Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 18 años que acude para una revisión odontológica general. Se incluye información sobre sus antecedentes médicos y dentales, así como los resultados de la exploración física y radiográfica. La exploración reveló caries en varios dientes y la retención bilateral de los caninos superiores, con los caninos impactados hacia la línea media sin reabsorción de las raíces de los incisivos centrales.

1. Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Odontología
DEPARTAMENTO DE PROPEDÉUTICA CLÍNICA
“HISTORIA CLÍNICA”
RETENCION BILATERAL DE CANINOS
SUPERIORES
_______Garcia Rodriguez Flor Adalia________
_____Monterrey Nuevo Leon; a 05 de noviembre del 2013______

2. Diente Retenido
• La retención de los caninos es una anomalía en la
cual el diente se encuentra impedido para
erupcionar ya sea por hueso o por dientes
adyacentes.
• Esta retención puede ser considerada cuando su
erupción se ha demorado y existe evidencia
clínica o radiográfica de que no tendrá lugar.
PRIVACIDAD | ACCESIBILIDAD
Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría
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3. HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio
•Datos Preliminares
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Garcia Rodriguez Flor Adalia
nombre del clínico
Departamento de Admisión y Diagnóstico.
Dr. Eduardo Aguirre Pequeño y Silao Col. Mitras Centro.
Teléfono: 83480173 8347517
Monterrey, N. L., México C. P. 64460
_____05 de noviembre del 2013______
Día, mes y año en que se inicio la Historia Clínica
•Ficha de Identidad
Nombre del paciente: ___Silva
apellido patermno
Cavazos
Fabiola
apellido materno
______________________________
nombre (s)
Género sexual:Femenino_ Edad:__18___ Estado Civil: __Soltera____ Nacionalidad: _____Mexicana
__________
Lugar y fecha de nacimiento:_______Monterrey Nuevo Leon a 22 de marzo de 1995
____________________
Domicilio particular__________Jimenez y Dr Mier Allende Nuevo Leon________________________________________
Teléfonos: __8120105338____________________________________________ Código postal: ______67350 ______
Grado de escolaridad:___Preparatoria ________________ Ocupación: _____Estudiante__________________________
Domicilio laboral: ____________________________________________________________________________________
Teléfonos: ____________________________________________________________ Código postal: ________________
Mano dominante:___Diestra ____________________ Religión:____ __________________________
Nombre de su médico o derechohabiente del:______________________________________________________________
Tipo de Interrogatorio: _Directo _________________________________________________________________
Nombre y parentesco del informador: ____________________________________________________________________

4. •Motivo de la Consulta
“Vengo a una revisión general”
D. Principio, Evolución y Estado Actual del Padecimiento.
La paciente manifiesta que viene a una consulta para efectuarse una revisión general de su boca
para ver si no presenta alguna enfermedad bucodental y darle seguimiento si necesita un
tratamiento
E. Interrogatorio de Aparatos y Sistemas
Redactar todos los datos patológicos y no patológicos en todo el interrogatorio
1.-Aparato Digestivo.
La paciente refiere tener buen apetito, no tiene geofagia ni bulimia, no presenta polidipsia, ni
potomania, no ingiere bebidas alcohólicas mastica los alimentos por los dos lados, sabe que tiene
caries, ha tenido tratamiento de ortodoncia, no presenta aumento de volumen , no padece
cacogeusia ni halitosis, tiene una buena deglución no tiene reflujo nasal y no presenta agruras, no
tiene dolor en el estomago
2.-Aparato Respiratorio.
Menciona respirar bien por ambas fosas nasales, no es respirador bucal, no presenta alergia, ni
rinorrea, no manifistes epistaxis, no ronca por las noches y no presenta tos

5. 3.- Aparato Circulatorio.
Central:
No presenta edema, ni cianosis, no se fatiga al caminar o por estrés, nerviosismo o
preocupación
Periférico arterial:
No presenta dolor en la cabeza, no padece de hipotension, no tiene vértigo y/o
diaforesis
Periférico venoso:
No tiene varices o venas saltadas, menciona no tener hemorroides, ni ulceras
varicosas y no ha notado venas saltadas en alguna parte de su cuerpo
4.- Aparato Urinario
Menciona ir al baño 4 veces al dia, orina en una cantidad normal sin presentar
dificultad, dolor y ardor, orina de color amarillento sin presentar hematuria; no tiene
enuresis ni nicturia
Presenta un chorro normal, no tiene litiasis o algún otro trastorno

