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![(ACR, 2002; Kirwan, 2001)
• Productos biológicos
• Modificadores de la respuesta biológica
(como anti-TNF-a o IL-1)
Sólo proporcionan alivio sintomático
• AINE
• Fármacos antiinflamatorios no
esteroideos
(como ibuprofeno)
• Inhibidores de la COX-2
(como celecoxib)
• Glucocorticoides
• Una clase de corticosteroides
antiinflamatorios
(como prednisolona)
• Por vía oral o en inyección local
• Analgésicos
• Suprimen el dolor
(como paracetamol)
• DMARD
• Fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad
(como metotrexato [MTX])
Previenen daño articular](https://image.slidesharecdn.com/artritis-180525142507/85/Artritis-Reumatoide-67-320.jpg)
Subido porMiguel Harryson
Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria autoinmune crónica que afecta las articulaciones simétricamente, con una prevalencia del 0.8% y mayor incidencia en mujeres. Su etiología es desconocida, y se asocia con factores genéticos y desencadenantes como el tabaquismo y ciertas infecciones. El tratamiento busca controlar la enfermedad y evitar el daño articular, utilizando medicamentos que van desde antiinflamatorios hasta biológicos.
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- 3. DEFINICIÓN “Es una enfermedadinflamatoria, autoinmune y crónica de etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica, produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente”
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- 5. EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia Mundial:0.8% (0.3-2.1%) • ♀:♂ = 3:1 • Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas • 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50 años de edad • Predisposición genética: 4 veces más en pctes con AR con familiar de 1° consanguinidad con AR
- 6. GENÉTICA • Principal Factorde riesgo genético: – HLA-DR4 >>> HLA-DR1 – Varía por grupo poblacional • DR10: Español e Italiano • DR9: Chileno • DR3: Árabe – DR4: Más agresivo • Estos factores de riesgo no explican en su totalidad la incidencia de la AR Gemelos Monocigotos: 30-35% Gemelos Dicigotos: 5%
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- 8. ETIOLOGÍA • Desconocida DESENCADENANTES • Cigarrillo •HLA-DR4 • Probable y en estudio: – Infecciones bacterianas o virales • Bacterias: Porphyromonas gingivalis
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- 10. FISIOPATOLOGÍA • Sinovia: PANNUS –Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en Capa subintimal con células proinflamatorias • Cartílago: – Destrucción mediada por Citokinas • Hueso: – Activación del Osteoclasto y por Citokinas • Cavidad Sinovial: – Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias
- 11. FISIOPATOLOGÍA • Activación dela Célula T • Activación de la Célula B y Autoanticuerpos • Activación de células efectoras: – Macrófagos – Neutrófilos – Condrocitos 11
- 12. FISIOPATOLOGÍA • Citokinas; – TNF,IL-1 y IL-6: • Actividad autocrina, paracrina y endocrina – Inducen síntesis de citokinas – Sobreestimulación de moléculas de adhesión – Activación de osteoclastos – Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz – Inducción de reactantes de fase aguda – Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia – Activación de células B
- 13. FISIOPATOLOGÍA • Citokinas; – IL-8:Reclutamiento celular (Macrófagos) – GM-CSF: Desarrollo del macrófago – IL-15: Proliferación de la Célula T – IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto
- 14. FISIOPATOLOGÍA • Mediadores solubles –Prostaglandinas: Sensibilización del dolor – Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis – Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago – Kininas ayudan a la liberación de PG´s de fibroblastos y es potente algésico – Sustancia P es potente vasoactivo
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- 16. MANIFESTACIONES CLÍNCIAS • Inicioinsidioso con desarrollo lento • Poliarticular • Simétrica • Signos inflamatorios: – Dolor y Edema
- 17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Articulaciones afectadas: •Interfalángicas Proximales (IFP) • Metacarpofalángicas (MCF) • Metatarsofalángicas (MTF) • Muñecas • Tobillos • Hombros • Codos • Rodillas • Columna Cervical
- 18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Síntomassistémicos no específicos: – Fatiga – Malestar General – Depresión • Febrículas • Rigidez Matutina
- 19. Sitios afectados Articulación %pacientes MCF, IFP 91 Muñecas 78 Rodillas 64 Hombros 65 Tobillos 50 Pies 43
- 20. Sitios afectados Típicamenterespeta las articulaciones toracolumbares y las Interfalangicas distales Deformaciones: desviación en ráfaga de los dedos, cuello de cisne, dedo en martillo, etc.
