Este documento presenta una revisión sistemática de estudios contemporáneos sobre el manejo de la trombosis venosa mesentérica aguda. Resumiendo los hallazgos clave: 1) La tomografía computarizada es crucial para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica aguda. 2) El tratamiento inicial incluye anticoagulación y reposo intestinal. 3) La cirugía puede ser necesaria para resecar el intestino infartado, aunque la terapia endovascular está emergiendo como una opción en algunos casos.

1. MANEJO DE LA
TROMBOSIS
VENOSA
MESENTÉRICA
AGUDA:
Una revisión sistemática de
estudios contemporáneos
DRA. REYNA LEE R2CG

3. EPIDEMIOLOGÍA
La trombosis venosa mesentérica (TVM) representó el 16% de toda la isquemia mesentérica aguda, incluida
también la embolia arterial, la trombosis arterial y la mesentérica no oclusiva 124 de cirugía isquemia, en un
estudio de base poblacional en la ciudad de Malmö, Suecia, incluidos 402 pacientes con una tasa de autopsia del
87%.
La incidencia global estimada de TVM fue 2,7/100.000 años-persona con incidencias iguales en ambos géneros

4. PATOGENIA
Hay tres vías principales para la patogenia de la TVM :
1. Lesión directa. Proceso inflamatorio alrededor de la vena
por pancreatitis aguda o enfermedad inflamatoria
intestinal. Trauma quirúrgico como esplenectomía o
trauma abdominal.
2. Congestión venosa local por hipertensión portal/ cirrosis
hepática o estasis debido a una congestión grave insuficiencia
cardiaca.
3. Trombofilia. Trombofilia adquirida como cáncer de
páncreas, cáncer mieloproliferativo o uso de anticonceptivos
orales. Trombofilia hereditaria como la mutación del Factor
V Leiden.

5. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los pacientes con TVM aguda por lo general se presentan dentro de 24-72h de síntomas. El síntoma predominante es
dolor abdominal. La fiebre y los signos de peritonitis sugieren progresión de isquemia a infarto intestinal. No existen
biomarcadores plasmáticos precisos para la TVM.

6. Tomografía computarizada de diagnóstico
◦ El diagnóstico de TVM depende casi exclusivamente de la
tomografía computarizada (TC) del abdomen con realce de
contraste intravenoso en la fase portal. La TC es muy sensible
para diagnosticar TVM y puede visualizar con precisión tanto la
extensión de la trombosis dentro del sistema venoso
portomesentérico y hallazgos intestinales anormales secundarios.
◦ Él acuerdo entre lectores sobre la TC para anomalías intestinales
secundarias es ligeramente menor que para el diagnóstico de
TVM.
◦ La ecografía Doppler color por sí sola no es suficiente para
evaluar la extensión de la trombosis portomesentérica y no puede
evaluar anormalidades intestinales secundarias, y necesita ser
complementado con TC.

7. Terapia no quirúrgica
◦ El tratamiento depende del estadio de la enfermedad
◦ Se inicia un abordaje con reposo intestinal y anticoagulación completa usando
heparina no fraccionada por vía intravenosa en pacientes diagnosticados
temprano sin desarrollo de peritonitis.
◦ Heparina de bajo peso molecular (HBPM) administrada por vía subcutánea
dos veces diariamente puede usarse en pacientes con síntomas más leves.
Cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de los pacientes pueden
cambiar a dirección anticoagulantes orales (DOAC) o antagonistas de la
vitamina K (AVK)
◦ La anticoagulación se administra durante 6 meses en presencia de un factor de
riesgo transitorio identificable, mientras que los pacientes con trombofilia
subyacente o TVM idiopática pueden ser considerados para anticoagulación de
por vida ya que la recurrencia de la TVM es altamente fatal.

8. Cirugía
◦ Aunque ha mejorado la disponibilidad de tomógrafos, la laparotomía exploradora seguirá siendo el modo principal de diagnóstico
MVT en todo el mundo en un futuro previsible. La laparotomía exploradora es más segura que la laparoscopia. Infarto intestinal
transmural debe ser resecado. Los antibióticos están indicados en pacientes que lo necesitan de resección intestinal. La distinción
entre irreversible y la isquemia intestinal reversible puede ser muy difícil en TVM, probablemente más difícil que en la arteria
mesentérica aguda oclusión.
◦ La frontera entre irreversible y reversible la isquemia intestinal también puede ser difusa y, en ocasiones, puede ser más prudente
resecar el intestino infartado en la laparotomía primaria, dejando el abdomen abierto con un vendaje abdominal temporal y realizar
una anastomosis intestinal en la laparotomía de segunda revisión planificada. Estos pacientes deben recibir la dosis completa de
heparina intravenosa desde el inicio de la laparotomía exploradora, como máximo, hasta la normalización de la función intestinal.

