Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 48 años que ingresó al hospital con síntomas de adormecimiento y pérdida de fuerza en el lado izquierdo de su cuerpo, mareos, visión borrosa y sudoración excesiva en la cabeza. El paciente tiene antecedentes de hipertensión y diabetes y fue trasladado a diferentes centros médicos debido a la gravedad de sus síntomas y falta de equipamiento. Actualmente se encuentra internado realizándose exámenes para determinar el diagnóstico

1. HISTORIA CLÍNICA
 ESCUDERO BARBA, DANIELA
 ESCALANTE PALOMINO, MARCO ANTONIO
 GÓMEZ DAZA, WENDY
 GOICOCHEA ,MARGIE

2. I. ECTÓSCOPIA
Estado de gravedad : No - grave
Edad Aparente : 50 años
Signo destacado : Obeso y
dificultad para respirar

3. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
* MIXTA
Filiación:
Nombre y Apellidos: Guido Espinoza San Miguel
Edad: 48 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Ocupación: Mototaxista
Lugar de Nacimiento: Lima
Lugar de Procedencia: Lima
Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida
Estado Civil: Conviviente
Religión: Católica

4. Enfermedad actual:
Síntomas Principales:
- Adormecimiento y pérdida de fuerza del
hemicuerpo izquierdo.
- Mareos
- Visión borrosa
- Sudoración excesiva en la cabeza
Tiempo de Enfermedad: 3 días
Forma de Inicio: Brusco
Curso de la Enfermedad: Progresivo
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

5. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Relato y evolución cronológica de los síntomas:
Paciente que aparenta su edad, refiere que hace 3 días aproximadamente a las 10:00 p.m
se despierta bruscamente y comienza de manera súbita una sudoración excesiva en la
cabeza, mareos, visión borrosa, adormecimiento y pérdida de la fuerza del hemicuerpo
izquierdo. Se desplomo, pero seguía consciente, y fue llevado cargado por su hijo mayor y
su hermano a la posta Nº5 de su comunidad, donde llegaron aproximadamente a las 11
p.m. Al ser atendido en la posta le tomaron la presión y presentaba 160/110 mmHg, el
paciente refiere que inmediatamente le colocaron 2 pastillas bajo la lengua (Captopril), fue
observado hasta que su presión se normalizo a 130/78 mmHg. Es regresado a su casa, pero
el paciente indica que seguía con mareos: “me daba vuelta la cabeza”.

6. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Relato y evolución cronológica de los síntomas:
Por la mañana aproximadamente a las 7 – 8 a.m. seguía con los síntomas mencionados y lo
llevan al centro de salud Policlínico “Nuestra Esperanza”, donde lo internan y le aplican
una ampolla para poder bajar su presión (no recuerda el medicamento). Le hacen
exámenes auxiliares: Examen de sangre, glucosa, electrocardiograma, ecografía abdominal
y pulmonar; y le detectan Hipertensión y Diabetes (los demás exámenes no recuerda los
resultados).

7. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Relato y evolución cronológica de los síntomas:
Hace 1 día, aproximadamente a las 8:00 a.m. es trasladado al Hospital Casimiro Ulloa por falta de equipos en
el policlínico (el doctor del policlínico les comento que tenía miedo de que haga un infarto y no poder
ayudarlo) y nuevamente trasladado al Hospital Arzobispo Loayza por falta de especialidad en el Hospital
Casimiro Ulloa. Ingresa a este hospital por emergencia aproximadamente 3 – 4 p.m. presentando aún la
presión alta, mareos, adormecimiento y pérdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo, a estos síntomas se
le agrego mucha sed, problemas al respirar (Disnea) y hablar (Afónico). Le realizaron exámenes auxiliares:
Examen de sangre, orina completa y resonancia magnética a la cabeza (falta recoger resultados).
El paciente indica que antes no le había ocurrido estos síntomas, solo las crisis asmáticas esporádicas que
tenia de joven y agrega que la causa de su enfermedad es la dieta en abundante grasa, principalmente
frituras, y a la falta de ejercicios.

8. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

9. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

10. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

11. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

12. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

13. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:

14. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Funciones Biológicas:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada (aunque está prohibido beber líquido, ya que no deglute bien)
 Orina: 2 a 3 vez al día, pero muy poco volumen (aprox. Media taza)
 Deposiciones: Muy pocas veces (1 a 2 vez a la semana, debido a que no come
alimento solido)
 Sueño: Por las noches se levanta por falta de aire (dificultad al respirar, aprox. 3 a 4
a.m.)
 Estado de ánimo: Decaído y pensativo.