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                   SEMERGEN DoC
                   Documentos Clínicos SEMERGEN




                                                        Á R E A
                                                        A PA R AT O
                                                        R E S P I R AT O R I O




                                               EPOC y
                                                 Asma
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                        no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación
                   U     e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
              Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de
                   conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
                     En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas
                                                               competenciales del médico general/de familia.
                         Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,
                           deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los
                              profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma
                   consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen
                   los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera
                     vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus
                  múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías
                       Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de
                                               múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.
                                   La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo
                     coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,
                  consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
                       los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
                  postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
                  necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
                        práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y
                      respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.
                         Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
              realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de
                  una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer
                         Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos
              Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo
                   que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos
                                                            avances que se produzcan en las distintas áreas.
                             Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se
                     conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
                                                                                 centros de salud de España.



                                                                                     JULIO ZARCO RODRÍGUEZ
                                                                           Presidente Nacional de SEMERGEN
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                                                              Índice




                                          • INTRODUCCIÓN        5


                                                   • EPOC       7


                                       • ASMA BRONQUIAL       27


                          • OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
                      VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA        43


                               • MANEJO DE INHALADORES        51


                              • ACTIVIDADES PREVENTIVAS       57


                               • INDICADORES DE CALIDAD       63


                                 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS     72




          Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista
          http://www.semergen.es/semergendoc/
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        Consejo Editorial
        Federico Pérez Agudo
           Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
           Webmaster Nacional de SEMERGEN
        Dulce Ramírez Puerta
           Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM
           Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN
        Ana María de Santiago Nocito
           Centro de Salud de Meco (Madrid)
           Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN


        Coordinador Editorial
        José Antonio Quintano Jiménez
            Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
            Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

        Autores
        Brigitte Calle Cabada
            Vicepresidenta SEMERGEN Madrid
        Juan Carlos Colmenarejo Hernando
            EAP Estrecho de Corea I (Madrid)
            Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN
        Antonio Hidalgo Requena
           Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
           Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN
        Marisa López Díaz-Ufano
           Centro de Salud Juan de Austria (Madrid)
           Junta Directiva de SEMERGEN Madrid
        José Antonio Quintano Jiménez
            Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
            Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN
        Mercedes Ricote Belinchón
           Centro de Salud de Daroca II (Madrid)
           Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN
           Presidenta de SEMERGEN Madrid
        Jesús Vázquez Castro
            EAP Estrecho de Corea (Madrid)
            Vocal SEMERGEN Madrid
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                                                                                                            Introducción




        Introducción




                                                                         La asistencia de la gran mayoría de los
                                                                    pacientes con EPOC y asmáticos corre a
                                                                    cargo de la Atención Primaria, por lo que las
                                                                    decisiones clínicas de este colectivo tienen
                                                                    gran importancia y repercusión en el manejo
                                                                    de estos pacientes.
                                                                         SEMERGEN con este módulo quiere apor-
                                                                    tar un impulso en la actualización ante estas
                                                                    enfermedades. Los autores hacen un repaso
             Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que son    sistematizado, resumido, actualizado y basa-
        las más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedad      do en la evidencia científica, con el apoyo de
        pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla-     tablas y algoritmos, donde se desarrollan los
        ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen-       conceptos básicos en cuanto a definición,
        cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es el       clasificación, diagnóstico y tratamiento más
        tabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesis       actual con arreglo a las últimas actualizacio-
        que se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre-    nes de guías de práctica clínica de referencia.
        valencia ocurre a pesar de los últimos avances en el        Un capítulo aparte es el de la Oxigenoterapia
        conocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse-     Domiciliaria, herramienta terapéutica que es
        nal terapéutico existente. El consumo de recursos y el      la única que ha evidenciado disminuir la mor-
        gasto económico es elevado; las consultas de Atención       talidad por EPOC; en este capítulo también
        Primaria atienden diariamente a un número elevado de        se abarca la actualidad en la ventilación
        este tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono-   mecánica no invasiva. En asma se destaca el
        cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, son         papel de los alergenos, las pruebas funciona-
        enfermedades que están infradiagnosticadas, sólo una        les diagnósticas, la clasificación, el tratamien-
        cuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticos        to escalonado, el papel de los corticoides
        están diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste no    inhalados, las medidas de control ambiental,
        se hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir,   la educación y autocontrol en asma. Se abor-
        estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es la   da también en este módulo el manejo de los
        falta de control de estas enfermedades.                     inhaladores dado que la medicación inhalada
             Ante este problema de salud pública que son el         es la base del tratamiento de enfermedades
        asma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen-      respiratorias como asma y EPOC y que los
        te marcadas a nivel mundial y nacional como son las         pacientes no hacen bien la técnica inhalato-
        GOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPAR      ria. Se hace una puesta al día sobre los dis-
        en la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma       tintos dispositivos y su manejo, de una
        (GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen como           manera que pueda servir al médico de fami-
        objetivo el promover un mejor conocimiento de estas         lia para enseñar a sus pacientes a dominar la
        enfermedades y marcar las directrices preventivas, diag-    técnica inhalatoria, medida básica en todo
        nósticas y terapéuticas para su mejor control.              programa de educación en asma o EPOC.


         SEMERGEN DoC
         Documentos Clínicos SEMERGEN
                                                                                                                      5
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      SEMERGEN DoC
      Documentos Clínicos SEMERGEN




          Una parte importante e innovadora de este docu-      manejo global de este tipo de pacientes -
     mento es la que se destina a desarrollar las medidas      asma y EPOC- para una práctica clínica con-
     preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma   secuente; en el documento se enumeran los
     como en EPOC hay una serie de medidas de prevención       criterios de calidad con los grados de cumpli-
     primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una    miento deseables.
     enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en
     tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en          José Antonio Quintano Jiménez
     asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos         Coordinador
     características de calidad que se deben alcanzar en el




     6
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                                                                                                             EPOC




          EPOC

          José Antonio Quintano Jiménez
          Antonio Hidalgo Requena




                                                                          El FEV1 (volumen espiratorio forzado en
                                                                     el primer segundo) es el índice espirométri-
                                                                     co patrón empleado para el diagnóstico,
                                                                     clasificación y seguimiento de la EPOC.
                                                                     Aunque es el mejor parámetro para el pro-
                                                                     nóstico de la enfermedad, sin embargo,
                                                                     tiene una correlación débil con el grado de
                                                                     disnea y la calidad de vida.
                                                                          La desnutrición es frecuente en la EPOC
                            1. Últimas evidencias                    grave, influye negativamente en la función
                                                                     pulmonar, en la evolución de la enfermedad,
                                                                     en la calidad de vida y es causa de un
                                                                     aumento de la morbimortalidad.
              La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta a             El abandono del hábito tabáquico es la
          las vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo-        acción más importante y efectiva para evitar
          nente sistémico. Es prevenible y tratable.                 el desarrollo de la EPOC y detener su evolu-
              La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo es     ción si ya está establecida, por lo que debe
          del 9,1 de la población en edades comprendidas entre       ser la primera intervención en todos los
          40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, que      pacientes con EPOC.
          se sitúa en el 16% en los mayores de 60 años.                   En la actualidad no hay tratamiento far-
              Es la cuarta causa de muerte en España después de      macológico que haya demostrado detener la
          las enfermedades cardiovasculares y de los accidentes      disminución progresiva del FEV1, a pesar de
          y se prevee que sea la tercera causa próximamente.         que existen en marcha ensayos clínicos con
              La causa principal del desarrollo de la EPOC es el     broncodilatadores que tienen como objetivo
          humo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicos       principal el investigar si su uso puede dete-
          ya clásicos así lo demuestran.                             ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT).
               Los fumadores susceptibles para el desarrollo de la        Los broncodilatadores administrados de
          EPOC son una quinta parte de los fumadores que             forma inhalada son el pilar básico en el tra-
          comienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad a     tamiento de la EPOC.
          partir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquico         Aunque la EPOC es una enfermedad
          no recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que   inflamatoria crónica su tratamiento con cor-
          desde ese momento, es similar a los no fumadores.          ticoides es tema controvertido, tiene su
              La disnea es el síntoma principal en la EPOC, su       indicación en la EPOC grave y con frecuen-
          valoración es recomendada a lo largo de la enfermedad      tes agudizaciones.
          en las Guías de práctica clínica en la EPOC. El grado de        Los corticoides sistémicos deben evitar-
          disnea evaluado mediante escalas se relaciona bien         se en el tratamiento de la EPOC estable por
          con la calidad de vida del paciente, ha demostrado ser     su escasa efectividad y los importantes
          un predictor independiente de mortalidad y el mejor de     efectos secundarios. En las exacerbaciones
          la utilización de recursos sanitarios.                     de la EPOC hay evidencia del beneficio de
              La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sin    su utilización al conseguir una mejoría más
          diagnosticar.                                              rápida de la función pulmonar y disminu-
              La espirometría es la prueba gold estándar para el     ción del tiempo de hospitalización.
          diagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento del        La combinación de broncodilatadores de
          paciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma-     acción larga y corticoides inhalados mejoran
          dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto-        la función pulmonar y disminuyen el núme-
          mas respiratorios.                                         ro de exacerbaciones.


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         Los programas de rehabilitación, aunque no modi-            El enfisema se caracteriza por el aumen-
     fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran-    to anormal y permanente de los espacios
     cia al ejercicio y la calidad de vida.                      aéreos distales al bronquiolo terminal,
         La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la      acompañado de destrucción de sus paredes
     única medida terapéutica aparte de la supresión tabá-       y sin fibrosis.
     quica que ha demostrado mejorar la supervivencia y
     calidad de vida de los pacientes EPOC.

                                                                           4. Epidemiología
                                      2. Introducción                La EPOC es una enfermedad con una
                                                                 alta prevalencia, del 9,1 de la población en
         La EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más       edades comprendidas entre 40 y 70 años,
     frecuente, unos 600 millones de personas la padecen en      que sobrepasa el 16% en los mayores de 60
     todo el mundo, es un problema de salud pública en           años. Se estima que es la cuarta causa de
     aumento por su alta prevalencia, morbimortalidad y          mortalidad en España después de las enfer-
     coste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo de       medades cardiovasculares y de los acciden-
     consulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del    tes y se espera que sea la tercera causa en
     7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con-   los próximos años.
     sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani-         Por su alta prevalencia, cronicidad y
     festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre-     morbilidad conlleva un alto consumo de
     cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa-         recursos sociosanitarios con un importante
     ciones) fundamentalmente en la época invernal, y que        coste económico.
     son causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer-
     te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC en
     nuestro país ocasiona un alto consumo de recursos y
     elevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de la                         5. Patogenia
     alta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de la
     calidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra-          Las alteraciones anatomopatológicas
     diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sólo          características de la enfermedad vienen
     están diagnosticados la cuarta parte de los enfermos        determinadas por la existencia de un proce-
     EPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. En     so inflamatorio crónico que afecta a la vía
     la actualidad se considera como una enfermedad preve-       aérea, al parénquima y a la vasculatura pul-
     nible y tratable. Los tratamientos actuales están basados   monar. Esta inflamación es inducida por la
     en un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far-    inhalación de agentes tóxicos, fundamental-
     macológico que aunque no detienen la evolución de la        mente el humo del tabaco.
     enfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar las          En la actualidad, existe la evidencia de
     actividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali-   una afectación sistémica del proceso infla-
     dad de vida.                                                matorio de la EPOC, con alteraciones en
                                                                 otros órganos y aparatos del organismo:
                                                                 vasos sanguíneos, músculos esqueléticos,
                      3. Concepto de EPOC                        sistema nervioso, riñones, etc.


