1. CARACTERISTICAS Y TRATAMIENTO MEDICO
DEL ACCIDENTE OFÍDICO EN COLOMBIA.
HECTOR CHARRY RESTREPO.

2. INTRODUCCION
El accidente ofídico, ofidismo u ofidiotoxicosis es el cuadro
clínico producido por la acción y efectos de las toxinas
inoculadas en un organismo tras la mordedura de una
serpiente venenosa.
2

3. En nuestro medio existe un gran desconocimiento por parte
del personal de salud sobre lo que se debe hacer y no hacer
cuando se trata a un paciente con este tipo de accidentes.
Esta guía pretende dar las bases para un diagnostico y
tratamiento oportunos del accidente ofídico en nuestro medio
y colocar a disposición del interesado un recurso de consulta
que podría llegar a ser de utilidad en un momento dado.
3

4. EPIDEMIOLOGIA DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Incidencia.
En el mundo se reportan anualmente cerca de 125.000
muertes por mordedura de serpientes venosas de las
cuales 4.000 a 5.000 muertes ocurren en países de
Latino América.
- En Colombia el accidente ofídico representa un
problema de salud pública con una ocurrencia anual de
2.500 a 4.000 accidentes.
- Existe gran subregistro para este tipo de eventos, con
una incidencia calculada tal vez el doble; el accidente
ofídico va en aumento ligado a fenómenos sociales como
el desplazamiento.
4

5. Biodiversidad.
En el país existe gran cantidad de serpientes
identificándose 225 especies distribuidas en 8 familias.
40 especies (17,7%) son venenosas y se agrupan en
dos familias: familia Viperidae a la cual pertenecen las
víboras verdaderas y familia Elapidae que reúne a las
serpientes de coral.
5

6. Tabla 1. Incidencia por genero de la serpiente agresora.
Bothrops sp.
Micrurus sp.
Crotalus sp.
94.64%
3.30%
2.06%
6

7. Perfil general del paciente.
Edad.
La mayoría de los pacientes mordidos por serpientes
están en el grupo de edad comprendido entre los 15 y 44
años con un 50% de los accidentes, seguido por el grupo
de 5 a 14 años con un 22% de accidentes.
Tabla 2. Incidencia por edad de las víctimas.
15 a 44 años
5 a 14 años
Otros grupos de edad.
7
50%
22%
28%

8. Ocupación.
El accidente ofídico es un evento ligado con el trabajo en
el campo como agricultura, ganadería o minería
representando más del 50% de los accidentes en estas
circunstancias.
Tabla 3. Incidencia por oficio u ocupación de las víctimas.
Labores agrícolas y ganaderas.
Pescadores y mineros.
Estudiantes.
Amas de casa. Labores de hogar.
Otros.
8
45%
20%
15%
10%
10%

9. Sexo
La relación hombre a mujer es 3 a 1 y el 87,6% de los
accidentes se presentan en zona rural.
Tabla 4. Distribución de los accidentes por sexo de las víctimas.
Hombres.
Mujeres.
75,8%
24,2%
Incidencia por zona de ocurrencia del accidente.
En términos generales, los accidentes ofídicos ocurren en
las zonas rurales, en una proporción de 7:1 con respecto
a las zonas urbanas, si bien en ciertas regiones del país
estas proporciones pueden variar significativamente.
9

10. Tabla 5. Distribución de los accidentes por zona de ocurrencia.
Zona rural
87,6%
Zona urbana.
12,4%
Tabla 6. Distribución de los accidentes por sitio de ocurrencia.
Campos de cultivo
Orillas de ríos y quebradas.
Residencia de la víctima.
Explotaciones mineras.
Zonas de bosques y
malezas
Otros sitios.
10
28%
20%
14%
12%
10%
16%

