Este documento trata sobre el estado actual de la angiografía cerebral y carotídea. Describe la anatomía del polígono de Willis y sus componentes principales como las arterias carótidas internas, las arterias cerebrales anterior y posterior, y la arteria basilar. Explica diferentes técnicas de angiografía como la angiografía de sustracción digital, la tomografía computarizada angiográfica y la resonancia magnética angiográfica. Finalmente, discute el uso de estas técnicas para la detección y tratamiento de aneurismas cerebrales.

1. ESTADO DEL ARTE EN LA ANGIOTEM
CEREBRAL Y CAROTÍDEA

2. ANGIOTEM CRANEAL

3. ANGIOTEM CAROTIDAS

4. POLIGONO DE WILLIS
COMPONENTES
•ARTERIA CAROTIDA INTERNA
•SEGMENTO HORIZONTAL O A1,de la ACA derecha e izquierda
•ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR (ACoA)
•ARTERIAS COMUNICANTES POSTERIORES (AsCoP)
•SEGMENTO HORIZONTAL O P1,de ambas arterias cerebrales posteriores.
AsCP.
•ARTERIA BASILAR.
NEURORADIOLOGY
ANNE G. OSBORN

6. PARTE ANTERIOR
A1: Precomunicante
ACA: art cerebrales anteriores
ACo: art. Comunicante anterior
PARTE POSTERIOR
P1: Segmento precomunicante
PCA: art cerbral posterior
PCo: art. Comunicante posterior
(se originan desde las
carotidas)
A2 y P2: las porciones postcomunicantes de las arterias
cerebrales anterior y posterior; respectivamente.
BA: arteria basilar
MCA:arteria cerebral media.

7. ANATOMIA TOMOGRAFICA
Arteria cerebral
anterior
Arteria cerebral media
Arterias vertebrales
Arteria basilar
Arteria cerebral
posterior
Arteria comunicante
posterior
Cortes de un barrido
tomográfico

8. Sistema Vertebro-Basilar y Sistema Carotídeo

9. Polígono de Willis

10. Angiografía de Sustracción Digital (DSA)

11. LOCALIZACION DE ANEURISMAS

12. Técnicas de reconstrucción 3D

13. Técnicas de reconstrucción 2D

14. CT ANGIOGRAFÍA DE LOS ANEURISMAS INTRACRANEALES: CENTRADO EN EL
POST PROCESO
• La angiografía tomográfica computarizada (CT) es una herramienta bastante
conocida para la detección de aneurismas intracraneales y la planificación de la
intervención terapéutica.
• A pesar de la riqueza de los estudios existentes y el aumento en la calidad de
imagen debido al uso de la CT multidetector y a las cada vez más sofisticadas
herramientas post proceso (tales como direct volume rendering), la angiografía
tomográfica computarizada todavía no ha sustituido a la Angiografía de sustracción
digital (DSA) como el estándar de referencia para la detección de aneurismas
intracraneales.
• Una razón puede ser que la angiografía CT todavía no tiene un método
uniformemente estandarizado, en particular con respecto a la imagen post proceso.
• Pueden usarse varios métodos de visualización bi y tridimensional:
multiplanar reformation (2D)
maximum intensity projection (3D)
shaded surface display (3D)
direct volume rendering (3D)

15. Las dificultades de la angiografía CT incluyen :
• Pérdida de visibilidad de arterias pequeñas
• Dificultad para diferenciar la dilatación infundibular en el
origen de una arteria con respecto a un aneurisma
• El artefacto kissing vessel
• Manifestación de estructuras venosas que pueden simular
aneurismas
• Incapacidad para identificar trombosis y calcificación en
imágenes tridimensionales, y
• Artefactos de rayos endurecidos producidos por clips de
aneurismas

16. Posicionamiento de la cabeza
El examen debe incluir desde la segunda vértebra hasta el vértex

17. El efecto FOV en la calidad de imagen 3D con SSD en un paciente con dos aneurismas (flechas en b-d) en la bifurcación
de la arteria cerebral media izquierda (MCA).
(a) La imagen de CT muestra las áreas cubiertas por 3 valores diferentes de FOV.
(b) Imagen de SSD con FOV= 200 mm2. Las arterias aparecen borrosas.
(c) Imagen de SSD con FOV= 120 mm2. La anatomía vascular se ve más clara que en b. Este FOV contiene todas las
arterias intracraneales relevantes desde las cuales se originan generalmente aneurismas a la vez que proporciona buena
resolución en plano. Usamos siempre este FOV para la detección de aneurismas intracraneales.
(d) Imagen de SSD con FOV= 60 mm2. Demuestra mejor la anatomía vascular que en c. Resulta útil para la
planificación de terapia y cuando se requiere información muy pormenorizada.

