Resumen del tratamiento médico para enfermedad inflamatoria intestinal

1. MANEJO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Julián Zilli García
Coloproctología
Julio 2017

2. Generalidades
• CUCI y Crohn: condiciones inflamatorias crónicas del epitelio intestinal con
incremento en la prevalencia en países industrializados
Gastroenterology. 2011;140(6):1785–1794.
• Etiología poco clara  Ataque mal dirigido del sistema inmunológico vs. la microbiota
intestinal y sus productos.
J Gastroenterol. 2010; 45(6):571–583.
• Multifactorial.
• Defectos en el epitelio intestinal, función alterada y falla en la cicatrización epitelial 
Progresión
J Gastroenterol. 2010; 45(6):571–583.
Gastroenterology. 2011;140(6):1785–1794.

3. Interacción epitelio - microbiota
Capa mucosa
protectora
superficial (Muc2)
J Mol Med 2017 Jul 13:1-18.
Previene penetración
bacteriana
Permeación
de
metabolitos
bacterianos
Autoctonas
(residentes
y
Alotóctonas
(pasajeras)
Akkermansia muciniphila
DISBIOSIS

4. El microambiente de la EII
Inflamm Bowel Dis. 2015 Feb; 21(2): 409–418.

5. Cascada inflamatoria en EII
Eur J Med Res. 2015; 20(1):7.
Peptidoglucano bacteriano
Proteína con dominio para oligomerización
de nucleótidos  Mecanismo de inducción
Inductor de activación
Promotor de expresión
Inflamación progresiva y sostenida

6. Objetivos de la terapia en EII
• Inducción y mantenimiento de la remisión clínica
• Mejora en la calidad de vida
• Retrasar (o evitar) el tratamiento quirúrgico lo más posible
• Prevenir complicaciones
• Perforación
• Estenosis
• Megacolon tóxico
• Cáncer
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030. Intest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.

7. Criterios
de
remisión
1-2
evacuacione
s/día
Cese de
rectorragia
Ausencia de
fiebre
Sin
taquicardia
Curación de
la mucosa
(endoscopia)
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

8. Extensión.
Localización.
Severidad
del brote.
Tiempo de
evolución
Preferencias
del paciente.
Individualizar tratamiento:
Intest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.

9. Pilares del tratamiento médico
Anti -
inflamatorios
Inmuno -
supresores
Biológicos
Intest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.

10. Recomendaciones generales
Corregir
trastornos
hidroelectrolíticos
RSF (biopsia)
C. difficile
HBPM
Aporte nutricional
parenteral
RSF + biopsia
Trasfusiones
8-10 grs
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

11. TRATAMIENTO ESPECÍFICO:
COLITIS ULCERATIVA

13. Tratamiento específico: CUCI
• Para la inducción de la remisión
Leve a moderada
Proctitis
Mesalamina supositorios 1-4 grs/día. Se prefieren los enemas por mejor
tolerancia.
Colitis izquierda
Enemas de Mesalamina 1-4 grs/día (más efectiva tópica que V.O.)
Mesalamina V.O. + esteroide tópico más efectivo que monoterapia.
Si lo síntomas no responden a la terapia combinada: agregar
prednisolona V.O. 0.5 - 1.0 mgrs/kg/día.
Casos refractarios: Considerar inmunosupresores / biológicosIntest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

14. Proctitis y colitis distal refractaria
Poca
adherencia al
tratamiento
Inadecuada
liberación de la
concentración
del
medicamento
en la mucosa
inflamada
Complicaciones
no identificadas
Diagnostico
erróneo
Intest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

