1) El documento describe el uso de hidro-angiografía tomográfica (angiotomografía) en la evaluación prequirúrgica del cáncer gástrico, específicamente para estadificar el tumor y evaluar la anatomía vascular. 2) La angiotomografía permite evaluar la diseminación regional del cáncer a ganglios linfáticos y órganos cercanos a través de imágenes en fase arterial y venosa. 3) La cirugía de cáncer gástrico, preferiblemente gastrectomía D

1. MIGUEL ANIBAL APAZA CANAZA
MEDICO RADIOLOGO
SERVICIO DE ECOTAC- UNIDAD DE DIAGNOSTICO
MULTISCIPLINARIO DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA-
UDIM
HIDRO- ANGIOTEM EN LA EVALUACION
PREQUIRURGICA EN CANCER GASTRICO

2. • CONCEPTOS GENERALES
– IMPORTANCIA DE TOMOGRAFIA
– HIDROCT
– ESTADIAJE
• DESARROLLO DE TEMA
– ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO

3. IMPORTANCIA DE LA TOMOGRAFIA

4. • Como resumen podíamos decir que el uso de la tecnología en el
diagnóstico tiene como indicaciones:
• Reforzar una hipótesis diagnóstica; para comprobar una
hipótesis diagnóstica; para excluir una enfermedad o reducir sus
posibilidades; para pesquisar o rastrear enfermedades
asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad
específica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso
del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al
paciente y/o al médico.
• Entonces la espacialidad de radiología queda relegada a: examen auxiliares,
ayuda diagnostica, diagnóstico por imágenes, etc.

5. PROBLEMATICA
• MUCHOS PACIENTES CON MAL DIAGNOSTICO
• PACIENTES SIN DIAGNOTICO
• SOBRE DIAGNOTICO, ENCARNIZAMIENTO
DIAGNOSTICO.

6. MARIO BUNGE
• “A mí, el problema que me inicio en la filosofía en la medicina
o en pensar y hacer algunas publicaciones sueltas, fue en el
problema del diagnóstico, que me parece de los problemas
más difíciles, a mí no me extraña que gran parte de los
diagnósticos sean equivocados, y en todo caso temporarios
porque es un problema inverso. Los problemas inversos
van del efecto a la causa, no van de arriba para abajo,
de axioma a teoremas, si no al revés de teoremas a
axiomas. Y no hay reglas no hay algoritmos para
resolver problemas inversos. Ni en física, ni en
ingeniería, ni en medicina. Cada problema debe tratarse
independientemente como problema nuevo y exige ingenio
para resolver el problema”.

7. SIGNOS TOMOGRÁFICOS
• Superficie luminal irregular, nodular.
• Engrosamiento asimétrico de pliegues.
• Engrosamiento pared focal, difuso (linitis plástica),
o una masa lobular c/s ulceraciones.
• Densidad incrementada de grasa perigástrica.
• Nódulos de superficie serosa = linfáticos dilatados.
• Diámetro de esófago en UGE > aorta (DDx hernia
hiatal).

8. ESTADIFICACION DEL TUMOR (T)
Estadio I. (a) tumor intraluminal que invade la
mucosa. (b) Imagen coronal con realce focal
no transmural en el cuerpo superior

9. Estadio II. Engrosamiento de la pared mayor
de 1 cm e invade la submucosa y la
muscularis propia. (b) Imagen axial muestra
una masa en el cuerpo inferior, ulcerativa,
focal, transmural con realce sin extensión
perigástrica.

10. Estadio III: (a) El tumor invade la muscularis propia y la serosa. Adenopatías
en la cadena ganglionar. (b) Tumor en el antro con gruesa infiltración de la
grasa perigástrica.

11. Estadio IV. (a) Extensión a través de la serosa dentro de la cavidad peritoneal.
Adenopatías y metastasis hepáticas (b) Gran masa ulcerante, exofítica, con
metastasis hepáticas. La masa parece comprometer el páncreas.

12. ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO

13. CANCER GASTRICO
• El cáncer al estómago es la primera causa de mortalidad
por cáncer en el Perú y, según laOrganización Mundial
de la Salud (OMS), ocupa el segundo lugar en el mundo.
• TASA DE SOBREVIDA A LOS CINCO AÑOS 20%
GRUPO DE TRABAJO DE CANCER
GASTRICO EN LA RED ASISTENCIAL
GUILLERMO ALMENARA

14. LAPAROSCOPIA, CIRUGÍA ABIERTA
• Menor pérdida de sangre, menos dolor postoperatorio,
recuperación más rápida de la función intestinal, la
estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria
menor, al precio de un mayor tiempo operatorio.
• No hay diferencias estadísticas en la disección de los
ganglios linfáticos, el margen de resección, la mortalidad
hospitalaria, y los resultados a largo plazo, lo que indica
el parecido seguridad oncológica.
Laparoscopic versus Open Total Gastrectomy for Gastric
Cancer: An Updated Meta-Analysis
Weizhi Wang1, Xiaoyu Zhang1, Chen Shen2, Xiaofei Zhi1, Baolin Wang2*, Zekuan Xu1*
1 Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, China, 2 Department of General Surgery, The Second Affiliated
Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, China

15. D1
N1 : Ganglios paracardiales derechos
N2 : Ganglios paracardiales izqierdos.
N3 : Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
N4 : Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
N5 : Ganglios suprapilóricos.
N6 : Ganglios infrapilóricos.

16. D2
N7 : Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
N8 : Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
N9 : Ganglios alrededor del tronco celiaco.
N10 : Ganglios a nivel del hilio esplénico.
N11 : Ganglios a nivel de la arteria esplénica.
N12 : Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal

17. D3
N13 : Ganglios retropancreáticos.
N15 : Ganglios en el mesocolon del colon transverso.
N16 : Ganglios paraórticos.

18. DEBERÁ EN LO POSIBLE HACERSE UNA CIRUGÍA CON NIVEL D2 (GASTRECTOMÍA D2), PARA
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO QUE INCLUYE:
1. Omentectomía mayor y menor.
2. Disección de la hoja anterior del mesocolon transverso.
3. Disección de la superficie serosa del borde superior del páncreas.
4. Remoción de los ganglios Infrapilóricos (No.6).
5. Disección de los ganglios de la arteria gástrica derecha, (Pilórica) (No.5).
6. Disección de los ganglios de la arteria hepática (No.8).
7. Disección de los ganglios del tronco celiaco (No.9) y gástrica izquierda (No.7).
8. Disección de los ganglios de la arteria esplénica (No.11).
9.
Si es gastrectomía total la esplenectomía esta indicada, como en la gran mayoría
de los casos la pancreatectomía distal, (No 10) (hilio esplenico).
10. Disección de los ganglios Hepato-duodenales (No 12)

19. ESTADIO N
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
b
N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales.
N2 Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales.
N3 Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
N3a Metástasis en 7–15 ganglios linfáticos regionales.
N3b Metástasis en ≥16 ganglios linfáticos regionales.

20. T1

21. T2

22. T3

23. T4

25. CRITERIOS DE INFILTRACIÓN ADENOPÁTICA
El diámetro menor es mayor a 6mm (ganglios perigástricos) o mayor a
8mm (ganglios linfáticos extraperigástricos).
Morfología redondeada (ratio de diámetros longitudinal-tranversal
inferior a 0,5)
Hilio graso excéntrico o ausente.
Realce heterogéneo o aumentado.
Necrosis central.

26. GASTRECTOMÍA TOTAL Y SUBTOTAL
D0: Linfadenectomia menor a D1
D1: 1-7
D1+: D1+ grupos 8-9-11p
D2: D1+ grupos 8-9-10-11p-11d- 12a
D0: Linfadenectomía menor a D1
D1: Grupos 1- 3- 4d-s4b-5-6-7
D1+: D1 + grupos 8a-9
D2: D1 + grupos 8a-9-11p-12a

27. T - N EN ESTADIAJE
• 2D: AXIALES- MPR
• 3D: VOLUMEN RENDERING
• Exactitud de la estadificación T: 3D 84% Y 2D 77%.
• Estadificación N: 3D 63% y 2D 61%.
Imaging abdominal
Julio / agosto de 2005 , Volumen 30 , Número 4 , pp 465-472
Fecha: 29 de marzo 2005

28. EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
• ESTADIFICACION TNM
• HIDROTOMOGRAFIA
• DISEMINACION REGIONAL
• ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
• OTROS:

29. EL PUNTO DE VISTA ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
• ESTADIFICACION TNM
• HIDROTOMOGRAFIA
• DISEMINACION REGIONAL
• ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
• OTROS:

