La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune que causa inflamación crónica de las articulaciones, llevando a deformidades e incapacidades funcionales. Su prevalencia es del 1% y está asociada con una disminución de la expectativa de vida y un riesgo incrementado de complicaciones cardiovasculares. El tratamiento puede incluir modificaciones no farmacológicas y fármacos como metotrexato, sulfasalazina y biológicos, que buscan controlar la inflamación y mejorar la calidad de vida del paciente.

1. ARTRITIS REUMATOIDE ANDRES NAVARRO DEISY NORIEGA JUAN CARLOS MORA WARNER MORALES ANDRES MERCADO ISAURA MOLINA JOAQUIN OCHOA

2. DEFINICION La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por provocar inflamación crónica principalmente de las articulaciones, que produce destrucción progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.. artritis reumatoide proviene del término rheumatos (flujo). El sufijo oide (parecido) completa la idea que la enfermedad es parecida a la fiebre reumática

3. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

4. Epidemiologia La incidencia anual de AR es aproximadamente 3 casos por cada 10,000 habitantes, y una prevalecía de aproximadamente 1%.

5. Mortalidad/Morbilidad AR no sigue usualmente una evolución benigna y es una causa significante de Morbilidad, Invalides y Mortalidad

6. Morbilidad Actividades de la vida diaria se ven deteriorados. Remisiones clínicas espontáneas poco comunes (Aprx. 5 – 10%) 5 años de enfermedad  ≈ 33% de los pacientes no pueden trabajar. ≈ 10 años  50% tiene problemas funcionales

7. Factores para pobre pronostico Sinovitis Persistente Erosión Temprana Hallazgos Extra articulares (como Nódulos Reumatoides Subcutáneos) FR (+) Historia familiar de AR Sexo Masculino Edad avanzada.

8. Mortalidad La expectativa de vida se ve disminuida entre 5 – 10 años. La tasa de mortalidad se ve reducida en aquellas personas que responden a la terapia. Los incrementos de la mortalidad se relacionan: Factores que empeoran pronostico Factores socioeconómicos Numero de articulaciones comprometidas. Los factores que incrementan el riesgo de muerte: Infecciones Enfermedades cardiovasculares Enfermedad renal Sangrado GI Desordenes linfoproliferativos, estos son de orden directo debido a la enfermedad y su complicaciones (Ej. Vasculitis, Amiloidosis) o factores adversos inducidos por la terapia.

9. Mortalidad El riesgo de muerte Cardiovascular en pacientes con AR es Aprox. 60% mayor que en la población general.

10. Factor Genético AR en gemelos monocigoticos  15 a 20%. Parientes de primer grado de una persona que padezca AR tienen posibilidad de desarrollar esta enfermedad.

11. Raza AR afecta a todas las poblaciones, auque unas mas q otras Ej: + En Nativos Americanos y – En Personas de la región Caribe.

12. Sexo AR es 2 – 3 veces mas comun en mujeres que en hombres.

13. Edad La frecuencia de AR incrementa con la edad con picos en la personas entre 35 -50 años, sin embargo se pueden observar casos en personas mayores y en niños.

14. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

15. Etiología Etiología= desconocida. Se cree que: Respuesta del hospedero a agente infeccioso + Predisposición genética. Citomegalovirus, Epstein-Barr, Ruveola, Parvovirus.

16. Etiología DESCONOCIDA, se cree que: -infección crónica de tejido sinovial (T.S). -Retención de productos microbianos en el T.S. -Respuesta a componentes de microorganismos   desenmascaramiento de componentes antigénicos. -Rx cruzada del T.S= gramnegativas EBV y la HLA-DR4.

17. Fisiopatología Lesión microvascular y aumento del # de células del revestimiento (membrana) sinovial. Inflamación perivascular y mayor células de revestimiento sinovial. La sinovial se edematosa, sobresale de la cavidad articular con proyecciones vellosas.

18. Tomado de : http://www.slideshare.net/rocartoom7/fisiopatologia-de-la-artritis-reumatoide

19. Examen microscópico: “ Hiperplasia células de revestimiento sinovial, alteraciones vasculares con lesión trombosis y neovascularización, edema e infiltración por mononucleares” Células endoteliales T.S= aspecto de vénulas endoteliales altas de v. linfáticos y se modifican al exponerse a citocinas.

20. Histología normal

21. Cambios histopatológicos

22. Linfocito T CD4> T CD8 =pro inflamación. Macrófagos HLA-DR+ Células B  células plasmáticas, inmunoglobulinas, tejido sinovial. Fibroblastos sinoviales= colagenasas y catepsinas que degradan matriz  aumentan inflamación.

