Este documento proporciona información sobre el diagnóstico del asma. Describe las características del asma como la inflamación crónica de las vías respiratorias y la hiperrespuesta bronquial. Explica los factores de riesgo y las pruebas utilizadas para diagnosticar el asma, incluyendo las pruebas de función pulmonar, pruebas de alergia y marcadores de inflamación. También clasifica el asma en diferentes tipos y grados de gravedad.

1. ASMA DIAGNÓSTICO Fátima Doña Domínguez, 1º MFyC

2. Características del ASMA INFLAMACIÓN CRÓNICA VÍAS AÉREAS: (Céls.mediadoras) HIPERRESPUESTA BRONQUIAL : episodios recurrentes de Sibilancias Disnea Opresión torácica Secreciones (flemas) Tos (nocturna o de madrugada) OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO (reversible espontáneamete o con tratamiento)

3. EPIDEMIOLOGÍA PREVALENCIA : la mitad de los casos se diagnostica antes de los 10 años. En la infancia es + frec. en varones, en la pubertad se iguala en ambos sexos y en los adultos predomina en mujeres. Adultos: 4-5% Niños: 6-15% MORTALIDAD : sorprendentemente ha aumentado a pesar del claro beneficio de los corticoides inh. Esto indica que la prevalencia y/o severidad están aumentando o la infravaloración de la gravedad por parte del paciente o el médico y así no recibe tratamiento adecuado. Varones: 10.1/millón hab, Mujeres: 13.2/millón hab. SIN DIAGNOSTICAR : 52% SIN TRATAMIENTO : 26%

4. Factores de Riesgo F. PREDISPONENTES: hacen al individuo susceptible de la enfermedad. Atopia F. CAUSALES: sensibilizan la vía aérea y causan el comienzo del asma Alergenos de interior: ácaros domésticos, hongos, … Alergenos del exterior: pólenes, hierbas, malezas, hongos, … Aspirina y otros AINEs : Un 10% de adultos asmáticos tienen alergia al AAS y tienen sinusitis + pólipos nasales F. CONTRIBUYENTES: Tabaco, polución, infección respiratoria vírica, talla baja de nacimiento, dieta, parásitos, ejercicio al aire frío, gases irritantes, cambios de Tª, emociones extremas, infecciones víricas s.t. en niños los rinovirus son los + frec. Ciertos conservantes de comidas y bebidas, estrés emocional, sinusitis sin tto antibiótico, RGE…

5. Clasificación * EXTRÍNSECO : Reacción Hipersensib.tipo I: atopia: ( IgE.) En otros casos: no atopia . * INTRÍNSECO : no detecta antígeno concreto. Adultos, asocia pólipos nasales, sinusitis maxilar, idiosincrasia a aspirina y otros AINEs  tríada A.S.A. o de Vidal.. * INDUCIDO POR EJERCICIO . obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 min tras el ejercicio o en el curso del mismo. (enfriamiento, sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la pérdida de calor de la vía aérea). * OCUPACIONAL . inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones del lugar de trabajo. Mejoran fuera de su lugar de trabajo, vacaciones, fines de semana y períodos de baja. * INTERMITENTE O EPISÓDICO : crisis de disnea con intervalos asintomáticos. * CRÓNICO O PERSISTENTE : síntomas más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.

6. Asma A veces intolerancia a la aspirina, poliposis nasal, rinitis vasomotora Hipersensibilidad tipo I (inmediata) IgE normal IgE total y específica elevadas Rara Hª familiar o personal de alergia Frecuente Hªpersonal o familiar de alergia (rinitis, urticaria, eccema…) Predominio en adultos Predomina en niños y jóvenes ASMA INTRÍNSECO ASMA EXTRÍNSECO

7. DIAGNÓSTICO 1)CLÍNICA 2)PRUEBAS de FUNCIÓN PULMONAR: a)Espirometría, b)FEM, c)Hiperrespuesta bronquial 3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4)PRUEBAS de ALERGIA 5)MARCADOES DE LA INFLAMACIÓN

8. 1) CLÍNICA Buscando con anamnesis + exploración física dirigida los síntomas básicos como : T os, Sibilancias de predominio espiratorio Dificultad respiratoria (disnea),opresión torácica, Rinitis, expectoración mucosa tenaz Intolerancia al ejercicio, Polipnea, pulso paradójico, tiraje intercostal, cianosis Puede que la exploración física sea anodina

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Enfermedades obstructivas: EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias… Insuficiencia Cardiaca Obstrucción Vía Respiratoria Sup x tumor o edema laríngeo Disfunción laríngea, lesiones endobronquiales TEP recurrentes Neumonías eosinófilas ERGE…

