El documento presenta un protocolo para el manejo de pacientes con síndrome de dolor lumbar. Resume los tipos de dolor lumbar, incluyendo dolor lumbar puro, lumbociático y facetario. Describe la evaluación, que incluye la historia clínica, examen físico y posibles estudios de imagen. Explica los tratamientos iniciales como reposo, analgésicos y fisioterapia, así como las derivaciones a especialistas cuando es necesario. El objetivo es estandarizar el diagnóstico, tratamiento y derivación de pacientes para mejorar

1. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO
OCCIDENTE
PROTOCOLOS DE REFERENCIA-
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PROTOCOLO DE MANEJO EN PACIENTES CON
SÍNDROME DE DOLOR LUMBAR
Fecha:
01/04/2011
Área: Clínica
1
INTRODUCCION – DEFINICION
El dolor lumbar se presenta en el 80 a 90% de la población adulta, en algún momento de su vida y
frecuentemente como dolores repetitivos.
El dolor agudo o crisis se define como una situación que provoca intolerancia a la actividad
cotidiana.
El dolor lumbar agudo tiende a mejorar en el 50% a las 2 semanas y el 90 % a las 4 a 6 semanas,
independientemente de su causa. los pacientes con dolor lumbar crónico que se prolongan por mas
de 3 semanas, deben se estudiados en forma mas exhaustiva por traumatólogo.
Anatomía Funcional
La columna lumbar esta constituida por la superposición de unidades funcionales (2 vértebras y el
disco como segmento móvil), formando un tallo flexible denominado lordosis lumbar.
La estabilidad dinámica y la postura está dada por el complejo y potente sistema muscular
paravertebral.
Origen del dolor
Las estructuras que están ricamente inervadas son: el ligamento vertebral común posterior (LVCP),
plexo venoso vecino, cápsula y sinovial de las facetas articulares y músculos paravertebrales. El
disco intervertebral (DIV) y el ligamento amarillo no tienen inervación. (Figura 1).

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Etiología y Patogenia
La columna lumbar tiene como función mantener la posición erecta, desafiando la gravedad, su
postura lumbar es lordosis o curvatura suave, la que se altera en caso de lumbago por la
contractura muscular paravertebral, apreciándose mayor rigidez o rectificación lumbar.
Las alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por si
mismas, debido a que son la forma natural de envejecimiento y el dolor es provocado por la
repercución que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segmentária
determinada por la perdida de la condición hidráulica del (DIV) o por inflamación secundaria a
péptidos filtrados desde el núcleo pulposo. También son origen de dolor neural radicular las
complicaciones de este proceso: agudas como prolapso discal o crónicas como estenorraquis.
(Figura 2-1, 2-2)

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Evolución Natural
La gran mayoría de las personas alrededor de los 30 años, comienzan anotar que al retomar su
actividad habitual, luego de haber estado sentado o trabajando en alguna posición incomoda,
presenta alguna molestia lumbar “a la cintura”. En el transcurso de los años, este fenómeno se
repetirá con frecuencia variable y en oportunidades ocurrirá con rigidez lumbar por contractura
muscular antálgica que se mantiene por algunos días.
Las características individuales de estos lumbagos no están relacionadas con el proceso
degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores
estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. Con frecuencia
el dolor lumbar se ha transformado en un efector de problemas psico – socio – laboral, de difícil
manejo y alto costo.
Síndromes: Mecánicos – Posturales – Tensionales.
Representan la causa mas frecuente de consulta al medico general, al traumatólogo y a los servicios
de urgencia, que se atribuyen generalmente a “discopatias” lumbares que tratándose de una
afección degenerativa y por lo tanto natural, no constituye una enfermedad ni debe provocar dolor,
excepto que se asocien a factores como estilo de vida estresado, actividades laborales poco
gratificantes, malos hábitos , obesidad, tabaquismo, alcohol, sedentarismo, estados emocionales
negativos persistentes, conflictos sociales, familiares y laborales.