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- 30. • Inflamación simétricade articulaciones persistente. – Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser captada • Palpación fundamental de las articulaciones: – Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis
- 31. EXAMEN FÍSICO • Palpación: –Sinovitis: articulación esponjosa – Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme • Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF • Dolor en movimiento pasivo • Calor en la palpación • Limitación del rango motor de la articulación
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- 34. HALLAZGOS EXTRARTICULARES • Ocurrenmayormente en pacientes seropositivos con enfermedad articular más severa. • Pueden desarrollarse en la enfermedad incluso con poca actividad articular.
- 35. Nódulo Reumatoideo Enfermedad Cardiopulmonar EnfermedadOcular Síndrome de Sjögren Vasculitis Reumatoide Enfermedad Neurológica Síndrome de Felty
- 36. NÓDULO REUMATOIDEO • Nódulosubcutáneo • Más común de las manifestaciones Extraarticulares • 20-30% de los casos • Casi exclusivamente en paciente seropositivos • Superficie extensora de brazos y codos • Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas
- 38. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR • Pleuritiscon y sin efusión • Nódulos intrapulmonares • Fibrosis intersticial difusa • Aterosclerosis • Pericarditis
- 39. ENFERMEDAD OCULAR • Queratoconjuntivitisdel Sd. De Sjögren es la más común. • Ojo seco (Sicca) es la queja principal • Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta con dolor leve e inyección conjuntival severa del ojo afectado. • Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas serios
- 41. SÍNDROME DE SJÖGREN •10-15% Pcts con AR, lo desarrollan • Desorden crónico inflamatorio • Infiltración linfocítica de las glándulas salivares y lacrimales • Reducción de la producción de lágrimas y de saliva y de secreciones vaginales
- 42. VASCULITIS REUMATOIDE • Típicamenteinicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa. • Arterias pequeñas más que medianas • Complicaciones como: – Infarto distal de la extremidad – Mononeuritis multiplex
- 44. SÍNDROME DE FELTY •Esplenomegalia • Neutropenia • Trombocitopenia
- 45. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA • Neuropatíaperiférica sensorial leve mayormente en las extremidades inferiores • Neuropatía por atrapamiento: – Sd. Túnel Carpal o Tarsal • Poco frecuente: – Subluxación AtlantoAxoidea
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- 48. BHC • 25-35% Pcts:Anemia Leve • GB´s normales: – Ligeramente elevados por inflamación – Disminuidos en Sd. De Felty • Plaquetas normales: – Trombocitosis en respuesta a la inflamación
- 49. PFR/PFH • Normales • Ligerahipoalbuminemia con aumento de las proteínas totales • Ambos importantes antes de iniciar terapia farmacológica
- 50. FR/AntiCCP • FR+ 70-80%de los pacientes • AntiCCP: – Define mal pronóstico y agresividad de la enfermedad – 98% específico para Dx de AR – Puede estar presente 15 años previo inicio de enfermedad – Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina deaminasa
- 51. OTROS • Pruebas serológicaspara Hepatitis viral • Pruebas para TBC – Ambas importantes para considerar el uso de terapia biológica/inmunosupresora
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- 54. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS • Inicialmentesin hallazgos tempranos • 2 años de la enfermedad sin control: – Erosión ósea y destrucción del cartílago • Osteopenia periarticular • Disminución del espacio articular por pérdida de cartílago con erosión yuxtaarticular • Finalmente erosiones quísticas óseas
- 56. Dr.H.Martín - ArtritisReumatoide 56
- 58. OTRAS MODALIDADES • Ultrasonido: –Detecta sinovitis, efusiones y erosiones • RMN: – Sinovitis inflamatoria – Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones tempranas
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- 61. DIAGNÓSTICO • Inicialmente conCriterios de Clasificación de ACR de 1987: – Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la terapia – No es sensible identificando AR temprana – La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 61 Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