          La EPOC se define como el proceso patológico
     caracterizado por una obstrucción crónica al flujo                     6. Fisiopatología
     aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una
     respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o          Las principales características fisiopato-
     gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco.         lógicas de la EPOC son el incremento de la
          El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y al   resistencia al flujo aéreo y/o una pérdida del
     enfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur-      componente elástico pulmonar que son los
     sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa,       que limitan el flujo aéreo durante la espira-
     patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asma        ción. En la EPOC aumenta el aire atrapado
     bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio-    en los pulmones (hiperinsuflación) manifes-
     litis obliterante-.                                         tado por un aumento del volumen residual
          La bronquitis crónica se define como la presencia      y capacidad residual funcional. La hiperinsu-
     de tos y expectoración crónica durante tres meses al        flación produce aumento del trabajo respira-
     año, al menos dos o más años seguidos, una vez des-         torio y un incremento de la sensación de
     cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni-       disnea en los esfuerzos.
     ca productiva.



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                                                                 Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC

                                     • Tabaquismo
                                     • Polución atmosférica
                                     • Exposición laboral
                                     • Infecciones respiratorias
                                     • Nivel socioeconómico
                                     • Factores genéticos
                                     • Déficit de alfa-1-antitripsina
                                     • Crecimiento del pulmón
                                     • Hiperreactividad bronquial

                                                                                No fumador
                                     100                                     o no «susceptible»
                                                                                  al tabaco
                                                                                                             8. Historia natural
            FEV1 a los 25 años (%)




                                     75                                                                  La historia natural de la EPOC es larga y
                                                                                 Dejar de fumar      silenciosa, apareciendo los síntomas en la
                                                                                 a los 45 años
                                     50                                                              quinta década de la vida. Es una enfermedad
                                                                                                     de fumadores; de los fumadores susceptibles,
                                     25                                             Dejar de fumar   una quinta parte, al abandonar el hábito tabá-
                                                Incapacidad
                                                                                    a los 65 años    quico, el paciente con EPOC no recupera el
                                                Muerte                                               FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que se
                                     0
                                           25                  50              75                    hace igual a los no fumadores (figura 1). En el
                                                                                                     curso de la EPOC hay empeoramiento progre-
                                                               Edad (años)
                                                                                                     sivo de los síntomas, y cuanto más avanzada
          Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher.                                  está la enfermedad las exacerbaciones son
                                                                                                     frecuentes, motivo de reiterados ingresos hos-
                                                                                                     pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res-
                                                   7. Factores de riesgo                             piratoria crónica, la hipertensión arterial pul-
                                                                                                     monar y el cor pulmonale corresponde al esta-
                                                                                                     dio casi final de la enfermedad.
              La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial
          (tabla 1).


          Tabaquismo
                                                                                                                    9. Diagnóstico
             La causa principal del desarrollo de la EPOC es el
                                                                                                         La sospecha de la EPOC se tiene ante
          humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores
                                                                                                     fumadores mayores de 45-50 años, y con
          son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la
                                                                                                     clínica de tos, expectoración, infecciones
          EPOC (figura 1).
                                                                                                     respiratorias de repetición y disnea (tabla 2).


                                                                       Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC

                                     Exposición a factores                      Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas
                                     de riesgo                                  laborales
                                     Tos                                        Insidiosa
                                                                                Productiva
                                                                                Predominio matutino
                                     Expectoración                              Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día)
                                                                                Purulenta en las agudizaciones
                                     Disnea                                     No se presenta hasta la 5ª-6ª década
                                                                                Progresiva hasta hacerse de reposo
                                                                                Se acentúa en las agudizaciones
                                                                                Predomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad
                                     Infecciones respiratorias                  Frecuentes y predominio invernal



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                                                                          hasta hacerse invalidante en las etapas avan-
                         Tabla 3. Índice paquetes/año
                                                                          zadas de la enfermedad. La valoración de la
                                                                          disnea es recomendada a lo largo de la enfer-
      ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X                             medad en las Guías de práctica clínica en la
      Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20                                    EPOC y se debe registrar en la historia clíni-
                                                                          ca. Esta medición de la disnea sirve para
                                                                          valorar la evolución de la enfermedad y la
     Historia clínica                                                     evaluación de los resultados del tratamiento.
         En la historia clínica del paciente que acude a consul-              La Exploración física es anodina hasta las
     ta con sospecha de la EPOC se deben considerar los                   fases avanzadas de la enfermedad. Los resul-
     siguientes apartados:                                                tados de la inspección, palpación y ausculta-
     1. Factores de riesgo (tabla 1)                                      ción respiratoria que, con un fin didáctico vie-
         Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador,                  nen reflejados en la tabla 4 y muestran los
     se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidad               signos típicos de las ya clásicas formas clíni-
     de tabaco consumido utilizando el índice total paque-                cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o soplador
     tes-año (tabla 3).                                                   rosado o de hábito enfisematoso y el tipo B
     2 Síntomas                                                           o abotagado azul o de hábito bronquítico).
         Los síntomas de la EPOC que aparecen de una                      Estas formas puras ya no se utilizan en la lite-
     forma tardía son poco sensibles y específicos. Son                   ratura ante la evidencia de que el 80-90% de
     característicos: tos, expectoración y disnea.                        los pacientes con EPOC presentan anatómica-
         La disnea es el principal motivo de consulta en los              mente un cuadro mixto. Por su interés didác-
     pacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo                tico se exponen en la tabla.

                                                    Tabla 4. Semiología de la EPOC

                 RASGOS FÍSICOS                          BRONQUITIS CRÓNICA                        ENFISEMA
           Tórax en tonel                           A veces                                 Habitual
           Flujos espiratorios lentos               Sí                                      Sí
           Estertores                               Suelen faltar                           Crepitantes a veces

           Roncus                                   A menudo predominantes                  Poco o nada

           Ruidos respiratorios
                                                    Sólo en episodios severos               Habitual
           disminuidos
                                                    Frecuentes en la enfermedad
           Signos de cor pulmonale                                                          Posibles
                                                    avanzada

           Cianosis                                 Importante                              Suele faltar

           Pérdida de peso                                                                  En enfermedad avanzada

                                             Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC

                                     ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS
           • Secuelas de tuberculosis
               - Lesiones tuberculosas cicatriciales
               - Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia)
            • Anomalías de la caja torácica
               - Cifoescoliosis
               - Enfermedades neuromusculares
               - Obesidad
                                     ENFERMEDADES CON OBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO
             •   Asma bronquial
             •   Bronquiectasias
             •   Fibrosis quística
             •   Bronquiolitis obliterante
             •   Neumoconiosis
             •   Sarcoidosis
             •   Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior



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                                          Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC

                                                      ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE
                                                          > 40 años        Tabaquismo




                               PATRÓN NO                                                                 NORMAL
                               OBSTRUCTIVO                       ESPIROMETRÍA                            NO EPOC




                                                          PATRÓN OBSTRUCTIVO                           REEVALUACIÓN
                    DERIVACIÓN A
                    NEUMOLOGÍA                               FEV1/FVC < 70%                          Valoración anual si
               Valoración de patología                       y FEV1 < 80% del teórico               persiste tabaquismo
                      restrictiva




                                                                                                       NEGATIVA
                        POSITIVA                                    PBD




                                                                   PDB +                          VALORAR TTO CON
                                                          - Aumento del FEV1 > 15%                  CORTICOIDES
                                                          - y > 200ml



                                                                                                     Respuesta
                                                                                                    insuficiente
                      REVALORACIÓN                                 FEM
                   Registro domiciliario                     Variabilidad (-)
                         del FEM                            Reversibilidad (-)
                    Ensayo terapéutico


                                                                                                       EPOC


                            FEM
                      Variabilidad (+)                               ASMA
                     Reversibilidad (+)

          FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi-
          mo. PBD: Prueba broncodilatadora
          Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002

                                     10. Diagnóstico de                          EPOC se debe evaluar el grado de severidad
                                                                                 y el pronóstico para lo que disponemos
                                          confirmación                           además de los valores espirométricos, en
                                                                                 especial el volumen espiratorio forzado en
                                                                                 el primer segundo (FEV1), de los resultados
              El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace                  de otras pruebas (tabla 6).
          ante la demostración de una obstrucción crónica al
          flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for-               Espirometría
          zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti-                     La espirometría es la prueba gold están-
          co diferencial se hará con otras enfermedades que cur-                 dar universalmente admitida para el diag-
          sen con una obstrucción o limitación crónica al flujo                  nóstico, clasificación valoración y segui-
          aéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la                    miento del paciente con EPOC.



           SEMERGEN DoC
           Documentos Clínicos SEMERGEN
                                                                                                                            11
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                                           Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC

                                                          INICIALES
           • Espirometría forzada
           • Prueba broncodilatadora
           • Radiografía de tórax
                                                        ADICIONALES
           •   Hemograma
           •   Electrocardiograma
           •   Gasometría arterial
           •   Pulsioximetría
           •   Determinación de alfa-1-antitripsina
                                                        OPCIONALES
           •   Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
           •   Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía)
           •   TAC torácica
           •   Oximetría nocturna o polisomnografía
           •   Ecocardiograma
           •   Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos
           •   Ergometría respiratoria
           •   Estudio hemodinámico pulmonar
           •   Estudio de la elasticidad pulmonar

          Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma-            es inferior al 80% de los valores de referen-
     dores mayores de 40 años y con síntomas respirato-               cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada
     rios. La espirometría es una prueba bien estandariza-            (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba
     da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum-             broncodilatadora.
     plir unos requisitos y criterios de realización con arre-
     glo a las normativas de sociedades científicas de refe-          Prueba broncodilatadora
     rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad
                                                                          La prueba broncodilatadora (PBD) con-
     de los resultados un personal formado y los controles
                                                                      siste en la repetición de la espirometría un
     periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es
                                                                      tiempo después (10 minutos) de la inhala-
     la de la espirometría forzada, seguida de la prueba
                                                                      ción de una dosis establecida de un fárma-
     broncodilatadora.
                                                                      co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o
          El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en
                                                                      equivalente) y la comparación con espiro-
     la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite
                                                                      metría basal. Se considera positiva si FVC o
     que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el
                                                                      FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml
     valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1)
                                                                      al valor previo de la inhalación del bronco-
                                                                      dilatador y se debe realizar siempre en la
                                                                      valoración inicial paciente EPOC. La prueba
                                                                      positiva es característica del asma bron-
                                                                      quial, aunque puede observarse hasta en el
                                                                      20% de los pacientes con EPOC.

                                                                      Espirometría y diagnóstico precoz
                                                                          La realidad nos demuestra que el diag-
                                                                      nóstico de la EPOC se hace en fases avan-
                                                                      zadas de la enfermedad, cuando ya la fun-
                                                                      ción respiratoria se ha reducido a la mitad.
                                                                      La espirometría utilizada como cribaje en
                                                                      pacientes de riesgo de padecer EPOC, como
                                                                      los fumadores, tiene rendimiento diagnósti-
     Figura 2. Curva flujo-volumen                                    co, como lo demuestran los estudios que
     La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumen   apoyan la realización de la espirometría en
     de una persona normal. La de la derecha representa la curva      pacientes fumadores mayores de 40 años y
     en un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal          con un índice de más de 20 paquetes año.