11. Hora.
El accidente ofídico es más frecuente en el día y horas de
la mañana y menos en las tardes y noches, las serpientes
son cazadoras nocturnas y de día buscan refugio siendo
encontradas por los campesinos en sus nidos; además
son animales poiquilotermos que necesitan el calor solar
facilitando el encuentro con el hombre mientras están
recibiendo el sol.
Tabla 7. Incidencia de los accidentes por hora del día.
Horas de la mañana.
57,6%
Horas de la tarde y noche. 42,4%
11

12. Estación.
Los meses de mayor incidencia del accidente ofídico son
los meses lluviosos que obligan a las serpientes a buscar
lugares más altos y secos cercanos a las viviendas.
Tabla 8. Incidencia de los accidentes por época estacional.
Epocas lluviosas o de invierno.
Epocas secas o de verano.
12
62%
38%

13. Zona anatómica.
En cuanto a zonas del cuerpo más frecuentemente
afectadas están las extremidades inferiores 62% de las
veces y las extremidades superiores 24%. Otras zonas
14%.
Tabla 9. Incidencia por zona anatómica de la mordedura.
Miembros inferiores
Miembros superiores
Otras zonas anatómicas.
13
62%
24%
14%

14. Tiempo de consulta.
La mayoría de pacientes consultan después de 6 horas o
más del accidente. El 3% consultan en las primeras 2
horas, el 12% entre 2 a 4 horas, el 22% entre 4 y 6
horas, el 53% entre 6 y 12 horas, el 7% entre 12 a 24
horas y el 3% después de 24 horas de haber ocurrido el
accidente.
Tabla 10. Tiempo de consulta. Horas después de ocurrido el
accidente.
Menos de 2 horas.
2 a 4 horas.
4 a 6 horas.
6 a 12 horas.
12 a 24 horas.
Más de 24 horas.
14
3%
12%
22%
53%
7%
3%

15. Entre los factores que contribuyen a la consulta tardía
están: la variada topografía el país, falta de vías de
comunicación y medios de transporte, razones de orden
público, factores culturales como el curanderismo, acceso
limitado a los servicios de salud y la falta de sueros en
muchas partes del país que retardan el inicio de un
manejo adecuado.
Mortalidad.
La mortalidad del accidente ofídico en Colombia se calcula
en un 7,6% y entre un 6 a 10% de los pacientes
sobreviven con algún tipo de secuelas.
15

16. LAS SERPIENTES COLOMBIANAS.
Las
serpientes
pertenecen
al
Phylum
chordata,
Subphylum vertebrata, Clase reptilia, Orden squamata,
Suborden ophidia (ofidios o serpientes).
En Colombia las serpientes venenosas se agrupan en dos
familias: familia Viperidae con 7 géneros y 17 especies y
familia Elapidae con 2 géneros y 23 especies.
16

17. Familia Viperidae:
 Género Bothrops (6 especies)
 Genero Bothriechis (1 especie)
 Genero Bothriopsis (3 especies)
 Género Bothrocophias (3 especies)
 Género Porthidium (2 especies)
 Género Crotalus (1 especie)
 Género Lachesis (1 especie)
17

18. Familia Elapidae:
 Género Micrurus (22 especies)
 Género Pelamis (1 especie)
18

19. Nombres vulgares.
Las serpientes del grupo Bothrops (Géneros Bothrops,
Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias y Porthidium) son
conocidas vulgarmente como mapaná, mapanare, taya,
equis, pudridora, boquidorá, cuatronarices, mapana
prieta, rabiseca, cabeza de candado, cabeza de lanza,
cabeza de flecha, víbora, guacamaya, granadilla,
colgadora, rabiseca, rabiblanca, rabo de chucha, rabo de
ratón, patoco, patoquilla, equis veinticuatro, sapa, víbora
de pestaña, mataboga, barbamarilla, lora, gata, jergón,
macabrel, birrí, pelo de gato, terciopelo, yaruma, víbora
rayo, mortiñera, grano de oro, entre muchos otros.
Las especies Bothrops asper, Bothrops atrox y Bothriechis
schlegelii son las causantes de más del 90% de los
accidentes ofídicos en el país.
19