6. 5.- Aparato Genital ______Femenino_______
femenino o masculino
Su primer menstruación fue a los 12 años (2007) , su menstruación es cada 29 días con
3 días de duración, con una cantidad normal con una presencia de coágulos regular
No presenta molestias durante su periodo, no presenta sangrado intramenstrual ni
desecho vaginal
No ha tenido relaciones sexuales y no tiene lesiones genitales
6- Sistema Nervioso.
Sensitivo sensorial: Siente todas las partes de su cuerpo
Visión: Menciona ver bien e igual con cada ojo, ve bien de día y de noche, no presenta
diplopía, distingue los colores y no ve manchas
Olfato: Manifiesta percibir bien los olores
Auditivo: Oye bien con los dos oídos no padece mareos, no utiliza alguna prótesis y no
se le dificulta escuchar algunos ruidos
Gusto: Distingue bien los sabores dulce salado y amargo
Motilidad: Mueve bien todas las partes de su cuerpo
Sueño: Duerme bien siente que descansa, duerme 7 horas diarias y no batalla para
consiliar el sue;o
Memoria: Sabe quien es y donde se encuentra manifiesta estar conciente y no tener
amnesia

7. 7.- Aparato Músculo esquelético
No presenta artralgia ni artritis
8.- Piel, Mucosas y Ganglios
No presenta alopecia, ni ha notado tener caspa, no presenta infecciones por
hongos ni tener manchas o comezón
No ha padecido de ictericia además que no siente inflamación en alguna parte
de su cuerpo
F. Síntomas Generales
No ha sentido dolor muscular, artralgias, ni haber aumentado ni disminuido de
peso, no tiene un ataque al estado general

8. G. Antecedentes.
Personales Patológicos
(
Menciona que no ha padecido ninguna enfermedad grave, ni transfusión
sanguínea padeció varicela cuando tenia 6 años, no padece de
enfermedades venéreas, no tiene convulsiones ni ha tenido un tumor en
alguna parte de su cuerpo, no ha padecido cáncer, no padece de diabetes ni
se enferma seguido del estomago, no es alérgico a comidas, alimentos,
medicamentos, animales o plantas, no ha tenido contracturas, esguinces en
alguna parte de su cuerpo, no padece de enfermedades dermatológicas
Personales No Patológicos
Siempre a vivido en el mismo lugar, es estudiante descansa 3 horas diarias y
duerme 7 hrs no fuma ni consume bebidas alcohólicas, nunca a consumido
drogas y no toma medicamentos de manera constante; se baña 2 veces al
día

9. Personales Dentales:
Se cepilla los dientes cada vez que come, 3 veces al dia, no duerme sin cepillarse
los dientes, su cepillo es Colgate 360, y cambia de cepillo cada dos meses, usa
hilo dental no usa pastillas reveladoras ni palillos e usa enjuague después de
cepillarse, se ha hecho profilácticos y se le ha aplicado flúor, se ha realizado
tratamiento de ortodoncia hace 3 años, no rechina los dientes
Hereditarios y Familiares:
Sus padres y hermanos viven y son sanos, no hay nadie en su familia que tenga
tuberculosis, que este enfermo del corazón, que halla tenido cáncer o que sea
alérgico; su abuelo es diabético
Quirúrgicos
No se ha hecho ninguna cirugía
Terapéuticos.
Tx de ortodoncia hace 3 años

10. Exploración Física
General:
Signos vitales:
Presión arterial _________120/70 mm de Hg_______
Frecuencia respiratoria______16 rpm___________
Pulso ___________88 ppm__________________
Temperatura____________________________
Datos Estatoponderables
Peso_____45 kg_________________________
Estatura____1 54 m________________________
Habitus exterior:
Sexo y edad aparente, de raza blanca, con una constitución normal y de
conformación armoniosa, integra, sentada, actitud positiva, cooperador,
discurso coherente y congruente, orientado en tiempo y espacio, inteligente,
con movimientos normales y de marcha eubasica sin traumatismos