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                                                    Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC

                                          SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA
                • Engrosamiento de las paredes vasculares
                      - Imágenes tubulares o en "vía de tranvía"
                      - Imágenes en anillo
                • Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio")
                • En los estadios más avanzados podemos ver:
                      - Signos de hiperinsuflación
                      - Tráquea en vaina de sable o en desfiladero
                      - Signos de hipertensión pulmonar:
                               • Prominencia hiliar bilateral
                               • Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm.
                                              SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE ENFISEMA
                • Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema)
                      - Diafragmas bajos y aplanados
                      - Aumento del espacio retroesternal
                      - Ángulo costofrénico obtuso
                      - Abombamiento anterior del esternón
                      - Silueta cardíaca estrecha y vertical
                      - Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas
                • Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia
                • Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax
                • Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)



          Radiología                                                          Pulsioximetría
              La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero-                  Con la medición de la saturación de oxi-
          posterior y lateral- se recomienda en todas las norma-              hemoglobina mediante la pulsioximetría se
          tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag-          puede sospechar la existencia de insuficien-
          nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos              cia respiratoria y podría sustituir a la gaso-
          radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge-                  metría arterial en ciertas de las situaciones
          rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente               que se plantean en AP (tabla 8). Una satu-
          a los pacientes con EPOC.                                           ración de oxígeno superior al 95%, según la
                                                                              curva de disociación de la hemoglobina,
          Gasometría arterial                                                 indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es
              La gasometría arterial es la prueba que permite                 inferior al 90% equivale a una PaO2 menor
          diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en           de 60 mmHg.
          la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea
          menor del 40% del valor teórico o haya signos suge-                 Electrocardiograma y ecocardio-
          rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía-          grama
          ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el                   El ECG es una prueba a solicitar en la eva-
          control de la oxigenoterapia.                                       luación de los pacientes con EPOC tanto en la

                                                Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC

                • Medida incruentra de la oxigenación arterial
                • Mide la saturación de sangre arterial (SaO2)
                • SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg
                • Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*)
                     - Si SaO2 < 92 está indicada gasometría
                • Equivalencias PaO2-SaO2 (**)
                     PaO2 55 mmHg = 88% SaO2
                     PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2
                     PaO2 60 mmHg = 90% SaO2

          (*) European Respiratory Society
          (**)American Thoracic Society




           SEMERGEN DoC
           Documentos Clínicos SEMERGEN
                                                                                                                         13
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                                     Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina

           •   Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores
           •   Bronquiectasias
           •   Inicio temprano de la EPOC
           •   Predominio de enfisema basal
           •   Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años
           •   Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina
           •   Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad
           •   Cirrosis hepática sin factores de riesgo

     etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos-                 sificación de la gravedad de la EPOC y se
     pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car-               recomienda incluirla de forma habitual en la
     diopatía isquémica.                                                     evaluación del paciente.

     Tomografía axial computerizada                                          Valoración de la disnea
         La tomografía axial computerizada (TAC) está indica-                    Existen varias escalas de medida de la
     da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía y                    disnea del paciente con EPOC; por su senci-
     diagnóstico diferencial.                                                llez y reproductivilidad se recomienda la
                                                                             modificada de British Medical Research
     Hemograma                                                               Council (MCR) (tabla 10). El grado de disnea
         Aunque es prueba de rutina en la práctica del médi-                 evaluado mediante escalas tiene en la EPOC
     co de familia, está siempre indicado en pacientes con                   una relación débil con el grado de obstruc-
     EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará                     ción, en cambio se relaciona bien con la cali-
     sospechar la existencia de una insuficiencia respirato-                 dad de vida del paciente y ha demostrado ser
     ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri-                  un predictor independiente de mortalidad y
     to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres.                         de la utilización de recursos sanitarios.

                                                                             Calidad de vida
     Determinación de alfa-1-antitripsina
                                                                                  El impacto de la EPOC sobre la calidad
         Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL.                    de vida de los pacientes lo podemos medir
     Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su                   utilizando cuestionarios de calidad de vida
     determinación, aunque a todos los pacientes con                         relacionada con la salud (CVRS) como son
     EPOC se les debe medir al menos en una ocasión                          St George´s Respiratory Questionaire
     (tabla 9).                                                              (GSRQ)      y   el    Chronic    Respiratory
                                                                             Questionaire (CRQ) que están traducidos al
     Prueba de los 6 minutos marcha                                          español. Son de aplicación en los progra-
     (6MWD; 6 min walking distance)                                          mas de rehabilitación para valorar la res-
         Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la                 puesta al tratamiento farmacológico y en el
     que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se                 análisis de la pérdida de calidad de vida.
     mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene
     buena correlación con la percepción de la disnea y con                  Estado nutricional
     la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un                      La prevalencia de la desnutrición en los
     predictor de supervivencia independiente. Se emplea                     pacientes con EPOC llega hasta un 50% en
     en los programas de rehabilitación; es uno de los pará-                 los estadios graves, sobre todo en aquellos
     metros que se plantean actualmente a la hora de la cla-                 pacientes en los que predomina el enfisema.


                                                     Tabla 10. Escala MRC para disnea

           Grado 0:           No hay disnea, excepto con ejercicio intenso
           Grado I:           Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras
           Grado II:          Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a
                              respirar al andar a su paso en llano
           Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano
           Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse
     Modificada de British Medical Research Council



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                                           Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma

                                                                     EPOC                                ASMA
                Edad de inicio                            Después de los 40 años           A cualquier edad
                Sexo                                      Predominio masculino             Sin diferencias
                Antecedentes familiares                   No valorable                     Frecuentes
                Tabaquismo                                Prácticamente siempre            Indiferente
                Enfermedades asociadas                    Ninguna                          Rinitis, dermatitis, conjuntivitis
                Variabilidad de los síntomas              Poco variables                   Muy variables

                Variabilidad diaria del flujo
                                                          Muy poca                         Significativa
                espiratorio máximo (FEM)

                Prueba broncodilatadora
                                                          Habitualmente negativa           Significativa
                (PBD)

                Repuesta a glucocorticoides               Variable                         Muy buena

          Se recomienda su valoración periódica mediante el índi-             Respiratory Society (ERS) y la American
          ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Un                Thoracic Society (ATS). Hay discrepancias
          valor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad.              entre las distintas normativas de referencia
                                                                              en cuanto a los valores de gradación que se
                                                                              traduce en la práctica habitual a la hora de
                                            11. Diagnóstico                   clasificar a un paciente. La clasificación de
                                                                              la SEPAR es en la que tenemos más expe-
                                                 diferencial                  riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi-
                                                                              ficación de la GOLD tiene un carácter unifi-
                                                                              cador y global.
             El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos-                  Estas clasificaciones de la EPOC, según
          pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul-                   los valores del FEV1 , son arbitrarias y no con-
          monares crónicas, fundamentalmente con el asma                      cuerdan con el estado de salud (síntomas,
          bronquial (tablas 5 y 11).                                          morbilidad, calidad de vida), por lo que se
                                                                              precisa un nuevo sistema de clasificación
          Asociación de apneas-hiponeas del                                   multidimensional que tenga en cuenta ade-
                                                                              más del FEV1, otros parámetros a valorar
          sueño (SAHS) y EPOC
                                                                              como el grado de disnea, la tolerancia al ejer-
              Esta asociación conocida como síndrome Overlap                  cicio, el estado de nutrición, CVRS, número
          se debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie-
                                                                              de exacerbaciones o ingresos, la comorbili-
          nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno-
                                                                              dad,…
          lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera-
          ciones gasométricas que no se correlacionan con el
          FEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia o
          cor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60                            13. Complicaciones
          mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudios
          polisomnográficos.                                                  Insuficiencia respiratoria
                                                                                   La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi-
                         12. Clasificación de la                              nida por la existencia de un valor de PaO2 infe-
                                                                              rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a
                                          EPOC
                                                                                  Tabla 12. Clasificación de la gravedad
              La clasificación de la EPOC nos permite conocer la
                                                                                     de la EPOC según FEV1 (SEPAR)
          gravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica-
          ción en las distintas guías y normativas viene determi-                     GRADO                     FEV1%
          nada por los valores del FEV1 expresado como porcen-
          taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco-              Leve                     80-60
          gen la clasificación de la Sociedad Española de                          Moderada                 59-40
          Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la última
          actualización de GOLD y la conjunta de la European                       Grave                    < 40



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           Documentos Clínicos SEMERGEN
                                                                                                                             15
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                            Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003)

                 GRADO                       FEV1/FVC            FEV1                     OTROS FACTORES
          O (En riesgo)                       > 70%             > 80%          Síntomas crónicos (tos, expectoración)
          I (Leve)                            < 70%             > 80%          Con o sin síntomas crónicos
          II (Moderada)                       < 70%            50-80%          Con o sin síntomas crónicos
          III (Severa)                        < 70%            30-50%          Con o sin síntomas crónicos
          IV (Muy severa)                     < 70%         < 30% o < 50%      Más insuficiencia respiratoria

     Fuente: www.copdgold.com

                                     Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004)

                        GRAVEDAD                      FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR                FEV1 % PRED
           En riesgo                                              > 0,7                                > 80
           EPOC leve                                              < 0,7                                > 80
           EPOC moderado                                          < 0,7                               50-80
           EPOC severo                                            < 0,7                               30-50
           EPOC muy severo                                        < 0,7                                < 30

     50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res-                la enfermedad. Se define como la situación
     pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más                 de empeoramiento mantenido del paciente
     avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un               con EPOC en su situación basal de disnea, tos
     primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer-            y/o expectoración, más allá de la variabilidad
     cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la                  diaria, que requiere un cambio del tratamien-
     insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a          to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las
     una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la                agudizaciones de la EPOC son de causa infec-
     gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto.                  ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo-
     Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la                    gía es bacteriana y en el resto la causa es fun-
     EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien-              damentalmente vírica. En las exacerbaciones
     cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la                el germen más frecuente aislado es el H.
     gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de                   influenzae seguido por el S. pneumoniae y la
     la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato                M. catarrhalis.
     alto.
          Hay una serie de síntomas y signos que nos infor-
     man de la gravedad de la IR como los debidos a la
     hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia                               14. Tratamiento
     (cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración,
     hipertensión arterial)                                                     Los objetivos del tratamiento de la
                                                                            EPOC vienen reflejados en la tabla 15.
                                                                                El tratamiento de la EPOC, aceptado por
     Cor pulmonale                                                          las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS
         El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o                 y NICE, debe plantearse de forma escalonada,
     dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos              según el grado de gravedad funcional y la sin-
     de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la               tomatología, así como la respuesta obtenida
     respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia             en cada nivel de tratamiento. Se debe comen-
     ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay           zar con la intervención en tabaquismo si el
     unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi-              paciente aún persiste en el hábito o como
     bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad:                 intervención de refuerzo.
         Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20
     mV y patrón S1 S2 S3.

