Este documento describe un caso clínico de un paciente de 60 años que consulta por dolor lumbar izquierdo agudo asociado a nauseas. Tras exámenes se sospecha de cólico renal por litiasis. Se realizan estudios de laboratorio y ecografía que confirman el diagnóstico. Luego de tratamiento médico inicial el paciente empeora con hipotensión y disminución del pulso femoral izquierdo, por lo que se inicia expansión volémica. El texto también resume aspectos epidemiológicos, factores de riesgo, manifestaciones

1. Residencia de Clínica Medica
Noviembre 2016
Litiasis renal
Clase Rotación Consultorio
Minetto Julián

2. Rotación Emergencias
Cólico
Renoureteral/
Litiasis
Minetto Julián
Julio 2017

3. Caso Clínico
• Paciente de 60 años albanil, con antecedentes
de HTA, Dislipemia y tabaquismo, que consulta
por dolor lumbar izquierdo de 1 hora de
evolución que se irradia a flanco homolateral,
asociado a nauseas.
• AEA: Dolor lumbar menos de 6 semanas en
varias ocasiones.
• AP: HTA, dislipemia Tabaquista.
• Medicación: Simvastatina, “Elanapril”

4. Examen físico
- CSV: TA: 100/70 Fc: 105 Regular
SO2%= 99 FR: 30
- Facie dolorosa, agitado, pálido.
- Puño percusión + Izquierda, irradia a flanco y muslo
homolateral.
- Abdomen blando, muy doloroso a la palpación en flanco
izquierdo e hipogastrio. VAS= 10/10 (como todos¡¡¡)
- CV: R1 y R2 NF. Soplo sistólico eyectivo a predominio
aórtico.
- SNC: Glasgow 15/15. Motilidad activa y pasiva
conservada. Agitado. Vigil ubicado en tiempo y espacio.
- Respiratorio: BEAB. MV conservado. Sin Ruidos
agregados.

5. Evolución
• Se coloca Vía EV, se solicita laboratorio,
medio interno, y sedimento urinario.
• Se indica Klosidol, metoclopramida y
Buscapina (Hioscina) EV y se expecta.
• Al rato… En la nueva evaluación.

6. Evolución
• Paciente con dolor 10/10, Glasgow 14/15
(ojos cerrados). Tendencia al sueño.
Pálido y frio.
• CSV: 80/60 FC:128
• Se revisa mejor. Pulsos femoral izquierdo
no palpable… pulsos MS conservados.
• Se comienza expansión….

8. Definición
• Se denomina urolitiasis a la presencia de
cálculos en cualquier punto del árbol
urinario.
• Recidiva: Litiasis de misma composición
en intervalo menos de 4 años.

9. Epidemiología
• Hay prevalencia en los países del 3- 12%.
Argentina desconocido oficial. Estudio
San Luis, 12%.
España 5%, Europa 10%, EE.UU 8,85%
• Aparecen alrededor 3era década.
• 40% recidiva a los 2-3 años.
• Relación H:M de 3-2/1
• Muy baja incidencia luego de 55 años.Acta Bioquím Clín Latinoam 2009; 43 (3):
315-320

11. Patogenia
• Los cálculos se forman por un proceso de
nucleación, que en principio depende de
saturación de solutos donde posteriormente hay
crecimiento y agregación.
• En este proceso participan sustancias organicas e
inorgánicas.
• Hay un balance entre sustancias promotoras e
inhibitorias. No todas conocidas aun.
• Hay otros factores como la presencia de falla
renal, estasis urinaria, elementos proteicos en
orina y ph urinario.

12. Factores de riesgo
• Disminución ingesta hídrica
• Poco calcio en dieta (falta de unión a oxalato intestinal)
• Dietas hiperproteicas y abundantes en sal
• Fármacos (diuréticos asa, corticoides, AAS, Vit D)
• Antecedentes familiares
• Obesidad y Síndrome metabólico
• Hipercalcemia
• Gota
• Enfermedad malabsortiva y EII
• Acidosis tubular renal
• Alteraciones anatómicas en viar urinaria
• ITUS a repetición

13. Manifestaciones Clínicas
• Asintomáticos (microhematuria)
• Lumbalgia (cálculos alojado en cálices)
• ITU a repetición
• Cólico renal

14. Cólico ureterorenal
• Es el dolor abrupto en fosa lumbar con síntomas
asociados, debido a la distención aguda de la
capsula renal por obstrucción aguda de la vía
urinaria.
• Aparece lumbar irradia a abdomen, ingle y
genitales. Es continuo pero con exacerbaciones.
No cede con posturas, por eso da intranquilidad.
Suele aparecer de mañana.
• Asociado a nauseas y vómitos. Puede haber
íleo local.
• Si el calculo es de localización baja puede dar
síntomas miccionales.
En el 5% de los casos puede haber obstrucción por coágulos, fragmentos
de tumor, estenosis de papilas, necrosis de papila, granulomas
tuberculosos u obstrucción extrínseca

