- Relacionada con la gravedad de la hemorragia: astenia, mareo, ortostatismo o
cuadro sincopal.

13. - Carcterísticas del sangrado: color, si hay coágulos o no, si está mezclado con las
heces o no, cantidad, frecuencia y duración.
- Fármacos:
1. Antiagregantes y anticoagulantes
2. Gastroerosivos: AINEs, corticoides, metotrexate.
3. Que modifiquen la coloración de las heces: Fe, Bi.
4. Que pudieran enmascarar los síntomas o dificultar la reanimación del
paciente: antihipertensivos, beta-bloqueantes…
- Antecedentes personales de episodios similares
- Patologías que pudieran aumentar la morbimortalidad: EPOC, cardiopatías,
enfermedad renal crónica…
- Patologías y circunstancias médicas y quirúrgicas que pudieran suponer la
etiología del cuadro: radioterapia, cirugía vascular (sobre todo de aneurisma de
aorta), enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis…
- Clínica acompañante: orienta el diagnóstico diferencial hacia la etiología del
cuadro:
1. Dolor + prurito anal + dolor anal + rectorragia de escasa cuantía (más
frecuente al limpiarse: orienta a hemorroides (puede palparse un
nódulo doloroso si están trombosadas) o a fisura anal.
2. Hemorragia indolora: angiodisplasia o divertículos (suele ser súbita).
3. Hematoquecia o melena en paciente joven o de mediana edad: pensar
en divertículo de Meckel.
4. Diarrea ± moco ± dolor abdominal ± fiebre: enfermedad inflamatoria
intestinal o infección.
5. Cambios en el ritmo deposicional en mayores de 50 años y/o síndrome
constitucional y/o tenesmo rectal: pensar en patología neoplásica.
EXPLORACIÓN
- Toma de constantes y estado general: disminución del nivel de conciencia,
palidez, frialdad de extremidades, hipotensión (TAs menor de 100) y
taquicardia refleja orientan a gran cuantía del sangrado.
- Exploración general
- Exploración anorrectal: inspección anal y tacto rectal. Nos informará de cómo
son las heces y viendo en el dedil los restos fecales y de posible sangrado.
También nos servirá para valorar la presencia o ausencia de hemorroides,
fisuras anales y masas rectales. ¡SIEMPRE EXPLICARLE PREVIAMENTE AL
PACIENTE LO QUE VAMOS A HACER Y QUÉ BUSCAMOS! Hay mucha gente que
no sabe lo que es un tacto rectal y que puede no imaginarse la importancia que
tiene en este cuadro.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Hemograma: la severidad de la anemia nos permitirá evaluar la gravedad de la
hemorragia, así como la duración de la misma (normocítica y normocrómica
orienta a aguda y microcítica hipocrómica orienta a crónica).