20. Bothrops asper.
20

21. Bothrops atrox.
21

22. Bothriechis schlegelii
22

23. En la familia Elapidae (Corales):
Las especies Micrurus mipartitus (rabo de ají, rabo de
candela, cabeza de chocho) y Micrurus dumerilii (coral
macho o coralillo) son las responsables de la mayor
cantidad de accidentes en el interior del país causadas por
esta familia de serpientes.
Micrurus mipartitus.
23

24. Micrurus dumerilii.
24

25. MANIFESTACIONS CLINICAS
DEL ACCIDENTE OFÍDICO.
25

26. Accidente Bothrópico
El signo clásico del envenenamiento local es el edema
presente en más del 95% de los pacientes, es inmediato
y progresivo. El dolor es intenso e inmediato y presente
en más del 90% de los pacientes.
Hay hemorragias por el sitio de la mordedura, eritema y
equimosis, formación de flictenas hemorrágicas,
vesículas y ampollas, necrosis y gangrena de piel, tejido
celular subcutáneo y músculo.
Las manifestaciones generales son nauseas, vómito,
diarrea, cefalea, fiebre, lipotimia, mareo, palidez,
sensación
de
cuerpo
extraño
en
garganta,
desorientación,
diaforesis,
hipotensión,
shock
y
26

27. arritmias; las convulsiones y el coma son de mal
pronóstico denotando posible sangrado en SNC.
El signo clásico del envenenamiento sistémico es el
síndrome de desfibrinación manifestado por hemorragias
locales y sistémicas como gingivorragia, epistaxis,
hematemesis, melenas, hemorragia pulmonar, sangrado
por heridas recientes y hematuria que progresa a falla
renal.
27

28. 28

29. Accidente Micrúrico.
(Mordedura por serpientes de coral).
Es un accidente poco frecuente pero grave dado el
potente veneno neurotóxico y nunca se debe subestimar
la gravedad del accidente por la ausencia local de
síntomas; puede haber un periodo asintomático que
puede durar de 30 minutos a 24 horas o más; pueden
existir leves molestias locales.
Todos estos accidentes deben considerarse severos y
debe manejarse en cuidado intensivo con observación del
paciente por un mínimo de 36 horas.
Las manifestaciones locales generalmente son mínimas y
consisten de dolor leve o ausente, no hay inflamación, no
hay hemorragias, puede haber parestesias locales o ardor
y leve eritema.
29

30. El examen físico puede no mostrar huellas o heridas en
la piel por el pequeño tamaño de los colmillos de la
serpiente.
30

31. Las manifestaciones sistémicas consisten en diplopía,
visión borrosa, oftalmoplejía, ptosis palpebral, debilidad
de los músculos de la nuca, sialorrea, dolor mandibular,
disfagia, disfonía, disartria, protrusión de la lengua,
parálisis flácida progresiva con disminución de la fuerza
muscular y falla respiratoria por parálisis bulbar; las
convulsiones son de mal pronóstico.
31

32. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFIDICO








ABC.
Vigilancia de Signos vitales.
Exámen general.
Historial y antecedentes.
Hidratar. Oxigenar.
Lavado del sitio de inoculación.
Sangrado para exámenes y hemoclasificación.
Canalizar una o dos venas.
PRUEBAS DE LABORATORIO
 Hemograma completo y grupo sanguíneo.
 TP. TPT. Tiempos de coagulación.
 Parcial de orina.
32

33.  Electrolitos y pruebas de función renal.
 Fibrinógeno sérico.
Otros paraclínicos:
dependen del estado de cada paciente y de la
disponibilidad del recurso: CPK en rabdomiolisis, gases
en accidente Micrúrico y Crotálico, electrocardiograma,
test de función pulmonar como flujo espiratorio pico.
En el accidente Micrúrico por el tipo de veneno, no es
necesario tomar los paraclínicos descritos.
Los paraclínicos se deben repetir periódicamente (Cada
4, 6 u 8 horas) para valorar la respuesta al tratamiento
y la necesidad de más suero antiofídico.
33

