Arritmias de QRS ancho en pediatría

1. Arritmias con
QRS ancho en
Pediatría
José Augusto García Caballero
RESIDENTE DE 3ER AÑO DE CARDIOLOGÍA

2. Son las anomalías que se producen en la
frecuencia, regularidad o en el origen de los
impulsos cardiacos, consecuencia de
alteraciones en: la producción de impulsos
(anomalías del nódulo sinusal o aurículo-
ventricular, focos ectópicos auriculares o en los
ventrículos), la conducción (secundarias a
bloqueos, mecanismo de reentrada o vía
accesoria) o una combinación de ambas.
ARRITMIAS

3. Taquicardia con QSR ancho
Es toda taquicardia cuyo QRS tenga una duración mayor de 120msg.

4. CLASIFICACIÓN

6. EXTRASISTOLES VENTRICULARES
Impulso ventricular prematuro, en relación al ritmo básico, originado en
un foco ectópico por debajo de la bifurcación del haz de His. Se presenta
en el ECG como latido aislado o formas repetitivas: en parejas , tripletas,
ritmos bi o trigeminados.

7. CLASIFICACIÓN
Según morfología:
• monomórficos
• polimórficos
Según frecuencia:
• pareados, tripletas
• bi o trigeminados
Estudios: ECG, ECO, Holter 24 h, prueba de esfuerzo
•CVP benignas: uniformes aisladas, que se suprimen con el
ejercicio no requieren pruebas ni tratamientos exhaustivos.
•CVP complejas: multiformes,dobletes, TVNS) o sintomáticos,
valorar tratamiento
CONDUCTA

8. Es el mas frecuente, a diferencia de las
preexcitaciones producidas, por ejemplo,
por las fibras de Mahaim.
Las características del ECG son:
- PR corto, porque el impulso no se retrasa
en el nodo AV, ya que es conducido por el
haz anómalo.
- QRS ancho, ya que este es un latido de
fusión entre la activación que llega desde el
nodo AV y desde el haz accesorio.
- Onda delta, que es la parte inicial del QRS
producida por la activacion precoz del
ventrículo.
El sindrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

9. Taquicardia Ventricular
Presencia de 5 o más despolarizaciones
ventriculares prematuras consecutivas con una
frecuencia superior a 100 lat/min, y que para su
mantenimiento utilicen sólo estructuras situadas por
debajo de la división del haz común de His.

10. CLASIFICACIÓN
:
o
•Sostenida: duración de más de 30 segundos. Cuando es necesario
interrumpirla mediante procedimientos farmacológicos, mecánicos o
eléctricos, debido a que cursa con grave deterioro hemodinámico o tiene
una duración prolongada.
•No sostenida: Más de tres contracciones ectópicas ventriculares que se
autolimitan, con duración menor de 30 segundos.
Por su duración:
• Monomórfica: Cuando todos los QRS consecutivos son de una misma
forma, tanto en el plano frontal como en el horizontal.
TV clásica o típica
TV lenta (Ritmo idioventricular acelerado)
TV parasistólica
• Polimórfica: Cuando los complejos QRS son de diferente forma dentro
de una misma taquicardia. La configuración de los QRS puede cambiar de
manera continua
TV helicoidal/Torsades de pointes
TV bidireccional
Desde el punto de vista electrocardiográfico

11. ETIOLOGÍA
1. Tetralogía de Fallot (TF), estenosis aórtica, MCH, MCD .
2. CC postoperatorias (TF, TGA o VD con doble salida).
3. Miocarditis, enfermedad de Chagas, tumores miocárdicos, isquemia miocárdica e
infarto.
4. HTP.
5. Displasia/miocardiopatía arritmogénica del VD, S. Brugada y SQTL.
6. Causas metabólicas: hipoxia, acidosis, hiperpotasemia, hipopotasemia e
hipomagnesemia.
7. Irritación mecánica por catéter intraventricular.
8. Catecolaminas, toxicidad digitálica, cocaína e insecticidas organofosforados. La
mayoría de los fármacos antiarrítmicos (sobre todo de clases IA, IC y III) también
son proarrítmicos.
9. Fármacos que prolongan el QT, ( AA clase IA [quinidina y procainamida], IC
[encainida y flecainida] y de la clase III [amiodarona y bretilio]); antipsicóticos
(fenotiazinas [clorpromazina y tioridazina]); antidepresivos tricíclicos (imipramina y
desipramina) y algunos antibióticos (eritromicina y trimetoprima-sulfametoxazol)
10. La TV puede presentarse en niños sanos que tienen un corazón estructural y
funcionalmente normal.

12. TRATAMIENTO
-Con repercusión hemodinámica:
1. Desfibrilación no sincronizada 0,5-1
J/kg y RCP 2 minutos.
2. Si persiste: 2ª descarga 0,5-1 J/kg y
RCP 2 minutos.
3. Si persiste: adrenalina, 3ª descarga
0,5-1 J/kg y RCP 2 minutos.
4. Si persiste: amiodarona, 4ª descarga
0,5-1 J/kg y RCP 2 minutos.
5. Si persiste: continuar con la secuencia
fármaco-descarga-RCP-
comprobación ritmo: tener en cuenta:
adrenalina cada 3-5 minutos (cada
dos desfibrilaciones) máximo 3 dosis
de amiodarona a 5 mg/kg.

13. TRATAMIENTO
-Con escasa o sin repercusión hemodinámica:
1. Amiodarona, repitiendo dosis hasta 15 mg/kg. Si
persiste: procainamida, lidocaína, fenitoína, sulfato
de magnesio. Si persiste o aparece inestabilidad:
cardioversión 0,5-1 J/kg
2. Puede ser útil un tratamiento de prueba con
adenosina en algunos pacientes con corazones
estructuralmente normales. La TV con BRD y eje
superior (origen septal VI) puede ser dependiente
de los canales de calcio y responde a un bolo i.v.
lento de verapamilo.

14. TORSADE DE POINTE
 Taquicardia Ventricular Polimórfica.
 Generalmente Autolimitada.
 Degenera en FV.
 Cambios cíclicos de la dirección del eje del QRS en el plano frontal.
 FC entre 150-250 lat/min.
 Arritmia característica del Síndrome de QT largo Hereditario o Adquirido.
 Mecanismo de producción complejo.
 Desencadenada por Postdespolarizaciones precoces.
 Poca inducibilidad con la estimulación programada.
Secuencia de inicio Corto-Largo-Corto

15. Ritmo idioventricular acelerado(RIVA)
Es una arritmia benigna, y tiende a desaparecer con el tiempo, presentándose
en niños sanos.
2
No se le asocia con ninguna patología, pero puede estar relacionado con
intoxicación digitalica, bradicardia extrema, o BAV completo.
3
EKG: Latidos sucesivos de origen ventricular a una frecuencia entre 60 a 100, en
general van precedidos de varios latidos de fusión debido a la competencia que
se establece entre los dos ritmos.
4
Tiene todas las características en el ECG de la taquicardia ventricular (TV) con
excepción de su frecuencia, ya que es mucho mas lenta.
1
Inicio gradual(no paroxístico).
Duración: algunos seg.-1min.
Tratamiento: tratar la causa
subyacente.

16. FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Es una actividad eléctrica turbulenta, lo cual indica que la excitación ventricular está
formada por una gran cantidad de ondas eléctricas complejas y no lineales. La FC es
mayor de 500 lat/min y su ECG se caracteriza por complejos ventriculares que cambian
continuamente de frecuencia, forma y amplitud ; clínicamente se presenta como Parada
Cardiaca.
Tratamiento. Constituye una de las causas de paro circulatorio por lo que maniobras de
RCP deben ser iniciadas inmediatamente. Se realiza desfibrilacion 2 J/Kg. Las drogas
que pueden usarse incluyen lidocaina (1 mg/Kg ev).

19. TETRALOGÍA DE FALLOT OPERADA

21. Medicamento Antiarrítmico Vía endovenosa inicial y mantenimiento Vía oral
1. Adenosina RN-50 μg/kg aumentar c/2 min 50 μg/kg max 250 μg/kg
Lact. Y niño: 100 μg/Kg aumentar a 200 μg/kg max 12mg
------
2. Amiodarona Bolo 5 –10 mg/kg en 30 min.
Manten: inf cont 10 μg/kg/min
Inicio: 10 mg/kg/día 2 subdosis x 10d
5 mg/kg/día 2 subdosis x 10 d
Mant. 2,5 mg/kg/día 1 dosis
3. Atenolol ------- 1 – 3 mg/kg/día 1 ó 2 subdosis
4. Bretylium Bolo: 5 mg/kg repetir c/10-20 min hasta 30 mg/kg
Mant: 5-10 mg/kg/dosis c/6hs o inf cant 1-2 mg/min Máx. 40
mg/kg/día
5. Digoxina 10 μg/kg/dosis 3 dosis 10 μg/kg/día 2 subda
6. Disopiramida ------- < 1 a: 10-30 mg/kg/día 4 subdosis
1 – 4 a: 10-20 mg/kg/día 4 subdosis
niño>: 10-15 mg/kg/día 4 subdosis
7. Flecainida 1-2 mg/kg en 5 a 10 min 80-200 mg/m2 s.c/día 3 subdosis 1-3 mg/kg/día
8. Lidocaína Bolo –1 mg/kg repetir hasta 3 mg/kg inf cant: 10-20 μg/kg/min ------
9. Mexiletina -------- 6-15 mg/kg/día 3 subdosis
10. Procainamida Bolo 5 mg/kg/dosis repetir c/5-10 min max 100 mg/dosis hasta 15
mg/kg
Inf cant: 20-80 μg/kg/min max 2g/24h.
------
11. Propafena Bolo 0.2-1 mg/kg/dosis
Inf cant 4-10 μg/kg/min
150-600 mg/m2 s.c./día 3 subdosis
12. Propanolol --------- 1-4 mg/kg/día 3 a 4 subdosis
13. Phenytoina Bolo 10-15 mg/kg
Mant 1-3 mg/kg
5-6 mg/kg
14. Quinidina --------- 30-60 mg/kg día 3 a 4 subdosis
15. Sotalol 0.2-1, 5 mg/kg 90-200 mg/m2/día 3 subdosis
16. Verapamilo 0,1 mg/kg/dosis max 5-10 mg/dosis repetir c/30 min hasta 0,3 mg/kg 4-8 mg/kg/día 3 subdosis

22. CONCLUSIONES
Las taquicardias con QRS ancho pueden ser supraventriculares y
ventriculares.
 Aunque teóricamente la HC,el EF y el ECG permiten establecer el
diagnóstico,el mismo es difícil y las posibilidades de error son de hasta un
50%.
 El estudio electrofisiológico es el único medio seguro que permite
establecer el diagnóstico de la arritmia.
 La toma hemodinámica no ayudan en el diagnóstico de la arritmia.
 La utilización de medicamentos que depriman la conducción por el nodo
A-V ( Beta-bloqueadores, Anticálcico y Digitálicos) están formalmente
contraindicados en las taquicardias con QRS ancho.

23. MUCHAS
GRACIAS