11. Extraoral:
Cráneo
Mesocefalica, de tamaño normal, sin zonas de alopecia, cabello
abundante, con un largo normal, sin hundimientos o
tumoraciones
Cara:
Mesocefacial sin cicatrices
Frente:
Con forma plana de tamaño normal y sin manchas ni cicatrices y
acne
Ojos y anexos:
Cejas:
Presenta los tres segmentos ( cabeza, cuerpo y cola) color negro
con forma normal
Párpados:
No presenta ptosis, ni edema, el color del saco conjuntival es
blanco opaco y carúncula lagrimal normal
Globos oculares:
Pupilas centrales simétricas y regulares, presenta midriasis y
miosis 4mm normal; puede distinguir objetos a distancia y letras,
tienen todos los movimientos oculares normales

12. Perfil:
Recto
Glándulas salivales:
Simétricas, saliva fluida, sin obstrucción y cálculos
Articulación temporomandibular:
Sin chasquido, no hay fatiga al comer, ni trismus no
hay dolor al abir, tiene limitación de apertura
Cuello.
No hay asimetría, no tiene limitación de movimientos

13. Intraoral:
Tejidos blandos:
1.- Labios:
Labios en Forma Normal, de tamaño normal, buena implantación de los frenillos,
simétricos con bermellón humectado
2.-Carrillos:
Permeables
3.-Paladar duro y blando:
Normal
5.-Istmo de las fauces:
Sin cambio de coloración forma normal
6.-Lengua:
Normoglosia, simetrica, con forma normal en buen estado
7.-Piso de boca:
Permeabilidad de los conductos
8.-Encía: (fotografias intraorales del maxilar superior y del maxilar inferior)

14. FRONTAL

15. MAXILAR SUPERIOR
(OCLUSAL)
MAXILAR INFERIOR
(OCLUSAL)

16. LATERAL DERECHA
Guia molar derecha: Clase I
Guia canina derecha: Clase I
LATERAL IZQUIERDA
Guia molar izquierda: clase II
Guia canina izquierda: Clase II

17. Overjet

18. Examen clínico
Cuadrante superior derecho.
1.8__Pieza Ausente por Causa Desconocida_______________________________
1.7__Caries Oclusal___________________________________________________
1.6__ Caries Oclusal __________________________________________________
1.5__ Caries Oclusal __________________________________________________
1.4________________________________________________________________
1.3__ Pieza Ausente por Causa Desconocida ___(Pieza infantil 5.3)_____________
1.2________________________________________________________________
1.1________________________________________________________________
Cuadrante superior izquierdo.
2.1________________________________________________________________
2.2___ Caries Palatina________________________________________________
2.3_ Pieza Ausente por Causa Desconocida __(Pieza infantil 6.3)_______________
2.4________________________________________________________________
2.5___ Caries Oclusal ________________________________________________
2.6___ Caries Oclusal ________________________________________________
2.7___ Caries Oclusal ________________________________________________
2.8___ Ausente por causa desconocida___________________________________

19. Cuadrante inferior izquierdo.
3.8__Ausente por causa desconocida____________________________________
3.7___ Caries Oclusal_______________________________________________
3.6__ Caries Oclusal_________________________________________________
3.5__ Caries Oclusal_________________________________________________
3.4________________________________________________________________
3.3________________________________________________________________
3.2________________________________________________________________
3.1________________________________________________________________
Cuadrante inferior derecho.
4.1________________________________________________________________
4.2________________________________________________________________
4.3________________________________________________________________
4.4________________________________________________________________
4.5__ Caries Oclusal _____________________________________________
4.6__ Caries Oclusal __________________________________________________
4.7__ Caries Oclusal __________________________________________________
4.8_ Ausente por causa desconocida______________________________________

20. ?
I
?
?
II
I
?
II
Centradas
?
?

21. Métodos Paraclínicos o Pruebas
Auxiliares
Radiografías periapicales intraorales
maxilar superior lado derecho:
Zona de molares: Zona radiopaca que muestra el tercer molar esta por
erupciónar
Zona de premolares: Sin dato radiográfico patológico

22. Zona de lateral y canino: Se observa un area radiopaca que muestra a la
pza 5.3 impactada hacia la pieza 1.1; se puede observar un area
radiolucida indicando la reabsorción radicular del 5.3
Centrales: se observa radiopaco los caninos permanentes que están impactados
hacia la línea mesial sin reabsorber la raíz de los centrales

23. lado izquierdo: