Cancer de prostata, protocolo, dx y tx

1. Cáncer de
Próstata
Dilean Oviedo

2. Anatomía
 La próstata es un órgano fibromuscular y glandular localizada en la
cavidad pélvica del hombre, detrás del pubis, delante del recto y debajo
de la vejiga. Rodea el primer segmento de la uretra justo por debajo del
cuello vesical.

3. • La próstata está situada en lo profundo de la pelvis, entre la vejiga y el esfínter urinario externo, por delante del recto y
por debajo del pubis
• Los nervios cavernosos, que controlan el flujo de sangre al pene y, por lo tanto, la función eréctil, discurren desde el
plexo pélvico lateral al recto a lo largo de la próstata posterolateral y el esfínter urinario externo para entrar en los
cuerpos cavernosos

4.  La próstata tiene tres zonas anatómicas y un
estroma fibromuscular anterior.
 La zona central rodea los conductos
eyaculadores, la zona de transición rodea la
uretra (5-10%)
 La zona periférica constituye la mayor parte
de la glándula normal. (60-70%)
 La zona transición posterior se encuentra
contra el recto en la base de la prostata y es
el área palpable por DRE.(10-20%)

5.  Sus relaciones son:
 Recto en su cara superior
 Vejiga por encima
 Red venosa dorsal en su
cara anterior
 Plexos venosos
prostáticos y nervios
originados del plexo
hipogástrico lateralmente

6. Lairrigaciónarterialdela
próstatasederivade las
arteriasvesicalinferior,
pudendainternayrectal
media(hemorroidal).
Lasvenasdrenandesde la
próstataalplexoperi
prostático,queestá
conectadoconlavena
dorsalprofundadelpeney
lasvenasilíacasinternas
(hipogástricas).
Rodriguez, A. E., Rocío, T., Eduardo Acosta Arreguín, & Sara Fernández López. (2019). La próstata: generalidades y patologías más frecuentes. Revista de La Facultad de Medicina, 62(4), 41–54.
https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2019.62.4.07

7. Laglándulaprostáticarecibe
unaabundanteinervaciónde los
plexosnerviosossimpáticoy
parasimpático.
Loslinfáticosdrenandesdela
próstataalosgangliosilíaco
interno,sacro,vesicaleilíaco
externo.

8. Histología
Glándula revestidas por dos capas de células:
 Capa basal de epitelio cubico bajo
 Capa de células cilíndricas secretoras.

9. Epidemiologia
 Representa el 19% de canceres en hombres
 8% de las muertes en hombres que padecen cáncer
 Desde el nacimiento hasta los 39 años la probabilidad es de 1 cada 10000
 De los 40 a los 53 es de (1 cada 153)
 Y en 60 para adelante (1 cada 8)
 En México ocupa el 2do lugar de incidencia

10. Factores
de
riesgo
 Edad : No detectable antes de cuarenta, sube el porcentaje hasta
aprox 60% en px 90 años
 Antecedentes familiares: Primer grado: 2-3 veces mas, con dos o
mas de primer grado: 5 a 11 más (involucrados hasta 42% casos)
 Genes de alta penetrancia: HOX13B – px enf familiar temprana-
raro. BRCA2; aumenta riesgo de malignidad,
 Raza y etnia: s hombres de ascendencia africana en los Estados
Unidos y el Caribe mayor riesgo
 Dieta y factores de estilo de vida: Obesidad: aumenta riesgo
(aumenta 15 al 20% por cada aumento de 5 kg/m2 en imc)

11. Anatomía
Patológica
Mas frecuente:
Adenocarcinoma
Pocos Frecuentes:
Carcinoma microcítico
Carcinoma epidermoide
Sarcoma

12. Cuadro clínico
 Los signos y síntomas de presentación suelen variar en función al
lugar en el que se encuentren y a su extensión
 Hombres mayores a 40 años: obstrucción de la salida de la vejiga,
incluida la vacilación; nicturia; vaciado incompleto; y un flujo
urinario disminuido.

