Artritis Reumatoide (AR).

domingo, 30 de abril de 2017Oscar Velasco BarriosClínica A

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Epidemiología.
4.- Etiología
5.- Anatomía patológica
6.- Fisiopatología.
7.- Cuadro Clínico.
8.- Diagnostico Diferencial.
9.- Diagnostico.
10.- Tratamiento.
11- Prevención y pronóstico.

Papadakis M., McPhee S. & Rabow M.. (2013). Capítulo 20. Trastornos musculoesqueléticos e inmunitarios. En Diagnóstico clínico y
tratamiento 52a ed.(pp. 826-831). México DF: LANGE Mc Graw Hill.
 La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica de causa
desconocida que afecta sobre todo membranas sinoviales.
 Tiene prevalencia del 1% a nivel mundial y es más común en mujeres que en varones
(3:1).
 Puede iniciar a cualquier edad, pero es más común entre la 4ta y 5ta década de la vida.
 Sin tratamiento la artritis reumatoide causa destrucción articular con discapacidad
subsiguiente y disminución de la esperanza de vida.
 El estándar de atención hoy en día es el tratamiento intensivo y temprano.

La AR es una enfermedad inflamatorio crónica de origen
desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y
periférica que suele causar daño articular y discapacidad .
Se trata de un trastorno de orden general (sistémico) y por
ello la AR puede acompañarse de diversas manifestaciones
extraarticulares, como fatiga, nódulos subcutáneos,
afectación pulmonar, pericarditis, neuropatía periférica,
vasculitis y anomalías hematológicas.
Shah A. & Clair W.. (2012). Chapter 321. Rheumatoid arthritis. En Harrison's Principles of Internal Medicine, Volume 2, 18th ed.(pp. 2738-2752).
Philadelphia, PA, USA: Mc Graw Hill.

 A escala mundial afecta del 0.5 a 1% de la población.
 La incidencia y prevalencia varía según varían con la localización geográfica.
 Indios americanos presentan hasta 7% de prevalencia, mientras que algunos
países de África y Asia es de 0.2 a 0.4%.
 En cuanto a relación mujer y varón es de 3:1 la media mundial (en algunos países
de América Latina llega a ser 6-8:1).
 Teorías de los estrógenos.

 La etiología es desconocida.
 Se aceptan algunas teorías de factores desencadenantes.
FACTORES
DESENCADENANTES
FACTORES
AMBIENTALES
FACTORES
GENÉTICOS.

FACTORES GENÉTICOS
Se ha estimado que la región del CMH denominada Human Leukocyte Antigen (HLA)
cuenta con un tercio del componente genético general de riesgo para desarrollar la AR. El
HLA contiene datos que se involucran en la función inmune. Gran parte del riesgo de
presentar AR es atribuido a los alelos de genotipo:
 HLA-DRB1.
 PADI4.
 PTPN22.
 TNFAIP3.
 STAT4.
 CCR6.
Los alelos DRB1*0401 y DRB1*0404 se
asocian a enfermedad de inicio
temprano y fenotipo grave, con
complicaciones CV.
Oliva E., Martínez M.& Zapata M., Sanchéz S. (2012). Artritis Reumatoide: Prevalencia, inmunopatogenia y antígenos relevantes para su diagnóstico.. iMed
Journals, Vol. 8 No. 1:3, pp.1-7.

Tabaquismo.
Alcoholismo.
Infecciones.
Obesidad.
 Baja ingesta de Vit. D
Baja ingesta de omega 3.
Periodontitis.
FACTORES AMBIENTALES
• Mycoplasma.
• Virus Epstein-Barr.
• CMV.
• Rubeola.
• Parvovirus.
• Sífilis.
Marsà T., López A. & Marqués O.. (2012). Capítulo 112. Enfermedades difusas del tejido conectivo. En Farreras | Rozman. Medicina Interna
18va ed.(pp. 934-941). Barcelona, España: Elsevier España.

Kumar V., Abbas A., Fausto N. & Aster J.. (2010). Capítulo 26. Hueso, articulaciones y tumores de partes blandas. En Robbins y Cortan. Patología
Estructural y Funcional. Octava edición (pp.1237-1239). Barcelona, España: Elsevier España.
La AR se manifiesta característicamente por la sinovitis, los principales cambios morfológicos
que ocurren durante el progreso de la enfermedad son los siguientes:
1. Los cambios tempranos incluyen una reacción inflamatoria aguda con edema y un
infiltrado inflamatorio, a partir de neutrófilos, y seguido por linfocitos y células
plasmáticas.
2. Hiperplasia e hipertrofia de las celulas de revestimiento sinovial, en forma de varias
líneas o vellosidades.
3. Tejido de granulación (pannus) se extiende sobre el cartílago articular; la extensión de
pannus al hueso subcondral resulta en erosión ósea y formación de quistes, seguido de
deformidades de hueso o cartilago.

