Este documento describe la importancia y propósito de la historia clínica. La historia clínica recoge datos sobre el estado de salud del paciente para facilitar la asistencia médica. Constituye un documento valioso médica, legal y académicamente que contribuye a mejorar la atención al paciente y optimizar la gestión de los establecimientos de salud. La norma técnica de salud establece parámetros para el manejo adecuado de las historias clínicas, incluyendo su estructura, formatos,

1. I.M. KARIN C. BALDARRAGO PARI

2. LA HISTORIA
CLINICA:
Es un documento de carácter medico-legal, que
tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de
facilitar la asistencia sanitaria.
La Historia Clínica y en general todos los Registros
Médicos, constituyen documentos de alto valor
médico, gerencial, legal y académico, los mismos
que contribuyen de manera directa a mejorar la
calidad de atención de los pacientes, así como
también a optimizar la gestión de los
establecimientos de salud
La norma técnica de salud para gestión de la Historia Clinica (NTS N° 139 minsa /2018/DGAIN),
establece parámetros de la adecuado manejo de las historias clinicas (estructura, formatos y
administración y gestión de estas HC.

3. INTERROGATORIO: Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico. Se basa en el contacto
interpersonal entre el ENFERMO que sufre y el MEDICO en quien el confía.
Una buena anamnesis representa el 50% del diagnostico. Es la base fundamental e insustituible del
diagnóstico. Es la parte del examen que no se debe escatimar tiempo y exige paciencia.
Alergias e intolerancias a
medicamentos
Problemas médicos (Historia
quirúrgica –Traumas)
Aspectos del interrogatorio orientado
al procedimiento y tipo de anestesia.
EXAMEN FÍSICO : La valoración integral del paciente

4. ANAMNESIS (datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad
actual, ant. Personales y heredo familiares.
EXAMEN FISICO
PRUEBAS Y EXAMENES COMPLEMENTARIAS
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
EVOLUCION Y CONTROL
EPICRISIS
Partes de
la historia
clinica

5. Importancia de
la historia
clínica
Nos ayuda a entablar una relación mas
personal con el paciente, conociéndolo
mejor en diferentes aspectos.
Nos ayuda a establecer un diagnostico.
Sirve también para realizar importantes
estadísticas sobre patologías, etc.

6. HISTORIA CLINICA
EMERGENCIA
Alarcón Enciso, Marianela
16 años

9. Saenz Mendoza, Ronal
32 años

12. HISTORIA CLINICA
CONSULTORIOS EXTERNOS
Algoner Rodríguez, Epifanía
46 años