13.  Tumores confinados a zona periférica suelen ser
asintomáticos
 Tumores en zona transicional o rodeando la uretra
pueden presentar: tenesmo, disminución de la fuerza e
intermitencia del chorro urinario, goteo post-
vaciamiento, prolapso vesical, nicturia, incontinencia,
urgencia miccional.
 Si el tumor se extiende hasta las vesículas seminales
puede provocar hemospermia.

14. Síntomas
menos
frecuentes
 Anemia o pancitopenia por invasión a la medula ósea
 Fibrosis maligna retroperitoneal
 Coagulación intravascular diseminada

15. Exploración
física
 Debe prestarse especial atención para detectar áreas de
induración dentro de la próstata, extensión a través de la cápsula o
afectación de las vesículas seminales. Si hay obstrucción de la
salida de la vejiga, la vejiga puede ser palpable.

16. Comprobar lapresencia de
induración onódulos- Pétreos e
indoloros
Explorar surcos laterales y
vesículas seminales palpables
(anómalas)
Evaluar ganglios inguinales-
metástasis
Buscar metástasis adistancia:
palpar los puntos doloroso en
huesos
Exploración neurológica para
descartar compresión medular

17. Diagnostico
Historia Clínica
• Antecedentes familiares, hábitos y estilo de vida,
alimentación y síntomas
Tamizaje
• Programas de sensibilizaron, prevención y
detección oportuna, APE+TR
Tacto rectal
• Volumen tumoral >.2mm, nódulos en superficie,
aumento de la consistencia de la próstata,
palpación dolorosa.

18. Pruebas
diagnosticas
PSA
Fosfatasa
acida
Biopsia
Gammagrafía
ósea
TCY RM
Habituales

19. Pruebas
habituales
 Análisis de orina
 Hemograma completo
 PFH y renales
 Fosfatasa alcalina
 Calcio
 Radiografías de tórax

20. Azoemia
Anemia
Fosfatasa alcalina
>306
Fosfatasa
acida >3 ng/ml
Datos generales de
laboratorio

21. Antígeno
Prostático
 Glicoproteína de cadena única con peso molecular de 34kd
 El gen que lo codifica se localiza gen el cromosoma 19
 Es producido por las células epiteliales de los ácinos y conductos
glandulares.

22. Antígenos
Prostático
Especifico
(PSA)
 Cuanto mayor sea el nivel, mayor será la probabilidad de que se encuentre cualquier cáncer, o cáncer de alto grado, en la biopsia.
 El umbral más utilizado para recomendar una biopsia es de 4-10 ng/mL.

23. Valores
normales en
sangre
 Valor normal universal aceptado es de 0-4ng/ml
 En seguimiento postratamiento, el valor puede ser
considerado normal dependiendo del caso- aprox.
<.2ng/ml
Valores normales según la
edad:

24. Que otros
factores
pueden
incrementar el
APE?
 Prostatitis
 Hiperplasia prostática benigna
 Retención urinaria (sonda) – 8 veces
 Procedimientos urológicos: dilataciones, cistoscopia,
biopsia de próstata - -hasta 50 veces
 El APE es órgano especifico (próstata), mas no es
cáncer especifico.

25. Tipos deAP
 Antígeno prostático total: Corresponde a la medición de la
concentración total del PSA en sangre, es decir tanto la porción
libre como la unida a proteínas. El valor habitual de punto de corte
que establece el riego de cáncer de próstata es de 4 ng/ml
 Antígeno prostático libre: El porcentaje de PSA libre o la relación
entre PSA libre y PSA total es uno de los elementos a considerar
para determinar el riesgo de cáncer de próstata. El punto de corte
es variable según las series pero con un punto de corte de 15% se
mantiene altas sensibilidad o especificidad
 Antígeno prostático complejo: Corresponde a la medición directa
de la concentración de PSA unido a proteínas. El valor que logra la
mejor relación entre sensibilidad y especificidad es de 2.1 ng/ml

26. Como
aprovechar
mejor elAPE
 Velocidad delAPE
 Densidad delAPE
 Valores de APE específicos para la edad
 Relación APE total / APE fracción libre

