tb meníngea

1. “Interactivo casos clínicos: Formas
graves de tuberculosis ”
TUBERCULOSIS MENINGEA
Dra. Graciela Luque
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Neumonóloga - Pediatra
gfluque2@gmail.com

2. CASO CLÍNICO
• Niña de 5 años que presenta 2 meses previos a la
consulta, astenia, adinamia y pérdida de peso.
• 10 días antes de la internación comienza con fiebre,
adenopatías supraclaviculares, cervicales múltiples ,
axilares e inguinales. Realizó varios esquemas
antibióticos y frente a la no mejoría del cuadro la
derivan al hospital.

3. Datos Positivos al ingreso
• Impresiona crónicamente enferma, pálida.
• Febril:38,5Cº
• Peso y talla Pc3.Indice de masa corporal 14,3 score Z -1
• FC: 148 x minuto
• FR: 48 x minuto
• TA: 96/65 mmHg
• BCG: s/c
• Auscultación : hipoventilación y sibilancias en campo pulmonar
derecho.
• Soplo sistólico 2 /6 , ritmo de galope.
• Adenopatías supraclaviculares bilaterales 2 x 1,5 cm adheridas a
planos profundos. Adenopatías cervicales múltiples, inguinales y
axilares móviles no adheridas.

4. Rx Tórax

5. ¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar a la paciente estudios protocolizados para Síndrome
febril prolongado.
2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz.
3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio,
TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio.
4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar
estudios, incluyendo biopsia de ganglio.
¿Qué conducta tomaría?

6. ¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar a la paciente estudios protocolizados por Síndrome
febril prolongado.
2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz.
3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio,
TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio
4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar
estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

7. Laboratorio al ingreso
• EAB: 7,45/27/92/17,9/-4,4/97,4%
• Hto 25% Hb: 7,2g/dl
• Rto de blancos 6.600/ mm3. 80% PMN.
• Urea 0,18 g/l
• glucemia 0,93g/l
• PCR 8,9 mg/dl
• Hepatograma y acido úrico normal
• Orina: normal
• Ionograma: normal
• Hemocultivos

8. Diagnósticos diferenciales
• Sepsis con foco pulmonar
• Síndrome febril prolongado
• Síndrome anémico
• Proceso linfoproliferativo
• Infección Sistémica (EB, CMV,
enfermedad por arañazo de gato)
Conducta en guardia: por mal estado general, clínica y
laboratorio, se transfunde la paciente con GR desplasmatizados.
Se indica ceftriaxone 80 mg/kg/día
Se solicita interconsulta con hematoncologia

9. • Hematología: solicita marcadores tumorales que
son negativos, descartan proceso
linfoproliferativo.
• Serologías : para VIH, VDRL, HCV, HVB, Chagas,
Monotest, CMV, E-Bar, negativas.
• PPD 2UT : 0mm
• Ecografía abdominal: Múltiples adenopatías
retroperitoneales.
• Biopsia de ganglio supraclavicular.

10. Evolución
• Continua febril.
• al 9 día de internación comienza con vómitos y
cefaleas que no ceden con ibuprofeno, presenta
trastornos del carácter .
• Sin signos meníngeos.
• Se realiza fondo de ojos: normal.
• 3 días después presenta movimientos clónicos de
brazo derecho, cefalea frontal intensa con sensorio
alternante.

11. ¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar EEG, lavados gástricos y estudio de foco tuberculoso.
2. Realizar punción lumbar y estudio de foco.
3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y
medicar con antituberculosos.
4. Comenzar con drogas antituberculosas.

12. ¿Qué conducta tomaría?
1. Realizar EEG, lavados gastricos y estudio de foco tuberculoso.
2. Realizar punción lumbar y estudio de foco.
3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y
medicar con antituberculosos.
4. Comenzar con drogas antituberculosas.