11. 2) FUNCIÓN PULMONAR Demostrar con pruebas de función pulmonar: Obstrucción Bronquial ( espirometría) Reversibilidad (prueba de broncodilatación) Variabilidad (pico flujo) Hiperreactividad bronquial (sustancias broncoconstrictoras; test del ejercicio)

12. 2 . a) ESPIROMETRÍA Mide la Obstrucción Bronquial a partir de los valores de FEV1/CVF (%)  Índice Tiffenau (80%). La VARIABILIDAD de la prueba a lo largo del tiempo (espontáneam. o x fármacos) es característica del asma. Si está ausente en presencia de síntomas: pone en duda el diagnóstico de asma La REVERSIBILIDAD de la limitación del flujo aéreo, se manifiesta tras el uso de un broncodilatador (salbutamol); en cierta manera expresa también el grado de HIPERRESPUESTA

13. Prueba broncodilatadora Salbutamol (200-400mcg, en Ihn.Presurizado: 2-4 pulsaciones) o terbutalina (1mg – Turbuhaler) o salbutamol nebulizado (2,5 mg). Repetir spirometría a los 10 min. Prednisona o Prednisolona 30 mg/día x 14 días. Posteriormente repetir la espirometría. Se considera positivo si: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo ( FEV1 ) tiene un aumento ≥12-15% (y 200 ml). Aumento del 9% en el valor del FEV1 en relación con el valor de referencia teórico (post – pre / Valor Referencia ) x 100 Una prueba negativa no descarta el diagnóstico de asma

14. Espirometría Mide volúmenes y flujos que se generan en el curso de una espiración forzada, desde la posición de máxima inspiración (capacidad pulmonar total) hasta la posición de máxima espiración (volumen residual), con la mayor fuerza y rapidez posible .

15. Espirometría

16. Contraindicaciones de la Espirometría Imposibilidad de realización de maniobra correcta o falta de colaboración, por ejemplo: pacientes de edad avanzada, y en niños menores de 6 años que no alcanzan a comprender las maniobras. Neumotórax, angor inestable y desprendimiento de retina El estado físico o mental deteriorado o la actitud litigante de algunos pacientes Traqueostomía, Exceso de secreciones, Los problemas bucales, Hemiparesias faciales, Náuseas e intolerancia en algunos pacientes por la introducción de la boquilla

17. 2 . b) Flujo Espiratorio Máximo (FEM, PEF: Peak-Flow o ápice de flujo) El FEM equivale al vértice superior de la curva espirométrica. Objetivo: demostrar amplia VARIABILIDAD entre determinaciones seriadas; >20% en + de 3 días durante una semana , en el registro de al menos 2 semanas. Se suele usar un medidor portátil; se mide la determinación máxima en 2 momentos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre 2 determinaciones seriadas. (Valor Mayor - Valor menor) x 100/Valor Mayor Muy útil en el asma ocupacional.

18. 2 . c) HIPERRESPUESTA BRONQUIAL INESPECÍFICA : Inhalación de SUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORAS (metacolina, histamina, …) y valorar la respuesta en la espirometría. Descenso = o superior al 20% del FEV1, con concentración de metacolina = o < al 8%, se considera + y muy sugestiva de asma TEST DE ESUERZO : trata de demostrar la respuesta obstructiva exagerada generada con el ejercicio físico. Habitualmente, se considera positivo el descenso porcentual del FEV1 postejercicio sobre el valor basal del 13-15%. ESPECÍFICA : Objetiva (mediante el descenso de flujos espirométricos), la hiperrespuesta específica a un alergeno o sustancia sospechosa de asma.

19. 3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GASOMETRÍA ARTERIAL : en crisis: hipoxemia e hipocapnia (x hiperventilación), alcalosis respiratoria; Crisis grave: aumenta PCO2 (fatiga músculos respiratorios)  acidosis respiratoria; en ocasiones asocia acidosis láctica  acidosis mixta RX TÓRAX : descarta otras patologías y descubre complicaciones ( neumotórax, atelectasias por tapones de moco…); si la crisis es grave puede observarse hiperinsuflación torácica RADIOGRAFÍA DE SENOS : la sinusitis puede ser causa de tos prolongada y ésta es frecuente en pacientes con asma. TEST SANGUÍNEOS : Eosinofilia ( aunque su ausencia no excluye, ya que si el paciente toma corticoides no habrá eosinófilos)

20. 4) PRUEBAS de ALERGIA Los alergenos inhalados son los causantes del asma alérgica estacional o perenne. Identificar la exposición a alergenos , por ej: Pólenes: gramíneas, malezas, árboles Ácaros Epitelio de animales : gato, perro Hongos Según la Hª que cuenta el paciente: abedul, cobaya, látex… Realizar pruebas cutáneas : son pruebas de sensibilidad alta e inmediata, baratas, simples, rápidas de realizar : ”PRICK-TESt”: + en 75-80% asmáticos . O en su defecto pruebas in vitro (IgE total y específica) que en la mayoría de las veces su valor no se correlaciona con el grado de los síntomas. Evaluar el grado de significación clínica

