Presentación Síndromes de atrapamiento nervio mediano en miembro superior

1. SERVICIO DE ORTOPEDIA
Y TRAUMATOLOGíA
ROSARIO - 2016

2. ATRAPAMIENTOS NERVIOSOS EN
MIEMBRO SUPERIOR

3. DEFINICIÓN
“Se denomina SÍNDROME DE ATRAPAMIENTOSÍNDROME DE ATRAPAMIENTO
NERVIOSONERVIOSO a aquellos cuadros clínicos originados
por compresión de un nervio periférico debido a un
aumento de presión dentro de un compartimiento
inextensible …”

4. PATOLOGÍA FRECUENTE
Nervios deben atravesar en su trayecto
TÚNELES OSTEO-FIBROSOS O MUSCULARES
de paredes
inextensibles.
DEFINICIÓN

5. Compresión mecánica no es la única causa.
FISIOPATOLOGÍA
Tejido conectivo volumen total de axones.
Tamaño y localización de las fibras.
Circulación intraneural
FLUJO ARTERIAL
AUMENTO PRESIÓN
INTRACAPILAR

7. SINDROMES DE ATRAMPAMIENTOS EN
MIEMBRO SUPERIOR
NERVIO RADIAL
NERVIO MEDIANO
NERVIO CUBITAL

8. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS EN
MIEMBRO SUPERIOR
NERVIO RADIAL
NERVIO MEDIANO
NERVIO CUBITAL

9. NERVIO MEDIANO
C5
C7
C8
C6
NERVIO
MEDIANO
LATERAL
MEDIAL
D1
SUPERIOR
INFERIOR

10. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS
DEL NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZO
SÍNDROME DEL PRONADOR
SÍNDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SÍNDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SÍNDROME DE RAMA TENARIANA

11. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL
NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZO
SINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

12. ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
• Es una formación ósea con aspecto de
exostosis ubicada en borde antero interno
del húmero ( 6 cm. por arriba de la
epitróclea)
• Incidencia del 1% (Testut)
• Tener en cuenta antecedentes familiares
y espolones bilaterales.

13. ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
NERVIO MEDIANO
ARTERIA HUMERAL
LIG. DE STRUTHERS
DESCRIPTO POR STRUTHERS
EN 1941
LIG. DEL ESPOLON A LA
EPITROCLEA
INSERCIÓN DE HAZ HUMERAL
DE PRONADOR REDONDO
MOVIMIENTOS DE
PRONACIÓNSUPINACIÓN
FORZADA CON CODO EN
EXTENSIÓN COMPRIMEN AL
MEDIANO CONTRA BASE DE
ESPOLÓN

14. CLÍNICA
Isquemia en antebrazo y mano por
compresión de arteria humeral.
Parestesias e hipoestesia en zona de
inervación del nervio mediano.
Leve : desaparición del pulso con codo en
extensión.
Grave : contractura de Volkman + dolor a la
extensión de los dedos, la muñeca o codo.

15. TRATAMIENTO
Relación con
actividad manual
Fracaso de
tratamiento incruento
LIBERACIÓN
QUIRÚRGICA
SUSPENSIÓN DE LA MISMA Y
REPOSO DEL MIEMBRO

16. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

17. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

18. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

19. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

20. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

21. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

22. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

23. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

24. Neuropatía Compresiva del Nervio
Mediano a nivel del Brazo
Espolón Supraepitroclear

25. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL
NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZO
SINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ENTRAMPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

26. SÍNDROME DEL PRONADOR
COMPRESIÓN A NIVEL DEL
PRONADOR REDONDO (1/3
SUPERIOR DEL ANTEBRAZO).
MOVIMIENTOS DE PRONACIÓN
CONTRA RESISTENCIA CON
CODO EN EXTENSIÓN :
SÍNDROME DEL PRONADOR.
CON CODO EN FLEXIÓN
AMBOS HACES DEL PRONADOR
SE SEPARAN Y NO SE
CONTRAEN CON INTENSIDAD.

27. CLÍNICA
Dolor en cara ventral del tercio
proximal del antebrazo.
Parestesias en cara palmar de
la mitad radial de la mano.
Compresión también por arcada fibrosa del
flexor superficial o expansión aponeurótica
del bíceps.

