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- 1. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA REGIONAL Dra. Ma. Eugenia Mellafe Profesora Asistente Departamento Anestesiología Hospital Clínico U. de Chile
- 2. ANESTESIA REGIONAL • R. NEUROAXIAL ESPINAL PERIDURAL COMBINADA • R.PERIFERICA TECNICA UNICA CONTINUA
- 4. ANESTESIA REGIONAL ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL • vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes. • 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra • Referencias superficiales: Apófisis espinosas de: - C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato - D7 : punta del omoplato - L4 : espina iliaca ant- sup - L5 : fosita lumbar
- 5. ANESTESIA REGIONAL Piel Tj. Celular subcutáneo Lig. Supraespinoso Lig.Interespinoso Lig. Amarillo Espacio Epidural DURAMADRE Espacio Subdural (virtual) ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo PIAMADRE Medula espinal ANATOMIA
- 9. ANESTESIA REGIONAL BLOQUEO DIFERENCIAL: Capacidad de un AL para bloquear determinadas fibras nerviosas y respetar otras (axones de menor diámetro y las fibras amielinicas son más susceptibles): Bloqueo simpático Bloqueo sensibilidad dolorosa y térmica Bloqueo sensibilidad tacto y presión Bloqueo motor En la recuperación de la anestesia el orden se invierte siendo el dolor la última sensación en reaparecer.
- 10. ANESTESIA REGIONAL Secuencia clínica de la anestesia • Bloqueo simpático Vasodilatación • Menor sensación de dolor y temperatura • Perdida de propriocepción • Perdida de sensación de tacto y presión • Parálisis motora Para veresta película, debe disponer deQuickTime™ yde undescompresor TIFF (sincomprimir).
- 12. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA REGIONAL BALANCEADA • Anestésicos locales • Opiodes • Epinefrina
- 13. ANESTESIA REGIONAL Anestesia Neuroaxial Balanceada • Múltiples agentes asociados – Vía epidural ó Vía espinal – Anestésicos locales – Opioides alta liposolubilidad • Distintos receptores espinales • Disminución de dosis de c /u agentes – Optimizar analgesia SINERGIA – Disminuir efectos adversos
- 14. ANESTESIA REGIONAL ANESTESICOS LOCALES Son fármacos que producen un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso en el lugar donde se administran, inhibiendo de forma transitoria la función sensitiva, motora y autónoma de las fibras nerviosas.
- 15. ANESTESIA REGIONAL ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL • La elección del agente y su concentración se determinan por la duración anticipada y el tipo de procedimiento quirúrgico, así como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor
- 16. ANESTESIA REGIONAL ANESTESICOS LOCALES CLASIFICACION: Bases débiles (3 partes): Grupo aromático Amina terciaria Unión intermedia tipo ESTER o AMIDA
- 17. ANESTESIA REGIONAL TOXICIDAD DECRECIENTE DE LOS ANESTESICOS LOCALES
- 18. ANESTESIA REGIONAL • ANESTESICOS LOCALES Amidas: • Lidocaina (Xylocaina®) • Bupivacaina (Duracaina®) • Ropivacaina (Naropin®) • Levobupicaina (Chirocaina) presentaciones, baricidad. • Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 ó 20 ml) • Bupivacaina 0.75% (ampolla 2 o 20 ml) • Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
- 19. ANESTESIA REGIONAL ANESTESICOS LOCALES MECANISMO DE ACCION: Los AL inhiben la producción y conducción del impulso nervioso alterando la propagación del PA de los axones. Bloquean los canales de Na+ voltaje-dependientes de la mb neuronal uniéndose a ellos (subunidad alfa) e inhibiendo los cambios conformacionales que llevan a su activación.
- 20. ANESTESIA REGIONAL ANESTESICOS LOCALES TOXICIDAD: Relativamente seguros si se administran en la dosis y localización anatómica correctas. Reacciones tóxicas locales o sistémicas si: - Inyección intravascular - Inyección intratecal - Administración de dosis excesiva Favorecida por la hipoxia y acidosis.
