(1) El caso presenta a un hombre de 34 años con meningoencefalitis criptococócica y VIH/SIDA avanzado sin tratamiento. (2) Desarrolló fiebre, cefalea holocraneana intensa y deterioro neurológico, con crisis convulsivas. (3) A pesar del tratamiento con anfotericina B y fluconazol, su condición empeoró y falleció por paro cardiorespiratorio.

1. Caso Clínico
Meningitis por Cryptococcus spp
23 DE FEBRERO 2018
JUAN JOSÉ FONSECA MATA
RESIDENTE INFECTOLOGÍA

2. Ficha de Identificación
Nombre: ZDR
Edad: 34 años
Servicio: Infectología
Originario y residente de la Ciudad de México
Educación: Licenciatura en diseño gráfico
Actividad laboral: trabajador eventual.
Hermana sostén económico

3. Antecedentes
Soltero
Convivencia con animales positivos
◦ 2 perros y aves aparentemente sanos
Dieta buena en calidad y calidad
Actividad física limitada
Vacunación completa en la infancia, sin vacunas en la edad adulta
No viajes reciente

4. Antecedentes
Tatuajes positivo por 3 tatuajes realizado en establecimientos regulados
COMBE negativo
Tabaquismo negativo, alcoholismo negativo, se desconoce uso de drogas recreacionales.
Otros antecedentes interrogados y negativos

5. Antecedentes
Inicio de vida sexual activa
◦ 21 años
◦ 2 parejas sexuales, tipo HSH
◦ Desconoce uso de preservativo
◦ Desconoce ultima relación de riesgo
◦ Desconoce serología de parejas sexuales
◦ No se refieren otras enfermedades de transmisión sexual

6. Padecimiento actual
• Fiebre no
cuantificada,
predominio
vespertino nocturno
• Cedía con
analgésicos no
esteroideos
• Ataque al estado
general
• Tos no productiva
3
semanas
• Persistencia de la
sintomatología
• Manejo
ambulatorio
2
semanas

7. Padecimiento actual
•Cefalea holocraneana
•Intensidad progresiva,
cenit de cefalea 10/10 de
la EVA
•Alteración episódica del
estado neurológico
•Somnolencia
•Lenguaje
incomprensible
•Sin tratamiento y con
recuperación ad integrum
entre los episodios
1
semana
•Nuevo evento de cefalea y
deterioro neurológico
•Vómito en “proyectil” en
1 ocasión
•Recuperación completa
4 días

8. Padecimiento Actual
•Cefalea, deterioro
neurológico por
disminución en escala de
coma de Glasgow
•Evaluación por médico
externo (ELISA para VIH)
•Enviado a nuestra unidad
•Ingresa al servicio de
urgencias
•2/febrero/2018 10:05
hrs
1 día

9. Interrogatorio por aparatos sistemas
Pérdida de peso no intencionada de aproximada de 10 kilogramos en 6 meses

10. Paciente del sexo masculino, eutrófico, con edad aparente igual a la cronológica, bajo contención terapéutica
Buen estado de hidratación y adecuada coloración, tatuajes en antebrazo izquierdo y abdomen
Cráneo normocefalo, mucosa oral buen estado de hidratación, piezas dentales en buen estado, faringe normal sin
lesiones
Cuello cilíndrico, no adenomegalias cervical, supra o infraclaviculares, o axilares, no otras adenomegalias, sin limitación
en sus arcos de movimiento, tráquea central, móvil, no dolorosa
Cara posterior de tórax con adecuada movilidad, vibraciones vocales y percusión normal, ruido respiratorio normal, no
se integra síndrome pleuropulmonar
Cara anterior de tórax ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, de tono normal, no se auscultan soplos o frote no S3 o
S4
Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, no palpo hepatomegalia o
esplenomegalia, Giordanos negativos
Región inguinal no palpo adenomegalias o adenopatías, testículos sin lesiones no doloroso, pene y testículos normales
Región perianal sin lesiones, tacto rectal diferido
Extremidades eutróficas, sin edema, pulsos distales simétricos, sincrónicos de adecuada intensidad, con adecuado
llenado capilar inmediato
Exploración física
TA 130/72 mmHg FC: 108 lpm FR: 22 rpm TEMP 38 °C
SaO2: 93% FiO2 21% Peso 60 kg Talla 165 cm IMC 22.9