23. Inflamación crónica en tejido sinovial PAPEL DE LOS LINFOCITOS T-CD4 Linfocitos T CD4+ aumentan en la sinovial. Aumento de receptores IL-2 (IL2-factor de crecimiento de los T) HLA-DR alelo relacionado con artritis= configurar células TCD4 durante ontogenia & presentación de péptidos antigénicos a los CD4.

24. Inflamación crónica en tejido sinovial PAPEL DE LOS LINFOCITOS T-CD4 Mayor Th1 que Th2= mayor efecto pro inflamatorio. Th1= INF gamma Th2= IL-4 INF > IL-4  activación de macrófagos= síntesis citoquinas pro inflamatorias (IL-1 y TNF). Estimulación de linfocitos B por el CD154 (CD40L) ligando, diferenciación de células plasmáticas.

25. PAPEL DE LOS LINFOCITOS B La liberación de factor reumatoide por parte de linfocitos B. Activación del complemento  anafilotoxinas C3a y C5a. Aumentan inflamación. Tratamiento contra el CD20 ha Ha permitido atenuar los síntomas Contra la AR.

26. Tomado de: https://www1.qiagen.com/Geneglobe/PathwayView.aspx?pathwayID=350

27. INFLAMACION El líquido sinovial exudativo contiene más polimorfonucleares que mononucleares. Los inmunocomplejos producidos a escala local pueden activar el complemento y generar anafilatoxinas + factores quimiotácticos.

29. ASPECTOS CLINICOS

30. PRESENTACION CLINICA Usualmente insidiosa Artritis simétrica Preferencia periférica Componente inflamatorio -----  Sinovitis Dolor a palpación o movimiento Calor en articulacion Edema + Hipertrofia de la membrana sinovial = TUMEFACCION -----  Rigidez matutina Harrison, Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Velez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina, Reumatología. Edición 6.

31. PRESENTACION CLINICA Datos característicos en manos: Desviación cubital http://www.scienceclarified.com/Al-As/Arthritis.html

32. PRESENTACION CLINICA Datos característicos en manos: Deformación en cuello de cisne Hiperextensión de interfalángicas proximales + flexión interfalángicas distales Manual MIR, Reumatología. Edición 7.

33. PRESENTACION CLINICA Datos característicos en manos: Deformación en botonera Flexión de interfalángicas proximales + hiperextensión interfalángicas distales Manual MIR, Reumatología. Edición 7.

34. PRESENTACION CLINICA Afección cervical ---  cefalea occipital + limitación al movimiento ---  Estrechamiento canal medular Hombro ----  dolor anterior + impotencia funcional Cadera --  dolor inguinal + limitación funcional Rodilla --  rodilla valgo (hacia adentro) más común que varo (hacia afuera) Harrison, Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Velez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina, Reumatología. Edición 6.

35. Manual MIR, Reumatología. Edición 7.

36. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Altamente relacionadas con niveles elevados de anticuerpos FR y/o CCP.

37. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Nódulos reumatoides Manifestación EA mas común Puede aparecer en: Superficie periarticular (subcutáneo) Pleura Meninges Harrison, Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Velez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina, Reumatología. Edición 6.

38. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES SINDROME DE SJOGREN ASOCIADO Sintomas secos: Xeroftalmia Xerostomía Xerodermia 1. Velez H, Rojas W, Borrero J, Restrepo J. Fundamentos de Medicina, Reumatología. Edición 6. 2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000456.htm

39. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Compromiso pulmonar Fibrosis pulmonar ---  tos seca, dolor pecho (ocasional), dificultad respiratoria. Pleuritis (a menudo asintomática) Pericarditis puede ser asintomática o constrictiva Afecciones renal: nefropatía por AINES o Amiloidosis. http://arthritis.about.com/od/rheumatoidarthritis/a/rheumatoidlung.htm

40. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Vasculitis reumatoide Afeccion neurovascular Polineuropatía / mononeuritis multiple Ulceración cutánea con necrosis Infarto visceral. http://vasculitis.med.jhu.edu/typesof/rheumatoid.html#symptoms

41. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

42. CRITERIOS CALSIFICACIÓN SEGÚN ACR 1987 Rigidez matinal Artritis de 3 o mas articulaciones Artritis de manos Artritis simétrica Nódulos subcutáneos Factor reumatoideo presente Hallazgos radiológicos

43. The New RA Criteria by ACR/EULAR Panel Patients are definitively diagnosed with RA if they score 6 or more points according to the following criteria, according to Dr. Hawker: Domain: Joint involvement – 1 medium-large joint (0 points) – 2-10 medium-large joints (1 point) – 1-3 small joints (2 points) – 4-10 small joints (3 points) – More than 10 small joints (5 points) http://www.medconnect.com.au/tabid/84/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx

44. Domain: Serology – Not positive for either rheumatoid factor or anti–citrullinated protein antibody (0 points) – At least one of these two tests are positive at low titer, defined as more than the upper limit of normal but not higher than three times the upper limit of normal (2 points) – At least one test is positive at high titer, defined as more than three times the upper limit of normal (3 points) http://www.medconnect.com.au/tabid/84/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx

45. Domain: Duration of synovitis – Less than 6 weeks (0 points) – 6 weeks or longer (1 point) Domain: Acute phase reactants – Neither C-reactive protein nor erythrocyte sedimentation rate is abnormal (0 points) – Abnormal CRP or abnormal ESR (1 point) http://www.medconnect.com.au/tabid/84/ct1/c333948/New-Rheumatoid-Arthritis-Criteria-Released-by-ACR-EULAR-Panel/Default.aspx

46. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

47. Dx Methods and Lab. Studies There are no pathognomonic test available to help confirm the diagnosis of rheumatoid arthritis. It is done by clinical, laboratory and imaging features.

48. Lab. Studies Markers of imflamation - ESR and CRP Hematologic parameters – CBC count and synovial fluid analysis. Anemias of crhonic diseases or drug related Leukocytosis Leukopenia Thrombocytosis thrombocytopenia

49. Lab. Studies Synovial fluid analysis Inflammatory synovial fluid Neutrophil predominance 60-80% Glucose levels Immunologic parameters Rheumatoid facto (RF) Present in 60-80% of patients with RA Antinuclear antibodies Present in 40% of patients with RA Anti-RA33 and anti-CCP

50. Imaging Studies Radiography Used to see joints and extremities. Erosion in feet. MRI Is used for patients with abnormalities. Ultrasonography Allows recognition of effusion in joints and cyst. High resolution sonograms allow you to see tendons, vascularization of synovial membrane. Bone scanning Help distinguish inflamatory from non inflamatory changes. Densitometry

51. Radiography Manos. Edema de partes blandas especialmente a nivel de interfalángicas proximales y disminución de los espacios articulares Rodilla. Osteopenia generalizada, disminución simétrica del espacio articular, quiste subcondral http://www.encolombia.com/reuma722000-aspectos.htm

52. http://www.encolombia.com/reuma722000-aspectos.htm Radiography Subluxación atlantoaxial. Articulación Temporomandibular. Disminución marcada del espacio articular Hombro. Disminución del espacio articular, deformidad de la cabeza, presencia de quistes subcondrales

53. MRI http://www.musculoskeletalnetwork.com/image/image_gallery?img_id=1501277&t=1262897408585

54. Ultrasonography http://www.di.uq.edu.au/images/GroupFigures/ThomasFig5.jpg

55. Other Studies HLA-DR4 Helpful marker for early undifferientaded arthritis. Joint aspiration Diagnostic arthroscopy Biopsies (skin, nerve, fat, rectum, kidney) may be considered if vasculitis or amyloidosis is suggested.

56. CRITERIOS DETERMINACION PROGRESION Estado I. Inicial o temprano: *1. Estudio radiológico sin cambios destructivos 2. Puede haber evidencia radiológica de osteoporosis. Estado II. Moderado: *1. Evidencia radiológica de osteoporosis, con o sin destrucción ósea subcondral leve; puede haber una leve destrucción cartilaginosa. *2. Sin deformidades articulares, aunque puede ocurrrir limitación de la movilidad articular. 3. Atrofia muscular adyacente. 4. Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares como nódulos y tenosinovitis. * Los criterios marcados con asterisco deben estar presentes para permitir clasificar a un paciente en cualquier estado o grado particular.

57. CRITERIOS DETERMINACION PROGRESION Estado III. Severo: *1. Además de osteoporosis, evidencia radiológica de destrucción cartilaginosa y ósea. *2. Deformidad articular, tales como subluxación, desviación cubital o hiperextensión, sin fibrosis o anquilosis ósea. 3. Atrofia muscular extensa. 4.Pueden estar presentes lesiones en tejidos blandos extraarticulares como nódulos y tenosinovitis. Estado IV. Terminal: *1. Anquilosis ósea o fibrosa. 2. Los criterios del Estadio III. * Los criterios marcados con asterisco deben estar presentes para permitir clasificar a un paciente en cualquier estado o grado particular.