4. Hay cicatrización, contractura y deformidad resultado de inflamación destructiva de los
ligamentos, tendones y bursas.
5. Nódulos reumatoides subcutáneos: se desarrollan aproximadamente en 1/3 de los
pacientes con AR.

Se trata de un granuloma en el que se
distingue una zona central de necrosis
fibrinoide, otra intermedia alrededor de la
anterior formada por histiocitos
dispuestos en empalizada y una zona más
externa formada por un infiltrado
inflamatorio de células redondas, tejido
fibroso y vasos sanguíneos
NÓDULO REUMATOIDE.

1) La CPA presenta el Ag al LT CD4+
sinovial.
2) El LT se diferencia en LTH 1 y LTH 17.

3) La célula T CD4+ activa a las células B,
haciendo que se diferencian en células
plasmáticas.
4) Las células plasmáticas secretan
complejos como FR y Anti-CCP.

5) Los LT efectores activan a los macrófagos
y a los fibroblastos.
6) Estas células liberan TNF alfa.
7) Hay desregulación en relación
osteogenesis/osteolisis : aumenta
expresión de DDK-1, para después
internalizar receptor Wnt.
Wnt: induce la osteogénesis.

Manifestaciones
Clínicas
Articulares
Patrones de
inicio
Fase de estado Fase avanzada
Extraarticulares
Varías

PATRONES DE INICIO:
 En la gran mayoría de los casos , en el comienzo de la enfermedad predominan las
manifestaciones articulares.
 La artritis interesa a una o varias articulaciones de manera simultánea o aditiva, y
de forma lenta y progresiva se suman articulaciones a las afectadas inicialmente.
 En ocasiones permanece solo en una articulación grande (monoarticular)
hombro, rodilla o muñeca, o en pocas (oligoarticular), durante semanas, meses o
hasta un año, hasta generalizarse.

PATRONES DE INICIO:
 La distribución inicial suele ser en pequeñas articulaciones de manos (MCF,IFP),
muñecas, MTF y rodillas, de forma bilateral y simétrico.
 En extremidades el patrón suele ser aditivo y centrípeto.
 La rigidez matutina es un síntoma muy común.
 Rara vez tiene un debut con manifestaciones extraarticulares, cuando es así, lo más
común es que inicie con nódulos reumáticos, pleuritis o pericardidtis.

FASE DE ESTADO:
 Sinovitis: dolor al presionar o movilización, tumefacción articular a expensas de
inflamación e hipertrofia sinovial y acumulo de líquido articular
 Debilidad y atrofia muscular: manos: músculos interóseos, rodilla: cuádriceps.
 Síndrome del túnel carpiano: inflamación de las vainas tendosinoviales de
músculos flexores.

FASE DE ESTADO:

FASE DE ESTADO:
Después de la afección de las pequeñas articulaciones distales de la mano y muñeca
prosiguen:
 Artritis metatarsofalángica y rodilla.
 Tobillos, hombros, codos, caderas, temporomandibulares, esternoclaviculares y
acromioclaviculares.

FASE DE ESTADO:
Cabeza L. & De la Puente C.. (2014). Capítulo 06. Artritis Reumatoide. En Manual CTO de Reumatología ENARM México 1a ed.(pp. 43-52).
México DF: CTO Editorial.

FASE DE AVANZADA:
En fases avanzadas de la enfermedad aparecen las
deformidades articulares como consecuencia de la destrucción
del cartílago y epífisis articulares, alteraciones ligamentosas y
tendinosas, atrofia muscular, retracción capsular, contracturas y
subluxaciones.

FASE DE AVANZADA EN MANO:
•Desviación cubital de los dedos.
•Dedos en cuello de cisne.
•Dedos en ojal.
•Pulgar en “z”.

FASE DE AVANZADA EN MANO: desviación cubital de los dedos.
Subluxación volar de los
metacarpianos.

FASE DE AVANZADA EN MANO: dedos en cuello de cisne
Debido a hiperextensión de
las interfalángicas proximales
asociado a flexión
compensadora de las
interfalángica distales

FASE DE AVANZADA EN MANO: dedos en ojal.
Flexión de las proximales y
extensión de las distales.

FASE DE AVANZADA EN MANO: pulgar en zeta
Flexión de la MCF e hiper
extension de la interfalángica

FASE DE AVANZADA
•Adoptan actitud de flexión (disminuye fuerza de presión de manos).
•Luxación dorsal de la apófisis estiloides cubital reducible a la presión(signo de la tecla).
•Esta luxación origina fricción con los tendones del 4to y 5to dedo, ruptura y caída del carpo
.
MUÑECAS
•Codos: actitud de flexión
•Hombros: subluxación proximal
CODOS Y HOMBROS

FASE DE AVANZADA

FASE DE AVANZADA EN EL PIE: pie plano valgo.
•Perdida del arco plantar por hundimiento tarsal.
•Ensanchamiento del metatarso.
•Subluxación de la cabeza de los metaracianos.
TARSO Y METATARSO
•Hallux valgus.
•Dedos en martillo.
•Desviación peroneal de los dedos.
DEDOS

FASE DE AVANZADA EN EL PIE: pie plano valgo.