11. Escala de coma de Glasgow de 10 (O2V3M5)
Funciones mentales superiores no valorables por estado neurológico
Exploración de pares craneales
◦ Normales
Fuerza muscular 4/5 simétrica en miembros inferiores y superiores de manera generalizada
Tono normal (++/++++) generalizado
Reflejos osteotendinosos normales, sin reflejos patológicos
Sensibilidad dolorosa aparentemente normal
Marcha no evaluada
Signos meníngeos negativos
Exploración física

12. Laboratorios iniciales
Laboratorio Valor
Glucosa 111 mg/dl ↑
Urea 21.7 mg/dl
Creatinina 0.9 mg/dl
Ac. Úrico 2.7 mg/dl ↓
Colesterol total 160 mg/dl
Triglicéridos 71 mg/dl
Bilirrubina total 1.26
Bilirrubina directa 0.30
Bilirrubina indirecta 0.96
Proteínas totales 6.1
Laboratorio Valor
Albumina 3.09g/dl ↓
ALT 30 U/L
AST 29 U/L
Fosfatasa alcalina 37 U/L
GGT 40 U/L
Deshidrogenasa láctica 208 U/L ↑
Amilasa 91 U/L
Lipasa 22 U/L
Sodio 130 mmol/L ↓
Potasio 3.5 mmol/L ↓

13. Laboratorios iniciales
Laboratorio Valor
Cloro 95 mmol/L ↓
Calcio 9.4 mg/dl
Fosforo 4.7 mg/dl
Magnesio 2.0 mg/dl
Tiempo de protrombina 12.4 seg
INR 1.0
Tiempo de trombina 14.7 seg ↓
TTPa 22.4 seg
Fibrinógeno 500 mg/dl ↑
Lactato 2.26 mmol/l ↑
Laboratorio Valor
Leucocitos 13.7 x10e3 ↑
Neutrófilos 11.1 x 10e3 ↑
Linfocitos 0.14 x 10e3
Bandas 2.192 x 10e3 ↑
Hemoglobina 13.1 g/dl
VCM 82.3 fL
HbCM 28.3pg
Plaquetas 208 x 10e3
Procalcitonina 0.42 ng/ml
EGO normal

14. TAC simple de cráneo 2/02/18, 12:50 hrs
R R

15. TAC simple de cráneo 2/02/18, 12:50 hrs
R R

16. TAC simple de cráneo 2/02/18, 12:50 hrs
R R

17. Tomografía
Reporte
Conclusión: Sin evidencia de alteraciones por este método de imagen

18. Evolución
Ingreso Infectología(2/02/18)
Crisis convulsiva tónico –
clónico - generalizada
Tratamiento anticomicial
Diazepam (0.15 mg/kg)
Difenilhidantoína (18 mg/kg)
Remisión de evento convulsivo
Recuperación a estado basal
Punción Lumbar

19. Punción Lumbar
Presión de apertura
◦ >30 cmLCR
Obtienen 10 cc de LCR
Presión de cierre
◦ 20 cmLCR
Laboratorio Valor Referencia
Sedimento Nulo
Sobrenadante Transparente
Aspecto Turbio
Color Incoloro
No Eritrocitos/mm3 0
Coagulabilidad Nulo
No células/mm3 1
Crenocitos % 0
Glucosa 26 mg/dl 10 – 70 mg/dl
Cloro 118 mmol/l 118 . 132 mmol/l
Microproteínas 43.19 mg/dl 15 – 40 mg/dl
LDH 39 U/L 0 – 40 U/L

20. Visión directa de
centrifugado de LCR

21. Radiografía de tórax
portátil
2/02/18

22. Diagnósticos de ingreso
Infección por VIH probable estadio clínico C3 sin tratamiento antirretroviral
◦ Probable meningoencefalitis criptocococica
◦ Síndrome de desgaste asociado a VIH

23. Evolución
Indica tratamiento
Amfotericina liposomal a dosis 3
mg/kg/día (sin existencia en el
hospital)
Por lo que se solicita a familiar
Amfotericina deoxicolato 0.8
mg/kg/iv cada 24 hrs
Fluconazol 400 mg IV cada 8 hrs
Profilaxis primaria
Trimetoprim/sulfametoxazol
Tratamiento de soporte
Difenilhidantoína
Paracetamol
Hidratación parenteral