14. - Bioquímica: bioquímica básica con perfil hepático. Un cociente urea/Cr <100
orienta a hemorragia digestiva baja.
- Coagulación: aunque el paciente no esté en tratamiento con anticoagulantes.
- Cruzar y reservar: si se prevé que vaya a ser necesaria una transfusión de
concentrados de hematíes.
- Radiografías de abdomen y tórax: para descartar perforación de víscera hueca.
- Gastroscopia: para descartar un origen de vía digestiva alta del sangrado. Es la
primera prueba endoscópica a realizar.
- Colonoscopia en las primeras 24 horas tras el ingreso: además de para el
diagnóstico, nos permite también implementar el tratamiento (endoclips,
inyección de adrenalina, termocoagulación, láser, etc…). En el caso de que no
se requiera ingreso hospitalario, solicitarla preferente en caso de :
1. Rectorragia + cambio de ritmo deposicional de >6 semanas en paciente
menor de 50 años.
2. Cambio de ritmo deposicional >6 semanas (excluyendo síndrome del
intestino irritable) o rectorragia excluida patología anal en mayores de
50 años.
3. Anemia microcítica sin otra causa que lo justifique
Solicitarla con prioridad normal si
1. Rectorragia excluida patología anal en pacientes menores de 50 años.
- AngioTC: cuando la hemorragia persiste a pesar de colonoscopia normal o no
hay tiempo para realizar la limpieza de preparación previa a una colonoscopia.
Contraindicada en pacientes alérgicos a contraste e insuficiencia renal. Su
rentabilidad para localizar el origen del sangrado es muy alta ante cuantías
superiores a los 0,3-0,5 ml/min.
- Angiografía: en caso de inestabilidad hemodinámica o hemorragia persistente o
recurrente en el que el resto de pruebas han sido negativas, permitiendo
además la embolización del vaso sangrante o la infusión intraarterial de
vasopresina (más efectiva la primera).
- Laparotomía exploradora: ante hemorragia masiva y persistente, si las técnicas
anteriores no son diagnósticas o no es posible su realización. Individualizar,
dado el riesgo quirúrgico y que no evita las posibles recidivas.
- Gammagrafía con Tc99m-pertecnetato: para descartar divertículo de Meckel
en aquellos pacientes en los que lo sospechemos.
- Vídeocápsula endoscópica: para explorar tracto digestivo medio.
- Enteroscopia: para explorar tracto digestivo medio, más invasiva que la cápsula
endoscópica, guiada por los hallazgos de la misma, para aplicar también
tratamiento.
CRITERIOS DE INGRESO
Debe individualizarse en función de la cuantía del sangrado, que haya cedido o no, que
la sospecha de la etiología sea benigna o maligna, que sea el primer episodio o
recidivante y circunstancias particulares de cada paciente (otras patologías, soporte

15. familiar, disponibilidad o no de transporte y distancia desde el hospital a su domicilio,
etc.).
TRATAMIENTO GENERAL
Ante una inestabilidad hemodinámica, el tratamiento es el mismo que ante una
hemorragia digestiva alta. Si el paciente está estable hemodinámicamente el
tratamiento general es el siguiente:
- Reposo absoluto o relativo, según las características de la hemorragia, la
patología acompañante y el estado general del paciente.
- Dieta absoluta, líquida o blanda astringente, según la tolerancia del paciente y la
severidad de la hemorragia.
- Sueroterapia: de base con glucosalino a dosis de 1500ml/24 (a diferencia de loos
2500 de la hemorragia digestiva alta), pudiendo modificarse esta dosis en
dependencia del resto de patologías que el paciente presente y de sus
necesidades hemodinámicas (no será la misma cantidad para un joven sin
antecedentes de interés, que para un anciano con insuficiencia cardíaca, por
ejemplo).
- Suspender aquellos tratamientos que puedan estar provocando o empeorando
la hemorragia, tales como AINEs, antiagregantes o anticoagulantes orales. Sólo
si la anticoagulación es ABSOLUTAMENTE IMPRESCINDIBLE, heparina de bajo
peso molecular por vía subcutánea.
- Control de constantes por turno (a diferencia de cada 4 horas como en la
hemorragia digestiva alta).
- Transfusión de concentrados de hematíes ante hemogobinas iguales o inferiores
a 7 o hematocritos inferiores al 27%, aunque existen circunstancias como EPOC,
enfermedad cardiovascular o cardiopatías que nos pueden llevar atrasfundir con
cifras mayores a esas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, editores. Medicina de urgencias y
emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona:
Elsevier; 2018.
2. Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR, editores. Guía de actuación en urgencias.
5ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2017.
3. Protocolo de solicitud de colonoscopia del sector Zaragoza II. Disponible en la
intranet del Sector.
4. Strate S. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults.Up To Date.
2021. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-
lower-gastrointestinal-bleeding-in-
adults?search=low%20digestive%20bleeding&sectionRank=1&usage_type=def
ault&anchor=H25597546&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&disp
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