Una mujer de 26 años presenta una cefalea intensa y progresiva, mareos, náuseas y hipoestesia derecha, lo que sugiere meningitis linfocitaria. Tras la evaluación y diversas pruebas, se confirma meningitis de probable etiología viral, pero empeora con episodios de hemiparesia. Finalmente, se establece que su condición es una cefalea asociada a pleocitosis linfocitaria, benigna y autolimitada, que se resuelve en un plazo de 7 a 10 días.

1. CEFALEA Y PARESIAS
SESIÓN DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
RAQUEL REGLA R2 SAN JOSE CENTRO
ADELA UTA R2 SAN JOSE CENTRO

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 26 años sin antecedentes personales de
interés ni alergias medicamentosas conocidas
que acude a Urgencias por:

Cefalea fronto parietal bilateral de 5 días de evolución que no
cede con la toma de Ibuprofeno y Paracetamol

Características:

Intensidad 10/10, continua y progresiva, que en ocasiones se
exacerba al palpar órbitas

Le despierta por la noche y no aumenta con Valsalva, pero si al
inclinar la cabeza hacia abajo y a la movilización ocular

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Sensación de mareo que se agudiza con el movimiento

Nauseas y vómitos(4 episodios, no en escopetazo) el día de su
llegada a Urgencias

Fotofobia y sonofobia

No fiebre, aunque si refiere
sensación distérmica

Hipoestesia derecha
(MSD, MID, region cervical dcha)

4. EXPLORACIÓN GENERAL

Consciente y orientada, normohidratada, palidez cutánea.

No presenta exantemas, petequias u otras lesiones cutáneas.

Temperatura: 37º C

TA: 108/55

AC: RsCsRs, sin soplos audibles

AP: normoventilación en todos los campos

Abdomen: anodino

MMII: no edemas ni signos TVP

Orofaringe: normal. No adenopatías

Otoscopia: sin alteraciones
FC: 66 lpm
Sat O2: 97%

5. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Glasgow 15

PINR

PC normales

Fuerza 5/5, sensibilidad y movilidad conservadas en las 4 EE

No dismetrías

Barré y Mingazzini negativos

No rigidez nucal

Meníngeos negativos

Marcha en tándem correcta. Romberg negativo.

RCP flexor bilateral, RR disminuído bilateral

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG: ritmo sinusal con FC 70 lpm, sin alteraciones agudas de
repolarización

Analitica sangre: Glucosa 136, iones normales,
hemograma: 12900Leucos (85%N,10.5%L),
sin alteraciones

RX tórax : sin alteraciones
resto

7. TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS

Primperan + Paracetamol + Enantyum IV

Nolotil IV

Oxígeno GN 2lpm

Orfidal sl

Maxalt vo

SIN MEJORÍA DE LA
CLÍNICA

8. ALGUNA SOSPECHA CLÍNICA?
PEDIRÍAS ALGO MAS ?

9.  TAC:
Sistema ventricular de tamaño y morfología
normal, sin desplazamiento de la línea media. No
se identifican colecciones intra o extraaxiales,
procesos expansivos parenquimatosos ni imágenes
sugestivas de patologia vascular aguda isquémica o
hemorrágica.

10.  INTERCONSULTA
OFTALMOLOGÍA
Campimetría normal
PIO 14 mmHg
FO sin alteraciones

11.  PUNCIÓN
LUMBAR
LCR:
- 250 células nucleadas
(97%L)
- Glucosa 64 mEq/L
- ADA 3.1 UI/L
- Proteínas 1.15 mg/100ml

CCTS LCR NORMAL:

Células <5/mm3 todas MN

Cl 120-130 mEq/l

Glucosa 50-75 mEq/l (60-80% Suero)

ADA 0-9 UI/L

Leucocitos <4 /ml

Ningún hematíe

Linfocitos 60%

pH 7.31-7.34

Prots totales 15-50 mg/100ml

Ig G 0.48-5.86 mg/dl

12. Y AHORA QUE?

13. SOSPECHA CLINICA???

MENINGITIS LINFOCITARIA

 INGRESO EN INFECCIOSAS

14. CULTIVOS Y SEROLOGÍAS LCR/SUERO
 Cultivo
LCR bacterias y virus (VHS, VVZ y
Enterovirus): Negativo
 Pendiente
de cultivo de otros virus
 Serologías:
VIH pendiente