27. Velocidad del
APE
 Es el incremento que tiene el nivel de APE, en el transcurso del
tiempo.
 Se requiere al menos tener 2 valores de APE con una diferencia de
mínimo un año
 El valor máximo aceptado como normal es de 0.75 ng/ml por año
 Cualquier valor por arriba de este nivel es sospechoso de cáncer de
próstata

28. Densidad del
APE
 Es la relación entre el volumen de la próstata medido por USG y el
APE
 La formula es =APE/Vol. Prostático
 Vol. Prostático = (Diámetro transversal x Diámetro AP x Diámetro
sagital x 0.52)
 El valor normal de densidad de APE debe ser Menor a 0.15

29. Valores
normales de
APE para la
edad
 Tienen la finalidad de detectar pacientes con cáncer
mas tempranamente, evitar biopsias innecesarias y
evitar el diagnóstico de tumores indolentes.

30. APE
fracción
libre
 El APE circula en 2 formas en la sangre
APE
APE unido a
proteínas
APE libre (no
unido a
proteínas)

31. Fracción libre
para detección
de cáncer
 En el paciente con cáncer de próstata el porcentaje de
APE libre tiende a ser menor
 Debemos conocer el porcentaje de APE libre en
relación al total mediante la siguiente formula:APE
libre x 100/APE total

32.  El porcentaje normal de Fracción libre aceptado
universalmente es : >25%
 Sin embargo se puede individualizar para diferentes
tamaños de próstata:
 < 40 gr --- > 14 %
 > 40 gr --- > 23 %
 El uso de la fracción libre solo aplica en pacientes que
tiene una cifra de APE total entre 4 y 10 ng/ml

34. Técnicas de
biopsia
 Biopsia transrectal con aguja guiada porTRUS.
 TRUS es más útil para identificar las regiones dentro de la próstata para la
biopsia con aguja y para determinar el volumen de la próstata; no se
utiliza de forma rutinaria para la detección. Cuando los cánceres se ven en
TRUS, generalmente son hipoecogénicos en relación con el tejido
prostático normal, pero la sensibilidad de detección es baja

35.  Vía transrectal con una aguja de
calibre 18 montada en una pistola
con resorte dirigida por
ultrasonido.
 Cualquier anormalidad palpable
en el DRE debe ser objeto de una
biopsia utilizando la guía del
dedo. Además, deben tomarse
muestras de áreas anormales
visibles enTRUS o MRI, junto con
un total de al menos 10 biopsias
sistemáticas de la próstata
tomadas del ápice izquierdo y
derecho, medio y base de la zona
periférica

37. Clasificación
histológica
 Este asigna dos puntuaciones numéricas de carcinoma.
 Ya que a menudo existe la heterogeneidad dentro del cáncer, la primera
puntuación describe el patrón dominante y la segunda el patrón
secundario

38. Ultrasonido
 La ecografía emplea ondas de sonido de alta frecuencia para
visualizar zonas poco extensas del cuerpo.
 Las imágenes ecográficas estándares ofrecen información
anatómica.
 El flujo sanguíneo puede estudiarse mediante las técnicas de
ecografía Doppler.
 La ecografía endorrectal se utiliza como guía para las biopsias
transrectales de la próstata. Puede considerarse el uso de esta
técnica para los pacientes con indicios de recidiva tras la PR para
guiar la biopsia de la celda prostática.
 Se están evaluando técnicas ecográficas avanzadas para visualizar
la próstata y para diferenciar el cáncer de próstata de la
prostatitis.

39. -En pacientes con síntomas de
prostatismo, contacto rectal
normal ycifras de
PSAelevadas.
-En pacientes con síntomas de
prostatismo, contacto rectal
alterado ycifras de
PSAelevadas onormales.
−Encaso deexistir aumento
del volumen demostrado por
ultrasonido abdominal
con cifras de PSAelevadas o
normales.
−Paradefinir lascaracterísticas
deunnódulo prostático.
−Como guíadeprocedimientos
intervencionistas, biopsia con
aguja finaguiadas
porultrasonido ylocalización
prequirúrgica delesiones.

