El documento presenta un caso clínico de un paciente masculino de 21 años con antecedentes de parálisis cerebral infantil y epilepsia diagnosticada a los 3 años. El paciente ingresó a emergencias por crisis convulsivas y se le prescribió oxígeno, fenitoína y otros medicamentos. Actualmente presenta tos, disnea y crepitantes pulmonares. Se describe su plan terapéutico que incluye antibióticos, oxígeno, suero y modificaciones como dieta liquida y nebulizaciones.

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Calidad, pertinencia y calidez
CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
• PAULA VALAREZO
• ROBERTO POMA
• PAOLA SÁNCHEZ
• DOUGLAS BUSTAMANTE
DOCENTE:
• DRA. TANYA CASTRO

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SUBJETIVO

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PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD EN COMPAÑÍA CON FAMILIAR (MADRE) QUIEN
REFIERE QUE APROXIMADAMENTE 3 DIAS PRESENTO TOS LEVE ESPORADICA, SIN
EXPECTORACION POR LO QUE ACUDE A MEDICO PARTICULAR QUIEN PRESCRIBE FLUMICIL +
TERAPIA RESPIRATORIA CON MODERADA MEJORIA, EL DIA 12-11-22 REFIERE PRESENTAR
MOVIMIENTOS TONICO CLONICOS QUE DURAN 3 MINUTOS APROXIMADAMENTE LUEGO DE
CUATRO HORAS SE EVIDENCIA CRISIS DE MOVIMIENTOS TONICO CLONICOS QUE DURAN
CINCO MINUTOS, POSTERIOR A ELLO EL CUADRO SE ACOMPAÑA DE TAQUIPNEA, DISNEA, Y
RONCUS AUDIBLES, ADEMAS DE TOS MOTIVO POR EL CUAL ES TRAIDO A ESTA CASA DE SALUD
Y ES ATENDIDO EN LA SALA DE EMERGENCIA DONDE SE PRESCRIBE OXIGENO, EL DIA DE AYER
PRESENTA OTRA CRISIS CONVULSIVA DE MAS O MENOS 1 MINUTO DE DURACION LUEGO DE
ELLO ES DIRIGIDO AL PISO DE CLINICA DONDE SE CONTINUA SU VALORACION.
ENFERMEDAD ACTUAL

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ANTECEDENTES PERSONALES:
PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
EPILEPSIA DIAGNOSTICADA A LOS 3 AÑOS DE EDAD
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE – DIABETES MELLITUS
ABUELO Y ABUELA PATERNO– DIABETES (FALLECIDOS) ABUELA MATERNA DIABETES (FALLECIDA)
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
NO REFIERE
HABITOS:
TOXICOS NO, FUMA NO, ALCOHOL NO.

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OBJETIVO

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SIGNOS VITALES
FC: 94 LPM
T° 36,4 °C
SAT02 98%
TA 112/74 MMHG
FR 28 RPM
EXÁMEN FÍSICO
APARIENCIA GENERAL: REGULAR
FASCIES: CAQUÉCTICO
BIOTIPO: ECTOMORFO
ACTIVIDAD PSICOMOTRIZ: DISMINUIDA
PIEL: NORMOTERMICA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD
CONSERVADA
UÑAS: CORTAS, SIN ALTERACION
PELO: NEGRO, DE IMPLANTACION NORMAL
CABEZA: NORMOCEFALICA
OIDO: CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS FOTORREACTIVAS
NARIZ: FOSAS NASALES CON PRESENCIA DE
CANULA NASAL
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHÚMEDAS
CUELLO: SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN PRESENCIA DE
ADENOPATÍAS
TÓRAX: EN TONEL POR AUMENTO DE DIAMETRO
POSTEROANTERIOR, VIBRACIONES VOCALES,
SONORIDAD PULMONAR CONSERVADA,
ESTERTORES, CREPITANTES EN 2/3 DE CAMPO
PULMONAR DERECHO (BASE Y LOBULO MEDIO).
CORAZÓN: NO SE OBSERVA NI PALPA CHOQUE DE
PUNTA, MATIDEZ CARDIACA, R1-R2 RITMICOS Y
SINCRONICOS CON EL PULSO

