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- 1. CETOACIDOSIS DIABÉTICA MEDICO INTERNO DE PREGRADO REYNERIO CRUZ TOLEDO CENTRO REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE CHIAPAS HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD. CIUDAD SALUD.
- 2. Emergencias Diabéticas Diabetes Mellitus Cetoacidosis Diabética -CAD Estado Hiperglucemico hiperosmolar HHS Hipoglucemia Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients, a consesus statement from ADA. Diab care. 2006
- 3. - DEFINICION Estado de severidad metabólica caracterizada por: - hiperglucemia mayor de 300 mg/dL - pH menor de 7.3 - bicarbonato menor de 15 mmol/L - cetonemia con cetonuria > 3 mmol/L se debe alteración en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, como resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina con exceso de hormonas contrarreguladoras. TRIADA BIOQUÍMICA
- 4. CARACTERISTICAS - ES DE LAS COMPLICACIONES MAS COMUNES DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 - NO ES CONSIDERADA PATOGNOMONICA DE LA DM 1 - DEBUT DM 2
- 5. Factores precipitantes Principales Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients, a consesus statement from ADA. Diab care. 2006. CAD : 45%. HHS: Neumonia: 40-60% Inf. Urinarias: 5-16% CAD : 20%
- 6. Factores precipitantes Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Metabolismo ⮚ Corticosteroides ⮚ Simpaticomiméticos ⮚ Diuréticos tiazidicos ⮚ Antipsicoticos atipicos ⮚ Inhibidores del co- trasportador - 2 de sodio - Glucosa
- 7. Factores precipitantes • Vómitos prolongados, inanición • Infecciones: ▫ Pielonefritis ▫ infecciones respiratorias ▫ Corioamnionitis ▫ otitis, celulitis, absceso denta • Diabetes no diagnosticada • Control deficiente de azúcares en sangre o mala adherencia al tratamiento • Uso de agentes β-simpaticomiméticos para tocólisis (termitalina) • Uso de corticoesteroides Sibai B., Viteri O. «Cetoacidosis Diabética durante el embarazo».Obstet Gynecol, 2014;123:167–78
- 8. CUADRO CLÍNICO suele ser muy severo y va desde - deshidratación severa - desequilibrio hidroelectrolitico - estado de choque (taquicardia , hipotermia, hipotensión, hiporreflexia ) - alteración del estado neurológico (somnolencia, alteraciones visuales debilidad, alteraciones de la consciencia )en caso de edema cerebral - cuadro similar a abdomen agudo (dolor abdominal , náuseas y vómito ( por disminución de la circulación mesentérica) - hiperventilación (respiración de kussmaul + aliento cetósico es típica ) - vasodilatación - diuresis osmótica ( pérdida de líquidos hasta 5 a 7 litros) - poliuria , polidipsia ,)
- 9. Síntomas y Signos Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Desarrollo de horas a días Poliuria Polidipsia Pérdida de peso
- 10. Fisiopatogenia ⭡ Hormonas Contra reguladoras Catecolamidas ⭡Glucagón Cortisol Factor precipitante Resistencia a La insulina Glucogenesis Hiperglucemia Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Gluconeogenesis GH Proteólisis Aminoácidos
- 11. Fisiopatología ⭡ Hormonas Contra reguladoras Catecolamidas Cortisol Gluconeogenesis Proteólisis Aminoácidos Alanina Glutamato Hiperglucemia Nyenme E., Kitabchi A. «The evolution of diabeti Ketoacidosis: An update of is etiology, pathogenesis and management». j.metabol.2015.12.007 Albumina Deshidratación K+ K+ Kaliuresis
- 12. Fisiopatogenia Proteólisis Alaninaa ALT Glutamato AST Piruvato Oxoloacetato Lactato Fosfoenolpiruvato Piruvato Ciclo Krebs C. Krebs Glucosa G6P 🡫HCO3 PPC Rodwell V. «Harper´s Ilustrated Biochemistry» 30th Ed. McGrawHill 2015