34. MANEJO INTRA HOSPITALARIO
DEL ACCIDENTE OFÍDICO
 Canalizar una o dos venas de buen calibre y manejo de
líquidos según cada paciente.
 Control estricto de diuresis logrando que sea mayor de
2
cc/k/hora
en
caso
de
hemoglobinuria
o
mioglobinuria.
 Uso de sangre y hemoderivados según cada paciente
en particular; la coagulopatía no mejora con
hemoderivados o vitamina K si aun hay veneno
circulando.
 Oxigeno para lograr saturaciones adecuadas.
 Soporte ventilatorio si es necesario.
 Profilaxis antitetánica después del segundo día por ser
de uso intramuscular.
34

35.  No hacer fasciotomía profiláctica, aumenta la morbimortalidad.
 Diálisis en falla renal y otras medidas de soporte que
requieran los pacientes como soporte nutricional,
psicológico, etc.
 Analgesia evitando Aines y opioides.
 Extremidad afectada elevada para facilitar el drenaje
venoso.
 Curaciones diarias de la herida con aspiración de
flictenas y ampollas con jeringa y aguja.
 Antibióticos si está indicado.
A pesar de la gran cantidad de gérmenes en la boca de la
serpiente
(enterobacterias,
E.
coli,
Pseudomona,
Morganella, Aeromonas, Proteus, Klebsiella, Clostridium)
y en la piel del paciente (estafilococos), el uso de
antibióticos profilácticos es muy controvertido.
35

36. SUEROTERAPIA EN ACCIDENTE OFÍDICO
El accidente ofídico siempre es una urgencia médica así
en un principio no parezca grave, el único remedio
eficaz es la aplicación oportuna de suero antiofídico y
en dosis suficiente.
Nunca es tarde para la aplicación del anti veneno así
hayan pasado horas o incluso días; si existe clínica de
envenenamiento y hay manifestaciones hemorrágicas,
significa que aun hay veneno circulando que debe ser
neutralizado.
Dos aspectos muy importantes se deben tener en
cuenta al momento de elegir el suero antiofídico a
utilizar: la especificidad y la concentración o titulo de
anticuerpos que tiene el suero.
36

37. Especificidad: Utilizar el suero apropiado:
- Polivalente anvipérido.
- Antielapídico (antimicrúrico o Anticoral).
37

38. Otros Sueros Antiofídicos disponibles en Colombia.
El otro aspecto a tener en cuenta en sueroterapia es el
títulos de anticuerpos (concentración) que contiene el
suero, es decir, la cantidad de veneno que puede
neutralizar (en mg) cada ampolla de Suero.
38

39. La etiqueta de cada ampolla debe suministrar la
información de cuantos mg. de veneno neutraliza cada
frasco, ampolla o víal, este dato es muy importante para
calcular la dosis de antiveneno a aplicar inicialmente.
Para el caso del Suero Antiofídico Polivalente Liofilizado de
Laboratorios Probiol S.A. estos valores son:
Cada ampolla de 10 ml de SALP neutraliza:
- 20 a 35 mg de veneno Bothrópico,
- 10 a 15 mg de veneno Crotálico y
- 10 a 15 mg de veneno Lachésico.
Para el Suero Antiofídico Polivalente del INAS de Colombia
estos valores son: cada ampolla de 10 ml neutraliza
- 45 a 60 mg de veneno Bothropico,
39