40. GammagrafíaÓsea
• Positiva, Baja probabilidad, PSSA<10 ng/ml,
asintomático
TCY RM
• Extensión tumoral a ganglios o pelvis, pared lateral
de pelvis enTR, puntuación de Gleason elevada. PSA
>20ng/ml
Fosfatasa Caída Prostática
• No es tan sensible le como el APE, sus aplicaciones
consiste en reconocer actividad metastásica ósea.

41. Resonancia
magnética
 Localización del tumor
para biopsia negativas:
 Primera biopsia /
Biopsia previa negativa

42. Sistema de
estadificación
Estadio I: el cáncer en este estadio inicial, normalmente, tiene un
crecimiento lento. El tumor no se puede palpar y comprende la mitad de
un lado de la próstata o incluso menos que eso. Los niveles del PSA son
bajos. Las células cancerosas están bien diferenciadas, lo que significa que
se ven como células sanas.

43. • Estadio IIA: el tumor no se puede palpar y comprende la mitad de un lado de la próstata o incluso menos que eso. Los niveles del PSA
son medios y las células cancerosas están bien diferenciadas.
• Estadio IIB: el tumor se encuentra solo dentro de la próstata y puede ser lo suficientemente grande para palparse durante el DRE. El
nivel del PSA es medio. Las células cancerosas están moderadamente diferenciadas.

44. • Estadio III: El cáncer se
disemino mas allá de la capa
externa de la próstata hacia
los tejidos adyacentes, es
posible que también se haya
diseminado a las vesículas
seminales
• Estadio IVA: el cáncer se ha diseminado a
los ganglios linfáticos regionales (cualquier
T, N1, M0, cualquier PSA, cualquier grupo
de grado).
• Estadio IVB: el cáncer se ha diseminado a
los ganglios linfáticos distantes, a otras
partes del cuerpo o a los huesos (cualquier
T, N0, M1, cualquier PSA, cualquier grupo
de grado).

45. Tratamiento
Grado y etapa del tumor
Expectativa deVidal del paciente
Capacidad e cada tx
Morbilidad relacionada a tx
Preferencias del paciente y el medico

46. Tabla D´amico
El sistema clasifica a los pacientes en tres grupos de riesgo de recurrencia: riesgo bajo,
intermedio y alto, utilizando medidas como los niveles de PSA en sangre, los grados de
Gleason y los estadios tumorales mediante puntuaciones

54. Tratamiento
Espera atenta
• Individuos con CaP local-inicial
• Mortalidad – 15%
• Riesgo de progresión
Vigilancia activa
• CaP local/inicial/moderado
• TR, PSA, biopsias de seguimiento
Prostatectomía radical
• Extirpar toda la gandula prostática y algunos tejidos periféricos
• Linfadectomia-solo en riesgo grave de metástasis
• PSA debe desaparecer en 6 semanas
• Supervivencia fa 10 años >70%

55. Radioterapia con haz externo (EBT)
• Aparición segura de 6500 a 7000 cGy a la próstata
• Haces de rayos x de alta energía
• Al menos 6 semanas, control de 79-90%
• De densidad modelada (IMRT)
Braquiradioterapia
• Isotopos radioactivos se colocan dentro do cerca de la zona que se requiere tx
• Requiere guía conTRUS
• Temporales- Periodo de hospitalización
• Permanentes – Alto riesgo – braquiradioterapia + EBT
Criocirugía
• La próstata se congela con el uso de un dispositivo crio quirúrgico de sondas múltiples
• 2 ciclos – congelamiento y descongelamiento
Tratamiento focal
• Atención solo al tumor mientras se preserva la próstata normal y las estructuras circundantes
• Laser/Crioterapia

56. Tratamiento
Endocrinológico
inicial
 Se el cáncer se ha propagado demasiado lejos para ser curado con cirugía o radiación
 Si el cáncer continua o regresa después del tratamiento con cirugía o radioterapia
 Junto con la radioterapia como tratamiento inicial
 Antes de la radicación para tratar de reducir el tamaño del cáncer y hacer que el tratamiento
sea mas eficaz