13. • TAC cerebro aumento de tamaño del sistema ventricular. Aumento de
espacios subaracnoideos. Sin signos de hipertensión endocraneana o
lesión ocupante.
• Punción lumbar (LCR)
• Glucemia: 90 mg/dl
• Lavados gástricos : negativos
• EEG: trazado con salvas lentas en región temporal derecha durante vigilia
y el sueño no REM. Comienza tratamiento con clobazam 5mg/día.
LCR paciente
Aspecto Limpido, incoloro
Glucorraquia 25 mg/dl
Proteinorraquia 70 mg/dl
Cloro 112meq/l
Elementos totales 75 cel/mm3
Leucocitos 68 leuc/mm3
Hematies 7 hemat/mm3
Predominio leucocitario Mononucleares

14. ¿Qué tratamiento instauraría?
1. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR
2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR
intermitente, trisemanal.
3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR +
corticoides
4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR
diaria + corticoides.

15. ¿Qué tratamiento instauraría?
1. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR
2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR
intermitente, trisemanal.
3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR +
corticoides
4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR
diaria + corticoides.

16. • A los 20 días se recibe : Biopsia de ganglio
adenitis granulomatosa con necrosis de tipo
caseosa. ZN: (-) cultivo(+)
• LG ZN (-) C (-)
• LCR ZN (-) C(+)

17. MENINGITIS TUBERCULOSA
• Es la localización de TB extrapulmonar más grave, con alta tasa de
mortalidad y secuelas.
• El diagnóstico temprano y tratamiento precoz resultan vitales.
• Durante el año 2011, se registró 1 muerte por TB meníngea en
menores de 5 años.
• La mortalidad por meningitis TB mostró una tendencia al
descenso durante el periodo 1980 -2011. durante el 1er año del
período el número de muertes osciló entre 14 a 45 defunciones
anuales y en los últimos 5 años el número osciló entre ninguna y 3
muertes anuales.
Situación de la TB Argentina 2011-2012. Anlis
www.anlis.gov.ar/iner

18. TBC MENINGEA: PATOGENIA
• Por diseminación hematógena, los bacilos alcanzan plexos
coroideos e invaden el espacio subaracnoideo, inflamando
meninges.
• Por contigüidad, a partir de un tuberculoma cerebral que
fistuliza al espacio subaracnoideo o a partir de los huesos del
cráneo(TB ósea)

19. ANATOMIA PATOLÓGICA
 Se describen 3 características dominantes de la lesión
La
aracnoiditis
proliferativa
(base de
cerebro,
cisternas
basales, cisura
de Silvio)
La vasculitis
con
trombosis e
infarto
(Vasos de base
del cráneo o de
la arteria
cerebral media)
La
hidrocefalia
Exudado fibrinoso, espeso localizado preferentemente en la base del cráneo
dificultando la circulación del LCR (bloqueo de LCR). La masa encefálica se
encuentra congestionada y los ventrículos cerebrales distendidos.
Imágenes de google

20. CUADRO CLíNICO
ESTADIO I
Paciente consciente sin signos
neurológicos predominan
manifestaciones sistémicas
(fiebre prolongada, signos inespecificos,
irritabilidad, cefalea intermitente ,
nauseas, vómitos etc.)
ESTADIO II
Paciente confuso o con signos neurológicos
y de hipertensión endocraneana (alteración
inicial de la consciencia, somnolencia,
confusión)
ESTADIO III
Paciente estuporoso o comatoso, con signos
neurológicos severos (hemiplejía o
paraplejía completa)

21. Diagnóstico
Características
clínicas
inespecíficas
Formas
meníngeas
paucibacilares
Baja
sencibilidad
de los
exámenes
bcteriológicos

22. Diagnóstico
 Historia clínica:
anamnesis: elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico.
antecedentes familiares: áreas geográficas de origen, contagio a
partir de personas con VIH.
 Importancia de realizar búsqueda del foco.
 PPD 2UT puede ser positiva, aunque inicialmente es negativa.
 LG: sensibilidad menor del 15% en niños con TB.
 Radiografía de Tórax: manifestaciones radiológicas variadas, suele
adoptar alguna de las siguientes formas: adenopática (adenopatias
hiliares o mediastinales), neumónicas, cavitarias, endobronquiales o
miliares.

