El paciente de 74 años fue ingresado al hospital con dolor abdominal y una masa en la fosa iliaca izquierda. Presenta antecedentes de hipertensión arterial, artritis reumatoide y tabaquismo. Los exámenes revelaron bloqueo AV completo de tercer grado y la masa abdominal. Fue diagnosticado con bloqueo AV completo, hipertensión arterial e masa abdominal izquierda y referido a otro hospital para colocación de marcapasos.

1.  Datos de identificación
Nombre del paciente: Jacinto Roque Ramírez
Edad: 74 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Viudo
Domicilio: Santa Elena, Usulutan
Ocupación: Motorista
Religión: Católico
Raza: Mestizo
Nacionalidad: Salvadoreño
No de Expediente: 05869
Institución: Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel.
Servicio: 1 medicina hombres
Cama: 12 Bis
Fecha de Ingreso: 30 de enero de 2010 Hora de Ingreso: 2:30 am
Fecha de Historia: 01 de febrero de 2010 Hora de Historia: 3:30 pm

2.  Consulta por: “Dolor”
 Presente Enfermedad:
Paciente conocido con diagnostico de “Hipertensión arterial” desde
hace 6 meses, tratado con Enalapril 1tableta VO c/12 horas, mas
“Artritis Reumatoide” tratada con “artrobion” 1tab vo c/dia, no ha
suspendido dicho tratamiento.
Desde hace mas o menos 2 meses presenta dolor en fosa iliaca
izquierda acompañado de una “tumoración” la cual aumenta de
tamaño con el esfuerzo por lo que decide consultar en hospital de
usulutan, en donde se le practican exámenes; al momento de realizar
el electrocardiograma notan anormalidades y es referido a este
centro hospitalario para su evaluación.

3.  Antecedentes Personales
- Tabaquista desde los 15 años hasta los 50 años
- Etilista desde los 13 años
- No alérgico a medicamentos o alimentos
- Antecedentes de hipertensión arterial desde hace 6 meses
- Antecedentes de artritis reumatoide
- Antecedentes de prostatectomia hace 20 años.
- Antecedentes de tratamiento quirúrgico para cataratas en ojo izquierdo

4. Examen Fisico
Signos vitales al ingreso:
TA: 160/80 mmHg
FC: 36 x´
FR: 18 x´
Temperatura: 37.0 °C

5.  Signos vitales al momento de la historia
TA: 140/80
FC: 40 x´
FR: 18 x´
Temperatura: 37.0 °C

6.  Apariencia General
Paciente masculino, cursando la 8va década de
su vida, su edad aparente coincide con su edad
cronológica, en decúbito dorsal, con respaldo de
cama a aproximadamente 30° no yugulares
llenas, vistiendo ropa de hospital, conciente y
orientado en tiempo, lugar y persona, hidratado,
agudamente enfermo, afebril al tacto, multiples
manchas hipocromicas de aproximadamente 1cm
de diametro en ambos brazos torax y abdomen,
con cateter en miembro superior izquierdo.

7.  Examen Fisico:
Normocraneo, ojos PIRLA, boca y mucosas
húmedas, no ruidos adventicios, no soplos ni
frotes, abdomen blando y deprimible, hernia
inguinal izquierda que desaparece a los cambios
de posición

8.  Diagnosticos
 Bloqueo AV completo de III grado
 Hipertension arterial estadio III
 Masa abdominal izquierda

9.  Tratamiento
 Dieta hiposodica
 SV c/4h
 Vigilar estado General
 Vigilar estado neurologico
 Vigilar si presenta signos de bajo gasto
 Reposo mas respaldo
 Oxigeno por bigotera 3lts x min
 Atropina cada 5min #3 si la FC <40 x´
 Ranitidina 50mg IV c/12h
 Sinvastatina 20mg VO c/noche
 ASA 100mg VO c/dia
 Enalapril 20mg VO c/12h
 Terapia respiratoria con salbutamol 1cc + 3cc de SSN 0.9% c4/h
 Dobutamina 250mg/ 20ml 2 frascos +85cc Dextrosa al 5% IV BIC
a 5.45 cc/h 5ug 1kg/min
 Electrocardiograma
 Referir a HNR para colocacion de marcapasos

10.  Examenes
 Hematologia
Globulos blancos: 9.3
Neutrofilos: 53.1%
Linfocitos: 31.4%
Celulas mixtas: 15.5%
Neutrofilos: 4.90
Linfocitos: 2.90
Celulas mixtas: 1.50
Globulos rojos: 4.20
Hemoglobina: 11.9
Plaquetas 20.0

11.  ExamenesExamenes
 Química Sanguínea
Glucosa: 80
Creatinina: 1.69
Albumina: 4.5
Calcio: 8.0
Acido Urico: 9.5
Sodio: 134
Potasio: 5.0
Cloro: 101
Troponina T: Negativo

12.  Rayos X
Placa de Rx tórax proyeccion P/A con traquea desviada
hacia la derecha, enlongacion de el callado de la aorta,
conservacion de el ângulo costofrenico y
costodiafragmatico