15. Leve a moderada
5 - aminosalicilatos
Mesalamina oral 2 – 4 grs. V.O./día +
Mesalamina tópica. Mesalamina 2-4grs VO/día
Monodosis es igual de efectva que dosis dividida
Esteroides
Uso indicado cuando los síntomas de
actividad no responden a aminosaliciliatos
Metilprednisolona 1 mgr/kgr/día ó Hidrocortisona 400
mgrs/día
3 días valorar respuesta
Inmunomodepresores
Considerar uso en enfermedad refractaria a
salicilatos y esteroides. (Considerar C.
difficile)
Azatioprina 2mgrs/kgr/día+ 5 ASA (3.2 grs)+Esteroide (400
mgrs)
Tacrolimus 5-0 ng/mL
Inlfiximab 5 mgr/kgr
ò
Infliximab 5 mg/kg + Azatioprina 1-2.5 mg/kg
ó
Infliximab + ciclosporina
16 semanas
• Para inducción de remisión en colitis extensa:
Tratamiento específico: CUCI
Intest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.
¡Considerar
proctocolectomía si
no mejora en 4 – 7
días!
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

16. Tratamiento específico: CUCI
• Para mantenimiento de la remisión:
Mantenimiento
5 ASA
Mesalamina oral1.2
grs/día.
Mesalamina enemas
(proctitis / colitis
izquierda)
Esteroides
No recomendados
Inmuno -
moduladores
(cortico dependientes)
Azatioprina 1 - 2.5
mgrs/kgr
Falla previa con uso de
tiopurinas:
Anti TNF solos o +
tiopurinasIntest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

17. • ¿Salvamento o colectomía?
Tratamiento específico: CUCI
• Colectomía 55%.>12 evacuaciones/2º día
esteroides
• Colectomía 85% (Oxford)>3-8 evacuaciones + PCR
>45 mg%/día 3
• 5-9 veces más riesgo de colectomíaVSG >75 y/o Temp > 38ºC
al ingreso
• Sensibilidad 65%, especificidad 98%,
VPP 89% Hepatol. 2015;27:1418–1424.
Calprotectina fecal > 120-
160 mcgr% (2 mediciones)
J Crohns Colitis. 2012 Dec;6(10):991-1030.

18. Intest Res. 2017 Jul;15(3):266-284.

19. ENFERMEDAD DE CROHN

20. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25

21. Tratamiento específico: EC
• Localización
Ileocecal
Leve
Budesonida: superior a otros esteroides y salicilatos inducir remisión a dosis
de 9 mg/día (remisión 51-60% a las 8-10 semanas).
No se recomienda mesalazina en combinación con antibiótico.
Moderada
Budesonida 9 mg/día hrs o esteroides sistémicos (EL1a, GR A).
Antibióticos si sospecha de infección (EL5, GR D).
Azatioprina/6 Mercaptopurina o metotrexate en combinación con
esteroide puede ser una opción adecuada.
Anti TNF alternativa en pacientes refractarios, dependientes o intolerantes
a esteroides.
J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25

22. Tratamiento específico: EC
• Localización
Ileocecal Severa
Manejo adecuado con esteroides sistémicos (EL1a, GRA).
De primeria línea hidrocortisona y prednisolona.
Recidiva: Anti-TNF + inmunomodulador (EL1a,
RGB). Infliximab o adalimumab reducen el
riesgo de hospitalización y cirugía en 30% a 12
meses.
En combo mantienen
remisión durante 12 meses.
Cirugía
1ª instancia Resección
laparoscópica del segmento
Cuando no funciona anti-TNF
en 2-6 semanas.
J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25

23. Tratamiento específico: EC
• Localización
Colónica
Leve
Sulfasalazina 4 grs/día o esteroides
sistémicos (EL1b). Budesonide no tiene
papel en afectacion proximal.
Moderada Anti TNF con o sin inmunomodulador. El1a
Refractarios Vedolizumab (EL1)
J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25

24. Tratamiento específico: EC
• Localización
Extensa en ID
(> 100 cm)
Leve
Manejo a base de
esteroides sistémicos,
tiopurinas o metotrexato
(EL5)
Refractarios:
Anti TNF (EL2)
Moderada
/ Severa
Adalimumab induce remisión del 60% en
pacientes con menos de 2 años vs 40%
en pacientes con mas de 2 años.
Estenosis
Cirugía inicial:
controversial.
Estricturoplastía
opción válida
(intestino corto)
J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25

25. Tratamiento específico: EC
• Esofago – Gástrico
• Dar manejo con IBP + esteroides sistémicos, tiopurinas o metotrexate (EL4).
• AntiTNF esta indicado en enfermedad refractaria o severa (EL4).
• Dilataciones: opción apropiada en enfermedad obstructiva.
J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25