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- 64. TRATAMIENTO • Objetivos: – Menornivel posible de actividad de la enfermedad – Remisión – Minimizar el daño articular – Mejorar la función física – Mantener calidad de vida
- 65. TRATAMIENTO • Beneficio deTratamiento agresivo en la AR temprana: – Más efectivo minimizando discapacidad a corto plazo y previene discapacidad a largo plazo – Tratamiento contra la inflamación y progresión radiográfica
- 66. TRATAMIENTO Farmacológico Reducción del Stress Articular Terapia Física yOcupacional Intervención Quirúrgica
- 67. (ACR, 2002; Kirwan,2001) • Productos biológicos • Modificadores de la respuesta biológica (como anti-TNF-a o IL-1) Sólo proporcionan alivio sintomático • AINE • Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno) • Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib) • Glucocorticoides • Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) • Por vía oral o en inyección local • Analgésicos • Suprimen el dolor (como paracetamol) • DMARD • Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX]) Previenen daño articular
- 68. Dr.H.Martín - ArtritisReumatoide 68
- 69. ACTIVIDAD DE LAENFERMEDAD • DAS ((Disease Activity Score): – Mide la actividad de la enfermedad – Validado por varios estudios clínicos – Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva – Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o PCR
- 70. ACTIVIDAD DE LAENFERMEDAD • DAS ((Disease Activity Score): – Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28 – Toma de decisión en cuanto al tratamiento
- 72. • Es difícilpredecir la evolución de la AR en cada paciente cuando comienza la enfermedad • Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico (p.ej., la enfermedad agresiva) • VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio • FR positivo • El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR • Muchas articulaciones activas • Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire) • Lesiones radiológicas precoces • Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo Genética Laboratorio Evaluación clínica Otros INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO (Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994; van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)
- 73. AINES • Reducir inflamacióny mejorar dolor • No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular • Efectos adversos similares entre todos los Aines • Ninguno supera en efectividad a otro • Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de la Función Renal, HTA
- 74. CORTICOESTEROIDES • Antiinflamatorio eInmunorregulador • Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo • PDN 5-10mg c/día • Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis.
- 75. METOTREXATE • Fármaco basey de primera línea • Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico, más tolerable • Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR • Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y posibles efectos en otras vías inflamatorias e inmunorreguladoras. • Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)
- 76. METOTREXATE • Efectos adversos: –Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1mg/día) – Relacionados con el antagonismo del folato: • Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y molestias GI – Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s – Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma
- 77. METOTREXATE • Evaluar antesde iniciar: – Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato. • Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad.
- 78. HIDROXICLOROQUINA • Antimalárico • ARleve, Seronegativos con enfermedad no erosiva • Combinable con MTX y Sulfasalizina • Mecanismo desconocido • Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid • Inicio de acción en 2-4 meses • Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía
- 79. SULFASALAZINA • Efectividad ligeramentemenor a MTX • Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico • Mecanismo Desconocido • Dosis usual de 2-3 mg/día o bid • Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses • Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias
- 80. LEFLUNOMIDA • Efectividad similaral MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX • Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa) • Dosis usual: 10-20mg/día • Inicio de acción en 4-8 semanas • Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.