24. Evolución clínica
Mayor deterioro
Nuevo evento
convulsivo
TCG
Sin recuperación del
estado de alerta
Paro cardio – respiratorio
4/02/18
2:00 hrs
Maniobras de
resucitación
cardiocerebropulmonar
sin respuesta
Fallecimiento
4/02/18
2:17 hrs

25. Diagnósticos de egreso
VIH VIH/SIDA C3 sin tratamiento antirretroviral (B24)
◦ Meningoencefalitis criptocococica (B20.5)
◦ Síndrome de desgaste asociado a VIH (B22.2)

26. Revisión bibliográfica
23 DE FEBRERO 2018
JUAN JOSÉ FONSECA MATA
RESIDENTE INFECTOLOGÍA

27. Crisis convulsivas, aproximación diagnóstica
Punción lumbar
Recomendada en
todos los pacientes
inmunocomprometido
s con crisis
convulsivas de nueva
aparición
Aun en pacientes afebriles
Citológico,
citoquímico
Tinción de
Gram
BAAR
Tinta china,
antígeno de
criptococo
PCR para JC;
TB, CMV,
VZV, HSV –
1, HSV – 2
Carga viral
en LCR
Current Treatment Options in Neurology (2013) 15:529–543

28. Etiología infecciosa
Critptococosis
Infección
fúngica más
común en
infección por
VIH
Típicamente en
pacientes con
cuenta de CD4+
<100 células
La presentación
clínica puede
incluir crisis
convulsivas
asociadas a
cefalea
Y éstas son de
mal pronóstico
El diagnóstico
se basa en la
identificación
del hongo en
LCR
Neuroimagen
puede ser
normal, o
mostrar
dilatación del
espacio de
Virchow –
Robins o incluso
criptococoma
Current Treatment Options in Neurology (2013) 15:529–543

29. Tratamiento
Current Treatment Options in Neurology (2013) 15:529–543

30. Epidemiología
Cryptococcus spp es la causa más
común de meningitis en pacientes que
viven con VIH
Principalmente
por Cryptococcus
neoformans
Ocasionalmente
por Cryptococcus
gattii
CD4+ <100
cel/mm3, da
mayor riesgo
La prevalencia de
meningitis por
Criptococcus spp
ha permanecido
sin cambios en
los países de
bajos ingresos
2008 la
incidencia anual
de criptococosis
se estimo en 957
900 casos/año
Antigenemia
asintomática
como precursor
de meningitis y
muerte
Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881

31. Epidemiología
Prevalencia de
antigenemia
Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881

32. Incidencia anual
Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881

33. Mortalidad por
región
Lancet Infect Dis. 2017 Aug;17(8):873-881

34. Patogenia
Primoinfección es por
inhalación
Diseminación posterior
a un periodo de latencia
en linfáticos pulmonares
Involucro multiorgánico
• Trofismo aumentado por sistema
nervioso central
• Mediado por metaloproteinasas
y ureasas específicas
• Lacasas que utilizan dopamina
• Mecanismos que favorecen la
supervivencia en sitios de
escaso nutrimento
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

35. Factores
predisponentes
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

36. Características clínicas
Predominan
los síntomas
neurológicos
Cefalea
Estado
neurológico
alterado
Fiebre nausea Vómito
Duración media
del cuadro
• 2 semanas en
pacientes VIH (+)
• 6 – 12 semanas en
pacientes VIH (-)
Diplopía
Afección del
nervio óptico
Confusión
Crisis convulsivas Coma
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

37. Características clínicas
Afección pulmonar
concomitante
•Sub – diagnósticado
•Diagnosticado como
tuberculosis pulmonar
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

38. Radiología
RMI
◦ Dilatación de los espacios de Virchow – Robin
◦ Pseudoquistes
◦ Criptococomas
◦ Infartos lacunares corticales
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

39. Diagnóstico
Características
del LCR
•Pleocitosis linfoctiaria
•Hiperproteinorraquia
•Hipoglucorraquia
En pacientes VIH (+)
◦ Cuenta leucocitaria tiende a ser menor
◦ 15 cel/mL
◦ Puede ser “normal”
Tinción de tinta china
◦ Sensibilidad 79 – 90%
Antígeno en LCR
◦ Sensibilidad 93 – 100%
◦ Especificidad 93 – 98%
Cultivo
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

