La paciente presenta un cuadro de crisis asmática grave que requiere ingreso en UCI e intubación. A pesar del tratamiento inicial con broncodilatadores y corticoides, la paciente empeora clínicamente con acidosis respiratoria e hipoxemia severa, por lo que se decide intubarla y conectarla a ventilación mecánica.

1. ASMA
BRONQUIAL
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
ELEMENTO DE COMPETENCIA:
Emplea la clasificación clínica y características fisiopatológicas del
AB, en la instauración de un adecuado tratamiento para las fases:
aguda-crisis y de mantenimiento.
Según un estudio del Global Burden of Disease 2015:
 Prevalencia del asma ha aumentado, en todo el mundo, desde 1990 a 2015 en un 12,6 %.
 Tasa de mortalidad estandarizada por edad ha disminuido casi un 59 %

2. 1. CONCEPTO:
Proceso inflamatorio crónico de las vías
aéreas, caracterizada por hiperreactividad
traqueobronquial que condiciona una
obstrucción REVERSIBLE…
CRISIS ASMATICAS MORTALIDAD
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
Global Initiative for Asthma
GINA
…ESTA REACCIÓN
ASMATICA, SE DEBE A
UN MECANISMO DE
HIPERSENSIBILIDAD

3. 2. PATOGENIA:
• El broncospasmo, el edema, y la
hipersecreción mucosa contribuyen
en gran parte a la obstrucción del
flujo aéreo.
Hiperplasia e hipersecreción de las
glándulas mucosas
Deposito de colágeno en la matriz
subepitelial
Infiltración de eosinófilos, linfocitos y
mastocitos
Hipertrofia-hiperplasia de las fibras del
músculo liso bronquial.
Estas modificaciones dieron origen al
concepto de “remodelación” de la vía aérea
que, junto al componente inflamatorio, es la
base patogénica del asma.
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

4. Reacción Asmática
Histamina
Bradicinina
SRS-A (Leucotrienos C4 y D4)
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA APARICIÓN DE ASMA
1. DEL PACENTE: Atopia (rinitis), obesidad, menarquia temprana
2. MADRE/EMBARAZO/LACTANCIA: Preclampsia, prematuridad,
ictericia neonatal, consumo de tabaco durante la gestación, dieta
del lactante

5. 3. Desequilibrio de la inervación
autonómica en el asma bronquial
• Los receptores β adrenérgicos se
expresan en forma profusa en el
músculo liso de la vía respiratoria, y su
estímulo produce broncodilatación
• la estimulación colinérgica tiene efecto
broncoconstrictor.
• Receptores no-adrenérgicos no-
colinérgicos (NANC) inhibitorios o
excitatorios…
El equilibrio entre el sistema adrenérgico y
el colinérgico controla el tono
broncomotor…
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6. Influencia genética en el asma
bronquial
La incidencia de asma en la población
general es del 4% al 10%
Mientras que en quienes tienen familiares
de primer grado con este trastorno
asciende del 20% al 25%.
Sólo un 10% de los individuos cuyos padres
no son asmáticos desarrollan la afección
27% en los casos en que uno de los padres
es asmático, y prácticamente el 100% en
los que ambos padres lo son.
Determinada por diversos genes ubicados
en los cromosomas 5q31-q33, 11q y 12q…
Estas regiones cromosómicas presentan
genes que regulan la producción de IgE
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7. •FISIOPATOLOGÍA:
1. Broncoespasmo
2. Edema
3. Hipersecreción bronquial
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8. HISTORIA CLINICA SUGESTIVA:
Datos importantes:
Episodios nocturnos, desencadenados por
alérgenos, cambios ambientales, humo,
estados emocionales.
1. Antecedentes patológicos:
 TRIADA A.S.A: Intolerancia a la ASA, Poliposis
nasal y Asma
2. Antecedentes Familiares:
Enfermedades atópicas en familiares de
primer grado. Rinitis, eccema
3. Asma laboral y asma agravada en el
trabajo
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9. • MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Tos
Disnea (Ortopnea, taquipnea)
Sibilancias: “sinónimo clínico”… ESPIRATORIAS
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COMORBILIDADES QUE AUMENTAN EL
RIESGO DE EXACERBACIONES: GINA 2019
 OBESIDAD
 RINOSINUSITIS CRÓNICA
 ERGE
 ALERGIAALIMENTARIA
 ANSIEDADY DEPRESIÓN
 EMBARAZO

10. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

11. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

12. Sinusitis
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13. Test cutáneos de hipersensibilidad
inmediata (Prick Test) … Det. de IgE
Microscopía:
 Tapones mucosos contienen espirales de células epiteliales formando los llamados
Espirales de Curschmann, Cuerpos de Creola
Además, el moco contiene cristales de Charcot-Leyden (eosinófilos destruidos).
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14. 55 % completamente
normales
MUY POCO UTIL EN LA FASE
AGUDA… EN GENERAL ES NORMAL
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15. ESPIROMETRÍA
TABLA 20-1
TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA
PATRON CVF VEF1 VEF1 /CVF
Restrictivo N
Obstructivo
con CVF
normal
N
Obstructivo
con CVF
disminuida
Un asmático muestra obstrucción ventilatoria
(REVERSIBLE CON TEST BRONCODILATADOR)
caracterizada por disminución del FEV1 y del
cociente FEV1/CVF.
PF
pico de flujo espiratorio máximo, "peak flow"(PEM o FEM)
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
EL PICK FLOW ES EL MEJOR
INDICADOR DE GRAVEDAD Y
VALORA LA RESPUESTA AL TX.
Es necesario registrar la
función pulmonar:
En el momento del
diagnostico
Control después de 3 a 6
meses
1 vez cada 1 o 2 años
EL aumento del FEV1 MAS DE 12% o 200 ml
DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE UN
BRONCODILATADOR INHALADO, confirma el
diagnostico.

16. Pruebas de provocación bronquial
• Tratan de identificar si existe una
hiperrespuesta bronquial… estímulos
específicos o inespecíficos, de origen
químico o físico, que se manifiesta
como una obstrucción al flujo aéreo
• Agentes directos: metacolina o histamina
• Agentes indirectos: AMPc, manitol o
solución salina hipertónica
• Ejercicio o hiperventilación eucápnica.
• Se considera que existe una respuesta
positiva cuando el FEV1 se reduce en más
de un 20% con respecto al valor inicial.
• CONTRAINDICACIONES:
 La obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1 <
1L ó < 50% de su valor de referencia)
 la hipertensión incontrolada
 desarrollo de un infarto de miocardio o un
accidente cerebrovascular en los últimos
tres meses.
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

17. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
El asma y la EPOC pueden coexistir o
superponerse (síndrome de
superposición asma-EPOC, SSAE), sobre
todo en los fumadores y los
ancianos.

18. TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
1. Aliviar la sintomatología…
2. Mantener una función
pulmonar normal…
3. Prevenir agudizaciones
y/o acortar su duración
4. Evitar efectos secundarios
de la medicación
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

19. CLASIFICACION DE LA CRISIS ASMÁTICA SEGÚN GRAVEDAD
LEVE MODERADA GRAVE DE RIESGO VITA
Asma de Riesgo Vital
Clásicamente, a este asma potencialmen
mortal se le conoce como asma fatal o ca
fatal …
PARADA RESPIRATORIA INMINENTE
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

20. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
o terbutalina

21. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
Sulfato de Mg 1,5 a 2 g
en 20 minutos
(FEV<35%)
La determinación de un FEV1
Si la SatO2 < 92 %, con FEV1 o PEF < 50 %
del valor de referencia o presentan
deterioro clínico tras el inicio del tratamiento,
deberá realizarse una gasometría arterial,
(riesgo de hipercapnia que no puede
determinarse por pulsioximetría).
La aminofilina como monoterapia
es inferior a los SABA. Añadirla a
los otros tratamientos aporta
poco beneficio e incrementa los
efectos secundarios.

22. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
IMPORTANTE:
 Existen dos tipos de crisis
asmática por el tiempo de
instauración:
1. Crisis de instauración lenta:
tarda días (infecciones y mala
adhesión al tratamiento)…
INFLAMACIÓN
2. Crisis de instauración rápida:
tarda menos de 3 horas (20%
de casos tratados en
urgencia), se deben a
alérgenos inhalados o
ingeridos, fármacos, estrés
emocional…
BRONCOESPASMO
Factores de riesgo
vital:
 Intubación o ingreso previo
en UCI
 Hospitalizaciones frecuentes
en el último año
 Múltiples consultas a
urgencias
 Alexitimia o trastornos
psiquiátricos
 Comorbilidad CV
 Abuso de Beta2 agonistas
 Instauración brusca de la
crisis
El status asmaticus (EA),
también llamado asma agudo
severo intratatable, se define
en función de la respuesta de la
crisis al tratamiento:
 Paciente que no mejora
significativamente, o
continúa empeorando, a
pesar de estar recibiendo
dosis óptimas de
simpaticomiméticos
inhalados o inyectados.
 A nivel práctico, todos los
pacientes que deben ser
hospitalizados por crisis
asmáticas severas presentan
EA.

23. CASO CLINICO N°1
• Recibimos a una mujer de 18 años con antecedentes de asma bronquial hace ±5 años, en tratamiento
con salbutamol IDM ocasional, y sin hospitalizaciones previas. En los últimos tres meses ocupaba
salbutamol a diario por tos y obstrucción bronquial, sin consultar a su médico.
• Su cuadro actual es de 7 días de tos y aumento progresivo de la disnea, hasta hacerse en reposo.
• En su consulta a Urgencia, está alerta, afebril, polipneica hasta 32 por minuto, saturando ±90%
ambiental, S1 y S2 normofonéticos, con ritmo regular a 110 por minuto, con un murmullo pulmonar
disminuido y algunas sibilancias asiladas.
¿DIAGNOSTICO?...
• Se realiza un set de nebulizaciones con broncodilatadores y se administra corticoides endovenosos y
oxígeno… posterior a lo cual persiste muy polipneica hasta 34 por minuto, por lo que se mantiene con
O2, nebulizaciones y se administra 2 ampollas de sulfato de magnesio. Después de 90 min, se controló
gases arteriales y dado su regular evolución clínica se ingresó a UCI.
• La gasometría mostró:
PaO2 75 mmHg,
pH 7.30, PaCO2 44
FiO2:30% (PaO2/FiO2= 250)
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
CRISIS ASMÁTICA
¿Qué
OPINA?...
¿La paciente cursa con
Insuficiencia respiratoria?

24. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR) Necesidad de UCI
1. Puntuación en la escala CURB-65 > 3 (nivel I).
2. Presentar dos criterios de los siguientes: TA sistólica < 90
mmHg, relación PaO2/FiO2 < 250 o afectación multilobar
(Nivel II).
3. Necesidad de ventilación mecánica o shock séptico (Nivel III)

25. • Estos gases son bastante ominosos dado que muestran acidosis, y una
PaCO2 “falsamente normal”, dado que para su polipnea la paciente debería
tener un CO2 bajo.
• …. Después de una hora en UCI, manteniéndose con nebulizaciones
continuas y una nueva dosis de hidrocortisona, ya presenta una polipnea de
40 por minuto, tiraje intercostal, con respiración paradojal y la frecuencia
cardiaca se encuentra en 58 lpm y se torna cianótica, por lo que se decide
intubar y conectar a ventilación mecánica…
• La evolución fue favorable y es dada de alta al 5to día
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
¿Qué le parece el proceso diagnóstico?
¿Qué le parece el tratamiento realizado?
¿Está bien indicada la ventilación mecánica?
DATO IMPORTANTE: Una PaCO2 sobre 40 después del manejo inicial con O2 y
broncodilatadores, puede ser considerada indicación de intubación traqueal y ventilación
mecánica invasiva (VMI).

26. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

27. TRATAMIENTO ESCALONADO EN EL MANEJO DEL ASMA
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
TRATAMIENTO
DE ELECCIÓN
ICS en dosis bajas ICS en dosis bajas
+
LABA
ICS en dosis
intermedia o
altas +
LABA
ICS en dosis
intermedia o
altas + LABA +
omalizumab +
TIOTROPIO
alternativa CONSIDERAR:
ICS en dosis
bajas
Antagonistas de
receptores de
Leucotrienos
(ARL)
ICS en dosis
intermedias
O
ICS en dosis bajas
+
ARL o Teofilinas
ICS en dosis
altas +
tiotropio +
ARL
+
Teofilinas
Adicionar
OCS
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
(DE RESCATE)
Agonista Beta 2
de acción corta
SABA
Según
necesidad
SABA
Según necesidad
SABA
Según necesidad
O
ICS en dosis
baja/formoterol
* *
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
GINA 2016
SEGÚN: GEMA 5.0
ASMA
LEVE
INTERMITENTE
ASMA
LEVE
PERSITENTE
ASMA
MODERADA
PERSISTENTE

28. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

29. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

30. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
Aᵦ2 A: Agonista b2 adrenérgico

31. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

32. Escalón 1: Tratamiento regular con ICS en
dosis bajas:
• Síntomas asmáticos más de dos veces al mes.
• Despertar por asma más de una vez al mes.
GINA 2016
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

33. Son: Prednisona y prednisolona
ESCALÓN 5:
 Cuadro clínico inicial es de asma grave no controlada
 O en caso de una exacerbación aguda… Administrarse
un ciclo corto de OCS
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

34. ESCALON 3 A 5: ICS en dosis intermedias/altas o
ICS/LABA) si el paciente presenta:
 Síntomas asmáticos problemáticos la mayor parte de los días
 Despertares por asma una o más veces a la semana
GINA 2016
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

35. ESCALON 2: Indicados especialmente en el
tratamiento del asma inducida por esfuerzo y
en la triada ASA
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
antagonista competitivo,
reversible del receptor LTD4
El zileuton es un fármaco administrado por la vía oral, que inhibe la síntesis
de leucotrienos; una dosis única de 800 mg de zileuton inhibe en un 80% la
síntesis de LTB4

36. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ
Bloquea la unión de la inmunoglobulina IgE a los
receptores de alta y baja afinidad presentes en células,
como mastocitos, basófilos y células dendríticas.
En pacientes con AGNC (Asma grave no controlada) eosinofílica, pueden utilizarse:
mepolizumab y reslizumab, anticuerpos monoclonales anti-IL-5, y benralizumab,
dirigido frente a la cadena a del receptor de la IL-5 (IL-5Ra).

37. DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

38. OTROS MEDICAMENTOS PARA EL ASMA:
1. Cromonas:
Cromoglicato sódico y el nedocromil sódico
No tienen efecto broncodilatador
Actúan por vía inhalada, como estabilizador de membrana de los mastocitos…
Útil en niños con asma leve
DR. MARCELO OLMOS BAYÁG

39. • ,
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

40. • Preferentemente, los pacientes deben
ser revisados 1-3 meses después del
comienzo del tratamiento y cada 3-12
meses a partir de entonces.
• En caso de embarazo, debe hacerse una
revisión cada 4-6 semana
• Después de una exacerbación, ha de
programarse una visita de revisión en el
plazo de una semana.
¿Con qué frecuencia debe revisarse a los pacientes con asma?
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ v,

41. Reducción gradual del tratamiento cuando el asma está bien controlada
• Ha de contemplarse una reducción gradual del tratamiento una vez que se ha logrado
un buen control del asma y se ha mantenido durante 3 meses a fin de identificar el
tratamiento mínimo que controle los síntomas y las exacerbaciones y que reduzca al
mínimo los efectos secundarios.
• Elija un momento oportuno para la reducción del tratamiento (ausencia de infecciones
respiratorias, el paciente no va a viajar, la paciente no está embarazada).
• Documente la situación basal (control de los síntomas y función pulmonar), entregue
un plan de acción por escrito para el asma, haga una vigilancia estrecha y programe
una visita de seguimiento.
• Reduzca el tratamiento utilizando las formulaciones disponibles con el fin de disminuir
la dosis de ICS en un 25%-50% a intervalos de 2-3 meses
• No retire completamente los ICS (en adultos y adolescentes) a menos que resulte
necesario temporalmente para confirmar el diagnóstico de asma.
DR. MARCELO OLMOS BAYÁ

42. BIBLIOGRAFÍA:
1. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Actualización de 2016 –
2020
2. GEMA 5.0 2020
3. Harrison Principios de Medicina Interna 19na Edición 2016
4. A MIR Medicina. Joaquín María López, 2010. Pág. 581-584
5. BIBIANO, MANUAL DE URGENCIAS 3ra Edición 2018.
Pág. 435
6. RIVAS M, MANUAL DE URGENCIAS 2da Edición 2015.
Pág. 191-200