15. Diagnostico
• Sedimento urinario (cristales, hematuria)
• Orina completa ( PH alcalino estruvita, acido 5-5,5
acido úrico).
• Imágenes:
- Radiografía: Radiopacos, hueso, gas flebolitos,
adenomegalias calcificadas, cartílagos costales,
tamaño pequeño.
- Ecografía: Ve ureterohidronefrosis, doppler jet
ureteral en vejiga. Hiperecogenicos con sombra
posterior
- Tomografía: Sin contraste.

22. Indicaciones Ecografía urgencia
• 1- Duda diagnostica.
• 2- Sospecha complicaciones con fiebre
(abscesos o colecciones).
• 3- Embarazo.
• 4- Monorenos.
• 5- Dolor refractario.

23. Criterios internación

24. Criterios derivación urgente
• Sepsis (obstruido e infectado).
• Embarazo
• Dolor incontrolable en 24 horas
• Falla renal
• Obstrucción bilateral o monoreno.
Oligoanuria.

26. Tratamiento
• Tratamiento medico expulsivo
• Litotripsia extracorpórea
• Ureteroscopia
• Nefrolitotomia percutánea
• Cirugia Laparoscopia

28. Tratamiento Medico
• Analgesia: 1ª Línea: AINES (diclofenac).
Opioides. Calor Seco. Acupuntura (?)
• No recomendado antiespasmódicos. En
Nauseas y vómitos, metoclopramida.
• Luego controlado el dolor: hiperhidrataciòn
mas de 2,500ml, filtrar orina y tamsulosina
0,4 mg/dia (29% vs placebo)por 4-6
semanas.
2da línea en expulsivo nifedipina. (9% vs
placebo)

29. AINES vs Opioides
• Metanalisis de Cochrane: 20 estudios analizados,
criterios de inclusión mayores de 18 años, cólico renal
de menos de 12 horas evolución.
• Intervención un opioide u AINE por via EV u IM. (No
se uso ni paracetamol, ni dipirona)
• Se observo la respuesta por VAS, tiempo y efectos
adversos.
• Resultados: No significante mayor disminución del
dolor con AINES. Menor necesidad de rescates
significante, y menos efectos adversos, sobretodo
nauseas.

30. • NSAID versus NSAID
• Ten studies (Al Waili 1999; Arnau 1991; Cohen 1998;
el-Sherif 1990; Fraga 2003; Laerum 1996; Muriel-
Villoria 1995; Stein1996; Supervia 1998; Walden
1993) compared diclofenac with other NSAIDs.
• Pooled analysis of these studies showed that
diclofenac is comparable with other NSAIDs
(Analysis 3.2.1 (10 studies,1263 participants) RR
0.78, 95% CI 0.59 to 1.03; I² = 0%)

32. Es verdad que hay varios estudios que comparan morfina y AINES versus contra
paracetamol EV, y no demuestra grandes cambios en reducción de dolor.
Faltan evidencias, porque los grupos y los estudios son heterogéneos entre ellos I% de
42.
Las evaluaciones son en periodos menores a 1 hora. Muchos de los comparadores son
opciones intramusculares, y el efecto máximo, aparece posteriormente.

33. • Se aleatorizaron 100 pacientes para
tratamiento con calor seco abdominal y
lumbar hasta 42° vs sin esto.
• Se calcula la T para 0,05 significancia.
• Mejora el control del dolor (en pre
hospitalario a la llegada hospitalaria),
disminuye ansiedad (en escalas), y
disminución de nauseas y vómitos.

34. Se compara la analgesia a los diferentes minutos en los distintos grupos de
tratamiento. A medida que pasa el tiempo se pierde la significancia estadística en las
diferencias.

36. COMENTARIOS
- Como primer medida, los resultados de analgesia, no fueron distintos en ambos
grupos.
- Con respecto a la velocidad de lograr el control de dolor, fue mas rápido en el grupo de
lidocaína pero sin significancia estadística.
-El hallazgo de disminución de nauseas en el grupo de lidocaína, es un aspecto que no
se debería hacer en este trabajo ya que no fue diseñado para eso el estudio, y el valor
de la muestra puede no ser significativo.
-En el estudio no se reportaron efectos adversos, pero con la lidocaina en dosis de 1-5
mg/kg han aparecido efectos graves, de acuerdo a la velocidad de infusión y el
paciente. Faltan mas estudios en este aspecto

37. • No disminuyo los efectos adversos, y el
fentanilo EV, tuvo diferencias
significativas en el control del dolor de
forma mayor y mas rapida.