- 21. ANESTESIA REGIONAL ANESTESICOS LOCALES REACCIONES ALERGICAS Raras Esteres Metabolito : ac. Paraaminobenzoico (alérgeno) Desde rash cutáneo hasta reacción anafiláctica
- 22. ANESTESIA REGIONAL FACTORES PREVIOS Vía venosa Prehidratación: 500 – 1000 ml para prevenir la hipotensión art. por bloqueo de fibras simpáticas Monitorización: FC, PA y EKG Material y fármacos de reanimación cardiorespiratoria comprobados y accesibles Condiciones rigurosas de asepsia
- 23. ANESTESIA REGIONAL MARCAS Y REPAROS
- 24. ANESTESIA REGIONAL POSICION DEL PACIENTE Paciente decúbito lateral elección Obstetricia Paciente sentado elección Raíces sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas
- 26. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDEA ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO Entre aracnoides y piamadre Continuidad con ventrículos cerebrales y cisternas basales CONTENIDO: LCR, estructuras nerviosas, y vasos que se dirigen a la medula Por debajo de L1 contiene la cola de caballo y filum terminale, por lo que la px debajo de este espacio no conlleva riesgo traumático para la medula en el adulto (niños debajo de L3)
- 27. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDEA • Inyección del AL en el espacio subaracnoideo • Agujas: - Cortan fibras de la duramadre: Quincke - Separan fibras: Whitacre y Sprotte (atraumáticas, con forma punta lápiz). Calibres 22-29G, el más utilizado el 27
- 29. ANESTESIA REGIONAL PLANOS • 1 L. SUPRAESPINOSO • 2 L. INTERESPINOSO • 3 L. AMARILLO • 4 ESPACIO PERIDURAL • 5 DURAMADRE •
- 30. ANESTESIA REGIONAL TECNICA A. R. ESPINAL • Administración de una solución anestésica en el espacio subaracnoídeo • Se introduce una aguja que tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoídes, para finalmente llegar al líquido céfalo-raquídeo • Se inyecta el anestesico que se distribuye por el LCR y penetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo sensitivo y motor.
- 31. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDEA TECNICA • Desinfección de la zona • Infiltración piel en espacio elegido (habón subcutáneo) • Punción piel con introductor aguja espinal se avanza hasta notar “chasquido” (perforación duramadre) • Retirar fiador y comprobar salida LCR • Tras aspiración negativa, inyección del AL • Retirar agujas y colocar apósito
- 33. ANESTESIA REGIONAL • La anestesia espinal se realiza con bajos volúmenes de solución anéstesica (máximo 4-5 m) y el bloqueo se caracteriza por: • Menor latencia (tiempo de inicio de acción) • Bloqueo más predecible en altura
- 34. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDEA FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA • ALTURA DE INYECCION: la anestesia se extiende a todas las métameras situadas por debajo del punto de inyección, que suele ser lumbar. • VELOCIDAD DE INYECCION: si es rápida se acompaña de un nivel sup. de anestesia más elevado que con inyección lenta (excepto con soluciones hiperbáricas) • POSICION DEL PAC.: nivel superior de anestesia más alto en decúbito lateral Nivel más bajo con paciente sentado
- 35. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDEA FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE • ESTATURA: controversia en el adulto. • EDAD: con la edad densidad del LCR y a vol. iguales de AL se consigue un nivel sup. de anestesia pero la latencia de instalación del bloqueo se prolonga. • PESO: el nivel sup. de anestesia que se consigue con AL, de forma constante y proporcional con el IMC (excepto en soluciones hiperbaras).
- 36. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDEA INDICACIONES A. RAQUIDEA Combinada con anestesia general. Preferentemente IQ que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10 y que no dure > 180 min: Clásicamente: • Cx perineal (genital, proctológica) • Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo) • Endoscopia de vías urinarias • Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)
- 37. ANESTESIA REGIONAL INDICACIONES A. RAQUIDEA Cx anal S2-S5 Cx del pie L2-L3 Cx pierna / Cx muslo L1 Cx cadera Endoscopia ureterovesical Obstetricia T10 Cx cólica Cx urológica Cx ginecológica T6-T8 Cx submesocólica T4-T5
- 38. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA PERIDURAL • La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región lumbar. • Ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G ó 18G. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.
- 39. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL • Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y sacros administrando el AL en el espacio epidural. • Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo - Crawford: punta derecha, mayor incidencia de px dural
- 41. ANESTESIA REGIONAL ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION: - anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior - posterior: lig. amarillo - lateral: pediculos vertebrales y agujero de conjunción CONTENIDO: estructuras vasculares y tj. adiposo
- 43. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL TECNICA • Desinfección de la zona • Infiltración piel con AL en espacio elegido • Introducción aguja TUOHY retirar fiador y colocar jeringa de baja resistencia con suero o aire • Introducir la aguja lentamente con pr sostenida sobre la jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural • Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter • Retirar aguja y colocar apósito
- 45. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA PERIDURAL • En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: • Mayor latencia • Bloqueo menos predecible en altura • Mayor probabilidad de bloqueo diferencial
- 46. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA • Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL: 1. Cervical: difusión caudal 2. Dorsal: se reparte a partes iguales 3. Lumbar: difusión cefálica mas que caudal 4. Caudal: difusión mínima cefálica • La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni características de la anestesia • POSICION DEL PAC. apenas influye
- 47. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA EPIDURAL FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE • ESTATURA: influye poco • EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac. > 50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático) • GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido pr. abdominal transmitida al esp. epidural por sistema venoso)
- 48. ANESTESIA REGIONAL INDICACIONES A. EPIDURAL Combinada con anestesia general Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera) Intervenciones Qx prolongadas Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea) Tto crónico o postoperatorio del dolor
- 49. ANESTESIA REGIONAL A. RAQUIDEA A. EPIDURAL Técnica más sencilla Tasa de px fallidas menor Mejor bloqueo motor Inicio de acción mas rápido (5-10 min.) Requiere menor dosis de AL Posible analgesia sin bloqueo motor Cualquier nivel de la columna Mantener catéter para analgesia postoperatoria
- 50. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA COMBINADA ESPINAL EPIDURAL
- 51. ANESTESIA REGIONAL LA ANESTESIA COMBINADA Es la realización simultánea de una anestesia epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria.