18. Es importante establecer una ventana adecuada para mostrar las arterias intracraneales dentro de la base
del cráneo.
Centro de ventana: 150 HU Hueso compacto: >250 HU
Ancho de ventana: 500 HU Arteria con contraste: ~ 250 HU
Hueso esponjoso: 130 ± 100 HU
Ambas ICAs pueden diferenciarse claramente dentro de los canales de la carótida (flechas).

19. Preparación del volumen para el análisis.
(a) La imagen postero superior muestra venas grandes (puntas de flecha), que también son
típicamente visibles en la angiografía CT de vasos intracraneales e impiden una visión no
obstruida del Círculo de Willis y de la arteria basilar (flecha).
(b) La imagen lateral posterior izquierda muestra fácil eliminación de la mayoría de estructuras
venosas oscurecedoras usando un fragmento de plano (línea blanca punteada) paralela al Clivus.
(c) La imagen postero superior obtenida después de la aplicación del fragmento de plano (línea
blanca punteada) muestra que la arteria basilar está completamente demostrada (puntas de flecha).

20. Influencia de las técnicas de visualización 3D en la detección de aneurismas intracraneales
en la bifurcación de la arteria cerebral media izquierda.
(a) Imagen en MIP (vista superior), muestra la bifurcación de la MCA izquierdo (flecha). Debido
a la pérdida de información de profundidad, la imagen no permite la visualización de dos
aneurismas en este sitio.
(b) Imagen en SSD.
(c) Imagen en dVR

21. Imágenes de Angiografía CT con MPR (a-c).
(a) sagital
(b) coronal
(c) axial.
Las imágenes muestran un pequeño aneurisma en
la bifurcación de la MCA derecha (flecha).
Nótese el hematoma grande intracerebral (cabezas
de flecha en a), que no se demuestran generalmente
en imágenes 3D basadas en el umbral.
Imágenes de Angiografía CT con MIP de sección
delgada (d-f)
(d) sagital
(e) coronal
(f) axial.
Las imágenes obtenidas en secciones delgadas de
20 mm muestran más claramente el aneurisma
(flecha) y también muestran el hematoma
intracerebral (cabezas de flecha en d)

22. Visualización 3D dependiente del umbral con SSD.
(a) Vista postero superior obtenida con umbral inferior a 100 HU muestra arterias más pequeñas como
la PICA izquierda (flecha) y estructuras venosas (cabezas de flecha).
(b) Vista postero superior obtenida incrementando el umbral inferior a 200 HU muestra arterias que
aparecen más delgadas comparadas con las de a e incluso demuestran discontinuidades (flecha). Las
estructuras venosas están casi eliminadas (cabezas de flecha), lo que da como resultado una imagen
menos compleja.

23. Principios básicos de Volume rendering.
Se seleccionan grupos de voxels según sus valores en unidades Hounsfield.
Cada grupo tiene su propio color y opacidad. Una baja opacidad vuelve transparentes a los objetos.
(a) Imagen dVR (vista superior) de un paciente con dos clips en aneurisma.
(b) Fotografía de la pantalla de la estación de trabajo.
Los voxels que representan a los clips de metal (las flechas en a) están pintadas de azul con alta opacidad.
El hueso (voxels entre 200 y 2000 HU) se colorean de blanco con una opacidad de 49 %.
Finalmente, los voxels entre 90 y 300 HU que contienen la información vascular están pintados de rojo con
una opacidad de 50 %.

24. Diferentes posibilidades
para examinar un aneurisma de la MCA
izquierda con dVR
(a) Imagen frontal obtenida sin
sombreado.
(b) Imagen frontal obtenida con
sombreado (agregado de una fuente
artificial de luz), que da mayor
profundidad a los objetos.
(c) Imagen frontal obtenida
seleccionando sólo un pequeño grupo de
voxels con baja opacidad. Los vasos se
muestran transparentes, y así permiten
la visualización de una rama de la MCA
que corre por detrás del aneurisma
(flecha).
(d) La imagen transparente fronto
lateral izquierda permite que el orificio
de la arteria alimentadora sea visto a
través del aneurisma (flecha).

25. Proyecciones 3D estándar obtenidos usando interactivamente dVR en la estación de trabajo (izquierda) y
diagramas de la correspondiente anatomía arterial (derecha).
Este análisis sistemático es de extrema importancia, especialmente cuando un aneurisma se detecta a primera vista,
para asegurar que los aneurismas adicionales no se pierdan.
(a) Vista superior de todas las arterias intracraneales. En muchos casos, los aneurismas más grandes son
inmediatamente visibles en esta visión general.
(b) Vista posterior de las arterias basilar y vertebral. Los aneurismas de la PICA y el extremo de la arteria basilar
pueden detectarse en esta vista.

26. (c) Vista lateral de la parte intracraneal de la ICA. Nótese que la ICA esta parcialmente oscurecida por
estructuras óseas, dificultando la detección de aneurismas en esta área usando solamente imágenes 3D
(d) Vista no obstruida de la bifurcación de la MCA obtenida desde un ángulo superior.

