Insulimoma

1. CASO CLINICO
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad de las Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Frías”
Posgrado de Medicina Interna
Residente de
Posgrado de 1er año:
Dr. Luiyer Rodriguez

2. Nombre y Apellido: M.M Edad: 23 años #29-82-51
F.I: 23/2/2024 Procedencia: Trinidad
Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 23 años quien
refiere inicio de enfermedad actual 1 día previo a su ingreso caracterizado
por presentar debilidad generalizada concomitante diaforesis por persistir
sintomatología y asociarse mareos y vomito en número 2, de contenido
alimentario, de escasa cantidad, precedida de nauseas, realiza glicemia
capilar evidenciando 51 mg/dl por lo que decide acudir a este centro
donde se evalúa y se decide su ingreso.
Motivo de Consulta: “Glicemia baja”

3. Antecedentes
ANTECEDENTES PERSONALES
• Refiere diabetes mellitus tipo 1 desde los 10 años cuyo tratamiento
indicado es insulina NPH + cristalina (sin tratamiento actual por
hipoglicemia hace 2 años), asma desde la infancia, ultima crisis no
precisa.
• Refiere intervención quirúrgica; apendicetomía a los 6 años, 1 cesárea
segmentaria hace 8 meses por hipoglicemia,
• Refiere alergia a la metoclopramida, dipirona y azitromicina
• Refiere hospitalización previa hace 1 mes por hipoglicemia
• Niega traumatismos y transfusiones sanguíneas.

4. Antecedentes
ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre: viva/aparentemente sano
• Padre: vivo/aparentemente sano
• Hermanos: 1 vivo/aparentemente sanos
• Hijo: 1 vivo/aparentemente sano.
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
• Habito Cafeico: Niega
• Habito Etílico: Niega
• Habito Tabáquicos: Niega
• Habito Chimoico: Niega

5. EXAMEN FUNCIONAL
• Cabeza : sin hallazgos patológicos
• Ojos: sin hallazgos patológicos
• Nariz: sin hallazgos patológicos
• Boca: sin hallazgos patológicos
• Cardiovascular: sin hallazgos patológicos
• Respiratoria: sin hallazgos patológicos
• Gastrointestinal: Habito evacuatoria: 1 vez al día heces blandas sin moco ni
sangre.
• Genitourinario: Habito miccional: 6 veces al día.
• Ginecológico: menarquia 12 años, sexarquia 21 años ciclo menstrual 5/28
dias con dismenorrea G 2 A 1 C 1 P 0 E 0
• Neurológico: sin hallazgos patológicos

6. Examen Físico
SIGNOS VITALES : PA: 110/70 mmHg FC: 72 lpm FR 23 rpm SPO2 98 % AA GC: 55 mg/dl
• General: paciente en aparentes regulares condiciones generales, afebril,eupneica, tolera vía oral y
O2 ambiente
• Piel: blanca , hidratada, llenado capilar <2 segundos, turgencia y elasticidad conservada
• Cabeza: Normocéfala, no se evidencian ni se palpan reblandecimientos óseos ni tumoraciones. Se
evidencia borramiento de líneas de expresión de hemicara derecha
• Ojos: simétrico móviles, pupilas isocoricas y normorreactivas a la luz,conjuntiva palpebral
sonrosada,apertura palpebral espontanea.
• Oídos: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable, membrana
timpánica indemne.
• Boca: labios simétricos. Mucosa bucal húmeda, piezas dentales completas, lengua central, Úvula sin
deviacion.
• Nariz: Tabique central, fosas nasales permeables, sin secreciones.
• Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías visibles ni palpables, tráquea central, Tiroides no visible ni
palpable.
• Ganglios: no se evidencias ni se palpan adenopatías cervicales, preauriculares, retroauriculaes,
occipitales, submaxilares, submandibulares, axilares, epitrocleares o inguinales.