- 52. ANESTESIA REGIONAL CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS < 100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente
- 53. ANESTESIA REGIONAL CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna
- 54. ANESTESIA REGIONAL COMPLICACIONES NEUROLOGICAS • DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO • SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO • CEFALEA POST RAQUIDEA • NEUMOENCEFALO • INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS • HEMORRAGIAS HEMATOMAS1/150.000 EPI 1/220.000 ESP
- 55. ANESTESIA REGIONAL COMPLICACIONES AGUDAS: • HIPOTENSION • BRADICARDIA • NAUSEAS Y VOMITOS • PARESTESIAS • PUNCION ROJA • DISNEA • APNEA
- 56. ANESTESIA REGIONAL COMPLICACIONES POSTOPERATORIO: • Cefalea post punción dural 0.02 al 3 % • Lumbago • Retención urinaria • Daño neurológico 0.08% • Infección Meningitis Aracnoiditis Absceso Peridural
- 57. ANESTESIA REGIONAL CEFALEA POSTPUNCION • Causas: descenso de P° del LCR (tracción de estructuras nerviosas) y dilatación venosa con aumento del volúmen cerebral. • Tipo aguja y edad (18-30 a) • Clínica: 90% 72h. tras px. Cefalea Frontal, occipital o generalizada. Empeora con movimientosmtos, tos, defecación. Alivia en decúbito supino. • Tratamiento : 80% menos 5d. Decúbito supino, analgésicos menores. Cafeína iv y sumatriptán Parche hemático epidural (extracción de sangre autóloga de vena antecubital)
- 59. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA REGIONAL PERIFERICA DRA. MA EUGENIA MELLAFE M
- 60. ANESTESIA REGIONAL • GRAN INTERÉS POR LA ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA • DESARROLLO DE TÉCNICAS DE RECONOCIMIENTO JUNTO INSUMOS DE MEJOR CALIDAD Y SEGURIDAD • TÉCNICA ANESTÉSICA Y/O ANALGÉSICA • DOSIS ÚNICA O BLOQUEOS CONTINUO • EXCELENTE ALTERNATIVA FRENTE A LAS CONTRAINDICACIONES DE ANESTESIA NEUROAXIAL
- 65. ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar en la extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte proximal de la extremidad.
- 68. ANESTESIA REGIONAL CLASIFICACION SEGÚN SU COMPLEJIDAD Técnicas ARP Extremidad superior Extremidad inferior Básicas B. de muñeca B. N Mediano B. N Cubital B. Interdigital B N femoral B de tobillo Medias B. Axilar Anestesia Regional EV B ciático B poplíteo Avanzadas B. interescalénico B. supraclavicular B. infraclavicular B paravertebral lumbar
- 75. ANESTESIA REGIONAL CONTRAINDICACIONES DE LOS BNP • Rechazo del paciente • Infección sitio punción • Alergia anestésicos locales • Alteración neurológica que involucre nervios periféricos del plexo a bloquear • Fracturas con riesgo de Síndrome Compartamental • Grandes venas varicosas a nivel de la zona • Alteraciones de coagulación en bloqueos avanzados y sitios no compresibles, siempre evaluando riesgo beneficio para el paciente
- 76. ANESTESIA REGIONAL • El arte de la administración de anestesia regional requiere tener conocimientos de anatomía, fisiología y farmacología, entrenamiento en la tecnología al alcance del anestesista pero por sobre todo calidad de la atención de nuestros pacientes.
- 77. ANESTESIA REGIONAL HOSPITAL CLÍNICO U. DE CHILE DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA ANESTESIA REGIONAL PERIFÉRICA CONTACTO: arg@redclinicauchile.cl