FASE DE AVANZADA EN EL PIE: hallux valgus y rotación peroneal de los dedos.

FASE DE AVANZADA.
RODILLA:
• Adoptan flexión
• Genovaro
• Genovalgo
• Quiste de Baker
CADERA:
• Actitud flexión.
• Muy dolorosa
• Invalidante
TEMPOROMANDIBULAR:
• Compromete abertura
bucal.
CRICOTIROIDEA:
• Dolor y disfonía.

FASE DE AVANZADA EN COLUMNA CERVICAL.
LUXACIÓN ATLANTOAXOIDEA:
Anterior: causada laxitud o ruptura del ligamento transverso del atlas.
Vertical: La apófisis odontoides protruye en el foramen magno.
Posterior: Causada por destrucción o fractura de la apófisis odontoides.
Lateral: Artropotía destructiva de la occipito-atloidea o atlanto-axoidea.
Complicaciones: Compresión medular y muerte súbita.

FASE DE AVANZADA EN COLUMNA CERVICAL.
LUXACIÓN ATLANTOAXOIDEA:

 La astenia, adinamia y la pérdida de peso son frecuentes desde las primeras
fases de la enfermedad.
 La fiebre está presente en casos de inicio agudo y cuando surgen
complicaciones sistémicas como serositis, vasculitis o o infección articular o
en otra localización.
 La perdida de peso y la atrofia muscular conducen a la caquexia reumatoide,
a la que contribuyen las dos principales citocinas de la enfermedad: TNF-α y
la IL-1.

NÓDULOS
REUMATOIDES
OCULARES
PULMONARES
NEUROLÓGICAS
CARDIÁCAS
HEMATOLÓGICOS
VASCULITIS
NEFROPATÍA

NÓDULOS REUMATOIDES
 Aparecen en el 20-30% de los casos.
 Son subcutáneos y en zonas de roce
o presión.
 Olécranon, tendones de la mano,
dorso del pie, tendón de Aquiles,
rodillas, sacro, omóplatos.
 Son causa de “dedos en resorte”.
 Rara vez aparecen en vísceras.
 Pleura y parénquima pulmonar,
pericardio, epicardio, anillos
valvulares, páncreas, laringe,
esclerótica, coroides, meninges,
médula espinal, pabellones
auriculares, bolsas serosas y
retroperitoneo.
 Pueden ulcerarse e infectarse.
 Tienden a desaparecer con
tratamiento temprano.

PULMONARES
DERRAME PLEURAL:
 Unilateral o bilateral
 Complicación pulmonar
más frecuente.
 Líquido pleural: exudado
con alto contenido de
proteínas y tasas elevadas
de LDH y adenosina
desaminasa; glucosa baja,
FR elevado. Se resuelve en pocos
meses, pero en casos de
recurrencia o persistencia
requiere tratamiento
especial.

DERRAME PLEURAL:

PULMONARES
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA:
 Adopta forma de neumonía
intersticial común.
 Clínica: disnea, tos seca, estertores
crepitantes.
 Radiología: patrón intersticial
retículonodular y fibrosis
 Espirometría: alteración restrictiva
(mal pronóstico).
 Rara vez es la primera manifestación
de la enfermedad.

ENFERMEDAD INSTERTICAL DIFUSA.:

PULMONARES
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE.
Es una complicación aguda y grave debida a obstrucción inflamatoria de
vías aéreas pequeñas; se reconoce con un patrón obstructivo en la
espirometría, hiperinsuflación pulmonar y nódulos centrolobulares en la
TAC de alta resolución.

PULMONARES
NÓDULOS REUMATOIDES PULMONARES.
 Son de tamaño variable, únicos o múltiples, pleurales o
parenquimatosos, se localizan en la periferia de los campos
pulmonares.
 Puede complicarse con cavitación, infección, fístula bronquial o pleural
y neumotórax.

CARDIÁCAS
 Los enfermos con AR tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
 La pericarditis: se detecta en un 30%de los pacientes mediante
ecocardiografía y hasta en un 50% de las necropsias.
 Puede evolucionar a pericarditis constrictiva crónica o taponamiento
cardíaco.
 Se han descrito miocarditis, nódulos valvulares y aortitis, bloqueos de
distinto grado debidos a nódulos reumatoides, arteritis coronaria.

VASCULARES
VASCULITIS REUMATOIDE:
 Ocurre en pacientes varones con enfermedad erosiva avanzada, con títulos
altos de FR e hipocomplementemia.
 Es de mal pronóstico.
 Las manifestaciones clínicas
varían en función a los vasos
afectados.
 Úlceras cutáneas profundas
 Gangrena digital.
 Mononeuritis múltiple (vasa nervorum)
 Infarto mesentérico, corazón, hígado
bazo, páncreas y testículo.
 Riñón**.