     Exacerbación de la EPOC
         Es una de las complicaciones más frecuente de la
     EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por
     paciente y año, estando en correlación con el estadio de




     16
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                                                                                                                              EPOC




                                             Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001)

                • Prevenir la progresión de la enfermedad
                • Aliviar los síntomas
                • Aumentar la tolerancia al ejercicio
                • Mejorar el estado de salud
                • Prevenir y tratar las complicaciones
                • Prevenir y tratar las exacerbaciones
                • Reducir la mortalidad


                                             Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003)

            GRADO DE LA                   O: EN RIESGO       I: LIGERA      II: MODERADA       III: GRAVE      IV: MUY GRAVE
               EPOC
                                          Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal
                                                           Agonistas β-2 a demanda
                                                                            Uno o más Broncodilatadores de acción
                                                                            prolongada de forma regular
                                                                                         Rehabilitación
                                                                                         Añadir GI, si exacerbaciones repetidas
                                                                                                             Oxigenoterapia
                                                                                                             Valorar
                                                                                                             tratamiento
                                                                                                             quirúrgico


                                   15. Intervención en                                 Todas las guías en tabaquismo reco-
                                                                                   miendan la asociación de ayudas farmacoló-
                                           tabaquismo                              gicas en el abordaje terapéutico del fuma-
                                                                                   dor. Entre la terapia de sustitución con nico-
                                                                                   tina (TSN) disponemos actualmente en el
              El abandono del hábito tabáquico es la intervención
                                                                                   mercado de chicles de nicotina, comprimi-
          más importante y efectiva para evitar el riesgo de des-
                                                                                   dos para chupar, spray nasal de nicotina y
          arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedad
                                                                                   parches transdérmicos. Como fármaco no
          ya establecida, por lo que debe ser la primera medida
                                                                                   nicotínico está el bupropión.
          terapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar de
                                                                                       Se deben fijar visitas de seguimiento en
          fumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fase
                                                                                   los que se evalúa el proceso de deshabitua-
          de evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor-
                                                                                   ción tabáquica. Hay evidencia de que los
          daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien-
                                                                                   controles de seguimiento aumentan la efica-
          to especializado. La intervención mínima es la realización
                                                                                   cia del consejo.
          de un consejo antitabaco, acompañado de la entrega de
                                                                                       En un fumador con EPOC el consejo médi-
          documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento;
                                                                                   co debe ser contundente y apoyándose en la
          cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese el
                                                                                   patología que presenta, se le instará a dejar el
          motivo de consulta del paciente, se entiende entonces
                                                                                   tabaco para así mejorar sus estado de salud,
          como intervención mínima sistematizada en tabaquismo.
                                                                                   ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes.
          Ésta se basa en una serie de etapas que son:
                                                                                   El abordaje del tratamiento del tabaquismo
              1. Identificación del fumador 2. Consejo 3.
                                                                                   debe ser personalizado, según las característi-
          Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento
                                                                                   cas de cada individuo.
              La intervención para ayudar al paciente a dejar de
          fumar consta de los siguientes apartados:
              1. Establecimiento y preparación de la fecha para
                   dejar de fumar
              2. Proporcionar material de autoayuda (folletos
                   informativos, guías)
              3. Enseñar técnicas conductuales
              4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado




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     16. Tratamiento farmacoló-                                                Son fármacos consolidados en el trata-
               gico de la EPOC                                            miento de la EPOC que actúan inhibiendo la
                                                                          broncoconstricción vagal.
                                                                               Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico
     Broncodilatadores                                                    de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día)
          Los broncodilatadores (BD) administrados de forma               utilizado hasta ahora como fármaco de prime-
     inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la                 ra elección en el tratamiento de la EPOC.
     EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la                        Bromuro de tiotropio es, en la actuali-
     EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los                  dad, el anticolinérgico de acción prolongada
     síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud             (duración de acción:32 horas), que con una
     y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una                   toma al día consigue un efecto broncodila-
     variación importante en el descenso progresivo del                   tador mayor y más sostenido, una mejoría
     FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la                 de la disnea y de la calidad de vida, así
     hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu-                como una reducción mayor en el número de
     men residual y un aumento de la capacidad inspirato-                 exacerbaciones en comparación con ipratro-
     ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en                pio. Estudios recientes también demuestran
     nuestro país y sus características:                                  que reducen la hiperinsuflación dinámica.
                                                                          Dada su eficacia y cómoda posología, bro-
     ß-2 adrenérgicos                                                     muro de tiotropio constituye la primera
         Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal-             opción terapéutica en el tratamiento de
     butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración                 mantenimiento de la EPOC.
     del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica-                  El efecto secundario a destacar de los anti-
     dos como tratamiento sintomático a demanda.                          colinérgicos es la sequedad de boca que se
         Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga                   trata de un efecto de clase terapéutica, y que
     (sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a             desaparece con el uso continuado.
     los de acción corta pero con una duración mayor de la
     acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo-             Teofilinas
     ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de              Las teofilinas tienen un efecto broncodi-
     vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis-             latador menor que los agonistas β-2 y antico-
     tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos            linérgicos. Han quedando como tratamiento
     secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a                de segunda línea en la EPOC, al presentar fre-
     dosis altas la hipopotasemia y arritmias.                            cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi-
                                                                          tos, arritmias, temblor) e interacciones farma-
                                                                          cológicas. Su empleo es mediante la fórmula

      Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados

                                                          DOSIS                           INICIO         DURACIÓN DE
           FÁRMACO                   PRESENTACIÓN                    DOSIS MÁXIMA
                                                     MEDIA/INTERVALO                    DE ACCIÓN          ACCIÓN
          β-2 adrenérgicos

                                 MDI: 100 mcg/inh      200 mcg/4-6 h
          Salbutamol                                                   1600 mcg/día      40-50 seg.           3-6 h
                                 NL: 100 mcg/inh       200 mcg/4-6 h

                                 MDI: 250 mg/inh       500 mcg/4-6 h
          Terbutalina                                                  6000 mcg/día      40-50 seg.           3-6 h
                                 TH: 500 mg/inh        500 mcg/4-6 h

                                 MDI: 25 mcg/inh        50 mcg/12 h
          Salmeterol                                                   200 mcg/día         18 min             12 h
                                 AH: 50 mcg/inh         50 mcg/12 h
                                 MDI: 12,5 mcg/inh     12,5 mcg/12 h
          Formoterol             TH: 9,0 mcg/inh       12,5 mcg/12 h    48 mcg/día         1-3 min            12 h
                                 AL: 12,5 mcg/inh      12,5 mcg/12 h
          Anticolinérgicos
          Bromuro de             MDI: 20 mcg/inh
                                                     20-40 mcg/6-8 h   320 mcg/día         15 min             4-8 h
          ipratropio             CI: 40 mcg/inh
          Bromuro de
                                 HH: 18 mcg/inh         18 mcg/24 h    18 mcg/24 h         15 min             32 h
          tiotropio
          MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulas
          inhaladas HH: handihaler



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          de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila-           cada en el paciente EPOC al disminuir la
          tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología.                 morbimortalidad durante las epidemias.
                                                                                  La vacuna antineumocócica, aunque se
          Glucocorticoides                                                    recomienda para prevenir la neumonía neu-
               Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria                  mocócica, no hay evidencia en la prevención
          crónica su tratamiento con corticoides es tema contro-              de exacerbaciones.
          vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor-                   Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip-
          ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la                sina. Está indicado en pacientes jóvenes con
          calidad de vida, de los síntomas y una disminución de               enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina.
          las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado                       Los mucoloticos no se recomiendan de
          que frenen la progresión de la enfermedad.                          forma generalizada, pueden ser de ayuda en
               Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi-          pacientes con esputo viscoso.
          cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones                 Se debate que los antioxidantes como la
          frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora-            N-acetilcisteina pueden reducir el número de
          les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido           exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y
          favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los           moderada. Un estudio reciente multicéntrico
          efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves,                 concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva
          dependiente de la dosis y el tipo de corticoide.                    para la prevención del deterioro de la función
               Los corticoides orales no están indicados en el tra-           pulmonar y de las exacerbaciones.
          tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus                    Los antitusivos y narcóticos están con-
          efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa-                traindicados en el tratamiento de la EPOC
          tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera-               estable, aunque los opioides pueden tener
          péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso-               su indicación en el contexto de los cuidados
          na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para               paliativos.
          la respuesta posterior con corticoides inhalados.
          Parece más conveniente hacer la prueba con los corti-
          coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi-
          dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis-
                                                                                    17. Tratamiento no
          témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir
          una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis-
                                                                                         farmacológico
          minución del tiempo de hospitalización.
                                                                              Rehabilitación
          Terapia combinada                                                        Los programas de rehabilitación aunque
              La combinación de un anticolinérgico y un β-2 ago-              no modifican la supervivencia sí mejoran la
          nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de                 disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad
          cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos β-              de vida (tabla 17). Están indicados en pacien-
          2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha                 tes con EPOC moderada o grave, que están
          motivo de debate, estudios recientes demuestran la                  sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco-
          mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de                 lógico. Son programas multidisciplinarios que
          exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi-              se inician en el hospital y se continúan de
          nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol                 forma ambulatoria. Deben ser individualiza-
          en comparación con dichos fármacos de forma separa-                 dos e incluir una variedad de intervenciones
          da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC                 (tabla 19). Aunque los programas más efica-
          con un FEV1< 50% del teórico.                                       ces serán los que contengan todas las facetas
                                                                              comentados, en todo paciente con EPOC y
          Otros tratamientos farmacológicos                                   desde el ámbito de la Atención Primaria se
                                                                              pueden obtener resultados favorable combi-
               La vacuna antigripal con virus inactivados está indi-


                                              Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar

                • Mejoran la tolerancia al ejercicio (A)
                • Mejoran la disnea (A)
                • Mejoran la calidad de vida (A)
                • Reduce el número de hospitalizaciones (A)
                • Reduce ansiedad y depresión (A)
                • Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B)

          Fuente: GOLD



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                                        Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación


                                                               Evaluación

                              Tratamiento farmacológico                                  V. psicosocial




                                     Educación               Rehabilitación                     Nutrición




                                     Oxigenoterapia                                              Ventilación mecánica
                                                                                                      domiciliaria
                                                       Fisioterapia entrenamiento


                                     Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC

           • Conocimientos sobre el pulmón y la respiración
           • Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes
           • Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado
           • Conocimientos y adiestramiento en:
              - Tratamiento farmacológico
              - Técnica inhalatoria
              - Oxigenoterapia
              - Ventilación domiciliaria
           • Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea
           • Conocimientos de los recursos de la comunidad

     nando una buena educación y la práctica de ejercicio de                recomendada en todas las guías clínicas.
     una forma regular.                                                     Existe una gran variedad de sistemas de
                                                                            inhalación y diversas normativas sobre su
     Educación                                                              manejo e indicaciones.
         El paciente debe CONOCER la enfermedad que
     padece, aprender las habilidades sobre el manejo del                   Oxigenoterapia crónica domici-
     tratamiento y adoptar una actitud participativa para                      liaria
     afrontar la enfermedad. Los programas de educación                         La oxigenoterapia crónica domiciliaria
     tienen que estar dirigidos al paciente y también a la                  (OCD) es la única medida terapéutica apar-
     familia, deben ser individualizados con unos conteni-                  te de la supresión tabáquica que ha demos-
     dos como los que recoge la tabla 20.                                   trado mejorar la supervivencia y calidad de
                                                                            vida de los pacientes EPOC con insuficiencia
     Cumplimentación de la técnica inhala-                                  respiratoria crónica. El objetivo de la OCD
     toria                                                                  es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg,
                                                                            que se corresponde con una saturación de
         Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de
                                                                            oxígeno aproximada del 90%. Con esta
     la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico.
                                                                            medida terapéutica se consigue prevenir la
     Una forma de falta de cumplimiento no intencionado
                                                                            policitemia, la hipertensión pulmonar, una
     es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti-
                                                                            mejoría de la capacidad de ejercicio, de las
     ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según
                                                                            condiciones neuropsicológicas y disminu-
     múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la
                                                                            ción de los ingresos hospitalarios. La indica-
     medicación inhalada en la EPOC se observa entre el
                                                                            ción de la OCD procede tras la realización
     40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía
                                                                            de una gasometría arterial, estando el
     inhalatoria es la forma más generalizada de adminis-
                                                                            paciente en situación estable y con un tra-
     tración de los medicamentos básicos –broncodilata-
                                                                            tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La
     dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la
                                                                            pulsioximetría no sustituye a la gasometría



     20
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                                                                                                               EPOC




                   Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia                Tabla 23. Manejo de la OCD
                                domiciliaria (OCD)

                • Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg                • Requisitos básicos para la prescripción:
                                                                        - Situación estable los últimos tres
                • Pacientes con una PaO2 basal entre                      meses
                55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios:             - Tratamiento médico correcto
                  - Hipertensión pulmonar                               - Abstención del hábito tabáquico
                  - Hematocrito > 55%
                                                                        • Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales
                  - Insuficiencia cardíaca congestiva
                                                                          Tiempo: 15 horas como mínimo,
                  - Presencia de cor pulmonale
                                                                          incluyendo las nocturnas
                  - Trastornos del ritmo cardíaco
                  - Reducción del intelecto                             •   Formas de suministro:
                                                                        -   Bombonas de presión
                                                                        -   Concentrador de oxígeno
             Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia          -   Oxígeno líquido
                             domiciliaria (OCD)

                • Tabaquismo activo                                              18. Tratamiento
                • Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada
                • Alcoholismo
                                                                                escalonado de la
                • Rechazo del paciente                                                     EPOC
          a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y la       Es aceptado por las recomendaciones
          descarta a partir de valores del 93%.                      SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco-
                                                                     lógico de la EPOC debe plantearse de forma
          Ventilación mecánica no invasiva                           escalonada, según el grado de gravedad y
              La ventilación mecánica no invasiva tiene indica-      la sintomatología, Las diferencias entre las
          ción como tratamiento hospitalario en algunos casos        recomendaciones SEPAR y GOLD son esca-
          de descompensación de la EPOC. En la actualidad no         sas, aunque hay que destacar que en la últi-
          hay evidencias para poder usar la ventilación mecánica     ma actualización de la GOLD se hace una
          de forma continuada en el paciente con EPOC estable.       recomendación expresa de los β-2 de acción
                                                                     prolongada, tiotropio, corticoides inhalados
          Tratamientos quirúrgicos                                   y sus combinaciones (tablas 16 y 24). En la
              En pacientes graves que no mejoren con el trata-       tabla 25 se exponen unos puntos clave de
          miento médico óptimo, pueden beneficiarse de los           evidencia científica recogidos de las reco-
          siguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo-     mendaciones GOLD en el tratamiento de la
          nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen.         EPOC estable.

                                                                     EPOC leve
                                                                          En este nivel de la enfermedad no hay
                                                                     síntomas o son escasos. El tratamiento se
                                                                     basa en los broncodilatadores de acción corta
                                                                     a demanda y a la intervención en tabaquis-
                                                                     mo. La actuación para la cesación en el hábi-
                                                                     to tabáquico y la vacunación antigripal se rea-
                                                                     lizará en todos los grados de la EPOC.

                                                                     EPOC moderada
                                                                         En este nivel ya los síntomas son fre-
                                                                     cuentes y progresivos. Se precisa tratamien-
                                                                     to farmacológico para el control de los sínto-
                                                                     mas, sobre, todo para la disnea. Hay que
                                                                     prescribir broncodilatadores de forma pauta-
                                                                     da. Se puede empezar con bromuro de tio-
                                                                     tropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción
                                                                     prolongada si no hay control de los sínto-
                                                                     mas. Si no hay mejoría se valorará la intro-
                                                                     ducción de corticoides inhalados y también
                                                                     de teofilinas si procediera.



           SEMERGEN DoC
           Documentos Clínicos SEMERGEN
                                                                                                                21
02 EPOC    11/7/05            17:08     Página 22




      SEMERGEN DoC
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                                     Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001)

                                                                                               CRVP
                                                                                          Trasplante
                                                                                   OCD
                                                                         Rehabilitación
                                                                       GCI
                                                Teofilinas
                                 (Si respuesta favorable)
          Anticolinergico inhalado de larga
            duración y/o β -2 larga duración
        Agonistas β-2 de corta
         duración a demanda
       Abandono
       del tabaco
                          Leve                              Moderada                                Grave

                                 FEV1
                    CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria
                GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo
     Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
     ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.

            Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A)

            • La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la
              progresión de la enfermedad
            • Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado incidir en la progresión de la EPOC
            • Los broncodilatadores son la piedra angular en el tratamiento farmacológico
            • Los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes en el
              tratamiento regular de la EPOC que los de acción corta, aunque más caros
            • Los corticoides inhalados en adición a los broncodilatadores están indicados en pacientes
              con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetidas
            • Los corticoides sistémicos deben evitarse por su escasa efectividad y los importantes
              efectos secundarios
            • La rehabilitación respiratoria mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
            • La oxigenoterapia durante más de 15 horas diarias mejora la supervivencia en pacientes
              con insuficiencia respiratoria crónica

     Fuente: GOLD

     EPOC grave                                                            La asistencia y manejo al paciente EPOC,
         El tratamiento en esta fase es el mismo que en la             es una responsabilidad compartida entre AP
     EPOC moderada al que se añadirá oxigenoterapia si                 y Neumología, siendo fundamental la comu-
     existen criterios de indicación y rehabilitación respira-         nicación y coordinación entre ambos niveles
     toria.                                                            asistenciales para la mejor asistencia y
                                                                       seguimiento del paciente (tablas 27 y 28).
                                                                       Este seguimiento debe realizarse mediante
                      19. Seguimiento de la                            protocolos consensuados entre los niveles
                                                                       de asistencia. En la atención al paciente con
                                     EPOC                              EPOC están implicados los profesionales
                                                                       médicos y de enfermería; el médico de fami-
                                                                       lia será responsable fundamentalmente del
         La EPOC es una enfermedad con un deterioro pro-               diagnóstico, tratamiento, registro y deriva-
     gresivo de la función pulmonar. Todas las guías de                ción; el consejo antitabaco y la educación
     práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos          serán responsabilidad compartida con el
     del seguimiento de la EPOC y el papel que juega el                enfermero dentro del contexto de los cuida-
     médico de familia (tabla 26).                                     dos de enfermería para el paciente EPOC.