28. Síndrome del Pronador Redondo

29. CLÍNICA
PRONADOR
PRONACIÓN FORZADA CONTRA
RESISTENCIA CON CODO EN EXTENSIÓN
EXPANSIÓN APONEURÓTICA DEL BÍCEPS
SUPINACIÓN FORZADA CONTRA
RESISTENCIA CON CODO EN FLEXIÓN
ARCO FIBROSO DEL FLEXOR
SUPERFICIAL
FLEXIÓN FORZADA DE LA FALANGE
MEDIA SOBRE LA PROXIMAL DEL DEDO
MEDIO

30. TRATAMIENTO
YESO BP EN PRONOSUPINACIÓN
INTERMEDIA + AINES
LIBERACIÓN
TRATAMIENTO CONSERVADOR
INFILTRACIÓN CON CORTICOIDES EN
PRONADOR REDONDO

31. Síndrome del Pronador Redondo

32. Síndrome del Pronador Redondo

33. Síndrome del Pronador Redondo

34. Síndrome del Pronador Redondo

35. Síndrome del Pronador Redondo

36. Síndrome del Pronador Redondo
Radial
Cubital
DistalProximal

37. Síndrome del Pronador Redondo
DistalProximal
Cubital
Radial

38. Síndrome del Pronador Redondo
DistalProximal
Cubital
RadialRadial
Cubital
DistalProximal

39. Síndrome del Pronador Redondo
DistalProximal
Cubital
RadialRadial
Cubital
DistalProximal
Cubital
Radial
Proximal
Distal

40. Síndrome del Pronador Redondo
Radial
Cubital
Proximal
Distal

41. Sindrome del Pronador Redondo
Cubital
Distal
Proximal
Radial

42. Síndrome del Pronador Redondo
Cubital
Distal
Proximal
Radial
Radial
Cubital
Proximal Distal

43. Síndrome del Pronador Redondo
Cubital
Proximal
Radial
Radial
Cubital
Proximal
Radial
Cubital
Proximal
Distal

44. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL
NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZO
SINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

45. SINDROME DEL INTERÓSEO ANTERIOR
* RAMA COLATERAL MAS LARGA DEL
MEDIANO.
* FUNDAMENTALMENTE MOTOR.
* INERVA:
- FLEXOR LARGO PROPIO DEL
PULGAR.
- DOS HACES EXTERNOS DEL
FLEXOR PROFUNDO DE LOS
DEDOS.
- PRONADOR CUADRADO.
NERVIO MEDIANO
NERVIO
INTEROSEO
ANTERIOR
PRONADOR
REDONDO

46. Sindrome del Interóseo Anterior

47. CLÍNICA
Esfuerzos de prono-supinación
Dolor en cara anterior de la muñeca
Imposibilidad para flexión de:
1-Falanges distales del pulgar
2-Falanges distales del índice
3-Falanges distales del medio

48. CLÍNICA
Imposibilidad para realizar la pinza
Resistencia débil contra supinación forzada
con codo en flexión

49. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Rotura tendinosa de los tendones flexores
(movilidad activa y pasiva)

50. TRATAMIENTO
Incruento: Yeso con codo en flexión y
antebrazo en prono-supinación intermedia.
Cruento: Exploración si persiste más de
tres meses.

51. Sindrome del Interóseo Anterior

52. Sindrome del Interóseo Anterior

53. Caso clínico

54. Caso clínico

55. Caso clínico

56. Caso clínico

57. Caso clínico

58. Caso clínico

59. Caso clínico

60. Caso clínico

61. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL
NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZO
SINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

62. SINDROME TUNEL CARPIANO
LIMITES
• Dorsal: cara anterior del carpo
• Borde Radial: tubérculo del escafoides
cresta del trapecio
• Borde Cubital: pisiforme
gancho del ganchoso

63. SINDROME TUNEL CARPIANO
TFCSD
TFCPD
N. mediano
TFLP
Palmar
Mayor
R
• Contenido:
• Tendinoso y
Nervio Mediano

64. Anatomía

65. SINDROME TUNEL CARPIANO
Variaciones del Nervio Mediano dentro del túnel
• Variaciones de la rama tenariana
* Extraligamentosa 46%
* Subligamentosa 31%
* Trasligamentosa 23%

66. SINDROME TUNEL CARPIANO
Variaciones de la rama tenariana
Extraligamentosa Subligamentosa
Transligamentosa

67. SINDROME TUNEL CARPIANO
Variaciones del Nervio Mediano dentro del túnel
b) Ramas accesorias
Superficie anterior Lado cubital

68. SINDROME TUNEL CARPIANO
Variaciones del Nervio Mediano dentro del túnel
c) División alta del nervio mediano

69. FISIOPATOLOGIA
Lo más frecuente es el aumento del tamaño de los
elementos del túnel (tenosinovitis crónica de los
Flexores, Tu. Benignos, gangliones y músculos que
entran al túnel – lumbricales y flexor superficial)

70. Factores Pre-disponentes
Sexo
Grupo Etario
Actividad laboral

71. Clínica

72. CLINICA
• Parestesias
• Parestesias nocturnas en dedo índice y medio
• Atrofia de la zona tenar
• Mas en mujeres
• Bilateral 40%

73. EXAMEN FISICO
Trastornos sensitivos
• Hipoestesia en zona del mediano
• Test de HOFFMANN – TINEL II +
• Test PHALEN + (Dx 75%)
• Test PHALEN potenciado +

74. EXAMEN FISICO
Trastornos motores
Comparación de la fuerza de antepulsión del pulgar
Trastornos troficos
Atrofia tenar (abductor corto oponente y flexor corto)

75. DIAGNOSTICO
• RX muñeca F, P y axial de túnel.
• Laboratorio
• EMG

76. SINDROME TUNEL CARPIANO
TRATAMIENTO
• Incruento: corticoides + férula nocturna
• Cruento: Indicación relativa : Parestesias continúan
Indicación absoluta :
atrofia tenar
parálisis músculos tenares
hipo y/o anestesia

77. Tratamiento Incruento
Indicaciones:
I. Poca sintomatología
II. EMG (-) para STC
III.Población joven < 18 años
IV.Enfermedades laborales (computadora).