VASCULARES
VASCULITIS DIGITAL.
Debida a endarteritis obliterante. Se manifiesta en forma de pequeños infartos
hemorrágicos periunguiales o del pulpejo.
VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA.
Se manifiesta como púrpura palpable, no la tienen trascendencia de la primera.

OCULARES
La resequedad ocular, bucal y de otras mucosas se observa en especial en la
enfermedad avanzada (síndrome de Sjogren).
Otras manifestaciones oculares incluyen epiescleritis, escleritis y escleromalacia por
la presencia de nódulo en la esclerótica
 ESCLERITIS: dolor intenso, lagrimeo y enrojecimiento.
 ESCLEROMALACIA: puede complicarse con en endoftalmitis, glaucoma y
perdida de la visión.

NEUROLÓGICAS
SNC:
Son debido a la comprensión bulbar
por luxación atlanto-axoidea o por
mielopatía secundaria a espondilitis
cervical.
• Cuadriparesia espástica.
• Trastornos sensitivos (mov. Cabeza).
• Alteraciones enfinterianas.
• Pérdida de la conciencia.
• Babinski (+).
• Vasculitis.
SNP:
Debidas a neuropatía por
compresión secundarias a: artritis o
tendosinovitis, deformidades
articulares o nódulos.
• N. Mediano→ Síndrome del túnel del carpo.
• N. Tibial posterior → Síndrome del túnel del
tarso.
• N. Cubital → Artritis del codo.

HEMATOLÓGICOS
SÍNDROME DE FELTY:
Asociación de AR, neutropenia y esplenomegalia.
Clínica: infecciónes recurrentes, fiebre, pigmentación cutánea, neuropatía,
vasculitis, adenopatías, serositis y trombocitosis.
Etiología: se desconoce. La neutropenia es por hiperesplenismo e inhibición de
mielopoyesis.
OTRAS: Anemia normo-normo, trombocitosis y eosinofilia. Linfoma*.

NEFROPATÍA
Las complicaciones de la enfermedad directamente en el riñón son
excepcionalmente raras, se manifiestan como:
 Glomerulonefritis mesangial.
 Vasculitis.
Las nefropatías asociadas a AR más comunes son por:
 Intoxicación por AINE.
 Intoxicación por sales de oro, D-penicilamina o ciclosporina.
 Tubulopatías secundarias a síndrome de Sjogren.

OSTEOPOROSIS:
 Actividad propia de la enfermedad.
 Tratamiento con glucocorticoides.
 Inactividad física.

INFECCIÓN.
 Puede ser de cualquier tipo.
 Secundaria a tratamiento con
inmunosupresores.
 Artritis séptica: es la infección más
común en pacientes con AR, causa
1/3 de las muertes en estos
pacientes

YATROGÉNIAS.
 Gastropatía por AINE.
 Úlcera péptica.
 Debilidad muscular, ocasionada por
miopatía por administración de
glucocorticoides, antipalúdicas o
estatinas.

Papadakis M., McPhee S. & Rabow M.. (2013). Capítulo 20. Trastornos musculoesqueléticos e inmunitarios. En Diagnóstico clínico y tratamiento
52a ed.(pp. 826-831). México DF: LANGE Mc Graw Hill.
ARTROSIS:
 Respeta la muñeca y las articulaciones
MCP.
 No se vincula con manifestaciones
generales.
 El dolor articular se caracteriza por alivio
en reposo, en comparación de la rigidez
matutina de la AR.

ARTRITIS GOTOSA:
 Casi siempre es intermitente y
monoarticular en los primeros años.
 Puede evolucionar a un proceso
poliarticular crónico que simula AR.
 Los tofos de la gota semejan nódulos
reumatoides, tanto por localización como
por el aspecto.

ESPONDILOARTROPATÍAS:
 En sus etapas tempranas de evolución,
pueden ser causa de incertidumbre
diagnóstica.
 La predilección por extremidades inferiores
y el compromiso espinal y articulaciones
sacroiliacas indican el diagnóstico correcto.

ENFERMEDAD DE LYME CRÓNICA:
 Afecta sólo una articulación, más a menudo la rodilla.
 Se vincula con pruebas serológicas negativas.

INFECCIÓN POR PARVOVIRS B19:
 Puede simular una AR.
 Las artralgias son más evidentes que en la AR.
 La fiebre es más frecuente.
 Hay anticuerpos IgM contra parvovirus B19.
 La artritis se suele resolver en unas cuantas
semanas.