     22
Asma complet
Asma complet
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  • 1. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 1 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Á R E A A PA R AT O R E S P I R AT O R I O EPOC y Asma
  • 2. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 2 no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada. En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas competenciales del médico general/de familia. Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios, deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de múltiples áreas competenciales del médico general/de familia. La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis, consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas. Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos avances que se produzcan en las distintas áreas. Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los centros de salud de España. JULIO ZARCO RODRÍGUEZ Presidente Nacional de SEMERGEN
  • 3. 01 Introducción 12/7/05 12:27 Página 3 Índice • INTRODUCCIÓN 5 • EPOC 7 • ASMA BRONQUIAL 27 • OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 43 • MANEJO DE INHALADORES 51 • ACTIVIDADES PREVENTIVAS 57 • INDICADORES DE CALIDAD 63 • ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 72 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista http://www.semergen.es/semergendoc/
  • 4. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 4 Consejo Editorial Federico Pérez Agudo Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid) Webmaster Nacional de SEMERGEN Dulce Ramírez Puerta Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN Ana María de Santiago Nocito Centro de Salud de Meco (Madrid) Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN Coordinador Editorial José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN Autores Brigitte Calle Cabada Vicepresidenta SEMERGEN Madrid Juan Carlos Colmenarejo Hernando EAP Estrecho de Corea I (Madrid) Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN Antonio Hidalgo Requena Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN Marisa López Díaz-Ufano Centro de Salud Juan de Austria (Madrid) Junta Directiva de SEMERGEN Madrid José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud de Lucena (Córdoba) Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN Mercedes Ricote Belinchón Centro de Salud de Daroca II (Madrid) Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN Presidenta de SEMERGEN Madrid Jesús Vázquez Castro EAP Estrecho de Corea (Madrid) Vocal SEMERGEN Madrid
  • 5. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 5 Introducción Introducción La asistencia de la gran mayoría de los pacientes con EPOC y asmáticos corre a cargo de la Atención Primaria, por lo que las decisiones clínicas de este colectivo tienen gran importancia y repercusión en el manejo de estos pacientes. SEMERGEN con este módulo quiere apor- tar un impulso en la actualización ante estas enfermedades. Los autores hacen un repaso Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que son sistematizado, resumido, actualizado y basa- las más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedad do en la evidencia científica, con el apoyo de pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla- tablas y algoritmos, donde se desarrollan los ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen- conceptos básicos en cuanto a definición, cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es el clasificación, diagnóstico y tratamiento más tabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesis actual con arreglo a las últimas actualizacio- que se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre- nes de guías de práctica clínica de referencia. valencia ocurre a pesar de los últimos avances en el Un capítulo aparte es el de la Oxigenoterapia conocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse- Domiciliaria, herramienta terapéutica que es nal terapéutico existente. El consumo de recursos y el la única que ha evidenciado disminuir la mor- gasto económico es elevado; las consultas de Atención talidad por EPOC; en este capítulo también Primaria atienden diariamente a un número elevado de se abarca la actualidad en la ventilación este tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono- mecánica no invasiva. En asma se destaca el cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, son papel de los alergenos, las pruebas funciona- enfermedades que están infradiagnosticadas, sólo una les diagnósticas, la clasificación, el tratamien- cuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticos to escalonado, el papel de los corticoides están diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste no inhalados, las medidas de control ambiental, se hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir, la educación y autocontrol en asma. Se abor- estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es la da también en este módulo el manejo de los falta de control de estas enfermedades. inhaladores dado que la medicación inhalada Ante este problema de salud pública que son el es la base del tratamiento de enfermedades asma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen- respiratorias como asma y EPOC y que los te marcadas a nivel mundial y nacional como son las pacientes no hacen bien la técnica inhalato- GOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPAR ria. Se hace una puesta al día sobre los dis- en la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma tintos dispositivos y su manejo, de una (GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen como manera que pueda servir al médico de fami- objetivo el promover un mejor conocimiento de estas lia para enseñar a sus pacientes a dominar la enfermedades y marcar las directrices preventivas, diag- técnica inhalatoria, medida básica en todo nósticas y terapéuticas para su mejor control. programa de educación en asma o EPOC. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 5
  • 6. 01 Introducción 11/7/05 16:38 Página 6 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Una parte importante e innovadora de este docu- manejo global de este tipo de pacientes - mento es la que se destina a desarrollar las medidas asma y EPOC- para una práctica clínica con- preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma secuente; en el documento se enumeran los como en EPOC hay una serie de medidas de prevención criterios de calidad con los grados de cumpli- primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una miento deseables. enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en José Antonio Quintano Jiménez asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos Coordinador características de calidad que se deben alcanzar en el 6
  • 7. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 7 EPOC EPOC José Antonio Quintano Jiménez Antonio Hidalgo Requena El FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) es el índice espirométri- co patrón empleado para el diagnóstico, clasificación y seguimiento de la EPOC. Aunque es el mejor parámetro para el pro- nóstico de la enfermedad, sin embargo, tiene una correlación débil con el grado de disnea y la calidad de vida. La desnutrición es frecuente en la EPOC 1. Últimas evidencias grave, influye negativamente en la función pulmonar, en la evolución de la enfermedad, en la calidad de vida y es causa de un aumento de la morbimortalidad. La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta a El abandono del hábito tabáquico es la las vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo- acción más importante y efectiva para evitar nente sistémico. Es prevenible y tratable. el desarrollo de la EPOC y detener su evolu- La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo es ción si ya está establecida, por lo que debe del 9,1 de la población en edades comprendidas entre ser la primera intervención en todos los 40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, que pacientes con EPOC. se sitúa en el 16% en los mayores de 60 años. En la actualidad no hay tratamiento far- Es la cuarta causa de muerte en España después de macológico que haya demostrado detener la las enfermedades cardiovasculares y de los accidentes disminución progresiva del FEV1, a pesar de y se prevee que sea la tercera causa próximamente. que existen en marcha ensayos clínicos con La causa principal del desarrollo de la EPOC es el broncodilatadores que tienen como objetivo humo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicos principal el investigar si su uso puede dete- ya clásicos así lo demuestran. ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT). Los fumadores susceptibles para el desarrollo de la Los broncodilatadores administrados de EPOC son una quinta parte de los fumadores que forma inhalada son el pilar básico en el tra- comienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad a tamiento de la EPOC. partir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquico Aunque la EPOC es una enfermedad no recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que inflamatoria crónica su tratamiento con cor- desde ese momento, es similar a los no fumadores. ticoides es tema controvertido, tiene su La disnea es el síntoma principal en la EPOC, su indicación en la EPOC grave y con frecuen- valoración es recomendada a lo largo de la enfermedad tes agudizaciones. en las Guías de práctica clínica en la EPOC. El grado de Los corticoides sistémicos deben evitar- disnea evaluado mediante escalas se relaciona bien se en el tratamiento de la EPOC estable por con la calidad de vida del paciente, ha demostrado ser su escasa efectividad y los importantes un predictor independiente de mortalidad y el mejor de efectos secundarios. En las exacerbaciones la utilización de recursos sanitarios. de la EPOC hay evidencia del beneficio de La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sin su utilización al conseguir una mejoría más diagnosticar. rápida de la función pulmonar y disminu- La espirometría es la prueba gold estándar para el ción del tiempo de hospitalización. diagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento del La combinación de broncodilatadores de paciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma- acción larga y corticoides inhalados mejoran dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto- la función pulmonar y disminuyen el núme- mas respiratorios. ro de exacerbaciones. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 7
  • 8. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 8 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Los programas de rehabilitación, aunque no modi- El enfisema se caracteriza por el aumen- fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran- to anormal y permanente de los espacios cia al ejercicio y la calidad de vida. aéreos distales al bronquiolo terminal, La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la acompañado de destrucción de sus paredes única medida terapéutica aparte de la supresión tabá- y sin fibrosis. quica que ha demostrado mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes EPOC. 4. Epidemiología 2. Introducción La EPOC es una enfermedad con una alta prevalencia, del 9,1 de la población en La EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más edades comprendidas entre 40 y 70 años, frecuente, unos 600 millones de personas la padecen en que sobrepasa el 16% en los mayores de 60 todo el mundo, es un problema de salud pública en años. Se estima que es la cuarta causa de aumento por su alta prevalencia, morbimortalidad y mortalidad en España después de las enfer- coste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo de medades cardiovasculares y de los acciden- consulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del tes y se espera que sea la tercera causa en 7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con- los próximos años. sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani- Por su alta prevalencia, cronicidad y festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre- morbilidad conlleva un alto consumo de cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa- recursos sociosanitarios con un importante ciones) fundamentalmente en la época invernal, y que coste económico. son causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer- te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC en nuestro país ocasiona un alto consumo de recursos y elevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de la 5. Patogenia alta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de la calidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra- Las alteraciones anatomopatológicas diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sólo características de la enfermedad vienen están diagnosticados la cuarta parte de los enfermos determinadas por la existencia de un proce- EPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. En so inflamatorio crónico que afecta a la vía la actualidad se considera como una enfermedad preve- aérea, al parénquima y a la vasculatura pul- nible y tratable. Los tratamientos actuales están basados monar. Esta inflamación es inducida por la en un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far- inhalación de agentes tóxicos, fundamental- macológico que aunque no detienen la evolución de la mente el humo del tabaco. enfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar las En la actualidad, existe la evidencia de actividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali- una afectación sistémica del proceso infla- dad de vida. matorio de la EPOC, con alteraciones en otros órganos y aparatos del organismo: vasos sanguíneos, músculos esqueléticos, 3. Concepto de EPOC sistema nervioso, riñones, etc. La EPOC se define como el proceso patológico caracterizado por una obstrucción crónica al flujo 6. Fisiopatología aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o Las principales características fisiopato- gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. lógicas de la EPOC son el incremento de la El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y al resistencia al flujo aéreo y/o una pérdida del enfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur- componente elástico pulmonar que son los sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa, que limitan el flujo aéreo durante la espira- patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asma ción. En la EPOC aumenta el aire atrapado bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio- en los pulmones (hiperinsuflación) manifes- litis obliterante-. tado por un aumento del volumen residual La bronquitis crónica se define como la presencia y capacidad residual funcional. La hiperinsu- de tos y expectoración crónica durante tres meses al flación produce aumento del trabajo respira- año, al menos dos o más años seguidos, una vez des- torio y un incremento de la sensación de cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni- disnea en los esfuerzos. ca productiva. 8
  • 9. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 9 EPOC Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC • Tabaquismo • Polución atmosférica • Exposición laboral • Infecciones respiratorias • Nivel socioeconómico • Factores genéticos • Déficit de alfa-1-antitripsina • Crecimiento del pulmón • Hiperreactividad bronquial No fumador 100 o no «susceptible» al tabaco 8. Historia natural FEV1 a los 25 años (%) 75 La historia natural de la EPOC es larga y Dejar de fumar silenciosa, apareciendo los síntomas en la a los 45 años 50 quinta década de la vida. Es una enfermedad de fumadores; de los fumadores susceptibles, 25 Dejar de fumar una quinta parte, al abandonar el hábito tabá- Incapacidad a los 65 años quico, el paciente con EPOC no recupera el Muerte FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que se 0 25 50 75 hace igual a los no fumadores (figura 1). En el curso de la EPOC hay empeoramiento progre- Edad (años) sivo de los síntomas, y cuanto más avanzada Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher. está la enfermedad las exacerbaciones son frecuentes, motivo de reiterados ingresos hos- pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res- 7. Factores de riesgo piratoria crónica, la hipertensión arterial pul- monar y el cor pulmonale corresponde al esta- dio casi final de la enfermedad. La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial (tabla 1). Tabaquismo 9. Diagnóstico La causa principal del desarrollo de la EPOC es el La sospecha de la EPOC se tiene ante humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores fumadores mayores de 45-50 años, y con son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la clínica de tos, expectoración, infecciones EPOC (figura 1). respiratorias de repetición y disnea (tabla 2). Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC Exposición a factores Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas de riesgo laborales Tos Insidiosa Productiva Predominio matutino Expectoración Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día) Purulenta en las agudizaciones Disnea No se presenta hasta la 5ª-6ª década Progresiva hasta hacerse de reposo Se acentúa en las agudizaciones Predomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad Infecciones respiratorias Frecuentes y predominio invernal SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 9
  • 10. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 10 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN hasta hacerse invalidante en las etapas avan- Tabla 3. Índice paquetes/año zadas de la enfermedad. La valoración de la disnea es recomendada a lo largo de la enfer- ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X medad en las Guías de práctica clínica en la Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20 EPOC y se debe registrar en la historia clíni- ca. Esta medición de la disnea sirve para valorar la evolución de la enfermedad y la Historia clínica evaluación de los resultados del tratamiento. En la historia clínica del paciente que acude a consul- La Exploración física es anodina hasta las ta con sospecha de la EPOC se deben considerar los fases avanzadas de la enfermedad. Los resul- siguientes apartados: tados de la inspección, palpación y ausculta- 1. Factores de riesgo (tabla 1) ción respiratoria que, con un fin didáctico vie- Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador, nen reflejados en la tabla 4 y muestran los se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidad signos típicos de las ya clásicas formas clíni- de tabaco consumido utilizando el índice total paque- cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o soplador tes-año (tabla 3). rosado o de hábito enfisematoso y el tipo B 2 Síntomas o abotagado azul o de hábito bronquítico). Los síntomas de la EPOC que aparecen de una Estas formas puras ya no se utilizan en la lite- forma tardía son poco sensibles y específicos. Son ratura ante la evidencia de que el 80-90% de característicos: tos, expectoración y disnea. los pacientes con EPOC presentan anatómica- La disnea es el principal motivo de consulta en los mente un cuadro mixto. Por su interés didác- pacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo tico se exponen en la tabla. Tabla 4. Semiología de la EPOC RASGOS FÍSICOS BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA Tórax en tonel A veces Habitual Flujos espiratorios lentos Sí Sí Estertores Suelen faltar Crepitantes a veces Roncus A menudo predominantes Poco o nada Ruidos respiratorios Sólo en episodios severos Habitual disminuidos Frecuentes en la enfermedad Signos de cor pulmonale Posibles avanzada Cianosis Importante Suele faltar Pérdida de peso En enfermedad avanzada Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS • Secuelas de tuberculosis - Lesiones tuberculosas cicatriciales - Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia) • Anomalías de la caja torácica - Cifoescoliosis - Enfermedades neuromusculares - Obesidad ENFERMEDADES CON OBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO • Asma bronquial • Bronquiectasias • Fibrosis quística • Bronquiolitis obliterante • Neumoconiosis • Sarcoidosis • Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior 10