27. (e) Vista no obstruida de la arteria comunicadora anterior (ACom) obtenida desde un ángulo superior.
(f) Vista no obstruida de la arteria comunicadora anterior (ACom) y la bifurcación de la MCA izquierdo obtenida
desde un ángulo inferior después de la eliminación de la base del cráneo usando un fragmento de plano.

28. Visualización de las arterias intracraneales con dVR 3D realizada usando colores diferentes.
Vistas superiores muestran las arterias coloreadas en:
(a) rojo
(b) azul
No se sabe si los colores afectan los niveles de detección de los aneurismas intracraneales con Angiografía CT.

29. Uso de la angiografía CT para la terapia de
planificación endovascular.
(a) Imagen dVR 3D anterior obtenida con alta
opacidad muestra un aneurisma irregular de la
bifurcación carótida intracraneal izquierda
(flecha).
(b) Imagen dVR transparente anterior obtenida
con baja opacidad muestra los diámetros medidos
de la bóveda y el cuello del aneurisma (flecha). El
diámetro máximo de la cúpula era
aproximadamente 7 mm.
(c) Imagen DSA postero anterior de la ICA
izquierda obtenida después de la ubicación del
primer coil. Debido a que las medidas exactas del
aneurisma (flecha) fueron determinadas con
angiografía CT, se usó primero coil de platino de 7
mm de diámetro.

30. Artefacto Kissing Vessel
(a) Angiograma CT (vista superior) muestra un aneurisma de la arteria comunicante anterior
izquierda (cabeza de flecha) adyacente a la ICA derecha (flecha).
(b) Imagen dVR frontal derecha muestra una conexión grande (flecha) entre la ICA derecho y el
aneurisma (cabeza de flecha).
(f) La imagen DSA no muestra conexión entre la ICA derecha y el aneurisma (flecha).

31. Aneurisma parcialmente trombosado y calcificado de la ICA derecho.
(a) La imagen dVR (vista supero posterior) muestra parte del aneurisma (flecha) pero no permite
la identificación de su origen.
(b) La imagen CT de la fuente muestra la relación entre la parte perfundida del aneurisma (*), la
parte trombosada (flecha pequeña), la pared calcificada (cabezas de flecha), y el ICA (flecha
grande).

32. Angiografía CT de un paciente con dos clips en aneurismas intracraneales.
(a) Imagen dVR tridimensional (vista posterior) muestra una aparente oclusión de la arteria
basilar distal (flecha). Cabezas de flecha = clips de aneurisma.
(b, c) Imágenes MPR sagitales (b) y axial (c) muestran que la oclusión aparente se debe a un
artefacto de rayo endurecido (flechas) causado por clips de aneurisma (cabezas de flecha en (c).

33. Aneurisma de la arteria basilar.
(a) Imagen dVR postero superior muestra un aneurisma de 2 mm de diámetro de la arteria basilar en
el origen de la arteria cerebelar superior derecha (flecha).
(b) En las imágenes DSA frontal (izquierda) y lateral (derecha), el aneurisma es apenas visible (flecha
en la imagen izquierda). Se reconoció sólo después de que se conocieron los resultados de la
angiografía CT.

34. ANEURISMA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

35. VR ANGIOTAC

36. ANGIOTAC CONTROL 1 MES

37. VR CONTROL 1 MES

38. ANEURISMA BIFURCACION CID.

39. MAV OCCIPITAL DERECHA

40. resolucion

51. NEURO DSA
• Asegura una valoración 3D ultrarrápida en
cortes axiales
• Eliminación automática de los huesos y de
la mesa DSA
• Descarte automático y rápido de la
ateroesclerosis y la estenosis grave,
permitiendo una valoración vascular
completa en cualquier momento del
diagnóstico útil en región de cuello y cabeza

52. NEURO DSA

54. ▪2 s for 173 mm
▪128 x 0.6 mm
▪Spatial Res. 0.33 mm
▪Rotation 0.3 s
▪120 kV, 350 mAs (eff.)

55. ANALISIS VASCULAR

57. AVA Requisitos de imagen
Conjunto de imágenes CT
-No se debe hacer dos imágenes en la misma
posición.
- Distancia entre corte y corte < 10 mm.
- Tamaño de Matriz iguales en todas las imágenes.
Catéter opaco
Arterias renales
3 vistas (LB) Axial
Sagital
Coronal

58. ANALISIS DE VASOS
• Reconstrucción múltiplanares curveada de los
vasos con programas de medición de estenosis.

59. ANALISIS DE VASOS

60. ANALISIS DE VASOS

61. ANALISIS DE VASOS

68. TORTUOSIDAD CAROTIDEA

69. ANEURISMA DE COMUNICANTE
ANTERIOR

87. GRACIAS