INFECCIÓN POR HEPATITIS C:
 Puede causar poliartritis crónica no erosiva con
FR positivo.
 Las pruebas de anti-CCP son negativas.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES):
 La presencia de exantema malar,
fotosensibilidad, lesiones cutáneas discoides
y alopecia, así como títulos altos de anti-
DNA bicatenario, glomerulonefritis y
anomalías del SNC orientan el diagnóstico.

FIEBRE REUMÁTICA:
 Las artralgias tienen naturaleza migratoria.
 Hay títulos altos de antiestreptolisinas.
 Respuesta más rápida y notoria al ASA que
en la AR.
 Puede presentar carditis, corea, y eritema
marginal.

CÁNCERES Y SÍNDROME PARANEOPLÁSICO:
OSTEOARTROPATÍA HIPERTRÓFICA.
 Cáncer de pulmón y pequeños tumores GI.
 Poliartritis similar a la AR.
 Dedos en palillo de tambor.
 Neoformación perióstica.
 FR negativo

Historia
clínica.
Laboratorios. Imagen.
Criterios
diagnóstico.
Cabeza L. & De la Puente C.. (2014). Capítulo 06. Artritis Reumatoide. En Manual CTO de Reumatología ENARM México 1a ed.(pp. 43-52). México DF:
CTO Editorial

CTO Editorial
PRUEBAS DE LABORATORIO.
FACTOR REUMATOIDE (FR):
 Anticuerpos contra Fc de Ig G.
 Son de tipo IgM.
 Sensibilidad de 50%.
 Aparece en 2/3 partes de los
pacientes con AR.
 No es especifico de AR.
 Se eleva también en: Hepatitis C,
sífilis, endocarditis bacteriana y
tuberculosis.
ANTI-CCP:
 Anticuerpos anti-péptidos citrulinados.
 Sensibilidad igual a la de FR.
 Especificidad del 95%.
 Útil para el diagnóstico precoz: positivo
cuando el paciente no alcanza los criterios
clínicos.
 Valor pronóstico: identifica formas agresivas.
 Junto con FR(+) tiene valor predictivo + para
AR del 100%

CTO Editorial
PRUEBAS DE LABORATORIO.
OTROS ANTICUERPOS
 En el 15-40% se encuentra ANA en
títulos bajos.
 No se encuentran anti-DNA como en
LES.
 Complemento sérico normal,
excepto en casos graves, como en las
vasculitis se haya disminuido.
OTROS EXÁMENES:
 En BH hay anemia normo-normo durante
fase activa de la AR.
 La VSG, PCR y la ceruloplasmina suelen
estarelevados en fase activa de AR.
 El líquido sinovial es inflamatorio con
complemento bajo.

ESTUDIOS DE IMAGEN.
 Son un recurso útil para el diagnóstico de AR y también para la evaluación del
daño articular.
 La radiografía simple es la modalidad más común.
 La RM y la ecografía tienen utilidad adicional para detectar cambios en partes
blandas.
RX. IRM. US.

ESTUDIOS DE IMAGÉN.
RADIOGRAFÍA SIMPLE:
 Signo distintivo inicial: osteopenia yuxtaarticular.
 Otros cambios: edema en partes blandas, disminución simétrica del espacio
articular, erosiones en hueso subcondral (Ap. Estiloides cubito, MCF, IFP y MTF).
 Fase avanzada: destrucción intensa, subluxación y colapso articular.
 Durante los primeros 6 meses de evolución no hay cambios radiológicos.

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNÉTICA:
 Mayor sensibilidad para hallar sinovitis
y derrames articulares.
 Detecta cambios incipientes en hueso
y MO.
 Las anomalías en partes blandas
aparecen antes de encontrar
modificaciones en radiografía.
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
 Costo.
 dificultad de realización

DERRAME ARTÍCULAR CAMNIOS EN MÉDULA ÓSEA QUISTES SUBCORTICALES

ECOGRAFÍA:
 Capaz de detectar erosiones más fácil
que en radiografía simple, en
articulaciones de fácil acceso.
 No hay radiación
 Fácil acceso al equipo.
 Menos costoso que RM.
VENTAJAS: DESVENTAJAS:
 Su utilidad depende de la experiencia
del técnico.
 No sirve para detectar sinovitis.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.
DiPiro J., Dipiro C., Wells B. & Schwinghammer T. . (2015). Chapter 4. Rheumatoid Arthritis. En Pharmacotherapy Handbook 9th ed.(pp.26-36). Oxford,
Mississippi: Mc Graw Hill.

METAS DEL TRATAMIENTO.
 El objetivo principal es inducir a una remisión total o a una baja actividad de
la enfermedad.
 Controlar la actividad de la enfermedad y el dolor articular.
 Mantener la capacidad de funcional para realizar actividades diarias.
 Disminuir los cambios destructivos en articulaciones.
 Retrasar la discapacidad.

Tratamiento
No farmacológico
Educación al paciente Quirúrgico.
Farmacoterapeutica.