  • 11. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 11 EPOC Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE > 40 años Tabaquismo PATRÓN NO NORMAL OBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA NO EPOC PATRÓN OBSTRUCTIVO REEVALUACIÓN DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA FEV1/FVC < 70% Valoración anual si Valoración de patología y FEV1 < 80% del teórico persiste tabaquismo restrictiva NEGATIVA POSITIVA PBD PDB + VALORAR TTO CON - Aumento del FEV1 > 15% CORTICOIDES - y > 200ml Respuesta insuficiente REVALORACIÓN FEM Registro domiciliario Variabilidad (-) del FEM Reversibilidad (-) Ensayo terapéutico EPOC FEM Variabilidad (+) ASMA Reversibilidad (+) FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi- mo. PBD: Prueba broncodilatadora Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002 10. Diagnóstico de EPOC se debe evaluar el grado de severidad y el pronóstico para lo que disponemos confirmación además de los valores espirométricos, en especial el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), de los resultados El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace de otras pruebas (tabla 6). ante la demostración de una obstrucción crónica al flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for- Espirometría zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti- La espirometría es la prueba gold están- co diferencial se hará con otras enfermedades que cur- dar universalmente admitida para el diag- sen con una obstrucción o limitación crónica al flujo nóstico, clasificación valoración y segui- aéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la miento del paciente con EPOC. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 11
  • 12. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 12 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC INICIALES • Espirometría forzada • Prueba broncodilatadora • Radiografía de tórax ADICIONALES • Hemograma • Electrocardiograma • Gasometría arterial • Pulsioximetría • Determinación de alfa-1-antitripsina OPCIONALES • Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO) • Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía) • TAC torácica • Oximetría nocturna o polisomnografía • Ecocardiograma • Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos • Ergometría respiratoria • Estudio hemodinámico pulmonar • Estudio de la elasticidad pulmonar Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma- es inferior al 80% de los valores de referen- dores mayores de 40 años y con síntomas respirato- cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada rios. La espirometría es una prueba bien estandariza- (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum- broncodilatadora. plir unos requisitos y criterios de realización con arre- glo a las normativas de sociedades científicas de refe- Prueba broncodilatadora rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad La prueba broncodilatadora (PBD) con- de los resultados un personal formado y los controles siste en la repetición de la espirometría un periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es tiempo después (10 minutos) de la inhala- la de la espirometría forzada, seguida de la prueba ción de una dosis establecida de un fárma- broncodilatadora. co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en equivalente) y la comparación con espiro- la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite metría basal. Se considera positiva si FVC o que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1) al valor previo de la inhalación del bronco- dilatador y se debe realizar siempre en la valoración inicial paciente EPOC. La prueba positiva es característica del asma bron- quial, aunque puede observarse hasta en el 20% de los pacientes con EPOC. Espirometría y diagnóstico precoz La realidad nos demuestra que el diag- nóstico de la EPOC se hace en fases avan- zadas de la enfermedad, cuando ya la fun- ción respiratoria se ha reducido a la mitad. La espirometría utilizada como cribaje en pacientes de riesgo de padecer EPOC, como los fumadores, tiene rendimiento diagnósti- Figura 2. Curva flujo-volumen co, como lo demuestran los estudios que La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumen apoyan la realización de la espirometría en de una persona normal. La de la derecha representa la curva pacientes fumadores mayores de 40 años y en un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal con un índice de más de 20 paquetes año. 12
  • 13. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 13 EPOC Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA • Engrosamiento de las paredes vasculares - Imágenes tubulares o en "vía de tranvía" - Imágenes en anillo • Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio") • En los estadios más avanzados podemos ver: - Signos de hiperinsuflación - Tráquea en vaina de sable o en desfiladero - Signos de hipertensión pulmonar: • Prominencia hiliar bilateral • Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm. SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE ENFISEMA • Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema) - Diafragmas bajos y aplanados - Aumento del espacio retroesternal - Ángulo costofrénico obtuso - Abombamiento anterior del esternón - Silueta cardíaca estrecha y vertical - Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas • Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia • Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax • Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada) Radiología Pulsioximetría La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero- Con la medición de la saturación de oxi- posterior y lateral- se recomienda en todas las norma- hemoglobina mediante la pulsioximetría se tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag- puede sospechar la existencia de insuficien- nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos cia respiratoria y podría sustituir a la gaso- radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge- metría arterial en ciertas de las situaciones rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente que se plantean en AP (tabla 8). Una satu- a los pacientes con EPOC. ración de oxígeno superior al 95%, según la curva de disociación de la hemoglobina, Gasometría arterial indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es La gasometría arterial es la prueba que permite inferior al 90% equivale a una PaO2 menor diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en de 60 mmHg. la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea menor del 40% del valor teórico o haya signos suge- Electrocardiograma y ecocardio- rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía- grama ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el El ECG es una prueba a solicitar en la eva- control de la oxigenoterapia. luación de los pacientes con EPOC tanto en la Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC • Medida incruentra de la oxigenación arterial • Mide la saturación de sangre arterial (SaO2) • SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg • Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*) - Si SaO2 < 92 está indicada gasometría • Equivalencias PaO2-SaO2 (**) PaO2 55 mmHg = 88% SaO2 PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2 PaO2 60 mmHg = 90% SaO2 (*) European Respiratory Society (**)American Thoracic Society SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 13
  • 14. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 14 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina • Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores • Bronquiectasias • Inicio temprano de la EPOC • Predominio de enfisema basal • Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años • Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina • Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad • Cirrosis hepática sin factores de riesgo etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos- sificación de la gravedad de la EPOC y se pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car- recomienda incluirla de forma habitual en la diopatía isquémica. evaluación del paciente. Tomografía axial computerizada Valoración de la disnea La tomografía axial computerizada (TAC) está indica- Existen varias escalas de medida de la da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía y disnea del paciente con EPOC; por su senci- diagnóstico diferencial. llez y reproductivilidad se recomienda la modificada de British Medical Research Hemograma Council (MCR) (tabla 10). El grado de disnea Aunque es prueba de rutina en la práctica del médi- evaluado mediante escalas tiene en la EPOC co de familia, está siempre indicado en pacientes con una relación débil con el grado de obstruc- EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará ción, en cambio se relaciona bien con la cali- sospechar la existencia de una insuficiencia respirato- dad de vida del paciente y ha demostrado ser ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri- un predictor independiente de mortalidad y to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres. de la utilización de recursos sanitarios. Calidad de vida Determinación de alfa-1-antitripsina El impacto de la EPOC sobre la calidad Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. de vida de los pacientes lo podemos medir Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su utilizando cuestionarios de calidad de vida determinación, aunque a todos los pacientes con relacionada con la salud (CVRS) como son EPOC se les debe medir al menos en una ocasión St George´s Respiratory Questionaire (tabla 9). (GSRQ) y el Chronic Respiratory Questionaire (CRQ) que están traducidos al Prueba de los 6 minutos marcha español. Son de aplicación en los progra- (6MWD; 6 min walking distance) mas de rehabilitación para valorar la res- Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la puesta al tratamiento farmacológico y en el que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se análisis de la pérdida de calidad de vida. mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene buena correlación con la percepción de la disnea y con Estado nutricional la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un La prevalencia de la desnutrición en los predictor de supervivencia independiente. Se emplea pacientes con EPOC llega hasta un 50% en en los programas de rehabilitación; es uno de los pará- los estadios graves, sobre todo en aquellos metros que se plantean actualmente a la hora de la cla- pacientes en los que predomina el enfisema. Tabla 10. Escala MRC para disnea Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras Grado II: Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a respirar al andar a su paso en llano Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse Modificada de British Medical Research Council 14
  • 15. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 15 EPOC Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma EPOC ASMA Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad Sexo Predominio masculino Sin diferencias Antecedentes familiares No valorable Frecuentes Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables Variabilidad diaria del flujo Muy poca Significativa espiratorio máximo (FEM) Prueba broncodilatadora Habitualmente negativa Significativa (PBD) Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena Se recomienda su valoración periódica mediante el índi- Respiratory Society (ERS) y la American ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Un Thoracic Society (ATS). Hay discrepancias valor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad. entre las distintas normativas de referencia en cuanto a los valores de gradación que se traduce en la práctica habitual a la hora de 11. Diagnóstico clasificar a un paciente. La clasificación de la SEPAR es en la que tenemos más expe- diferencial riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi- ficación de la GOLD tiene un carácter unifi- cador y global. El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos- Estas clasificaciones de la EPOC, según pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul- los valores del FEV1 , son arbitrarias y no con- monares crónicas, fundamentalmente con el asma cuerdan con el estado de salud (síntomas, bronquial (tablas 5 y 11). morbilidad, calidad de vida), por lo que se precisa un nuevo sistema de clasificación Asociación de apneas-hiponeas del multidimensional que tenga en cuenta ade- más del FEV1, otros parámetros a valorar sueño (SAHS) y EPOC como el grado de disnea, la tolerancia al ejer- Esta asociación conocida como síndrome Overlap cicio, el estado de nutrición, CVRS, número se debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie- de exacerbaciones o ingresos, la comorbili- nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno- dad,… lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera- ciones gasométricas que no se correlacionan con el FEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia o cor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60 13. Complicaciones mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudios polisomnográficos. Insuficiencia respiratoria La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi- 12. Clasificación de la nida por la existencia de un valor de PaO2 infe- rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a EPOC Tabla 12. Clasificación de la gravedad La clasificación de la EPOC nos permite conocer la de la EPOC según FEV1 (SEPAR) gravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica- ción en las distintas guías y normativas viene determi- GRADO FEV1% nada por los valores del FEV1 expresado como porcen- taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco- Leve 80-60 gen la clasificación de la Sociedad Española de Moderada 59-40 Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la última actualización de GOLD y la conjunta de la European Grave < 40 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 15
  • 16. 02 EPOC 12/7/05 13:12 Página 16 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003) GRADO FEV1/FVC FEV1 OTROS FACTORES O (En riesgo) > 70% > 80% Síntomas crónicos (tos, expectoración) I (Leve) < 70% > 80% Con o sin síntomas crónicos II (Moderada) < 70% 50-80% Con o sin síntomas crónicos III (Severa) < 70% 30-50% Con o sin síntomas crónicos IV (Muy severa) < 70% < 30% o < 50% Más insuficiencia respiratoria Fuente: www.copdgold.com Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004) GRAVEDAD FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR FEV1 % PRED En riesgo > 0,7 > 80 EPOC leve < 0,7 > 80 EPOC moderado < 0,7 50-80 EPOC severo < 0,7 30-50 EPOC muy severo < 0,7 < 30 50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res- la enfermedad. Se define como la situación pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más de empeoramiento mantenido del paciente avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un con EPOC en su situación basal de disnea, tos primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer- y/o expectoración, más allá de la variabilidad cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la diaria, que requiere un cambio del tratamien- insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la agudizaciones de la EPOC son de causa infec- gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto. ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo- Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la gía es bacteriana y en el resto la causa es fun- EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien- damentalmente vírica. En las exacerbaciones cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la el germen más frecuente aislado es el H. gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de influenzae seguido por el S. pneumoniae y la la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato M. catarrhalis. alto. Hay una serie de síntomas y signos que nos infor- man de la gravedad de la IR como los debidos a la hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia 14. Tratamiento (cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración, hipertensión arterial) Los objetivos del tratamiento de la EPOC vienen reflejados en la tabla 15. El tratamiento de la EPOC, aceptado por Cor pulmonale las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o y NICE, debe plantearse de forma escalonada, dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos según el grado de gravedad funcional y la sin- de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la tomatología, así como la respuesta obtenida respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia en cada nivel de tratamiento. Se debe comen- ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay zar con la intervención en tabaquismo si el unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi- paciente aún persiste en el hábito o como bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad: intervención de refuerzo. Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20 mV y patrón S1 S2 S3. Exacerbación de la EPOC Es una de las complicaciones más frecuente de la EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por paciente y año, estando en correlación con el estadio de 16