7. Examen Físico
• Mamas: Simétricas, no retracciones, ni hundimientos, sin salida de secreciones, no
dolorosas.
• Cardiopulmonar: tórax secreciones, no deformaciones, ni lesiones, ápex no visible ni
palpable, frémito vocal conservada, expansibilidad torácica conservada, sonoridad pulmonar
conservada, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos normo fonéticos, sin soplo
• Abdomen: plano, se evidencia cicatriz tipo pfannenstiel hipocrómica, se evidencia cicatriz
tipo mcburney hipocrómica, RsHsPs, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, no megalia.
• Genitales Externos: de aspecto y configuración normal.
• Extremidades: simétricas, móviles, eutróficas, sin edema, pulsos periféricos palpables y
simétricos.
• Neurológico: Consciente, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje fluido y
coherente, eupraxico, lexía y grafía conservada, memoria conservada, sensibilidad
superficial y profunda conservada, Babinski (-), sin signos de irritabilidad meníngea. Marcha
conservada, Romberg simple y sensibilizado (-). FM 5/5. ROT ++/++++

8. Examen Físico
Pares Craneales:
I. Olfatorio: No anosmia.
II. Óptico: Agudeza visual conservada, campimetría sin alteraciones. Fondo de Ojo no
evaluado.
III. Oculomotor Común/ IV Troclear/ VI Oculomotor Externo: Pupilas iscoricas y
normorreactivas a la luz, reflejo consensual conservado. no ptosis palpebral. Reflejo
Corneal presente.
V. Trigémino: sensibilidad facial conservada, tono y fuerza muscular de músculos
maseteros conservados
VII. Facial: Se evidencia simetría de rasgos faciales.
VIII. (Vestíbulo Coclear:Marcha normal
IX. Glosofaríngeo/ X Neumogatrico : paladar simétrico, central reflejo nauseoso presente.
XI. Espinal: Adecuado tono y movilidad de la musculatura del cuello
XII. Hipogloso: Trofismo y movilidad de la lengua conservada.

9. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
20/01/24 25/02/24 31/01/24 15/02/24 19/02/24 26/02/24
Na: 152 HBA1C 4,63% Insulina Basal 30.7 uIU/mL Hb: 12,5 g/dL 11.7 g/dL 13.4
K 3.9 Insulina
Postpandrial
81.19 uIU/mL Hto: 38% 37% 39.4
Cl 93 mEq/L Péptido C 2.38 ng/mL CB: 6470 3800 7.540
Ca++ 8 mg/dL Plaq 313.000 242.000 299.000
Seg - 55% 57%
Linf - 40% 33.9%
Eos 5% 3.0%
uroanalisi
s
leuc 0-2

10. Estudios Complementarios
Se evalúa proyección radiológica de tórax PA de
regular Calidad técnica (inspirada, mal colimada,
centrada, no rotada, muy penetrada) densidad
óseas indemnes, parénquima pulmonar se
evidencia reforzamiento bronquial bilateral, sin
evidencia de imágenes de consolidación o
broncograma aéreo, senos cardio y costofrénicos
libres, ICT <60.

11. Estudios
Complementarios
EKG: RS/83x/0,12’’/0,08’’/0,36’’/+60°/TRAZO: NORMAL

12. • Plan Diagnóstico:
• EKG
• RX Tórax PA
• Laboratorios: HC, Glicemia, urea, creatinina,
VSG, PCR, Uroanálisis, Na, K, Cl, Ca.
• Plan Terapéutico:
• Soluciones Glucosadas
• Inhibidor de Bomba de Protones
• Procinético
• AINES
• Diagnósticos de Ingreso:
1. Diabetes Mellitus Tipo 1
1.1.- Descompensación Aguda: Hipoglicemia grado III
2. Asma controlada
3. Puerperio Tardío quirúrgico
4. Alergia a Metamizol, Metoclopramida y Azitromicina

13. BASES DIAGNOSTICAS
TRÍADA DE WHIPPLE:
1. Síntomas consistentes con
hipoglucemia;
2. Concentración plasmática baja
de glucosa, cuantificada por
algún método exacto (y no
simplemente dispositivos de
vigilancia diaria),
3. Alivio de los síntomas una vez
que aumenta la glucemia.