- 81. Productos biológicos aprobados: Indicacionesy administración 40 mg en semanas alternas (inyección s.c.) MAb recombinante humano con IgG1 (inhibidor del TNF- a) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX) Adalimumab (Humira) (Abbott) 100 mg al día (inyección s.c.) N-metionil-IL-ra recombinante humano (antagonista IL-1) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF) Anakinra (Kineret) (Amgen) 3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.) Mab quimérico ratón/humano anti- TNF (inhibidor del TNF- a) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX Infliximab (Remicade) (Centocor, Schering-Plough) Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante (inhibidor del TNF-a) Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructural Se puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth) Administración:Estructura (modo de acción) Indicaciones y usoFármaco, nombre comercial (compañía)
- 82. INHIBIDORES TNF • Primerosbiológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y Golimumab. • Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX • Inicio de acción: 2-4 semanas
- 83. INHIBIDORES TNF • Efectosadversos: – Riesgo de infección tanto leve como severa – Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones dérmicas – Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis); reactivación de Hepatitis B – No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla Cardíaca
- 84. BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAST • ABATACEPT: – Se une a la proteína CD28 en la célula T bloqueando la coestimulación de la célula – Administración IV o SC. • IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes • IM 125mg sin importar el peso c/semana – Tiempo de respuesta en 3 meses – Efectos adversos con infecciones oportunistas
- 85. DEPLECIÓN DE CÉLULASB • RITUXIMAB – Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la molécula CD20 haciendo que no se formen células B. – Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años – Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas aparte – Efectos adversos: • Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones
- 86. INHIBIDOR DE IL-6 •TOCILIZUMAB: – Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la secreción de IG´s. – Dosis usual: 4mg/kg – Inicio de acción en 4-8 semanas – Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico
- 87. INHIBIDOR DE IL-1 •ANAKINRA OTROS INMUNOMODULADORES • AZATIOPRINA • CICLOSPORINA • CICLOFOSFAMIDA • D-PENICILAMINA • SALES DE ORO
- 88. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO •Complicado • Alivio sintomático en el embarazo pero no es universal • Todo FARMES se debe detener en el embarazo y la lactancia • Probablemente la HCQ es la más segura • Teratogénicos: MTX y Leflunomida • Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado que sea lesivo
- 89. REDUCCIÓN DEL ESTRÉSARTICULAR • Reducción de peso • Mantener actividad física leve • Uso de ortesis o aparatos de apoyo MANEJO QUIRÚRGICO • Sinovectomía • Reemplazo total de articulación • Artroplastía
Notas del editor
- #9 Genetica: El CMH II se encuentra en la superficie de la célula presentadora de antígeno el cual activa a la Celula T con respecto al antígeno en particular. El HLA-DR4 que tiene forma de bolsillo es la proteína que interactua con ciertas proteinas modificadas y se postula que las proteínas citrulinadas pueden activar a este receptor conllevando a la activacion de la celulas linfocitos T. Cigarrillo: Estudios demuestran que el cigarrillo es un factor importante tanto desencadenante como en la severidad de la enfermedad. Bacterias: Es una hipotesis en estudio ya que hay pacientes que antes del inicio de la enfermedad han tenido infecciones. No se han obtenido DNA de microorganismos en estudios, sin embargo no se descarta que la reaccion inmunologica pueda desencadenar junto con otros factores, la enfermedad. Ultimamente, la posibilidad de que las infecciones orales sean los responsables de iniciar la enfermedad está en estudio, como la enfermedad periodontal la cual se caracteriza por inflamación significativa de las encías que conlleva a la destrucción ósea y de matriz de colágena. Ambas son enfermedades inflamatorias con los mismos mediadores inflamatorios. Actualmente, se conoce que la especie porphyromona gingivalis, la cual coloniza a pacientes con enfermedad periodontal, tiene enzimas que citrulinan proteínas.
- #11 Synovium The synovium, in normal joints, is a thin delicate lining that serves several important functions. The synovium serves as an important source of nutrients for cartilage since cartilage itself is avascular. In addition, synovial cells synthesize joint lubricants such as hyaluronic acid, as well as collagens and fibronectin that constitute the structural framework of the synovial interstitium. 1. Synovial lining or intimal layer: Normally, this layer is only 1-3 cells thick. In RA, this lining is greatly hypertrophied (8-10 cells thick). Primary cell populations in this layer are fibroblasts and macrophages. 2. Subintimal area of synovium: This is where the synovial blood vessels are located; this area normally has very few cells. In RA, however, the subintimal area is heavily infiltrated with inflammatory cells, including T and B lymphocytes, macrophages, mast cells, and mononuclear cells that differentiate into multinucleated osteoclasts. The intense cellular infiltrate is accompanied by new blood vessel growth (angiogenesis). In RA, the hypertrophied synovium (also called pannus) invades and erodes contiguous cartilage and bone. As such, it can be thought of as a tumor-like tissue, although mitotic figures are rare and, of course, metastasis does not occur. Cartilage Composed primarily of type II collagen and proteoglycans, this is normally a very resilient tissue that absorbs considerable impact and stress. In RA, its integrity, resilience and water content are all impaired. This appears to be due to elaboration of proteolytic enzymes (collagenase, stromelysin) both by synovial lining cells and by chondrocytes themselves. Cytokines including IL1 and TNF drive the generation of reactive oxygen and nitrogen species and while increasing chondrocyte catabolic pathways and matrix destruction, also inhibit new cartilage formation. Polymorphonuclear leukocytes in the synovial fluid may also contribute to this degradative process. Bone Composed primarily of type I collagen, bony destruction is a characteristic of RA. This process is primarily driven by the activation of osteoclasts. Osteoclasts differentiate under the influence of cytokines especially the interaction of RANK with its ligand. The expression of these are driven by cytokines including TNF and IL1, as well as other cytokines including IL-17. There may also be a contribution to bony destruction from mediators derived from activated synovial cells. Synovial Cavity The synovial cavity is normally only a “potential” space with 1-2ml of highly viscous (due to hyaluronic acid) fluid with few cells. In RA, large collections of fluid (“effusions”) occur which are, in effect, filtrates of plasma (and, therefore, exudative – i.e., high protein content). The synovial fluid is highly inflammatory. However, unlike the rheumatoid synovial tissue in which the infiltrating cells are lymphocytes and macrophages but not neutrophils, in synovial fluid the predominant cell is the neutrophil.