ENFOQUE GENERAL.
 Después del inicio de la enfermedad se debe comenzar con DMARD se relaciona
con a que un tratamiento temprano se relaciona con mejores resultados.
 Los DMARD reducen la progresión de la AR.
 DMARD no biológicos: MTX, hidroxicloroquina, sulfasalazina y lefunomida. El
orden de selección no está claramente definido, pero el MTX es elegido
inicialmente debido a los datos a largo plazo que sugieren resultados superiores
que en comparación con otros DMARD y tiene un costo menor a lo biológicos

ENFOQUE GENERAL.
 La terapia combinada de 2 o más DMARD no biológicos puede usarse cuando las
monoterapia no es exitosa.
1. MTX + Hidroxicloroquina.
2. MTX + Lefunomida.
3. MTX + Sulfasalazina.
4. MTX + Hidroxicloroquina+ Sulfasalazina.

ENFOQUE GENERAL.
 DMARD biológicos: han demostrado ser eficaces en aquellos pacientes que el
tratamiento con no-biológicos ha fracasado.
Anti-TNF.
• Etanercept
• Infliximab
• Adalimumab
• Certolizumab
• Golimumab
Moduladores de la
coestimulación.
• Abatacept
Antagonista de
receptor IL-6.
• Tocilizumab
Anti-LB.
• Rituximab
 Los DMARD biológicos incluyen:

ENFOQUE GENERAL.
 Biológicos anti-TNF: puede usarse también en pacientes con enfermedad
temprana de alta actividad y factores de mal pronóstico, independientemente del
uso previo de DMARD.
 Las características de mal pronóstico incluyen: limitación funcional, enfermedad
extraarticular, FR(+), ACPA (+) o erosiones de hueso.
 Pueden utilizarse en monoterapia o en combinación con otro DMARD. La
combinación de biológicos con MTX es la más eficaz.

ENFOQUE GENERAL.
 Los DMARD menos frecuentemente utilizados son: anakinra (antagonista IL-1),
azatioprina, penicilamina, sales de oro (incluyendo la auranofina), minociclina,
cicplosporina y ciclofosfamida.
 Estos agentes tienen menos eficacia o toxicidad más alta o ambos.

ENFOQUE GENERAL.
 Los AINE y los corticosteroides pueden usarse para el alivio sintomático, de ser
necesario.
 Proporcionan una mejora relativamente rápida en comparación con los DMARD,
que pueden tomar de semanas a meses antes de manifestar algún beneficio
clínico.
 Los AINE no tienen impacto alguno en la progresión de la enfermedad. Los
corticosteroides tienen muchas complicaciones a largo plazo de utilizarse en
manera prolongada

 Los AINE inhiben la síntesis de
prostaglandinas, la cual sólo es una
pequeña porción de la cascada
inflamatoria.
 Tienen propiedades analgésicas y
antiinflamatorias, y reducen la
rigidez.
 No reducen la progresión de la
enfermedad, no previenen erosión
ósea, ni deformidades articulares.

METROTEXATE (MTX).
 Inhibe la producción de citoquinas y la biosíntesis de purinas, y puede estimular la
liberación de adenosina. Todas estas son propiedades antiinflamatorias.
 Tiene un comienzo temprano, de 2 a 3 semanas.
 Su uso concomitante con ácido fólico puede reducir efectos adversos sin perder
eficiencia.
 Se deben realizar exámenes de función hepática periódicamente, en aquellos
pacientes con enzimas hepáticas elevadas debe realizarse biopsia hepática.
 Contraindicaciones: embarazo, hepatopatía, inmunodeficiencia, leucopenia,
tombocitopenia, efusión pleural o peritoneal, y TFG menor a 40mL/min.

LEFLUNOMIDA.
 Inhibe la síntesis de pirimidinas, lo cual reduce la proliferación de linfocitos y
modulación de la inflamación. Tiene una eficacia similar a la del MTX.
 Una dosis de carga de 100 mg/día por 3 días puede resultar en una respuesta
terapéutica en el primer mes.
 La dosis de mantenimiento es de 20 mg/ día, puede reducirse a 10 mg/día en casos
de intolerancia GI, alopecia u otros datos de toxicidad.
 Contraindicaciones: hepatopatía y embarazo (teratogénico)

HIDROXICLOROQUINA.
 Antipalúdico de uso frecuente en AR leve o como coadyuvante en combinación con
otro DMARD.
 Carece o tiene poca mielosupresión y hepato o nefrotoxicidad en combinación con
otro DMAR.
 Sus efectos antirreumáticos pueden tardar 6 semanas en aparecer, pero no puede
considerarse falla terapéutica hasta después de 6 meses de tratamiento sin
respuesta.
 Es necesario realizar periódicamente evaluaciones oftalmológicas para la detección
temprana o reversible de toxicidad retiniana.