23. Diagnóstico: Neuro-imágenes
 RMN de cerebro y TAC de cerebro con contraste es imprescindible
para el diagnóstico, la hidrocefalia y el refuerzo basal son
compatibles con Meningitis TB
RMN TAC

24. Diagnóstico
 Estudio del LCR: citoquímico y cultivo
• Aspecto del LCR: cristal de roca (en ocasiones se forma un halo
reticulo-fibrinoso, sobrenadante, llamado en velo de novia,
película de Mya.
• Presión aumentada
• Cloruros y glucosa disminuidos
• Aumento de las proteínas
• Aumento de las células con predominio neutrófilo en las
primeras horas y linfocitosis después de las 24 hs-
48hs(pleositosis linfocitaria)
• El hallazgo del M. tuberculosis en LCR certifica diagnóstico
(procedimiento de bajo rendimiento)
• La combinación de cultivo y PCR en diversos materiales permite
una mayor y más temprana confirmación.

25. Fondo de ojos: puede observarse siembra
micronodulillar en la coroides (tubérculos
coroideos).
Diagnóstico

26. Complicaciones:
• Bloqueos medulares.
• Dilataciones de los ventrículos, reblandecimiento
cerebral con secuelas neurológicas.
• Secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• Infarto de cerebro, asociados a vasculitis y a exudados
de la base del cerebro pudiendo presentarse en el
estado agudo o tardíamente.

27. SECUELAS
HIDROCEFALIA PARÁLISIS CONVULSIONES
ALTERASIONES
MOTORAS Y/O
SENSITIVAS
(ceguera
oftalmoplegías)
INTELIGENCIA
SUBNORMAL

28. TRATAMIENTO
El diagnóstico tardío se relaciona con altas tasas de
letalidad y secuelas. Por eso es una de las pocas formas de
TB que requiere tratamiento urgente ante la mínima
sospecha, ya que el diagnóstico temprano y una
inmediata terapéutica cambia radicalmente la evolución.
En la meningitis TB el uso de corticoides disminuye la
mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad. Dosis de
meprednisona 0,5 a 1mg/kg/día o dexametasona 0,4 a 0,6
mg/ kg/día.

29. TRATAMIENTO
Medicamento Acción Fase Inicial Fase de
continuación
Dosis mg/kg/día Dosis máxima
Isoniacida (H) Bactericida 10 300 mg/día 10 mg/kg/ día
Rifampicina (R) Bactericida 10-15 600 mg/día 10-15 mg/kg/día
Pirazinamida (Z) Bactericida 25-35 2000 mg/día
Etambutol (E ) Bacteriostática 15 a 25 1200 mg/día
Estreptomicina (S) Bactericida 15 a 1000 mg/día
El tratamiento debe ser supervisado. En pacientes con Meningitis
TBC Se recomienda una fase de continuación de 7 a 10 meses con
HR diaria
Programa Nacional de Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. Ministerio de Salud de la
Nación. www.msal.gov.ar

30. CONCLUSIONES
• Frente al niño con meningitis a líquido claro e imágenes compatibles,
debe iniciarse tratamiento antifímico.
• Los pacientes con manifestación pulmonar miliar siempre debe ser
estudiada la afectación asintomática del sistema nervioso
• La TBC meníngea en menores de cinco años continua siendo un serio
problema de salud pública Argentina.
• Para contrarrestar esta situación epidemiológica es necesario
incrementar la búsqueda y tratamiento supervisado de casos
baciliferos, el estudio de contactos y la cobertura de vacunación con
BCG al nacimiento.

31. Gracias por
su atención