15.  Tras
5 días, la cefalea disminuye y no vuelve a
presentar focalidad, por lo que es dada de alta con
diagnóstico de Meningitis Linfocitaria de probable
etiología viral.
 48
h después vuelve a Urgencias por empeoramiento
de la cefalea, que se vuelve punzante en región
occipital, presentando hemiparesia derecha (faciobraquio-crural), indicando 2 episodios de torpeza
para coger el teléfono y marcar los números, de
unos 5 minutos de duración

16. QUÉ PUEDE OCURRIRLE A NUESTRA
PACIENTE?

Nueva exploración general: sin alteraciones

Exploración neurológica sin alteraciones, habla
normal

AS: Cr 0.69, iones normales, 9500 leucocitos
(75.5%N), Hb 13.9

Nuevo TC: sin alteraciones

Nueva PL: 238 células nucleadas (100%L), ADA 6.3,
Glucosa 0.75, Proteínas 1.57

17.  ID:
Crisis epileptiformes en paciente con
antecedentes de Meningitis Linfocitaria vs
Encefalitis

INGRESO EN NEUROLOGÍA

18. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC, RMN , AngioRMN y EEG normales

Eco Doppler TSA: normal

Doppler Transcraneal con
test de burbujas: normal

19. TRATAMIENTO ?

Se inicia tratamiento con
Ampicilina hasta
resultados de cultivos y
serologías

Paracetamol

20. AMPLIACIÓN AS, CULTIVOS Y SEROLOGÍAS

AS: ANA, AMA, Ac anti DNA negativos

VSG: 2, Tiroideas normales, Enzimas hepáticas normales, LDH 107,
Proteínas y Ig normales

PCR VHS, VEB, Listeria, Criptococo: Negativo

Serologías :

VIH, VHB, VHC: negativo

Lúes, Brucella, Borrelia, Rickettsia: Negativo


IgG Parotiditis y VVZ +
Neumonías atípicas: IgG+ para M.pneumoniae , C.pneumoniae
y C. burnetti

21. Evolución durante el segundo ingreso
 Disminuye
la cefalea con evolución favorable
 No
presenta nuevos episodios focales
 Se
retira Ampicilina por Listeria negativa
 Tras
10 días, se procede al alta

22.  La
cefalea asociada a déficits neurológicos
transitorios recurrentes, con la presencia de
linfocitosis e hiperproteinorraquia en el LCR, y
excluidas otras causas, apoyan el diagnóstico de
Cefalea asociada a pleocitosis linfocitaria.
 Entidad
que se considera benigna, autolimitada, de
mecanismo no conocido, pero reconocida en la CIC

Sindrome de Cefalea transitoria y déficit neurológicos con
linfocitosis del LCR (HaNDL)

23. MENINGITIS LINFOCITARIA
Meningitis con LCR claro
Meningitis aséptica

Síndrome clínico :
 Cefalea,
fiebre, signos meníngeos
 Líquido
cefalorraquídeo de aspecto claro pero con
pleocitosis linfocitaria
 Inflamación
de las leptomeninges (aracnoides y piamadre)

24. ETIOLOGÍA
Virus:
-Enterovirus
-Arbovirus
-Herpesvirus (VHS 1-26,VVZ, CMV, EBV)
-Parotiditis
-Coriomeningitis linfocitaria
- VIH

Bacterias:
- Espiroquetas:Treponema,
Leptospiras, Borrellia
- Listeria monocytogenes
- Micobacterias (M. tuberculosis)
- Brucella spp, Bartonella spp,
Rickettsias
- Otras (meningitis bacteriana
parcialmente tratada –
decapitada-)

25. 
Parásitos
-Meningoencefalitis amebiana
primaria (Acanthamoeba,
Naegleria)
-Toxoplasma gondii
-Taenia solium (cisticercosis)

Hongos
-Cryptococcus neoformans
- Histoplasma
-Candida sp

26. 
Etiología infecciosa indirecta:

Endocarditis (embólicas)

Infección parameníngea (meningitis simpática):
Empiema subdural, Osteomielitis craneal, Otitis

27. 
Patologia no infecciosa
- Enfermedad autoinmune
- Enfermedad de Behçet
- Medicamentos, reacciones de hipersensibilidad: AINES (Ibuprof), ATB
(Amoxi-Clav, TM-SM, Metronidazol), AcMc (Muromonab), Azatioprina,
Alopurinol
- Neoplasias
- Neurosarcoidosis
- Vasculitis
- Meningitis química endógena por quiste, tumor, HSA, y exógena por
tinción o administración intratecal de sustancias (anestésicos, MTX)