30. VIAS DE DISEMINACION
• LIGAMENTOS:
o GASTROHEPATICO
o HEPATODUODENAL
o GASTROESPLENICO
o ESPLENORRENAL
o GASTROCOLICO

31. PARAMETROS TECNICOS- ANGIOTEM
• 120 kVp, 300 mA, la velocidad de 0,5 segundos de rotación del gantry,
de 1 mm de grosor de corte, velocidad de la mesa de 15 mm por
rotación, y los intervalos de reconstrucción de 0,5 mm.
• Para el examen de TC con contraste, un agente de contraste no iónico
(300 mg de I / ml)
• 5 ml /seg. usando un inyector automático .
• 100 ml < 40 kg
• 2,5 ml x Kg. Pacientes entre 40 y 60 kg
• 150 ml > 60 kg.
• Se plantea: siendo el campo de escaneo
de 200 a 250 mm. que incluye de la
cúpula hepática al borde inferior
gástrico en apnea.
– Promedio de 8 segundos en una fase
para 16 filas de detectores.
– Promedio de 20 segundos en una fase
para 4 filas de detectores.

32. TIEMPOS PROMEDIO
Takahasi--------------------------------------------------- Mitsuru

33. ANGIOTEM
• FASES ARTERIAL Y VENOSA
• RECONSTRUCCIONES MIP
• VOLUMEN RENDERING-3D

34. ARTERIAS

35. VENAS

36. TIPOS PROPUESTOS POR MICHELS
Tipo
I Anatomía normal
II La AHI está reemplazada desde la AGI
III La AHD está reemplazada desde la arteria mesentérica superior
(AMS).
IV Ambas AHI y AHD están reemplazadas.
V Hay una AHI accesoria, rama de la AGI.
VI Hay una AHD accesoria, rama de la AMS.
VII Ambas AHI y AHD son accesorias.
VIII
Combinación de patrones correspondientes bien a una AHI
reemplazada
asociada a una AHD accesoria, o bien a una AHI accesoria y una
AHD reemplazada.
IX El TC está ausente. Todo el tronco hepático deriva de la AMS.
X No hay AH en el TC. Todo el tronco hepático deriva de la AGI.
AH= la arteria hepática, AE= arteria esplénica, AGI= gástrica izquierda, TrC= tronco celíaco, AHI= arteria hepática
izquierda, AHD= arteria hepática derecha. (AHD) para el LHD. AHC= arteria hepática común. AGD= arteria
gastroduodenal , AHP= arteria hepática propia. Existe una arteria hepática media, irriga el segmento IV hepático
nace de la AHD como de la AHI (1/1).

37. EVALUACIÓN VASCULAR PREOPERATORIA
July 2004, Volume 183, Number 1
Gastrointestinal Imaging
Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Before Laparoscopy-Assisted Gastrectomy
Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong Lee2,Hisashi Shinohara2, Eiji
Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa

38. IMPORTANCIA DEL DRENAJE VENOSO

39. ANGIOTEM

40. CRITERIO RADIOLÓGICO PUEDE
VARIAR SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA
• GASTRECTOMIA SUBTOTAL.
• GASTRECTOMIA TOTAL.
• GASTRECTOMIA TOTAL CON PRESERVACION DE
BAZO.

41. CIRUGIA ABIERTA VS LAPAROSCOPIA
• VENTAJAS
– INCISION MAS PEQUEÑA
– MENOR SANGRADO INTRA OPERATORIO
– MENOR DOLOR POSTOPERATORIO
– RECUPERACION FUNCIONAL INTESTINAL
TEMPRANA
– MEJOR CALIDAD DE VIDA
• DESVENTAJAS
– FALTA DE SENSACION TACTIL
– MENOR CAMPO OPERATORIO
– INCAPACIDAD PARA MANIPULAR ORGANOS

42. CIRUGIA LAPAROSCOPIA
• GASTRECTOMIA DISTAL:
• GASTRECTOMIA TOTAL: Necesidad de disección de
ganglios linfáticos en hilio esplénico y necesidad de
esofagoyeyunostomia.
• DIRECTRICES JAPONESAS: Recomiendan disección
hiliar esplénica en pacientes con neo proliferación de
tercio superior y medio que se someten a laparoscopia
con disección D2.