SULFASALAZINA.
 Su uso es limitado debido a sus efectos adversos. Sus efectos antirreumáticos
deben verse a los 2 meses.
 Los síntomas gastrointestinales pueden minimizarse comenzando con dosis
bajas, dividiendo uniformemente durante todo el día, y tomarlo con alimentos.

MINOCICLINA.
 Es una tetraciclina que puede inhibir metaloproteinasas activas durante el
daño articular.
 Puede ser una alternativa para aquellos pacientes con enfermedad leve y sin
características de mal pronóstico.

TOFACITINIB.
 Es un inhibidor JAK no-biológico indicado para aquellos pacientes con AR de
moderada a severa en los que ha fallado o tienen intolerancia al MTX.
 La FDA ha aprobado la dosis de 5 mg dos veces al día como monoterapía o en
combinación con otros DMARD no biológico.
* Linfomas, infecciones graves, y procesos de malignidad. No administras vacunas
durante el tratamiento.

Los biológicos son eficaces cuando los DMARD no
biológicos no alcanzan respuestas adecuadas,
pero son considerablemente más caros.
Anti-TNF.
•Etanercept
•Infliximab
•Adalimumab
•Certolizumab
•Golimumab
Modulador de la
coestimulación.
•Abatacept
Antagonista de
receptor IL-6.
•Tocilizumab
Anti-LB.
•Rituximab

• Los inhibidores de TNF-α generalmente son los
primeros FAME biológicos utilizados.
• Aprox. 30% de los pacientes dejan de utilizarlos debido
a su eficacia ineficiente o a sus efectos adversos.
• En tales casos, la adición de DMARD no biológico
puede ser beneficiosa.

• En pacientes que los anti-TNF no funciona se
puede optar por usar rituximab o abatacept.
• La combinación de dos FAME biológicos no se
recomienda debido al riesgo de infección.

EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES.
• La ICC es una contraindicación relativa para el uso de anti-TNF.
• Ha habido reporte de casos en los que los anti-TNF inducen
esclerosis multiple.
• Se han asociado a mayor riesgo de cáncer, especialmente
canceres linfoproliferativos.

Es una fusión de proteínas que consiste en 2 receptores de TNF p.75 unidos a la Fc
de una Ig G humana.
Mecanismo de acción: se une al TNF y lo inactiva, evitando su interacción con los
rTNF de las superficies celulares, haciendo que estas no se activen.
Reduje la progresión de la enfermedad erosiva mejor que el MTX, en aquellos
pacientes con respuesta inadecuada a la terapia con MTX.

 Es un anticuerpo quimérico anti-TNF (humano y ratón), es una Ig G.
 Mecanismo de acción: se une al TNF para evitar su interacción con los receptores de
células inflamatorias.
 Para evitar la formación de anticuerpos contra esta proteína se debe administrar
MTX VO a dosis para tratar AR durante el tiempo que se use el infliximab.
 La combinación de infliximab y MTX detuvo la progresión de la enfermedad
articular.
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, prurito y rash después de 1 o 2 hrs de su administración
vía IV.

ADALIMUMAD.
•Es una IgG humana.
•Anticuerpo contra TNF-α menos antigénico que el infliximab.
•Tiene una tasa de respuesta similar a la de otros anti-TNF.
GOLIMUMAB.
•Es un anticuerpo humano con actividad contra TNF-α
•Tomar precaución similar a otros inhibidores de TNF-a.
CERTOLIZUMAD.
•Es un anticuerpo humanizado específico para el TNF-α con precauciones y efectos
secundarios similares a otros inhibidores de TNF-alfa

Es un anticuerpo monoclonal quimérico que consiste en una proteína humana con la
región de unión a antígeno derivado del anticuerpo de un ratón que se une a la
proteína CD 20 de los linfocitos B.
Mecanismo de acción: La unión de rituximab a las células B da como resultado el
agotamiento casi completa de las células B periféricas, con una recuperación gradual
durante varios meses.
Vía de administración: IV.

 Es útil en pacientes que ha fallado el MTX o los anti-TNF.
 Dar 10 mg metilprednisolona 30 min antes de la infusión de rituximab para
reducir la severidad de las reacciones de infusión.
 El paracetamol o antihistamínicos pueden ser benéficos en pacientes con historial
de reacciones.
 Se debe administrar simultáneamente MTX en las dosis habituales de AR para
lograr resultados terapéutica óptimos.

 Es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a los receptores de IL-6,
impidiendo que la IL-6 interactúe con el receptor.
 Se utiliza en pacientes con AR activa moderada-severa en quienes no ha habido
respuesta al tratamiento con biológicos anti-TNF.
 Se utiliza en monoterapia o en combinación con MTX u otro FAME.
 Vía de administración: IV.