- 13. Fisiopatogenia Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 ↑ Lipasa hormono sensible ⭡ Hormonas Contra reguladoras Trigliceridos Ácidos Grasos libres Glicerol Glucagón Cuerpos Cetónicos Gluconeogénesis
- 14. Glucagón Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 ↓ Malonyl CoA Lipogenesis Ácidos Grasos libres Carnitina O-Palmitoil transferasa I 🡫 Acetilil – CoA Carboxilasa
- 15. Ácidos Grasos libres Glucagón 🡫Cuerpos Cetónicos: [β-HB>3 mmol/L] Hiperglucemia Diuresis osmótica Hipovolemia LR A ↓HCO3 Acidosis metabólica Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 🡫Na+, K+, NH4+ Ceto aniones
- 16. Fisiopatología- Embarazo Sibai B., Viteri O. «Cetoacidosis Diabética durante el embarazo».Obstet Gynecol, 2014;123:167–78 • Segundo – Tercer trimestre • Lactogeno placentario humano - Prolactina Resistencia a la insulina • ↓HCO3 Alcalosis respiratoria • β- HGC • Inanición ⮊ Deshidratación ⮊ Acidosis Nausea – Vómito • Niveles glucémicos más bajos • Cetoemia >33% en el tercer trimestre Evolución Rápida
- 17. Diagnóstico Glucosa HbA1c BUN Creatinina Cetonas séricas Electrolitos séricos Uroanálisis Gasometría arterial (ABG) Citometría hemática Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients, a consesus statement from ADA. Diab care. 2006 Laboratorio
- 18. Mediciones adicionales • Sodio Corregido Na Medido + 1.6*([Glucosa Medida- 100]/100) • Brecha anicónica Na – (Cl+HCO3) • Osmolaridad efectiva 2Na + glucosa/18 • Déficit de agua WBT (1-Na Corregido)/Na deseado • Déficit de bicarbonato (HCO3deseado + HCO3 medido )4*Peso Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients, a consesus statement from ADA. Diab care. 2006
- 19. Kitabchi A et al . Hyperglucemic crises in adult pataients, a consesus statement from ADA. Diab care. 2006 Criterios Diagnósticos [>250] [>250] [>250] [>600]
- 20. Cetoacidosis Euglucemica Munro y cols.1973: «Cetoacidosis grave con un bicarbonato sérico de 10 mEq/L o menos, en ausencia de hiperglicemia pronunciada (<300mg/dL)» • Reducción de la dosis de insulina[inanición o enfermedad] • Embarazo: 0.8 a 1.1% • Alteración de la Gluceneogenesis: Abuso del alcohol, falla hepática • Uso de Inhibidores del SGLT2 Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016
- 21. Tratamiento- CAD Restaurar la depleción de volumen Cesar la cetogénesis Corregir desbalances hidroelectroliticos Resolución de la hiperglucemia Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Tratar desencadenante
- 22. ADA: + Glucosada 5% - <200 mg/dL JDBS: + Glucosada 10% - <250 mg/dL «Doble bolsa» 250 mL/h – Corrección en menor tiempo -S.S. 0.45% -S.S. 0.45% + SG10% JDBS: S. Salina 0.9% Fluido terapia - CAD Euvolemia Perfusión tisular French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 ADA: 1000 -1500 mL S. Salina 0.9% JDBS: 1000- mL S. Salina 0.9% [200 mg/dL]
- 23. Insulina Regular ADA: Basal: 0.5 -1 U/kg JDBS: Basal 0.25 U/kg Meta: Glicemia: 150- 200 mg/dL ADA: Glucosa: <200 mg/dL Infusión 🡫 0.02-0.05 units/kg/h + SG5% JDBS: <250 mg/dL Infusión: Mantiene + SG 10% Metas – 1 hora ADA: Glucosa🡫50 - 75 mg/dL JDBS: • β- HB - 🡫 0.05 mmol/L [5.2 mg/dL ] • HCO3 - 🡫 >3 mmol/L [50 mg/dL]* 🗷 - 2x dosis ADA: 20-30mEq – K <5.2 JDBS: 40 mEq- K <5.5 Insulinoterapia - CAD Cetogenesis Prevenir Hipokalemia French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 Criterios de resolución CAD: ADA: ✔ Glucosa <200 mg/dl ✔ HCO3: ≥18 mEq/L ✔ pH [Venosa] >7.3. JDBS: Cetoemia < 0.6 mmol/L, Nno recomienda HCO3.