10. Cirugía endovascular, híbrida y cirugía vascular abierta
◦ No hay estudios de alta calidad que sugieran que la terapia endovascular tiene un papel establecido en el
tratamiento de MVT, pero puede ser una opción en pacientes seleccionados no respondiendo
satisfactoriamente al tratamiento anticoagulante.
◦ Se han desarrollado varias opciones de terapia endovascular para MVT .
◦ Estas técnicas pueden proporcionar disolución y eliminación rápida de trombos. Trombólisis a través de la
Arteria Mesentérica Superior (SMA) puede ser el menos efectivo ya que requiere largos tiempos de
infusión con agentes trombolíticos, que se ha encontrado que está asociado con un mayor riesgo de
sangrado.

12. Cirugía endovascular, híbrida y cirugía vascular abierta
◦ Combinación de terapia endovascular con cirugía abierta (enfoque híbrido) se ha descrito en una serie moderna de nueve pacientes
en los que la resección intestinal fue seguida de una trombectomía con balón guiada por fluoroscopia después de la exposición
quirúrgica de la vena mesentérica superior, finalizando con una venografía de control de finalización.
◦ Informó una serie de 31 pacientes tratados quirúrgicamente en 1997, 11 fueron sometidos a trombectomía quirúrgica abierta, de los
cuales 5 recibió tratamiento adicional con tratamiento local continuo trombólisis con altas dosis de activador del plasminógeno
tisular recombinante durante 2-3 días.
◦ El catéter fue retirado después de la terapia trombolítica sin complicaciones. La mortalidad hospitalaria de estos 11 pacientes fue el
27% (3/11), y ninguno de los cinco pacientes seleccionados que recibieron trombólisis fallecieron en el hospital. Desde entonces,
ninguna serie con trombectomía quirúrgica abierta del porto mesentérico sistema venoso ha sido publicado. Por lo tanto, el papel
de La trombectomía quirúrgica abierta en la práctica moderna es incierto.

13. Objetivo de esta revisión sistemática
◦ Debido a la rareza del diagnóstico, la evidencia de alto nivel es la falta de una gestión
óptima sigue siendo incierta. Él objetivo de esta revisión sistemática es revisar los
publicados recientemente serie sobre MVT y para proporcionar la base de
contemporáneo manejo de TVM.
Métodos
◦ Se buscaron artículos originales en PubMed el 15 de Febrero de 2020. Término del título
de tema médico (MeSH) fue “Trombosis venosa mesentérica” y artículos entre 2015 y
2020. En total, 1703 resúmenes fueron comprobado. Se seleccionaron artículos en
idioma inglés. Solamente se consideraron los informes originales con ⩾ 10 pacientes con
TVM con o sin extensión a la vena porta o esplénica.

14. Resultados
Características del paciente
◦ Se recuperaron once estudios (nivel de evidencia C) (18–28), de de los cuales siete eran de países de Asia oriental .Él número total
de pacientes fue de 604, 207 mujeres y 397 machos La estimación combinada de la proporción del sexo femenino fue 34,3% (IC
95%=30,5%-38,5%).
Resultados
◦ La resección intestinal combinada, el procedimiento endovascular y la tasa de mortalidad a los 30 días fue del 43,9%, 12,7% y 9,5%,
respectivamente . Cuatro series reportadas procedimientos endovasculares, que van del 6,7% al 72,1% del número incluido de
pacientes en el estudio respectivo.

16. ◦ Las cuatro series que diagnosticaron a todos los pacientes por TC/inicial las imágenes tuvieron una baja tasa de mortalidad a los 30
días, que va desde 1,2% a 4,9%. Una serie incluyó 15 asintomáticos y 65 pacientes con TVM sintomáticos y datos demográficos y
de resultados se presentaron datos sobre todos los pacientes con MVT con disponibilidad datos.
◦ Solo una serie incluyó individuos diagnosticados principalmente en la autopsia. No hubo diferencia en resección intestinal (p=0,43)
o mortalidad a los 30 días (p=0,61) tasa entre las poblaciones de estudio de altos ingresos y de ingresos bajos y medios . Hubo una
tendencia a que una mayor resección intestinal tasa se correlacionó (r = 0,62; p = 0,055) con mayor 30 días tasa de mortalidad en
los estudios.