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Diagnostico de Dolor
El interrogatorio deberá determinar la forma de aparición, intensidad (escala análoga de 1 a 10),
relación con traumatismos, posturas mantenidas o esfuerzos mal realizados.
Estos esfuerzos, más los hallazgos de la exploración física permitirán establecer el tipo de síndrome
doloroso:
- Lumbar Puro.
- Lumbociatico.
- Claudicación Neural Intermitente.
- Facetario o Esclerotogeno.
- Lumbar Atípico.
En la exploración lumbar el signo del TEPE (test de elevación con pierna extendida) es positiva
cuando se produce dolor mayor a 60 grados y se correlaciona con el signo de LASEGUE. (Figura
3-1, 3-2).

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Síndromes Lumbares Dolorosos.
Las figuras 4-5-6-7-8, ilustran las causas mas frecuentes de dolor lumbar que deben sospecharse
en cada uno de los síndromes dolorosos:

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Cuadro Clínico de Síndromes Mas Frecuentes.
Síndrome de Dolor Lumbar Puro o Mecánico
Se presenta como un dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiarse hasta la región
glútea, mejora con el reposo y aumenta con la actividad. Al examen físico se observa una
contractura muscular paravertebral lumbar (rectificación o perdida de lordosis fisiológica). Flacidez
de musculatura abdominal y no hay evidencia de compromiso radicular (signo de TEPE y
LASEGUE negativo).
Lumbociática
Dolor lumbar en la parte baja de la espalda, que se irradia bajo la rodilla, puede llegar hasta el pie.
La causa mas frecuente es la hernia del núcleo pulposo ( HNP), que ocurre en un 90% de los casos
a nivel L4-L5 y L5-S1. (Figura 9)
La hernia L5-S1, la mas frecuente, produce dolor y espasmo lumbar, dolor glúteo, molestias en la
parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. hay arreflexiaaquiliana, debilidad plantar
flexora y en músculos peroneos.
La hernia L4-L5, produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antalgica, cojera, sensación dolorosa
de la parte externa de la pierna, parte media del pie y el hallux. se encuentra debilidad dorso flexora
del pie y artejos. Los reflejos osteotendinosos son normales.
La hernia L3-L4.- la menos frecuente, produce disminución de la fuerza del cuadriceps, alteración
del reflejo patelar o rotuliano, hipoestesia en cara lateral de muslo y medial de pierna. ( Figura 10).

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Síndrome Dolor Lumbar Esclerotógeno
De ubicación predominantemente para vértebra lumbar, uní o bilateral con irradiación a glúteo(s)
y/o muslo(s), sin sobrepasar rodilla(s). Puede referir disestesia en zonas dolorosas. Reduce
intensidad y frecuencia con reposo. Aumenta dolor con extensión de columna. Examen neurológico
periférico normal. Ausencia de signos de irritación radicular. Evaluar además posibles síntomas del
área de la salud mental del (la) paciente así como trastornos vivénciales (familiares, laborales o
gananciales) que puedan influir negativamente en su evolución.
Síndrome Dolor Lumbar Atípico
Dolor lumbar variado en cuanto a ubicación y generalmente migratorio, de intensidad superlativa,
acompañado o alternado con dolor dorsal, cuello, ingle u otras ubicaciones. Hallazgos varían de un
examinador a otro. Es normal. Ocasionalmente hiperreflexia en EEII. Es frecuente encontrar
síntomas del ámbito psicopatológico y/o aspiraciones gananciales por su dolencia. Pueden
encontrarse algunos de los siguientes signos (Wadell) asociados o no: hipersensibilidad cutánea no
metamérica, dolor desencadenado por compresión axial y/o falsa rotación, contrapruebas negativas
de irritación radicular, déficit sensitivo o motor no topográfico, sobre-reacción durante el examen.
Generalmente refractario a todo tratamiento y puede agravarse con algún procedimiento más
invasivo.
Signos de Alerta
- Fiebre mayor a 38 grados por mas de 48 hrs.
- Dolor nocturno.
- Debilidad de extremidades inferiores.
- Perdida de control esfinteriano en vejiga o intestino.
- Dolor y déficit neurológico progresivo.