40. Diagnóstico
Cultivo
• En personas que viven con
VIH con meningitis
• Sensibilidad 90%
• Se observan las colonias a las
48 – 72 horas a 30 – 35 ° en
condiciones aeróbicas
• Colonias blancas – cremosas
Infect Dis Clin N Am 30 (2016) 179–206

41. Diagnóstico
En estudios de patología
Numerosos
conglomerados del
organismo de
manera extracelular
Poca respuesta
inmune
Inmunohistoquímica
• Polisacáridos capsulares
dentro de macrófagos y
microglia

42. Tratamiento
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

43. Tratamiento
Amfotericina B
(AmB) + flucitocina
llevan a una
depuración fúngica
mas rápida
Reducción del
riesgo de muerte
del 40% a 10
semanas
AmB deoxicolato
• Asociada a lesión renal
• Hipokaliemia
• Hipomagnesemia
• Anemia
• Especialmente en la
2da semana de
tratamiento
Amb liposomal
• Misma efectividad
• Menos efectos
adversos
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

44. Tratamiento, HIC
50% de tienen presión de
apertura >25 cmH2O
25% de estos >35 cmH2O
Hipertensión intracraneal se
asocia a mayor sintomatología
A pesar de esto, la hidrocefalia es
rara
• Atribuible a bloqueo de la reabsorción del LCR por hongos vivos
o muertos
• Carga fúngica alta es necesaria pero no suficiente para el
desarrollo de la hipertensión
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

45. Tratamiento
Mayor deterioro con la
presencia de
hipertensión intracraneal
A pesar de adecuada
respuesta microbiológica
Común con presión
>25 cmH2O
• Mortalidad del 93% en
las 2 primeras semanas
• 40% a las semanas 3 –
10
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

46. Tratamiento
Tratamiento intensivo de la
presión intracraneal
Opciones terapéuticas
•Punción lumbar
•Punciones diarias son suficientes
para el control de la elevación de la
presión
•Puede ser necesario la colocación del
drenaje lumbar temporal
•Ventriculostomia
•Derivación ventricular
•La derivación ventricular puede ser
efectivo, pero usualmente se evitan
en CM asociada a VIH
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)
AIDS Res Ther (2016) 13:42

47. Tratamiento
La cantidad recomendada
de líquido drenado no es
clara
30 ml es usualmente
obtenida en los pacientes
con hipertensión
Con vigilancia de
la presión de
cierre cada 10 ml
Medición de
presión de
apertura
• Presión de cierre
objetivo debajo de
20 cmH2O
• 50% de la presión de
apertura
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)
AIDS Res Ther (2016) 13:42

48. Tratamiento
Estudio observacional
Pacientes con presión de apertura >25
cmH2O
Comparación de pacientes con al menos 1 PL
terapéutica VS aquellos que no la tuvieron
• PL terapéuticas se asocio con educción en 69% la
mortalidad en los primeros 11 días después del
diagnóstco
Clinical Infectious Diseases® 2014;59(11):1607–14

49. Tratamiento
Estudio de imagen previo al drenaje
• Recomendado en pacientes con deterioro neurológico súbito o déficit focal
Punción lumbar siempre que haya datos clínicos de
hipertensión intracraneana
Diarias hasta que los síntomas remitan y la presión de
apertura sea normal >2 días
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)
AIDS Res Ther (2016) 13:42

50. Tratamiento
Tratamiento
médico
• Esteroides
• Manitol
• Acetazolamida
No son
efectivos y
deben de
evitarse
AIDS Res Ther (2016) 13:42
N Engl J Med 2016;374:542-54
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

51. Tratamiento
Prospectivo, aleatorizado doble ciego
Aleatorizados a dexametasona o placebo por 6
semanas
Tratamiento antifúngico (AmB + Fluconazol)
• Detenido por cuestiones de seguridad
• El porcentaje de eventos adversos y discapacidad
neurológica fue mayor en el grupo de dexametasona
• Depuración fúngica fue menor en el grupo de
dexametasona
N Engl J Med 2016;374:542-54