28. Características clínicas

Pacientes jóvenes (menores de 40 años)

Curso habitualmente corto y benigno

Síndrome febril

Sindrome meníngeo:
1.Mialgias


3.Náuseas


2.Anorexia
4.Vómitos y dolor abdominal
Sin compromiso de conciencia o signos neurológicos focales

29. Características clínicas

Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonolencia

Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones,
compromiso pares craneanos o déficit focal, indican lesión del
parénquima

Cefalea frontal o retroorbitaria

Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular

Rigidez de nuca leve - moderada

30. DIAGNÓSTICO

Estudio LCR

Cultivos

Serologías (PCR, ELISA)

31. Pronóstico

Muy buen pronóstico

Resolución entre 7 - 10 días

Encefalitis, complicación que lleva a desenlace adverso

Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico

32. Diagnóstico diferencial

33. TRATAMIENTO

Fundamentalmente sintomático

Se debe tratar la cefalea y la fiebre

Adecuado balance hídrico

Vigilar complicaciones: Edema cerebral e HTiC

Atención al SSIADH ‼

34. SÍNDROME DE CEFALEA TRANSITORIA Y
DÉFICITS NEUROLÓGICOS CON
LINFOCITOSIS DEL LCR(HaNDL)

Descrito por primera vez por Bartlesson et als en 1980 en
una publicación en la que reunieron 7 casos en la reunión
anual de la AAN. Síndrome de pseudomigraña.

Martí –Massó, 1980, 4 casos presentados en la reunión anual
de la SEN

Término incluído en la International Classification of
Headache Disorders en 2004 como entidad independiente de
la migraña

35. Características del cuadro

Cefalea moderada-severa (1h-1 semana):
 Pulsátil,
bilateral
 Fotofobia,
 Nunca

Sonofobia, Náuseas y Vómitos
signos meníngeos
Manifestaciones neurológicas (5 horas- 3 días):
 70%
sensitivas
 66%
afasias
 42%
alteraciones motoras
 18%
síntomas visuales

36. 
Hiperproteinorraquia en LCR

Pleocitosis LCR
 Predominio

linfocitos
Cambios en EEG: ondas lentas focales (origen de síntomas
neurológicos).
 Normalización

tras el período sintomático
50% síntomas de enfermedad viral o fiebre

37. 
Diagnóstico: Exploración neurológica, Analítica,
Pruebas de imagen (TC, RMN, SPECT, Eco Doppler
TSA, AngioRMN), PL-LCR

Diagnóstico diferencial: Migraña con aura,
Enfermedades infecciosas, Meningoencefalitis,
Vasculitis del SNC, Esclerosis Múltiple,
Aracnoiditis neoplásica

Pronóstico: cuadro benigno, autolimitado, no
recurrencias, no secuelas, no muerte

Tratamiento sintomático

38. BIBLIOGRAFÍA

R Paul Johnson, MD. Aseptic meningitis in adults. UptoDate.
http://www.uptodate.com/contents/aseptic-meningitis-in-adults?
source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=1~150

Overview of viral infections of the central nervous system. UpToDate

R Paul Johnson, MD. Stephen J Gluckman, MD; Viral encephalitis in adults.
UptoDate. http://www.uptodate.com/contents/viral-encephalitis-inadults?
source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=31~15
0

Manual de Dianóstico y Terapeutica Médica del Hospital Universitario 12 de
Octubre. 7ª Edición.

Guía Clínica Fisterra de Meningitis víricas: http://www.fisterra.com/guiasclinicas/meningitis-viral/

Clasificación Internacional de las Cefaleas: http://ihsclassification.org/en/

39. 
Christine L Lay, MD, FRCPCChristina Sun-Edelstein, MD. Syndrome of
transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid
lymphocytosis (HaNDL) http://www.uptodate.com/contents/syndromeof-transient-headache-and-neurologic-deficits-with-cerebrospinal-fluidlymphocytosis-handl

S. Martín-Balbuena, F.J. Arpa-Gutiérrez. Pseudomigraña con pleocitosis en
el líquido cefalorraquídeo síndrome de cefalea y déficit neurológicos
transitorios con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. Revisión
histórica. REV NEUROL 2007; 45 (10):624-630

P.J Serrano, C. Arnal, C. Carnero, A. Mínguez, J. Foronda, F.J.
Hernández. Síndrome de migraña con pleocitosis del LCR: aportación de
nuevos casos y revisión de la literatura. REV NEUROL (Barcelona) 1994; 23
(122): 756-759

40. GRACIAS!!!