14. INSULINOMA.
Es un tipo de tumor neuroendocrino funcional
caracterizado por una hipersecreción de
insulina que provoca hipoglucemia.
Por lo general, se presenta como un tumor benigno
solitario, pero puede asociarse con neoplasia endocrina
múltiple tipo 1 (MEN1).

15. EPIDEMIOLOGIA
Puede presentarse en cualquier época de la vida
Es una neoplasia poco frecuente sin embargo, es el pNET funcional
más frecuente, pues representa a cerca del 55 %
Incidencia de 1-4 casos por millón de habitantes
Leve predominancia en el sexo femenino (57 %).
Más comúnmente, el insulinoma es un tumor
benigno único; en el 5,8% de los casos puede
ser maligno.

16. CUADRO CLINICO
• Alteraciones del estado
mental y cognitivo del
paciente
• Déficits neurológicos focales
transitorios,
• Convulsiones
• Coma.
Presentaciones clínicas clasificados en:
SÍNTOMAS ADRENÉRGICO
Aparecen en glucemias <55-60 mg/dl.
• Diaforesis
• Temblor
• Palpitaciones
• Ansiedad
• Excitación
• Nerviosismo
• incremento del apetito
SÍNTOMAS NEUROGLUCOPÉNICOS
Ocurren en glucemia <45-50 mg/dl

17. DIAGNOSTICO

18. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Test de ayuno en 72
horas que permite hacer
el diagnóstico del 99 %.
• Glicemia.
• Niveles de insulina.
• Peptido c
• Proinsulina .
• Ultrasonido (US).
• Ultrasonido endoscopico.
• Tomografía computarizada (TC).
• Resonancia magnética (RM) .
• Gammagrafía.
La TC detecta entre el 70 y el 80 % de los tumores
en los que el insulinoma suele presentarse como
una pequeña masa sólida que realza después del
contraste.
La USE tiene una sensibilidad del 70 al 95%
y es superior a la TC en cuanto a localización

19. Imagen de tomografía
computarizada axial que
demuestra una lesión de masa
hiperdensa en la cabeza del
páncreas (flecha).

20. La apariencia de los insulinomas (flechas)
en la ecografía endoscópica es bastante
característica, siendo la mayoría de los
tumores homogéneamente hipoecoicos, de
forma redondeada y con márgenes
distintos

21. TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es quirúrgico,
con el cual se logra la curación en más
del 90 % de los pacientes.
• Diazóxido
• Análogos de somatostatina (AST
• Everolimus
• Terapia con radionucleidos
• Receptores de péptidos (TRRP)
• Quimioterapia
FARMACOLOGICO
QUIRURGICO

22. • Hipoglucemia hiperinsulinémica
persistente de la infancia (PHHI)
• Síndrome de hipoglucemia
pancreatógena no insulinoma (NIPHS)
• Hipoglucemia post-bypass gástrico
• Uso facticio de la insulina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hipoglucemia inducida por sulfonilurea
• Hipoglucemia autoinmune por insulina
• Tumores que no pertenecen a células de los
islotes y que secretan factores de crecimiento
similares a la insulina (IGF)
• Nesidioblastosis

23. A 31 year old female with a 20 year history of type 1
diabetes presented with increased frequency and severity
of hypoglycaemic episodes over 6 months. For 1 month
daily pre-breakfast hypoglycaemic episodes had occurred
despite nocturnal consumption of carbohydrate and
withdrawal of insulin. CT imaging confirmed a 2.5 cm
diameter head of pancreas mass

24. A 17-year-old previously healthy
male presented to the emergency
department due to acute altered
mental status.

25. We describe a 96-year-old man with insulin-dependent type 2 diabetes mellitus
who, despite insulin cessation, presented with recurrent hypoglycemia associated
with confirmed inappropriate endogenous hyperinsulinemia. 68Ga-DOTATATE-
PET/CT scans demonstrated increased uptake in the pancreatic tail with multiple
large intensely active liver metastases. Liver biopsy confirmed the diagnosis of well-
differentiated metastatic neuroendocrine tumor.