52. N Engl J Med 2016;374:542-54

53. Tratamiento
Estudio prospectivo
CM con presión de apertura >20 cmH2O
Suspendido prematuramente
• Pacientes en el brazo de acetazolamida
• Menor bicarbonato
• Mayor clohemia
• Eventos adversos graves mas frecuentes
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:769–72

54. Clinical Infectious Diseases 2002; 35:769–72

55. Tratamiento
Estudio retrospectivo
1 solo centro
Uso de manitol para alivio de síntomas
neurológicos
• Reducción en los eventos de cefalea
• Reducción en la intensidad subjetiva de los eventos
• 87.9% de los pacientes sobrevivientes mas de 10
semanas no requirieron PL terapeúticas
Drug Discoveries & Therapeutics. 2016; 10(6):329-333

56. Monitoreo del tratamiento
Antígeno de criptococo en LCR puede persistir positivo a pesar de la esterilización del cultivo
No se recomienda seguimiento con antígeno No se recomienda el seguimiento con visión directa
Fallo a las 2 semanas o recaídas después de una respuesta inicial(>4 semanas)
Continuar con inducción por al menos 2 semanas mas No hay consenso en la duración del tratamiento
Cultivos control a las 2 semanas de tratamiento para evidenciar esterilización
Cultivo persistentemente positivo a las 2 semanas  mayor
morbilidad y mortalidad
Mayor de riesgo de falla a las 10 semanas
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents
AIDS Res Ther (2016) 13:42

57. Tratamiento antirretroviral
N Engl J Med 2014;370:2487-98.

58. Tratamiento antirretroviral
Evaluación de la
sobrevida a 26
semanas de 177
pacientes VIH (+) en
Uganda y Sudáfrica
Diagnóstico de
cripcococosis
meingea, sin
tratamiento
antirretroviral
previo
Aleatorizados a
Inicio temprano de
ARV (1 – 2 semanas
del diagnóstico de
CM)
Inicio tardío de ARV
(5 semanas del
diagnóstico de CM)
Administro AmB
deoxicolato y
fluconazol por 14
días seguida de
tratamiento de
consolidación con
fluconazol
N Engl J Med 2014;370:2487-98.

59. Tratamiento
antirretroviral
N Engl J Med 2014;370:2487-98.

60. Tratamiento
antirretroviral
N Engl J Med 2014;370:2487-98.

61. Tratamiento antirretroviral
La mortalidad en el grupo de inicio temprano fue significativamente mayor comparado con
el grupo tardío (HR 1.73; IC 95% 1.06 – 2.82; p=0.03)
Exceso de mortalidad se observo en las semanas 2 a 5 del diagnóstico de CM
• Después se equipara
La mortalidad fue significativamente mayor el grupo con mínima celularidad (HR 3.87; IC
95% 1.41 – 10.58; p= 0.008)
Diferir el tratamiento ARV 5 semanas se asocia a mejoría en la sobrevida , comparada con el
inicio temprano
N Engl J Med 2014;370:2487-98.

62. Tratamiento antirretroviral
El inicio de ARV es CM aguda
es controversial
Prudente retrasar el
tratamiento ARV al menos
hasta concluir la fase de
inducción (2 semanas)
Y probablemente hasta
completar la fase de
consolidación (10 semanas)
En especial aquellos con
hipertensión intracraneal y
baja celularidad en LCR
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

63. Pronóstico
Sigue siendo
pobre (África
sub – sahariana)
Mortalidad a 3 meses del 70%
Fala de acceso a
tratamiento
Manometros
Monitorización
adecuada
Pacientes
tratados con
fluconazol
tienen una
mortalidad a 10
semanas de 50 –
60%
Con tratamiento
combinado
Amfotericina +
fluconazol
mortalidad
persiste entre el
24 – 42%
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

64. Pronóstico
Países con altos recursos
Mortalidad a 10 semanas
de 15 – 26%
Sin cambios desde la
disponibilidad del
tratamiento antirretroviral
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)

65. Tamizaje
Diagnóstico temprano por
antigenemia
•Tamizaje en pacientes de alto riesgo (CD4
<100 cel/uL)
•Valor predictivo negativo 100%
•Nature Reviews Neurology volume13, pages13–24 (2017)