  • 17. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 17 EPOC Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001) • Prevenir la progresión de la enfermedad • Aliviar los síntomas • Aumentar la tolerancia al ejercicio • Mejorar el estado de salud • Prevenir y tratar las complicaciones • Prevenir y tratar las exacerbaciones • Reducir la mortalidad Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003) GRADO DE LA O: EN RIESGO I: LIGERA II: MODERADA III: GRAVE IV: MUY GRAVE EPOC Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal Agonistas β-2 a demanda Uno o más Broncodilatadores de acción prolongada de forma regular Rehabilitación Añadir GI, si exacerbaciones repetidas Oxigenoterapia Valorar tratamiento quirúrgico 15. Intervención en Todas las guías en tabaquismo reco- miendan la asociación de ayudas farmacoló- tabaquismo gicas en el abordaje terapéutico del fuma- dor. Entre la terapia de sustitución con nico- tina (TSN) disponemos actualmente en el El abandono del hábito tabáquico es la intervención mercado de chicles de nicotina, comprimi- más importante y efectiva para evitar el riesgo de des- dos para chupar, spray nasal de nicotina y arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedad parches transdérmicos. Como fármaco no ya establecida, por lo que debe ser la primera medida nicotínico está el bupropión. terapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar de Se deben fijar visitas de seguimiento en fumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fase los que se evalúa el proceso de deshabitua- de evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor- ción tabáquica. Hay evidencia de que los daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien- controles de seguimiento aumentan la efica- to especializado. La intervención mínima es la realización cia del consejo. de un consejo antitabaco, acompañado de la entrega de En un fumador con EPOC el consejo médi- documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento; co debe ser contundente y apoyándose en la cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese el patología que presenta, se le instará a dejar el motivo de consulta del paciente, se entiende entonces tabaco para así mejorar sus estado de salud, como intervención mínima sistematizada en tabaquismo. ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes. Ésta se basa en una serie de etapas que son: El abordaje del tratamiento del tabaquismo 1. Identificación del fumador 2. Consejo 3. debe ser personalizado, según las característi- Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento cas de cada individuo. La intervención para ayudar al paciente a dejar de fumar consta de los siguientes apartados: 1. Establecimiento y preparación de la fecha para dejar de fumar 2. Proporcionar material de autoayuda (folletos informativos, guías) 3. Enseñar técnicas conductuales 4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 17
  • 18. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 18 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Anticolinérgicos 16. Tratamiento farmacoló- Son fármacos consolidados en el trata- gico de la EPOC miento de la EPOC que actúan inhibiendo la broncoconstricción vagal. Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico Broncodilatadores de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día) Los broncodilatadores (BD) administrados de forma utilizado hasta ahora como fármaco de prime- inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la ra elección en el tratamiento de la EPOC. EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la Bromuro de tiotropio es, en la actuali- EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los dad, el anticolinérgico de acción prolongada síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud (duración de acción:32 horas), que con una y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una toma al día consigue un efecto broncodila- variación importante en el descenso progresivo del tador mayor y más sostenido, una mejoría FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la de la disnea y de la calidad de vida, así hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu- como una reducción mayor en el número de men residual y un aumento de la capacidad inspirato- exacerbaciones en comparación con ipratro- ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en pio. Estudios recientes también demuestran nuestro país y sus características: que reducen la hiperinsuflación dinámica. Dada su eficacia y cómoda posología, bro- ß-2 adrenérgicos muro de tiotropio constituye la primera Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal- opción terapéutica en el tratamiento de butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración mantenimiento de la EPOC. del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica- El efecto secundario a destacar de los anti- dos como tratamiento sintomático a demanda. colinérgicos es la sequedad de boca que se Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga trata de un efecto de clase terapéutica, y que (sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a desaparece con el uso continuado. los de acción corta pero con una duración mayor de la acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo- Teofilinas ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de Las teofilinas tienen un efecto broncodi- vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis- latador menor que los agonistas β-2 y antico- tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos linérgicos. Han quedando como tratamiento secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a de segunda línea en la EPOC, al presentar fre- dosis altas la hipopotasemia y arritmias. cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi- tos, arritmias, temblor) e interacciones farma- cológicas. Su empleo es mediante la fórmula Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados DOSIS INICIO DURACIÓN DE FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS MÁXIMA MEDIA/INTERVALO DE ACCIÓN ACCIÓN β-2 adrenérgicos MDI: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h Salbutamol 1600 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h NL: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h MDI: 250 mg/inh 500 mcg/4-6 h Terbutalina 6000 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h TH: 500 mg/inh 500 mcg/4-6 h MDI: 25 mcg/inh 50 mcg/12 h Salmeterol 200 mcg/día 18 min 12 h AH: 50 mcg/inh 50 mcg/12 h MDI: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h Formoterol TH: 9,0 mcg/inh 12,5 mcg/12 h 48 mcg/día 1-3 min 12 h AL: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h Anticolinérgicos Bromuro de MDI: 20 mcg/inh 20-40 mcg/6-8 h 320 mcg/día 15 min 4-8 h ipratropio CI: 40 mcg/inh Bromuro de HH: 18 mcg/inh 18 mcg/24 h 18 mcg/24 h 15 min 32 h tiotropio MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulas inhaladas HH: handihaler 18
  • 19. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 19 EPOC de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila- cada en el paciente EPOC al disminuir la tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología. morbimortalidad durante las epidemias. La vacuna antineumocócica, aunque se Glucocorticoides recomienda para prevenir la neumonía neu- Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria mocócica, no hay evidencia en la prevención crónica su tratamiento con corticoides es tema contro- de exacerbaciones. vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor- Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip- ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la sina. Está indicado en pacientes jóvenes con calidad de vida, de los síntomas y una disminución de enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina. las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado Los mucoloticos no se recomiendan de que frenen la progresión de la enfermedad. forma generalizada, pueden ser de ayuda en Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi- pacientes con esputo viscoso. cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones Se debate que los antioxidantes como la frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora- N-acetilcisteina pueden reducir el número de les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los moderada. Un estudio reciente multicéntrico efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves, concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva dependiente de la dosis y el tipo de corticoide. para la prevención del deterioro de la función Los corticoides orales no están indicados en el tra- pulmonar y de las exacerbaciones. tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus Los antitusivos y narcóticos están con- efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa- traindicados en el tratamiento de la EPOC tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera- estable, aunque los opioides pueden tener péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso- su indicación en el contexto de los cuidados na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para paliativos. la respuesta posterior con corticoides inhalados. Parece más conveniente hacer la prueba con los corti- coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi- dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis- 17. Tratamiento no témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis- farmacológico minución del tiempo de hospitalización. Rehabilitación Terapia combinada Los programas de rehabilitación aunque La combinación de un anticolinérgico y un β-2 ago- no modifican la supervivencia sí mejoran la nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos β- de vida (tabla 17). Están indicados en pacien- 2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha tes con EPOC moderada o grave, que están motivo de debate, estudios recientes demuestran la sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco- mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de lógico. Son programas multidisciplinarios que exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi- se inician en el hospital y se continúan de nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol forma ambulatoria. Deben ser individualiza- en comparación con dichos fármacos de forma separa- dos e incluir una variedad de intervenciones da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC (tabla 19). Aunque los programas más efica- con un FEV1< 50% del teórico. ces serán los que contengan todas las facetas comentados, en todo paciente con EPOC y Otros tratamientos farmacológicos desde el ámbito de la Atención Primaria se pueden obtener resultados favorable combi- La vacuna antigripal con virus inactivados está indi- Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar • Mejoran la tolerancia al ejercicio (A) • Mejoran la disnea (A) • Mejoran la calidad de vida (A) • Reduce el número de hospitalizaciones (A) • Reduce ansiedad y depresión (A) • Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B) Fuente: GOLD SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 19
  • 20. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 20 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación Evaluación Tratamiento farmacológico V. psicosocial Educación Rehabilitación Nutrición Oxigenoterapia Ventilación mecánica domiciliaria Fisioterapia entrenamiento Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC • Conocimientos sobre el pulmón y la respiración • Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes • Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado • Conocimientos y adiestramiento en: - Tratamiento farmacológico - Técnica inhalatoria - Oxigenoterapia - Ventilación domiciliaria • Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea • Conocimientos de los recursos de la comunidad nando una buena educación y la práctica de ejercicio de recomendada en todas las guías clínicas. una forma regular. Existe una gran variedad de sistemas de inhalación y diversas normativas sobre su Educación manejo e indicaciones. El paciente debe CONOCER la enfermedad que padece, aprender las habilidades sobre el manejo del Oxigenoterapia crónica domici- tratamiento y adoptar una actitud participativa para liaria afrontar la enfermedad. Los programas de educación La oxigenoterapia crónica domiciliaria tienen que estar dirigidos al paciente y también a la (OCD) es la única medida terapéutica apar- familia, deben ser individualizados con unos conteni- te de la supresión tabáquica que ha demos- dos como los que recoge la tabla 20. trado mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes EPOC con insuficiencia Cumplimentación de la técnica inhala- respiratoria crónica. El objetivo de la OCD toria es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg, que se corresponde con una saturación de Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de oxígeno aproximada del 90%. Con esta la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico. medida terapéutica se consigue prevenir la Una forma de falta de cumplimiento no intencionado policitemia, la hipertensión pulmonar, una es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti- mejoría de la capacidad de ejercicio, de las ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según condiciones neuropsicológicas y disminu- múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la ción de los ingresos hospitalarios. La indica- medicación inhalada en la EPOC se observa entre el ción de la OCD procede tras la realización 40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía de una gasometría arterial, estando el inhalatoria es la forma más generalizada de adminis- paciente en situación estable y con un tra- tración de los medicamentos básicos –broncodilata- tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la pulsioximetría no sustituye a la gasometría 20
  • 21. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 21 EPOC Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia Tabla 23. Manejo de la OCD domiciliaria (OCD) • Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg • Requisitos básicos para la prescripción: - Situación estable los últimos tres • Pacientes con una PaO2 basal entre meses 55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: - Tratamiento médico correcto - Hipertensión pulmonar - Abstención del hábito tabáquico - Hematocrito > 55% • Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales - Insuficiencia cardíaca congestiva Tiempo: 15 horas como mínimo, - Presencia de cor pulmonale incluyendo las nocturnas - Trastornos del ritmo cardíaco - Reducción del intelecto • Formas de suministro: - Bombonas de presión - Concentrador de oxígeno Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia - Oxígeno líquido domiciliaria (OCD) • Tabaquismo activo 18. Tratamiento • Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada • Alcoholismo escalonado de la • Rechazo del paciente EPOC a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y la Es aceptado por las recomendaciones descarta a partir de valores del 93%. SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco- lógico de la EPOC debe plantearse de forma Ventilación mecánica no invasiva escalonada, según el grado de gravedad y La ventilación mecánica no invasiva tiene indica- la sintomatología, Las diferencias entre las ción como tratamiento hospitalario en algunos casos recomendaciones SEPAR y GOLD son esca- de descompensación de la EPOC. En la actualidad no sas, aunque hay que destacar que en la últi- hay evidencias para poder usar la ventilación mecánica ma actualización de la GOLD se hace una de forma continuada en el paciente con EPOC estable. recomendación expresa de los β-2 de acción prolongada, tiotropio, corticoides inhalados Tratamientos quirúrgicos y sus combinaciones (tablas 16 y 24). En la En pacientes graves que no mejoren con el trata- tabla 25 se exponen unos puntos clave de miento médico óptimo, pueden beneficiarse de los evidencia científica recogidos de las reco- siguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo- mendaciones GOLD en el tratamiento de la nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen. EPOC estable. EPOC leve En este nivel de la enfermedad no hay síntomas o son escasos. El tratamiento se basa en los broncodilatadores de acción corta a demanda y a la intervención en tabaquis- mo. La actuación para la cesación en el hábi- to tabáquico y la vacunación antigripal se rea- lizará en todos los grados de la EPOC. EPOC moderada En este nivel ya los síntomas son fre- cuentes y progresivos. Se precisa tratamien- to farmacológico para el control de los sínto- mas, sobre, todo para la disnea. Hay que prescribir broncodilatadores de forma pauta- da. Se puede empezar con bromuro de tio- tropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción prolongada si no hay control de los sínto- mas. Si no hay mejoría se valorará la intro- ducción de corticoides inhalados y también de teofilinas si procediera. SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN 21
  • 22. 02 EPOC 11/7/05 17:08 Página 22 SEMERGEN DoC Documentos Clínicos SEMERGEN Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001) CRVP Trasplante OCD Rehabilitación GCI Teofilinas (Si respuesta favorable) Anticolinergico inhalado de larga duración y/o β -2 larga duración Agonistas β-2 de corta duración a demanda Abandono del tabaco Leve Moderada Grave FEV1 CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316. Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A) • La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la progresión de la enfermedad • Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado incidir en la progresión de la EPOC • Los broncodilatadores son la piedra angular en el tratamiento farmacológico • Los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes en el tratamiento regular de la EPOC que los de acción corta, aunque más caros • Los corticoides inhalados en adición a los broncodilatadores están indicados en pacientes con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetidas • Los corticoides sistémicos deben evitarse por su escasa efectividad y los importantes efectos secundarios • La rehabilitación respiratoria mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida • La oxigenoterapia durante más de 15 horas diarias mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica Fuente: GOLD EPOC grave La asistencia y manejo al paciente EPOC, El tratamiento en esta fase es el mismo que en la es una responsabilidad compartida entre AP EPOC moderada al que se añadirá oxigenoterapia si y Neumología, siendo fundamental la comu- existen criterios de indicación y rehabilitación respira- nicación y coordinación entre ambos niveles toria. asistenciales para la mejor asistencia y seguimiento del paciente (tablas 27 y 28). Este seguimiento debe realizarse mediante 19. Seguimiento de la protocolos consensuados entre los niveles de asistencia. En la atención al paciente con EPOC EPOC están implicados los profesionales médicos y de enfermería; el médico de fami- lia será responsable fundamentalmente del La EPOC es una enfermedad con un deterioro pro- diagnóstico, tratamiento, registro y deriva- gresivo de la función pulmonar. Todas las guías de ción; el consejo antitabaco y la educación práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos serán responsabilidad compartida con el del seguimiento de la EPOC y el papel que juega el enfermero dentro del contexto de los cuida- médico de familia (tabla 26). dos de enfermería para el paciente EPOC. 22