38. Jalili M, et al, Desmopressin effectiveness in renal colic pain management: Systematic review and meta-
analysis, Am J Emerg Med (2016).http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.05.020
Los mecanismos de la desmopresina en el dolor por
cólico renal serian explicados por:
-Periféricos:
El efecto antidiurético de la desmopresina, para
disminuir la presión en pelvis, así como también tendría
un efecto
relajante en musculo liso ureteral.
-Central: a través de un receptor de la B-endorfina

39. • Es una revisión sistemática que agrupa los trabajos de desmopresina vs
AINES y en combinación con ellos, y también los trabajos con opioides y la
desmopresina sola o combinada.
• Reúne 10 trabajos. De estos solo 3 evalúan vs opioides. De los cuales uno
es tramadol. Ninguno les da diferencias significativas, salvo un estudio que
es con meperidina, y en la suma queda apenas significativamente mejor la
combinacion (0,56-0,99) 95%IC. La heterogeneidad de los trabajos dio para
un I2 de 10%. Escala de Jadad de 7 estudios de 2 puntos.
• En todos se evalua a los 30 minutos el dolor en VAS.
• Para el resto de las comparaciones los outcomes les dan menores en caso
de desmopresina VS AINES y sin diferencias significativas en desmopresina
+ AINES vs AINES.
• Las conclusiones del trabajo es que la desmopresina combinada con
opioides es mejor que estos solos. Con pocas evidencias….mmm
Jalili M, et al, Desmopressin effectiveness in renal colic pain management: Systematic review and meta-
analysis, Am J Emerg Med (2016).http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.05.020

40. Jalili M, et al, Desmopressin effectiveness in renal colic pain management: Systematic review and meta-
analysis, Am J Emerg Med (2016).http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.05.020

41. • Es un modesto estudio de 53 pacientes aleatorizados
para Ketamina intranasal + placebo Ev y biceversa.
• Las diferencias a los 15 y 30 minutos no son
estadísticamente significativas entre ambos grupos.
No se evaluó de forma significativa el uso de rescates
analgesicos.
• La muestra no es suficiente para demostrar los
posibles efectos adversos.
• Las duraciones de la evaluacion del VAs.

43. ¿Antimuscarínicos como la
Hioscina?
• Los antimuscarinicos, no demostraron mejorar
los resultados en dolor en combinación con
otros analgésicos Aines u opioides.
• En monoterapia disminuyen menos el dolor
que las otras opciones, pero mas que el
placebo, sobretodo las nauseas.
• No disminuyen el tiempo de expulsión del lito.

44. • Se encontraron 2 estudios grandes
comparando la hiperhidratacion (2 o 3
litros en 4-6 horas).
• No se encontró una mejoría ni en dolor, ni
expulsión de litos o disminución de
necesidad de maniobras invasivas.

45. Tamsulosina
• Hay evidencia a favor del aumento del porcentaje
de eliminación de litos con tamsulosina.
1- (Metanalisis)Hollingsworth JM, Rogers MA, Kaufman SR, Bradford TJ, Saint S, Wei JT,
et al. Medical therapy to facilitate urinary stone passage: a meta-analysis. Lancet
2006;368:1171-9
2- Fan B., Yang D., Wang J., Che X., Li X., Wang L., et al. Can tamsulosin facilitate
expulsion of ureteral stones? A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Urol
2013; 20: pp. 818-830
• Un ultimo estudio grande demostro lo contrario
luego de estos grandes metanalisis. Sin embargo
las recomendaciones lo siguen aprobando.
Pickard R., Starr K., MacLennan G., Lam T., Thomas R., Burr J., et al. Medical expulsive
therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial.
Lancet 2015; 386: pp. 341-349

46. Indicaciones tratamiento
interventor.
• Calculo mas de 10 mm
• No expulsión luego de tratamiento medico
a las 4-6 semanas con imagen.

47. Intervencionismo
• LTEC: Ondas de choque electromagnéticas. Mejor
tratamiento con menos de 1000Houndfield.
Mejor respuesta en cálculos fosfato magnésico, fosfato y
oxalato cálcicos.
Si calculo mayor de 1,5 cm se debe colocar catéter
doble J previo, por riesgo de obstrucción con fragmentos
de litos.
• Ureteroscopia: mejor en litos por debajo del cruce de
vasos iliacos.
• Nefrolitotomia: preferente en cálculos de mas de 2cm
renales.
• Cirugia laparoscopia: ante alteraciones anatómicas que
necesiten corrección y fracaso del resto de técnicas.