78. Tratamiento Incruento
Fármacos
Vitamina B
Participa en la formación de
vaina de mielina
AINE
Disminuyen dolor
Físico

79. Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
Fracaso de Tratamiento Incruento
Síntomas severos que no permiten realizar actividades
Diarias. Test Tinell y Phallen (-).
EMG (+) para STC

80. Tratamiento Quirúrgico
Consideraciones:
• Las parestesias NO desaparecen inmediatamente
• Se pierde Fuerza en el P.O.P. inmediato
• Dolor en regiones tenar e hipotenar durante meses
• Dificultad para lograr extensión de muñeca

81. Técnica Quirúrgica

82. Técnica Quirúrgica

83. Técnica Quirúrgica

84. Técnica Quirúrgica

85. Complicaciones
• Descompresión insuficiente
• Adherencia del nervio a la herida
• Lesión de rama motora
• Lesión de rama cutánea
• Lesión del arco palmar superficial

86. Otras Técnicas Quirúrgicas

87. Otras Técnicas Quirúrgicas

88. Otras Técnicas Quirúrgicas

89. Conclusiones
• Agotar los métodos incruentos en STC leve o
adolescentes.
• En cualquier técnica quirúrgica tomar los reparos
anatómicos, asegurarse de abrir los 3 componentes
del retináculo.
• Hacer saber previo a la cirugía la evolución del post
operatorio.

90. Sindrome del Túnel Carpiano Crónico

91. Caso Clínico
Sexo Femenino.
64 años de edad.
Hipotiroidismo desde los 30 años. En tratamiento.
Parestesias y dolor en ambas manos a predominio
derecho.

92. Caso Clínico

93. Caso Clínico

94. Caso Clínico
E.M.G.
Compromiso severo, crónico de nervio mediano a la
Altura del canal carpiano con mayor latencia en mano
Derecha

95. Caso Clínico
Problemas:
I. Dolor
II. Pérdida progresiva de fuerza de prensión
III. Pérdida progresiva de oposición de pulgar

96. Caso Clínico
Diagnóstico
Parálisis Intínseca de Mediano

97. Caso
Movimientos del Pulgar
(Zancolli E., Structural and Dynamic Bases of Hand Surgery,
1968)
I.Reposición
II. Oposición

98. Caso Clínico
Reposición
I. Retropulsión
II. Abducción
III. Rotación axial hacia
la supinación

99. Caso Clínico
Oposición
I. Antepulsión
II. Aducción
III. Rotación axial hacia
la pronación

100. Caso Clínico
Pinza Terminal
I. Músculos de la
oposición
II. Aductor del pulgar
III. Flexor largo del
pulgar

101. Evaluación y Planificación
Antepulsión Flexo-Aducción

102. Tratamiento
I. Vitamina B y Kinesiología
II. Neurolísis de Nervio Mediano
III. Neurolísis de Nervio Mediano + Transferencia
Tendinosa para activar Oposición

103. Tratamiento

104. Tratamiento

105. Tratamiento

106. Tratamiento

107. Tratamiento

108. Tratamiento

109. Tratamiento

110. Tratamiento

111. Tratamiento

112. Tratamiento

113. Resultado
8 meses
Post-operatorios

114. Resultado
Mano Operada Mano Contralateral

115. SINDROMES DE ATRAPAMIENTOS DEL
NERVIO MEDIANO
ATRAPAMIENTO EN EL BRAZO ESPOLÓN SUPRAEPITROCLEAR
ATRAPAMIENTO EN EL ANTEBRAZO
SINDROME DEL PRONADOR
SINDROME INTERÓSEO ANTERIOR
ATRAPAMIENTO EN MUÑECA SINDROME TUNEL CARPIANO
ATRAPAMIENTO EN MANO SINDROME DE RAMA TENARIANA

116. • Comprensión de la
rama tenariana en la
parte distal del túnel
carpiano
• Se da en la variedad
trasligamentosa
SINDROME DE LA RAMA TENARIANA

117. Existen 3 maneras de investigar topográficamente el
nacimiento de la rama tenariana:
ANATOMIA TOPOGRAFICA

118. ANATOMIA TOPOGRAFICA

119. ANATOMIA TOPOGRAFICA

120. ANATOMIA TOPOGRAFICA

121. • Cuadro motor por atrofia y parálisis de los
músculos de la eminencia tenar.
• Sin trastornos sensitivos
CLINICA

122. Muchas gracias
por su atención