40. - 10 mg de veneno crotálico.
Para el producto Suero Antiofídico Polivalente Antivipmyn
Tri no se tiene claro cuál es su concentración o poder
neutralizante expresado en mg de veneno/ampolla.
La cantidad de veneno inoculado.
Los promedios de veneno inoculado por una serpiente de
1 m de longitud son:
Bothrops: 100 a 160 mg.
Crotalus: 120 a 200 mg.
Lachesis: 150 a 250 mg.
Mediciones promedio en cerca de 75.000 “ordeños” manuales realizados en el
serpentario de Ophidia – Colombia entre los años 1995 y 2005.
40

41. Por esta razón la dosis mínima inicial de SAP debe ser:
- En accidente bothropico: 4 o 5 ampollas.
- En accidente crotálico: 10 a 12 ampollas.
- En accidente lachesico: 12 a 15 ampollas.
Hay que tener presente que esta dosis puede no ser el
tratamiento total sino tan solo la dosis inicial o “cuota
inicial”. La necesidad de nuevas dosis se determina por
evolución clínica del paciente, pero ante todo por los
resultados de los exámenes de laboratorio.
Los exámenes de Laboratorio deben repetirse al menos
cada 6 horas durante las primeras 48 horas de
hospitalización.
Sin Laboratorio no se puede hacer un buen tratamiento.
41

42. ATENCIÓN:
El error más común que se comete en el tratamiento del
accidente ofídico es aplicar una dosis insuficiente de Anti
veneno. Si no se neutraliza la totalidad del veneno,
necesariamente el paciente sufrirá sus consecuencias.
Factores variables:
Son muchos los factores que dificultan la evaluación y el
diagnóstico del accidente ofídico, entre los principales
tenemos:
-
Edad
Peso
Sexo
Estado previo de salud.
Numero de mordeduras.
Lugar anatómico de las mordeduras.
42

43. -
Tiempo transcurrido desde el accidente.
Remedios tradicionales empleados.
Procedimientos de “primeros auxilios” empleados.
Especie y tamaño de la serpiente agresora.
Cantidad de veneno inoculado.
Para considerar:
- No es posible prever el tiempo de hospitalización.
- Pueden presentarse complicaciones inesperadas.
- El miedo y el mito de las “reacciones alérgicas.”
- La publicidad engañosa de ciertos productos.
43

44. OTROS ASPECTOS IMPORTANTES A CONSIDERAR
EN EL TRATAMIENTO.
 Historia clínica completa del paciente indagando por
alergias previas de cualquier tipo o uso previo de
sueros equinos (anti-tetánico, anti-rábico, antidiftérico).
 Usar el suero específico.
 Uso precoz en las primeras horas del accidente.
 Dosis suficiente desde un principio.
 Los niños requieren igual dosis de suero o aun mayor
pues es la cantidad de veneno inoculado la que se
debe neutralizar.
 Control frecuente del paciente y respuesta al
tratamiento.
 No aplicar el suero en el sitio de la mordedura.
44

45.  Las pruebas de sensibilidad rutinarias no son
confiables, hay falsos positivos y negativos, retardan el
manejo especifico y pueden llevar a reacciones
adversas.
 Siempre prever algún tipo de reacción inmediata o
tardía y por lo tanto estar preparados para ello.
¡Cuidado con los sueros antiofídicos desconocidos!
45

46. PREPARACION Y APLICACIÓN
DEL SUERO ANTIOFÍDICO
El suero antiofídico liofilizado se prepara con 10 ml de
solución salina normal o agua destilada aplicada por la
pared del frasco y dejando uno minutos hidratar el
producto sin agitar, luego se agita suavemente el frasco
hasta que se diluya todo el contenido.
46

47. Agregar el suero así preparado a 250 ml de solución
salina normal si se trata de un niño o 500 ml si es un
adulto.
Iniciar la infusión a un goteo lento de 10 a 15 gotas por
minuto durante 15 a 20 minutos controlando signos
vitales del paciente, y observando cuidadosamente si
aparece alguna reacción adversa como rash o eritema
facial o generalizado, prurito, urticaria, sensación de
cuerpo extraño en la garganta, disnea o broncoespasmo,
edema angioneurótico, hipotensión, fiebre y calambres.
Hay reacciones que son normales y están dentro de lo
esperable, como sensación de inquietud, escalofrío y
malestar general, atribuibles al veneno mismo y no al anti
veneno. Hay notables reacciones de tipo psicosomático.
47