- #12 T Cell Activation: Cuando un antígeno interactua con el CMH en una célula presentadora de antígenos, pueden ocurrir tres situaciones: Activación, anergia/tolerancia o apoptosis. La activación de la CelulaT es posible solo si recibe una segunda señal a traves de otros receptores celulares. Uno importante ocurre a traves de la molecula CD28 en la superficie de la CelulaT pero hay otras segunda señales que involucran el proceso de coestimulación. Es entonces que la celula se activa. Puede ocurrir tambien que haya falla en la coestimulación o que se estimulen receptores inhibidores lo que conlleve a tolerancia al antigeno o reacción de apoptosis y muerte. ABATACEPT interrumpe esta activación. ´Cuando estas celulas T se activan, proliferan y comienzan a secretar citokinas adicionales incluyendo IFNgamma, TNF e IL4. Además se activan otras celulas T y ademas activan otras celulas de superficie distintas para la liberacion de otros factores proinflamatorios. Activación de la celula B y autoanticuerpos: La celula B se activa através de la interaccion con la celula B y a traves de citokinas solubles que mejoran su proliferacion y diferenciacion. Esta celula B expresa un numero de receptores en sus superficie en su diferenciacion incluyendo molecula CD20 la cual se pierde al transformarse en celula plasmática formadora de anticuerpos. La celulas B y plasmáticas se pueden encontrar en la sinovia reumatoide como agregados linfoides en la subsinovia. Sus efectos van más allá de sus rol general produciendo citokinas, interaccion celular directa, y como presentadores de antigenos a la celulasT. El rol de la celula B en AR se ha demostrado por la eficacia del RITUXIMAB el cual elimina las celulas B circulantes a traves de la limitacion de la formacion de autoanticuerpos. Autoanticuerpos: Una caracteristica de la mayor parte de las enfermedades autoinmunes es la presencia de autoanticuerpos producidos por la celula plasmática. El Factor Reumatoidep y Anticuerpo AntiPéptido Citrulinado son los autoanticuerpos conocidos en la AR. El FR es el autoanticuerpo clásico de la AR; son anticuerpos dirigidos contra anticuerpos nativos más clasicamente descritos como Anticuerpos IgM que reconocen la porción Fc de moleculas IgM pero el FR puede incluso estar en isotipos IgG e IgA. El FR no es especifico para la AR ya que se encuentra en condiciones autoinmunes e inflamatorias como Sd. Sjögren, infecciones cronicas como TBC, endocarditis, HepC, ERC o Cirrosis estados linfoproliferaticos como el Mieloma, entre otros. El AntiCCP es altamente específico para la AR y define un fenotipo más agresivo de la enfermedad. Células efectoras: El daño directo es dado por celulas efectoras estimuladas por las celulas B y T. El director de la orquesta es el MACROFAGO ya que es rico en mediadores proinflamatorios locales y sistemicos; TNF, IL1, IL6, IL8. Estas estimulan otros macrofagos, como otras celulas en el microambiente sinovial como los fibroblastos y osteoclastos y sitios distantes como el hepatocito el cual es el responsable de generar reactantes de fase aguda como la PCR. Tambien produce PGs y Leucotrienes, oxido nitrico y mediadores proinflamatorios. El FIBROBLASTO SINOVIAL secreta incluso IL6, IL8 y otros mediadores incluyendo Proteasas y colagenasa. Neutrofilos son reclutados en grandes cantidades en la cavidad sinovial y esto es dirigido por la IL8 y leucotrieno B4 y C5a. Estos neutrofilos en la cavidad sinovial se encuentran en estado activado generando ROS los cuales depolimerizan el acido hialuronico e inactivando inhibidores endogenos de proteasas promoviendo daño articular. Condrocitos como los fbroblastos sinoviales son activados por IL1 y TNF para secretar enzimas proteoliticas por lo que contribuyen a la disolucion de su propia matriz cartilaginosa lo que explica la disminución del espacio articular visto en los cambios radiograficos.