26. EC: TRATAMIENTO ACUERDO A CURSO
O COMPORTAMIENTO DE
ENFERMEDAD

27. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: De acuerdo a curso o comportamiento
De acuerdo al curso de
la enfermedad:
Modificar el curso de enfermedad
cuando sea posible.
Tabaquismo incrementa mortalidad 3-7
veces.
54% de los pacientes a 5 años tendrán
enfermedad incapacitante (según Cohorte de
Minnesota).
Factores de mal pronóstico:
Presentación a edad
temprana
Necesidad inicial de
esteroides
Actividad perianal.

28. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: De acuerdo a curso o comportamiento
• Recidiva vs de novo
• El tratamiento de recidiva se basa en terapéutica previa. Considerar:
• Efectos adversos
• Velocidad de respuesta necesaria
• Conveniencia de paciente
• Apego al tratamiento previo.
• Recidiva temprana
• Confirmar actividad y zona afectada.
• Con actividad moderada a severa se debe considerar anti-TNF, actividad leve
inmunomodulador.

29. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: De acuerdo a curso o comportamiento
• Refractaria a esteroides
• Se debe manejar con anti-TNF con o sin metotrexate o tiopurinas.
• Considerar manejo quirúrgico en estadios tempranos.
• Terapia nutricional como coadyuvante del manejo.

30. EC: MANEJO DE REMISIÓN
INDUCIDA POR MEDICAMENTOS

31. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: Remisión inducida por fármacos
• Enfermedad localizada
• Posterior a la remisión alcanzada con esteroides, se debe dejar una tiopurina o metotrexate
• No evidencia de utilidad de aminosalicilatos.
• Recidiva
• Enfermedad localizada: azatioprina
• Enfermedad extensa: azatioprina
• Dependiente de esteroides
• Considerar anti TNF de forma temprana
• Es preferible el uso de infliximab + azatioprina en combinación.

32. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: Remisión inducida por fármacos
• Recidiva a pesar de azatioprina
• Aumentar dosis de azatioprina o mercaptopurina a 2.5 mg/kg/día o 1.5 mg/kg/día
respectivamente.
• No mejoría: Metrotexate.
• Infliximab + azatioprina mejor para periodos libres de esteroides.
• Mantenimiento
• Azatioprina por 4 años. Considerar continuarlo por el beneficio.
• Riesgo de recidiva a 1,3,5 años 14, 53 y 63% posterior a suspensión.
• Riesgo de linfoma no Hodking
• No se recomienda infliximab o metotrexate para mantenimiento

33. EC: CONSIDERACIONES ESPECIALES
DE MEDICAMENTOS EN
MANTENIMIENTO DE REMISIÓN.

34. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: Mantenimiento de la remisión
• 5-ASA
• Eficacia controversial, ya que depende de las formulaciones farmacéuticas.
• No hay estudios de sulfasalazina u olsalazina para mantenimiento.
• Antibióticos
• Hay carencia de información para el mantenimiento de remisión.
• Estudios a 16 semanas, refieren mantenimiento 66% vs 50% de placebo.
• Esteroides
• Ni prednisolona ni budesonide han mostrado ser efectivos pata el mantenimiento de la
remisión.

35. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: Mantenimiento de la remisión
• Tiopurinas
• Dosis de 2-2.5 mg/kg/día efectivas para mantener la remisión.
• Mercaptopurina: 1-1.5 mg/kg/día se consideran similares a azatioprina
• Metrotexate
• Dosis de 15 mg /semana intramuscular es efectiva para mantener remisión, en pacientes
en quienes se logró alcanzar remisión con este medicamento.
• Anti TNF
• Infliximab, adalimumab y certolizumab pegol efectivos para mantener remisión en pacientes
con enfermedad de Crohn lúminal remitida con biológico.

36. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25
EC: Mantenimiento de la remisión
• Terapia nutricional
• Omega 3:
• Resultados controversiales.
• Complementos enterales:
• No evidencia de mantenimiento de remisión
• Probióticos:
• No evidencia de beneficios