48. Si el paciente esta tolerando bien el suero, se aumenta la
velocidad del goteo para terminar de pasarlo en dos a tres
horas.
OJO: Los SAO siempre se deben pasar despacio.
Si hay algún tipo de reacción se suspende la aplicación
temporalmente mientras se trata al paciente con
adrenalina 0,01 mg/kilo en forma subcutánea, esteroide y
antihistamínico intravenoso; en 15 a 20 minutos cuando
el paciente mejore se abre de nuevo al paso del Suero
Antiofídico para terminar de pasarlo el suero en dos a tres
horas.
Si recurre la reacción al suero se trata de igual forma y se
termina de aplicar el suero en lapso máximo de tres
horas.
48

49. Si el paciente tiene una historia previa de exposición a
cualquier suero de origen equino, es conveniente
premedicar (o desensibilizar) previamente con esteroides
y antihistamínicos.
Con la aplicación de suero antiofídico se espera que
algunos pacientes presenten algún tipo de reacción al
mismo, sea esta de tipo inmediato o tardío.
La enfermedad del suero es una reacción tardía mediada
por formación de complejos inmunes de inmunoglobulina
G humana anti inmunoglobulina G equina y se presenta
entre 1 a 3 semanas luego de la aplicación del suero
manifestándose con fiebre, malestar general, artralgias,
urticaria y proteinuria; su manejo se hace con
antihistamínicos, antiinflamatorios, reposo y un curso
corto de esteroides.
49

50. El accidente ofídico en el embarazo acarrea riesgos como
aborto, mortinatos, parto pretérmino, abruptio de
placenta, sangrados; este tipo de accidentes se debe
manejar como severo.
MONITOREO GENERAL DE LA RESPUESTA
Si la dosis de suero fue suficiente en 4 a 6 horas
disminuye o cesa el dolor, no progresa el edema,
disminuyen o cesan las hemorragias (excepto la
hematuria que puede durar 48 horas si no hubo nefritis),
mejoran los signos vitales y las pruebas de coagulación
mejoran o se normalizan. Las plaquetas tardan hasta 4
días en normalizarse si no hay sepsis asociada.
50

51. Si en 4 a 6 horas el paciente no se estabiliza o mejora es
porque la dosis de suero ha sido insuficiente y aun hay
veneno circulando y se requiere la aplicación de más
suero antiofídico. Recordar que el suero actúa sobre el
veneno circulante y no sobre los tejidos ya lesionados.
COMPLICACIONES DEL ACCIDENTE OFÍDICO
 Celulitis, abscesos, fasceitis y necrosis local, vigilar
persistencia del edema después de 48 horas.
 Síndrome de compartimientos.
 Sepsis y shock séptico.
 Shock hipovolémico, hemolisis aguda.
51

52.  Coagulación intravascular diseminada, hemorragia
subaracnoidea, hematomas intraabdominales o en
sitios distantes.
 Falla renal aguda y edema pulmonar.
 Trombosis
femorales.
de
vasos
cerebrales,
 Abortos
espontáneos,
mortinatos,
placenta, parto prematuro.
mesentéricos
abruptio
 Tromboembolismo pulmonar por reposo en cama.
52
o
de

53. SECUELAS DEL ACCIDENTE OFÍDICO
Contracturas de las extremidades, incapacidad funcional,
pérdida
de
masa
muscular,
amputaciones,
desfiguraciones,
secuelas
neurológicas,
secuelas
psicológicas, etc.
53

54. Muchas Gracias…
Escríbanos sus inquietudes y sugerencias a
asophidia@gmail.com
54