17. Discusión
Epidemiología
◦ La proporción de TVM como etiología en la ciudad de Mansoura, Egipto, resultó ser notablemente alto, 77% (78 pacientes). Esta
discrepancia quizás se atribuyó principalmente a la alta prevalencia de enfermedad hepática crónica secundaria a la infección endémica por
el virus de la hepatitis C en Egipto.
◦ Nagaraja et al. encontró que MVT se vio en 56 (48%) de 117 pacientes indios con enfermedad mesentérica aguda isquemia. Las razones
detrás de esta alta proporción de La TVM puede atribuirse a una progresión más rápida de enfermedad en pacientes con enfermedad
oclusiva arterial mesentérica y muertes fuera del hospital del estudio.

18. ◦ Se informó que la edad media o mediana de los pacientes con TVM en el momento de la presentación en series contemporáneas
(18–28) era entre 45 y 62 años. Los resultados sobre la distribución por género (18–28) respaldan que la MVT es un poco más
común en los hombres en comparación con las mujeres.
◦ La importancia de escudriñar las imágenes de TC Es muy importante que los médicos responsables que toman el cuidado del
paciente analiza las imágenes de TC juntas con el radiólogo a cargo, intestino secundario anomalías en la TVM, como edema de la
pared del intestino delgado se ha encontrado que está asociado con la resección intestinal después del ajuste multivariable. En
otro reciente informe que realiza el ajuste para los factores de confusión, verificado por TC asas de intestino delgado dilatadas,
definidas como 2,0 cm, se asociaron con necrosis intestinal y resección intestinal.

19. El lugar de la terapia endovascular
◦ En las series modernas (18–28), la terapia endovascular no estaba en todos realizados en la mayoría de los centros, mientras que dos
centros realizaron terapia endovascular en el 47% (27) y el 72% de los pacientes, respectivamente.
◦ Sin embargo, la tasa de resección intestinal fue muy alta en estas series, el 64,7% y el 78,1%, respectivamente, que simplemente
puede estar relacionado con un diagnóstico demasiado tardío.
◦ Hasta que se disponga de más evidencia, la terapia endovascular debe realizarse en centros experimentados en pacientes que se
deterioran clínicamente durante la terapia de anticoagulación para evitar la laparotomía exploradora y el intestino resección. En esta
serie, la terapia endovascular redujo la necesidad de resección intestinal en cinco de cada ocho pacientes

21. Complicaciones intestinales tardías
◦ Las frecuencias notificadas de estenosis del intestino delgado fueron 3,0% , 5,6% y 9,4% en series modernas. Él daño isquémico se cura al
terminar con una clínicamente estrecha estenosis fibrótica relevante de la pared del intestino delgado, que resulta en un íleo mecánico. Esta
condición requiere una operación, generalmente después de unos meses , para aliviar el íleo.
◦ Las frecuencias notificadas del síndrome del intestino corto fueron 5,9% , 25% , 31% y 40% en serie moderna. Si es posible, retire las
ileostomías y La reanastomosis debe realizarse siempre que sea posible para evitar más complicaciones de la administración parenteral a
largo plazo apoyo nutricional y para aliviar el síndrome del intestino corto . De hecho, se ha encontrado que el síndrome del intestino corto
es asociado con la mortalidad .

22. El lugar del seguimiento por TC
◦ En 70 pacientes con una TC de seguimiento en una mediana de seguimiento tiempo de 6 meses, 46 (66%) pacientes tenían completa o
regresión parcial del estado trombótico dentro del sistema venoso portomesentérico. No se encontró ninguna variable clínica estar asociado
con la recanalización exitosa del trombo.
◦ Actualmente no hay datos para recomendar un seguimiento de rutina con TC para evaluar los cambios en el estado trombótico. Él la
indicación para la interrupción de la terapia anticoagulante es en función de si existe o no un factor de riesgo transitorio identificable.

23. Resección intestinal y mortalidad
◦ El diagnóstico precoz de la TVM es la clave para reducir la mortalidad. Los datos agrupados sobre pacientes diagnosticados usando
solo TC/inicial, las imágenes solamente tuvieron una tasa de mortalidad a los 30 días, la cual fue comparativamente baja, que varió
del 1,2 % al 4,9 %.
◦ Había una tendencia de que la resección intestinal en la cirugía inicial se correlacionó con aumento de la mortalidad a los 30 días
entre las series modernas.
◦ Debe reconocerse que los resultados agrupados de resultados en esta revisión son propensos al sesgo de publicación, ya que la
clínica los datos de este estudio provienen de diferentes poblaciones de estudio en todo el mundo, donde la disponibilidad de
atención médica y escáneres CT las 24 horas del día varía mucho.
◦ Sin embargo, al comparar las series contemporáneas de altos ingresos versus países de bajos a medianos ingresos, no hubo
diferencia en resección intestinal y tasa de mortalidad a 30 días. En cuanto a la mortalidad a largo plazo, no hubo diferencia entre
los pacientes con TVM y tromboembolismo venoso sistémico en un estudio basado en la población de Suecia