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ABDOMEN: NO SE EVIDENCIA LESIONES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION,
TIMPANISMO, RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADOS.
RIG: GENITALES MASCULINOS NORMALES, PUNTOS URETERALES Y PUÑO PERCUSION NEAGTIVO, NO SE
AUSCULTA SOPLOS EN ARTERIA RENAL.
EXTREMIDADES: DISMINUCION DE MASA MUSCULAR Y TEJIDO ADIPOSO
ENE: AGUDEZA VISUAL CONSERVADA BILATERAL, REFLEJO MOTOR CONSERVADO, ADUCCION OCULAR
CONSERVADA, SENSIBILIDAD TACTIL CONSERVADA, EXPRESION FACIAL CONSERVADA. AGUDEZA
AUDITIVA CONSERVADA, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE Y DE DEGLUCION, MOVIMIENTOS CERVICALES
Y LINGUALES CONSERVADOS, REFLEJO ROTULIANO CONSERVADA BILATERALMENTE, MOTILIDAD
ACTIVA Y PASIVA CONSERVADA, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
AUTOMATIZADOS CONSERVADOS.
REFLEJOS BICIPITAL NO VALORABLE, REFLEJO TRICIPITAL NO VALORABLE, MOVIMIENTOS DE
COORDINACION DISMINUIDA.

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ANÁLISIS

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PLAN
TERAPEUTIC
O

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• PLAN TERAPEUTICO AL INGRESO EN EMERGENCIA.-
1. LACTATO DE RINGER 1000 ML IV
2. FENITOINA 300 MG
3. MIDAZOLAM 15 MG IV
4. COMPLEJO B IV
5. PIPERACILINA/TAZOBACTAM 1.4

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• PLAN TERAPEUTICO AL INGRESO A PISO.-
1. NPO
2. CSV
3. CIE + BH
4. ACOMPAÑAMIENTO FAMILIAR, PREVENCION DE CAIDAS, CAMBIOS DE POSICION,
CAMBIO DE VIAS, ASEO CORPORAL
5. OXIGENOTERAPIA SI SATO2 <93%
6. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 CC + 1 AMPOLLA SOLETROL NA IV A 40 ML/H
7. PIPERACILINA + TAZOBACTAM 1.4 G IV C/6H
8. N-ACETILCISTEINA 150 MG IV C/8H
9. FENITOINA 100 MG IV C/8H
10. OMEPRAZOL 20 MG IV QD
11. CARBAMAZEPINA 200 MG POR SNG C/12H
12. VALORACION POR NEUROLOGIA

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• MODIFICACIONES EN PLAN TERAPEUTICO
1. DIETA HIPERPROTEICA LICUADA POR SNG
2. LACTULOSA 20 ML POR SNG C/8H
3. ENEMA HEET ½ PRN
4. NEBULIZACIÓN: CLORURO DE SODIO 0.9% 2 ML + 10 GOTAS DE
SALBUTAMOL + 10 GOTAS DE BROMURO DE IPRATROPIO

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REFERENCIA
 Farreras Rozman. Medicina Interna Ed.19 por Rozman Borstnar, Ciril. ISBN: 9788491135456 - Tema: Medicina
Clínica E Interna - Editorial: ELSEVIER
 Harrison Principios de Medicina Interna Ed.19º por Kasper, Dennis L.. ISBN: 9786071513359 - Tema: Medicina
Clínica E Interna - Editorial: MC GRAW HILL
 Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna Ed.25 por Goldman, Lee. ISBN: 9788491130338 - Tema: Medicina
Clínica E Interna - Editorial: ELSEVIER
CASO CLINICO DEL ÁREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL TEÓFILO DÁVILA
CAMA #02