- #17 El caso tipico de la AR inicia insidiosamente con desarrollo lento de signos y sintomas a traves de semanas a meses. Lo primero que experimenta el paciente es rigidez matutina en una o más articulaciones usualmente acompañado de dolor al movimiento y por dolorimiento en la articulación. El numero de articulaciones es altamente variable pero casi siempre el proceso es eventualmente poliarticular. Ocasionalemnte experimentan inicio poliarticular explosivo de 24 a 48h. Otro patrón es la presentación palindrómica, en la cual el paciente describe inflamación en una o dos articulaciones que puede durar un par de dias a semanas y remiten por completo para más adelante regresar en la misma articulación u otra articulación con un patrón cada vez más agresivo.
- #19 Síntomas sistemicos no especificos pueden preceder a los síntomas propios de la enfermedad semanas antes a meses y pueden indicsr actividad de la enfermedad. El patrón de vaivén a través del curso del día o de un día para otro es común. A veces, reactivaciones de la enfermedad viene dados por el aumento de los síntomas sistémicos más que la inflamación discreta de las articulaciones. La fiebre ocasionalmente es de bajo grado. Fiebres altas sugieren otra enfermedad y causas infecciosas se deben considerar, especialmente en paciente quienes estan tomando terapias biologicas y medicaciones inmunosupresivas Rigidez matutina persiste más de una hora pero puede durar muchas horas y es la característica de la artritis inflamatoria pero especialmente característica de la AR. Su duración es un punto importante en la actividad de la enfermedad. Rigidez similar puede ocurrir tras largos periodos de inactividad o de estar sentado (Fenomeno de Gel). Por con contrario, pacientes con artritis degenerativa aquejan rigidez que dura por algunos minutos.
- #39 Varias manifestaciones pulmonares las que incluyen las arribas mencionadas. Prueba de función pulmonar donde comunmente hay patrón ventilatorio restrictivo con volumenes reducidos e incapacidad de difusión de monoxido de carbono. A pesar de ser asintomático, estas manifestaciones se deben distinguir de infecciones y tumores. Aterosclerosis es la manifestación más comun cardiovascular… incluso puede ser la primera causa de muerte en AR. Debido a la inflamación crónica sistémica, el Tx temprano de la AR puede reducir la incidencia o severidad de patología cardiovascular
- #61 El diagnóstico de AR es clínico en combinación con la historia de dolor articular y rigidez, documentación al examen fisico de inflamación poliarticular simétrica y hallazgos de laboratorios que incluyan radiografías, marcadores inflamatorios como PCR, FR y AntiCCP
- #67 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/
- #77 Si las transaminansas se elevan dos veces su valor normal detener la terapia
- #86 Reaccion de infusion: Ronchas, escozor, edema, dificultad respiratoria, fiebre, escalofrios, y cambios en la presión arterial
- #88 Aza: Inicio de efecto en 8-12 semanas, analogo de purina que puede provocar supresion medular y pancitopenia sobretodo en pacientes con ERC o cuando se usa con alopurinol o IECA Ciclosporina: se utiliza en pacientes con tranplante renal y hepatico para evitar rechazo de los mismos. Inhibe la funcion de la celula T inhibiendo la transcripcion de IL2. Efecto adverso es la infeccion e ir Ciclofosfamida: potente inmunosupresor reservado para casos de AR refractaria y en aquellos que manifiestan vasculitis. Es un agente alkilante que puede provocar supresion medular, cistitis hemorragica, falla ovarica