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Estudio Imagenológico
Siempre hay que comenzar con Rx convencionales de columna lumbosacro proyección
anteroposterior y lateral en ayunas. Posteriormente de continuar el cuadro clínico, se puede
solicitar TAC (L4-L5-S1) y, o Resonancia Magnética de columna lumbo-sacra.
Tratamiento
En el síndrome de dolor lumbar no complicado: Dolor lumbar puro, Dolor facetario o
esclerotógeno, Dolor neural intermitente y Dolor atípico, se indica reposo relativo, restringir
actividades de la vida diaria, licencia medica entre 5 y 7 días si realiza trabajo de esfuerzo, hasta 14
días en caso de Síndrome lumbociatico, el dolor agudo en general, se trata con analgésicos,
antinflamatorios (AINE), relajantes musculares, fisioterapia en lo posible, calor local. Es
importante cambiar las condiciones generales que indujeron la aparición del lumbago.
Si la lumbociatica es debido a HNP, se comienza con el tratamiento medico habitual, pero con
AINE mas efectivo como tramadol en gotas junto con paracetamol. Solo el 10 % de las hernias del
núcleo pulposo requieren descompresión quirúrgica. ( figura 11, 12 y 13).

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Derivaciones
- La derivación de pacientes se realiza después de 3 semanas de continuar el cuadro clínico,
adjuntando estudio imagenológico y laboratorio (hemograma, VHS, perfil bioquímico,
PCR y orina completa).
- Los pacientes con lumbago crónico, se deben derivar a atención secundaria con
traumatología o reumatología, para estudio y conducta a seguir.
- Los pacientes con dolor radicular, que no puedan estudiarse adecuadamente en la atención
primaria.
- los pacientes que presentan los signos de alarma, se deben derivar a urgencia
traumatológica a la brevedad (durante el día).

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OBJETIVO
Estandarizar el diagnostico y tratamiento del síndrome de dolor lumbar.
META
- Flujograma del diagnostico, tratamiento y derivación
- Disminuir la derivación al servicio de urgencia del Instituto Traumatológico.
- Enseñanza en Consultorios del sector para resolver el tratamiento de acuerdo a la clasificación o
su correcta derivación.
- Disminuir costos de imagenología.
METODOLOGIA
- Paciente ingresa a urgencia de hospital o policlínico del sector.
- Se aplica el flujograma.
- Tratamiento, derivación, control y o alta, de acuerdo al flujograma.
RESPONSABLES
- Subdirección Médica del Instituto Traumatológico.
- Equipo de Columna.
RECURSOS
- Servicio de Urgencia
- Servicio de Rx.
- Aine E.V. en la etapa aguda en el servicio de urgencia.
EVALUACION
- Verificar la correcta aplicación del flujograma por: jefe de turno en hospital, medico
traumatólogo en policlínico de sector

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- Análisis de formularios para verificación por coordinador medico de hospital o policlínico de
sector.
- Seguimiento de pacientes por enfermera o secretaria coordinadora.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
- Enseñanza de flujograma.
- Aplicación de flujograma.
- SegUimiento de pacientes con síndrome de dolor lumbar crónico.
FLUJOGRAMA
F
SINDROME DE DOLOR
LUMBAR
URGENCIA
I.T.R
OTROS
HOSPITALES
CONSULTORIO DEL
SECTOR
SAMU - SAPU
ANMNESIS EXAMEN FISICO
CLASIFICACION
SINDROME DE
DOLOR
LUMBAR PURO
SINDROME
LUMBOCIATICO
SINDROME DE
CLAUDICACION
NEURAL
INTERMITENTE
SINDROME
FACETARIO
ESCLEROTOGENO
SINDROME
DE DOLOR
LUMBAR
ATIPICO

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AUTOR Y VALIDACION
BIBLIOGRAFIA
- Manual de Ortopedia y traumatologia, Dr Miguel GasicBrzovic.
- Patologia Del Disco Intervertebral, Jürgen Kramer.
- Neurologia Ortopédica, Stanley Hoppenfeld.
AUTOR VALIDACION
SUBDIRECCIÓN
MÉDICA
VALIDACION DIRECCIÓN
DR. JUAN MANUEL SALAS DR. MIGUEL
SEPÚLVEDA
SUBDIRECTOR MÉDICO
DR. MARIO REYES
DIRECTOR MÉDICO
REVISADO POR:
EU ÂNGELA LOPEZ A.
JEFA DE UNIDAD
GESTIÓN Y CALIDAD
AÑO:20/10/2010
ACTUALIZADA:01/04/2011
FECHA PRÓXIMA
REVISIÓN:
Abril 2014