50. Embarazo y litiasis
• Es una de las causas mas comunes de internación de causa no obstétrica
en embarazo.
• La hidronefrosis en el embarazo comienza entre las semanas 6-10
semanas y depende de la disminución de la contractilidad del uréter por el
efecto de la progesterona en el musculo liso. En el caso de la mecánica es
sobretodo derecha solamente. Esto hipotéticamente aumentaría el estasis
y la formación de litos.
• El aumento del FG fisiológico del embarazo, aumenta la excreción de
calcio, oxalato y uratos, favoreciendo la formación.
• Por otro lado la excreción de orina mas alcalina que el resto de los
pacientes también es otro factor.
• El feto demanda calcio y la placenta produce 1-25 hidroxivitamina D y
disminución de PTH con hipercalcemia.
• La formas mas común fue el fosfato de calcio 65% vs 34% en mujeres sin
gesta.

52. Imágenes
• La ecografía es el método de elección en la embarazada
para evitar las radiaciones ionizantes. Se puede evaluar
las diferencias de resistencias y la ausencia o presencia
de jet para definir causas obstructiva de no obstructiva.
• Según las guías de ACOG dosis hasta 50mGy son
seguras para el embarazo. Siendo la TAC con dosis
standart para abdomen y pelvis de 25 mGY.
• La uroresonancia magnética es una opción alternativa
segura, pero mas costosa.
• Las hidronefrosis de lado izquierdo tienen en porcentaje
menos probabilidad de ser fisiológicas.

53. Sin embargo….
• Hay que tener en cuenta que hay
diferencias en varios estudios que
reportan otras frecuencias de
asociaciones como:
• - aumento de cesareas
• - Pre-eclampsia
• - Abortos recurrentes
• - Prematura ruptura de membranas
World J Urol. 2011 Dec;29(6):743-7. doi: 10.1007/s00345-011-0719-7. Epub 2011 Jun
21
Management of stone disease in pregnancy Michelle J. Semins and Brian R. Matlaga
Current Opinion in Urology 2010, 20:174–177

54. Manejo clinico
• El pasaje espontaneo de la litiasis se ve
solo en el 48%. (Algunas series
demostraron pasajes hasta 70%)
• La tamsulosina es en embarazo de
categoría B. Se puede realizar prueba
terapéutica.
• No hubo peores resultados perinatales
con las embarazadas que usaron esta
medicación.

56. ¿Estudio Metabólico?
• Se recomienda el estudio metabólico en
pacientes con recurrencia de litiasis y
aquellos que han tenido por primera vez
pero hay factores de riesgo como:
monorenos, antecedentes familiares, EII,
malabsorción o resección intestinal,
obesos, diabéticos, gota,
hiperparatiroidismo, acidosis tubular 1 y
ITU a repetición.
(Evidencia B)

57. ¿Qué análisis se piden?
• Sangre: Ionograma con calcio y fosforo,
creatinina, acido urico.
• 2 muestras de orina 24 hs con dieta al
azar con: volumen total, creatinuria, sodio,
potasio, calcio, citrato, oxalauria y ph.
Hipercalciuria: + 300mg /dia H y 250 M
Hipocitraturia: - 320 mg/dia
Hiperuricosuria: + 750mg/ dia M y 800 H

58. Prevención de recurrencias
• No farmacológico:
- Todos los formadores de cálculos, aumentar ingesta hídrica a
2,5 litros/dia (B).
- Litiasis de calcio e hipercalciuria deben disminuir consumo
de sal a menos 100meq en orina y consumo de calcio a
1000-1200mg /dia (B).
- Pacientes con litiasis cálcica e hiperoxalaturia deben
disminuir comidas con ella y usar suplementos cálcicos en
caso de disfunción intestinal ( C)
- Litiasis cálcicas con hipocitraturia, aumentar frutas y
verduras ( C)
- Litiasis cálcicas o de acido urico, disminuir proteínas no
lácteas cuando hay aumento excreción acido urico (C)

59. • Farmacológico:
• Cálculos cálcicos, con hipercalciuria, usar
tiazidas (B) 25mg cada 12 hs HCT o CLT 25mg o
indapamida 2,5mg.
• Cálculos cálcicos e hipocitraturia: citrato potásico
2 comp cada 12 hs (B)
• Cálculos cálcicos con hiperuricosuria sin
hipercalciuria usar allopurinol 100-300mg (B)
• Cálculos cálcicos sin anormalidades metabólicas
usar tiazidas y citrato potásico (B)
Prevención de recurrencias

60. Seguimiento
• Se deben pedir a los 6 meses, nueva
orina de 24 hs para ver modificaciones
con el tratamiento. (C)
• Controlar con orina de 24 hs una vez por
año luego (C)
• Al instalar tratamiento farmacológico
controlar glucemia y ionograma con TZD y
con citrato potasico. (C )

62. Residencia de Clínica Medica
Septiembre 2016
¡¡MUCHAS GRACIAS!!
Minetto Julián
jjminetto@hotmail.com