21. 5) MARCADORES de la INFLAMACIÓN Células en el esputo inducido : eosinofilia ; Cristales de Charcot-Leyden (eosinófilos destruidos) Cuerpos de Creola (fragmentos de céls.epiteliales destrozadas) Espirales de Curschmann (moldes de moco) Medición Óxido Nítrico en el aire espirado Su uso en el diagnóstico del asma aún no se encuentra ampliamente comprobado; De momento, se utiliza para controlar el tratamiento, optimizar dosis de corticoesteroides y asegurar el cumplimiento; valorar el tipo e intensidad de las exacerbaciones

23. FEV1 o PEF < o = 60% Variabilidad PEF > 30% Frecuentes Síntomas continuos, todas las noches. Crisis frecuentes. Actividad habitual muy alterada. PERSISTENTE GRAVE FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF > 30% > 1 vez a la semana Síntomas diarios que afectan la actividad normal diaria y al sueño PERSISTENTE MODERADA FEV1 o PEF >80% Variabilidad PEF 20-30% > 2 veces al mes >2 días a la sem pero no diario PERSISTENTE LEVE FEV1 o PEF >80%. Variabilidad PEF < 20 % 2 veces al mes 2 días a la semana INTERMITENTE FUNCIÓN PULMONAR SÍNTOMAS NOCTURNOS SÍNTOMAS DIURNOS

24. Clasificación de una CRISIS ASMÁTICA Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma. 1997 <92% 92-95% >95% Saturación de O2 % > 45 mmHg < 45 mmHg < 45 mmHg PaCO2 < 60 mmHg > 60 mmHg Normal PaO2 < 50 % del mejor personal o esperado 50-80 % > 80 % FEM antes de broncodilatador Agitación o baja conciencia Agitación Nervioso Signos neurológicos > 120 o bradicardia 100-120 < 100 Pulso Importantes o silencio auscultatorio Importantes Moderados Sibilantes Habitualmente Frecuente No Uso de musculatura accesoria > 30/min Aumentada Aumentada Frecuencia respiratoria En reposo Hablando Andando Disnea Grave Moderada Leve Manifestaciones

25. Criterios de Gravedad SIGNOS DE GRAVEDAD: DISNEA DE REPOSO USO de MÚSCULOS ACCESORIOS SIBILANCIAS INTENSAS DIAFORESIS TAQUICARDIA> 120 lpm TAQUIPNEA >30 rpm PULSO PARADÓJICO > a 25 mmHg EXTREMA GRAVEDAD O RIESGO VITAL INMINENTE: DISMINUCIÓN del NIVEL de CONCIENCIA CIANOSIS BRADICARDIA HIPOTENSIÓN SILENCIO AUSCULTATORIO DISNEA SEVERA (incapacidad para terminar las palabras) INGRESO en UCI: NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA por deterioro del nivel de conciencia o Parada Cardio-Respiratoria INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PO2 <60 mmHg y/o PCO2 >45 mmHg a pesar del tto con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 50%) PEF <33% del teórico a pesar del tto o deterioro clínico ( agotamiento, intubación…)

26. Bibliografía Guía Española para el Manejo del Asma 2003 www.gemasma.com http://www.respirar.org/espirom/modulo1te.htm www.aepap.org/gvr/protocolos.htm www.aaaai.org (American Academy of Allergy, Asthma & Inmunology) Guías Clínicos sobre asma en MEDLINE Coleccion de artículos sobre asma en BMJ Revisiones en COCHRANE Guía de Asma en el niño en fisterra.com Medidas de control del ambiente en fisterra.com SIGN. British guideline on the management of asthma . 2004. Grupo de Trabajo Respiratorio de la SAMFYC. Guía de Práctica Clínica de Asma. [Internet] Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comnitaria; 26/2/2002.[ Acceso 22 de Abril de 2004]. Disponible en: http://www.cica.es/aliens/samfyc-gr/guia_asma/guia_ind.htm Guía Diagnóstica y Protocolos de actuación en Urgencias. L.Jiménez Murillo… Manual CTO de Neumología y Cirugía Torácica Pubmed; MAJ 2005 Sep 13; 173 (6 suppl):S3-11. Sumary of recommendations from the Canadian Asthma Consensus guidelines, 2003 Pubmed: Arch Bronconeumol. 2005 Nov; 41 (11):643. Garcia-Cosio, FB (corrected to Cosio, BG). Guidelines for the dagnosis and management of difficult- to-control asrhma. Área de Asma-SEPAR