- 24. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 Insulinoterapia Subcutánea - CAD Candidatos • Alerta • Tolera la vía oral • pH >7 • HCO3 >10 mEq/L Insulina Rápida [Lispro, aspar, glusina) • Bolo: 0.3 U/kg • Mantenimiento: 0.2 U/kg/2 h • Meta: Glucosa <250 mg/dL • 0.05 -0.1 U/kg /2h Insulina Basal [Dosis habitual o 0.2mg/kg] – al inicio si no ha recibido dosis ultimas 24h Líquidos / Kalemia Si Brecha anionica no se reduce / 12h iniciar insulina intravenosa
- 25. Criterios de resolución CAD Glucosa <200 mg/dl HCO3: ≥18 mEq/L pH [Venosa] >7.3. JDBS: Cetoemia < 0.6 mmol/L, • No recomienda HCO3. Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Soluciones Sol. Salina Sol. Glucosada Bomba 🡫 0.02-0.05 units/kg/h Insulina SC P. Diabético – usuario: Mismo esquema ADA: 0.5 -1 U/kg JDBS: 0.25 U/kg I-IV + I-SC 2 horas ❑ Paciente alerta ❑ Apto para Via oral Insulina SC -50% Basal [LD] -50% Bolo [rápidas] / 3 comidas -Esquema de corrección
- 26. ¿Y si es incapaz de comer? Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Soluciones SS - SG Bomba de insulina Metas de paciente critico Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Dec;45(4):875-894 N.E. Bolos – Baja en CHO´s [40%]- [Estandar 50-66% CHOS´s] -Insulina Basal -Insulina Nutricional (4-5) -Esquema correctivo >> Glucometria prepandrial >> Glucometria Ante Somni Nutrición Enteral
- 27. Hipofosfatemia Estudios prospectivos: S. Δ desenlaces JDBS: Proscripción • síntomas de debilidad de musculatura respiratoria o esqueletica ADA: 20-30 mmol de fosfato sí: • disfunción cardiaca, • anemia • depresión respiratoria L ( <1 mg/dL) Bicarbonato JDBS: Proscrito ADA: pH<6.9 • 100mEq de NaCl para 2 horas French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114
- 28. Tratamiento- EHH Restaurar la depleción de volumen Corregir la Osmolaridad plasmatica Resolución de la hiperglucemia Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Tratar desencadenante >24 horas
- 29. ADA: + Glucosada 5% - <300 mg/dL JDBS: + Glucosada 5 o 10% - <250 mg/dL JDBS: Ajuste horario -Glucosa: 🡫70 -100 mg/dL/h o Osmolalidad: 3-8 mOsm/kg/h -S.S. 0.45% - Osm y glucemia estacionarios, balances + Fluido terapia - -EHH Euvolemia Perfusión tisular French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 ADA: 1000 -1500 mL S. Salina 0.9% JDBS: 1000- mL S. Salina 0.9% [300 mg/dL]
- 30. Alteraciones hidroelectroliticas Hipokalemia ADA: 20-30 mEq en cada litro de solución [<5.2 mEq/L] JDBS: 40 mEq/L en cada litro [<5.5mEq/L] French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114
- 31. Insulina Glucemia: 180 – 270 / 24 H ADA Bolo: 0.1 U/Kg/h Inicio: 0.1 U/Kg/h Glucosa <300 mg/dL [SG 5%] Infusión : 🡫 0.02 – 0.05 U/Kg/h Meta: 50 – 75 mg/ h JDBS Solo si hay evidencia de cetosis [β-HB>16mmol/L] 🡫 <90 g/dL/h - Balance + Infusión a 0.5 U/kg/h French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114
- 32. Criterios de resolución EHH Osmolalidad <310 mOsm/L/kg Glucosa: <250 mg/dL Recuperación del estado de alerta Umpierrez G.«Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 Reiniciar la Vía oral Insulinoterapia SC Continuar Rehidratación Glucemia: 180-270/ 24 h
- 33. Complicaciones: CAD y EHH • Edema Cerebral ▫ Común en niños y jóvenes DT1 – Correcciones raídadas ●Preventivo [250-300mg/dL] ●Signos de alarma: Cefalea de novo , Disminución del estado de alerta, vómitos recurrentes, incontinencia, irritabilidad, anormalidades del patrón respiratorio, radiculopatias craneales. French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114
- 34. Complicaciones: CAD y EHH • Hidroelectroliticas ▫ Hipo e hiperkalemias ▫ Hipoglucemia ▫ Acidosis metabólica hiperclorémica ●Administración de grandes volumenes S. con NaCl ●Pérdida urinaria de cetoacidos French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114
- 35. Prevención French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 Educación Automonitoreo Usuarios SGLT-2 Determinar la causa • CAD / EHH • Familiares involucrados en terapeutica • Glucosa • Cetonas / 4 horas en enfermedad aguda • Suspender 24 h antes de un procedimiento quirúrgico o enfermedad aguda • Prevenir deshidratación o Etilismo
- 37. Bibliografía • French EK. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute,decompensated diabetes in adult patients . BMJ. 2019 May 29;365:l1114 • Kitabchi A. , Murphy M. Umpierrez G., Kreisberg R. Hyperglucemic crises in adult pataients, a consesus statement from ADA. Diab care. Vol 29; N°12. 2006 • Kamel K., Halperin M. «Acid –base problems in Diabetic Ketoacidosis». NEJM, 2015, 372:546-54 • Umpierrez G., Korytkowski M. «Diabetic emergencies — ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia». NRENDO. Vol. 12, Abril 2016 • Secretaria de Salud. «boletin Epidemiológico del Sistema de Vigilancia Epidemiológica hospitalaria de Diabetes tipo 2, cierre 2016. Publicación en línea, disponible en: https://www.gob.mx/salud/documentos/boletin-diabetes-tipo-2-cierre-2016 • Sibai B., Viteri O. «Cetoacidosis Diabética durante el embarazo».Obstet Gynecol, 2014;123:167–78 • Nyenme E., Kitabchi A. «The evolution of diabeti Ketoacidosis: An update of is etiology, pathogenesis and management». j.metabol.2015.12.007 • Rodwell V. «Harper´s Ilustrated Biochemistry» 30th Ed. McGrawHill 2015