43. PUNTOS TÉCNICOS IMPORTANTES EN
GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DISTAL
• Abordaje de la arteria y vena gastro epiploica izquierda.
Disección de ganglios.
• El tronco gastrocólico de Henle puede ser erróneamente
disecado bajo guía laparoscópica
• El accesorio vena cólica derecha puede ser lesionado
por error durante la disección de ganglios linfáticos
subpiloricos.

44. • El origen de la RGA debe ser ligado después de la disección de la
primera porción del duodeno o la eversión de la curvatura mayor.
• Es esencial que la vena gástrica izquierda se confirme y se ligue
antes de la disección de los ganglios linfáticos.
• Si la ligadura no se realiza antes, puede lesionarse por error
durante la disección de los ganglios linfáticos (8a), que conduce a
una hemorragia masiva.
• La disección en bloque de los ganglios linfáticos alrededor del
tronco celíaco (9) expondrá la arteria gástrica izquierda.
• Por lo tanto, para ligar de manera segura los orígenes arteriales y
venas y para diseccionar los ganglios linfáticos mediante guía
laparoscópica, la evaluación simultánea de las arterias y las venas
alrededor del estómago utilizando 3D CTA antes de gastrectomía
laparoscópica se considera útil.

45. • GASTRICA DERECHA
•
Read More: http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.183.1.1830145

46. • Cuando la arteria gástrica derecha de origina a partir de GDA, el estómago debe se evertido, se
identifica el origen de RGA, y la arteria se liga.

47. PUNTOS TÉCNICOS IMPORTANTES EN
GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL

48. PROBLEMA A RESOLVER
• DISECCION HILIAR ESPLENICA CON
PRESERVACION DE BAZO.
La incapacidad para juzgar intuitivamente la
forma de los vasos esplénicos aumenta la
probabilidad de lesión vascular y sangrado.

49. • Arteria gastroepiploica izquierda: nacimiento en arteria
esplénica lobar inferior.

50. • Vasos gástricos cortos son liberados, sujetan, y se
cortan en el origen.

51. • Tejidos grasos linfáticos detrás del hilio esplénico se
disecan.

52. • Los tejidos grasos, incluyendo los ganglios linfáticos del
bazo, son retirados del hilio esplénico

53. A: LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA DE LA ANATOMÍA VASCULAR ESPLÉNICA MEDIANTE TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA CON IMÁGENES IMÁGENES 3D; B: VISTA OPERATIVO DESPUÉS DE LA FINALIZACIÓN DE
LA DISECCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS DEL BAZO
World J Gastroenterol. Apr 28, 2014; 20(16): 4797–4805.
Published online Apr 28, 2014. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4797
PMCID: PMC4000518
Role of 3DCT in laparoscopic total gastrectomy with spleen-preserving splenic lymph node dissection
Jia-Bin Wang,

54. TWO-LOBE SPLENIC VESSELS

55. TRES VASOS ESPLÉNICOS.

56. • La identificación de los vasos esplénicos es crítico en
preservación laparoscópica de bazo.
• La técnica laparoscópica tiene limitaciones significativas:
– Siendo esencialmente de dos dimensiones con una
pérdida de la percepción de profundidad y la
orientación espacial
• Evaluación 3DCT preoperatoria de la anatomía ayuda a
la ligadura segura y rápida, y la disección de los
linfonodos hiliares esplénicos, especialmente en los
pacientes obesos.

57. Tanto la sensibilidad y el valor predictivo positivo de 3D ​​CTA
revelan 100% correcta determinación de la arteria gástrica
izquierda, origen de arteria hepática izquierda, y la vena
coronaria gástrica izquierda.
La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la arteria gástrica
derecha fueron del 97% y 100%, respectivamente.
July 2004, Volume 183, Number 1
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Gastrointestinal Imaging
Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Before Laparoscopy-
Assisted Gastrectomy
Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong Lee2,Hisashi
Shinohara2, Eiji Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa2

58. RESUMEN: ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO.
• DISTENSION ADECUADA: TECNICA
HIDROGASTRICA.
• SEGÚN TECNOGIA: REDUCIR CAMPO DE BARRIDO,
EN UNA SOLA APNEA.
• RECONSTRUCIONES CON CONOCIMIENTO DE
ANATOMIA QUIRURGICA. EN LO POSIBLE
REPRESENTACION DE ARTERIAS Y VENAS
JUNTAS.
• TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO.

59. GRACIAS