58. TRATAMIENTO

59. No farmacológico La educación . La fisioterapia y la terapia física. La terapia ocupacional se inicia: Uso de articulaciones y tendones mas eficientemente. Uso de férulas -> ↓ tensión en las articulaciones. Adaptarse a su medio ambiente. Las medidas ortopédicas incluyen la reconstrucción y sustitución, de medidas de tipo quirúrgico. http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

60. Farmacológicos Los FAME representan la medida más importante. El éxito de la terapia FAME puede eliminar la necesidad de otros medicamentos anti-inflamatorios o analgésicos. FAME EFECTO ANTIINFLAMATORIOS ANALGESICOS REDUCIR DOLOR E HINCHAZON http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

61. FAME http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment Sales de oro D-penicilamina Cloroquina Hidroxicloroquina Sulfasalazina Metotrexato Azatioprina Ciclosporina A Minociclina Leflunomida Etanercept Infliximab Adalimumab

62. + activos en frec. De remisiones y tiempo de inicio de la acción. Mejor rln. riesgo / beneficio Antimetabolito del ácido fólico. Actúa a nivel celular y su acción es inmunosupresora . MTX es administrado hasta 25 mg una vez a la semana. Metotrexato http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment http://es.wikipedia.org/wiki/Artritis_reumatoide#Tratamiento

63. + activos en frec. De remisiones y tiempo de inicio de la acción. buena rln riesgo / beneficio Mecanismo de acción desconocido. SSZ se dosifica hasta 2-4 g / d Sulfasalazina: http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment http://es.wikipedia.org/wiki/Artritis_reumatoide#Tratamiento

64. Tanto SSZ y MTX se inician con dosis más bajas y se incrementan hasta la dosis completa dentro de aproximadamente 4-6 semanas. Recuento CBC y enzimas hepáticas metotrexato y la sulfasalazina: http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

65. Adición reciente a la xenobióticos y tiene una actividad que es similar a la de los SSZ y MTX. La leflunomida se inicia generalmente con una dosis de carga de 100 mg / d durante 3 días y luego se continua con 20 mg / d. CBC y los recuentos de las enzimas hepáticas deben ser monitoreadas. Leflunomida http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

66. La Terapia Combinada. Algunos compuestos se han combinado con éxito inesperado, sin riesgos añadidos: MTX + SSZ + antimalárico MTX + leflunomida MTX + biológicos. = precauciones que con los individuales http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

67. Los eventos adversos más importantes y comunes son: http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment Toxicidad hepática y de médula ósea. Toxicidad renal . Neumonitis Reacciones alérgicas de la piel. Autoinmunidad. Las infecciones. (MTX, SSZ, leflunomida, azatioprina, sales de oro, D-penicilamina). (ciclosporina A, sales de oro parenterales, la D-penicilamina). ( MTX). (compuestos de oro, SSZ) (D-penicilamina, SSZ, minociclina). (azatioprina, ciclosporina A).

68. Los agentes biológicos son los siguientes: El reconocimiento de TNF-alfa y IL-1 como centro de las citocinas proinflamatorias. Los bloqueadores del TNF incluyen: Etanercept. Infliximab. Adalimumab. http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

69. Etanercept : Dosis: 25 mg SC dos veces por semana o 50 mg SC semanales, con o sin MTX concomitante. Infliximab: Dosis: de 3 mg / kg iv en las semanas 0, 2, y 6 y después cada 4-8 semanas, por lo general con MTX. Adalimumab : Dosis: 40 mg por vía subcutánea cada 2 semanas. http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

70. Los efectos adversos asociados con los agentes biológicos incluyen: la generación de anticuerpos. la aparición de anticuerpos antinucleares. lupus inducido. Infecciones (incluyendo tuberculosis). En raras ocasiones, trastornos desmielinizantes y supresión de la médula ósea puede ocurrir. http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

71. Otro agente biológico es anakinra (IL-1 antagonista de los receptores [IL-1ra]). Se administra en una dosis de 100 mg / d SC. http://emedicine.medscape.com/article/331715-treatment

72. http://www.asoreuma.org/pdf/GUIAS%20PARA%20EL%20TRATAMIENTO%20DE%20LA%20ARTRITIS%20REUMATOIDEA.PDF

73. Glucocorticoides son potentes fármacos antiinflamatorios y se utilizan comúnmente en pacientes con AR . Dosis normal: 10 mg de prednisona/dia (algunos pacientes pueden requerir dosis más altas )

74. Anti-inflamatorios no esteroidales Los AINE interfieren con la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX), lo que reduce la hinchazón y el dolor.

75. Los coxibs (inhibidores COX-2), Estos compuestos tienen una preferencia significativa de la COX-2 que para COX-1. Coxibs, con su selectividad por COX-2, han demostrado ser clínicamente eficaces y se ha reducido enormemente la prevalencia te toxicidad GI

76. Analgésicos El acetaminofén / paracetamol, los opiáceos, tramadol, codeína, y varios otros medicamentos analgésicos también pueden utilizarse para reducir el dolor.

77. Cuidado Quirúrgico La participación de la columna cervical por lo general afecta C2 C1-y potencialmente puede causar graves consecuencias neurológicas. Los pacientes con AR con frecuencia necesitan múltiples operaciones con el tiempo (por ejemplo, sinovectomía, correcciones tendón, reemplazos de articulaciones).

78. GRACIAS !!!