 Es un antagonista del receptor de IL-1. Es menos efectivo que otros DMARD
biológicos.
 El ACR no lo incluye en las recomendaciones terapéuticas.
 El ACR no lo incluye en las recomendaciones terapéuticas, pero puede beneficiar a
algunos pacientes con enfermedad refractaria.
 Puede usarse solo o en combinación con otros FAME excepto anti-TNF-

 Tienen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Interfieren con la
presentación de antígenos a los LT, inhiben la síntesis de PG y leucotrienos, e inhibe
la generación de radicales superóxidos por neutrófilos y macrófagos.
 Los corticosteroides orales (p.ej. Prednisona o prednisolona) se utilizan para aliviar
el dolor y la inflamación mientras los FAME toman efecto.
 A dosis bajas, la terapia con corticosteroides a largo plazo puede ser utilizado para
controlar los síntomas de pacientes con enfermedad de difícil control. Las dosis de
prednisona por debajo de 7,5 mg / día (o equivalente) es bien tolerada, pero no se
está exentos de efectos adversos a largo plazo.

 Dosis altas VO o IV pueden ser utilizados por varios días para suprimir brotes de la
enfermedad. Después de controlar los síntomas, disminuir el fármaco a la dosis
efectiva más baja.
 La vía IM es preferible en los pacientes no adheridos al tratamiento. Las formas de
depósito (triamcinolona acetónido, triamcinolona hexacetonida, y acetato de
metilprednisolona) proporcionar 2 a 6 semanas de control sintomático. Inicio del
efecto puede retrasarse varios días. El efecto de depósito ofrece una cronicidad
fisiológica, evitando supresión del eje HHA.

 Las inyecciones intraarticulares pueden ser útiles cuando sólo unas pocas
articulaciones están involucradas. Si funcionan, las inyecciones se pueden repetir
cada 3 meses. No inyectar ninguna articulación más de dos o tres veces por año.

Danielle M. Gerald; Jill M. Norris; Paul P. Tak. Towards Prevention of Autoantibody-positive Rheumatoid Arthritis. Rheumatology. 2016; 55(4): 607-614.
Se define como las intervenciones dirigidas a la prevención del desarrollo de
la autoinmunidad sistémica relacionada con AR.
Va dirigida a la modificación de los factores de riesgo relacionados con el
estilo de vida: tabaquismo y sobrepeso. Esto por lo general mejora el estado
de salud del paciente evitando el riesgo de enfermedades cardiovasculares y
se cree que también podría influir en la prevención del desarrollo de AR.

Un estudio realizado en Finlandia en el que se tomó a personas que tenían
familiares directos con historial de AR , se separaron dos grupos, uno recibió
educación en cuanto a factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares
(tabaquismo, sobrepeso, periodontitis) y al otro no.
Se demostró que el grupo que recibió educación desarrollaba menos AR que
el grupo que no la recibia.
Por esto se creé que los factores de riesgo relacionados con el estilo de vida
podrían reducir la AR.

Se define como las intervenciones dirigidas a la prevención del desarrollo de
la AR en pacientes con autoinmunidad sistémica existente.
Las células B juegan un papel importante en la patogénesis de la AR, debido a
que sintetizan los autoanticuerpos.
Los autoanticuerpos circulantes se pueden encontrar varios años antes de la
aparición clínica de la enfermedad. Dirigirse a las células B durante la fase
precilinca pordría proporciona un enfoque preventivo.

Rituximab es un fármaco para el tx de la AR establecida, induce la apoptosis
de las células B, podría tener un efecto preventivo.
Se diseño un ECA con doble ciego en el que a individuos con alto riesgo de
desarrollar AR ( autoanticuerpos y PCR elevados) se le dará una infusión única
de 1000 mg de rituximab o placebo después de la medicación con
metilprednisolona.

El estudio se esta realizando actualmente y es el primer ECA que utiliza
biológicos para la prevención de AR.
El objetivo de este estudio es llevar a cabo una reducción por lo menos del
75% en el desarrollo de AR en los pacientes seleccionados en un periodo de 4
años.
Otros tratamientos preventivos que se tienen en mente:
• Abatacept
• Vacunación con células dendríticas.

La evolución de la enfermedad es muy variable, por lo que es difícil establecer pronóstico
individual.
En la mayoría de los enfermos, la actividad inflamatoria sigue un curso fluctuante con
periodos de exacerbaciones y remisiones parciales.
Al cabo de una década, un 10% de los enfermos mantiene plena capacidad, mientras que
otro 10% sufre un alto grado de incapacidad; un 25% tiene limitaciones importantes y el
resto desarrolla su actividad laboral y vida diaria con alguna dificultad.

Oliva E., Martínez M.& Zapata M., Sanchéz S. (2012). Artritis Reumatoide: Prevalencia, inmunopatogenia y antígenos relevantes para su diagnóstico.. iMed
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8. Danielle M. Gerald; Jill M. Norris; Paul P. Tak. Towards Prevention of Autoantibody-positive Rheumatoid Arthritis. Rheumatology.
2016; 55(4): 607-614.

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