Síndrome ictérico y coledocolitiasis en cirugía general plan único Lic. en Médico Cirujano Facultad de Medicina UNAM. Internado médico de pregrado

1. HGZ.# 47 IMSS “Vicente Guerrero” Servicio de Cirugía General
Facultad de Medicina UNAM Equipo 2
Dr. Adolfo Sánchez Tapia, Dr. Roberto Domínguez M, Dr. Héctor Pimentel
Alumno: MIP Aguilar Pérez Carlos Daniel

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Se manifiesta por la coloración
amarillenta de la piel, escleras y
membranas mucosas, muchas
veces asociado a coluria y acolia.
La hiperbilirrubinemia puede
deberse a anormalidades en la
formación, transporte,
metabolismo y excreción de la
bilirrubina.
El rango normal de la bilirrubina
en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL
con predominio de bilirrubina no
conjugada o indirecta.
La ictericia puede ser
clínicamente detectable cuando
la bilirrubina total es mayor a 3
mg/dL.

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85% proviene de la degradación del
grupo hem de la hemoglobina, 15%
de la destrucción prematura de
eritrocitos en médula ósea y
hemoproteínas (mioglobina y
citocromos).
1. Captación en el hígado por
ligandinas
2. Conjugación con ác. Glucurónico
por glucuroniltransferasa
3. Excreción por bilis a intestino
delgado
4. Hidrólisis a no conjugada por ßglucuronidasa bacteriana
5. Transformación a urobilinógeno
por bacterias
6. 80% se elimina por heces, 20% se
reabsorbe a porta

5. La ictericia prehepática se debe a la liberación de bilirrubina no
conjugada por destrucción de eritrocitos (anemia hemolítica) o por
el aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles
de albúmina, su principal transportador (hipoalbuminemia).
Algunos ejemplos son la enfermedad de Gilbert,
la hemólisis debido a esplenomegalia y la eritropoyesis inefectiva.
 La ictericia hepática se debe a problemas con el árbol biliar
dentro del hígado que puede ser por destrucción de
los hepatocitos, así como alteraciones del flujo por estos
conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis hepática,
la hepatitis viral aguda y la hepatitis crónica.
 La ictericia posthepática se debe a la obstrucción
del colédoco (colestasis), ya sea por un cálculo a nivel de
la vesícula biliar o incluso por la compresión originada por
un cáncer de cabeza de páncreas. Algunos ejemplos son
la coledocolitiasis y el cáncer de cabeza de páncreas.
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La ictericia hepática se debe a problemas con el árbol
biliar dentro del hígado que puede ser por destrucción
de los hepatocitos, así como alteraciones del flujo por
estos conductos.
Algunos ejemplos son la cirrosis hepática,
la hepatitis viral aguda y la hepatitis crónica.
La ictericia posthepática se debe a la obstrucción
del colédoco (colestasis), ya sea por un cálculo a nivel
de la vesícula biliar o incluso por la compresión
originada por un cáncer de cabeza de páncreas.
Algunos ejemplos son la coledocolitiasis y el cáncer de
cabeza de páncreas.

7. 
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Pruebas complementarias
Ictericia prehepática, si se realiza un perfil
hepático, no se ven alteradas las enzimas
indicadoras de daño hepático. Por lo tanto los
niveles de transaminasas ALT (citoplasmático)
y AST (mitocondrial) estarán normales al igual
que los niveles de fosfatasa alcalina.
En pacientes que cursan con ictericia
prehepática, la bilirrubina no es conjugada, se
muestra en su forma indirecta o no soluble, lo
que hace que no pueda ser excretada por el
riñón, no habiendo coluria.

8. 
Ictericia hepática
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Los niveles de ALT y AST estarán elevados pero no así la fosfatasa
alcalina, esta última solo podría verse elevada si producto de una
inflamación de hepatocitos ocurre una obstrucción de la vía biliar,
provocando una colestasis (la fosfatasa alcalina no es exclusiva
para indicar que hay colestasis, también se ve alterada en otros
procesos patológicos no relacionados a la ictericia, por ejemplo,
óseos.)
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La orina en estos pacientes se torna de un color oscuro, similar al
del café o al de las bebidas cola (coluria) y en estos casos, al igual
que en la orina roja producto de la hemoglobina, el riñón también
estará en riesgo de fallar. También es posible que las heces del
paciente se decoloren (acolia).

10. 
« La Coledocolitiasis es la presencia de
cálculos en la vía biliar principal »
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Cuando los cálculos se forman
en la vía biliar es coledocolitiasis
primaria.
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Complicación de colelitiasis por
migración de cálculos desde la
Vesícula Biliar al Colédoco se
denomina: Coledocolitiasis
Secundaria.

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Asintomática
Sintomática
Síndrome de Colestasis
Cólico hepatobiliar

13. Ictericia Obstructiva

14. En individuos con cálculos en el colédoco es común observar
aumentos de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas
séricas.
 Sin embargo, casi una tercera parte de estos pacientes son
normales las pruebas hepáticas.
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Por lo general, el primer estudio, la ultrasonografía, es útil para
comprobar cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran) y
determinar el tamaño del colédoco.
Debido a que los cálculos en los conductos biliares tienden a
desplazarse hacia la parte distal del colédoco, el gas intestinal
impide su delineación en la ultrasonografía.
 En un individuo con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar, un
colédoco dilatado (> 8 mm de diámetro) en el ultrasonido sugiere
con firmeza cálculos en el colédoco.
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15. La colangiografía de resonancia magnética
(CRM) suministra detalles anatómicos
excelentes y una sensibilidad y especificidad de
95 y 89%, respectivamente, en la detección de
coledocolitiasis.
 La colangiografía endoscópica es el estándar
ideal para el diagnóstico de cálculos en el
colédoco.
 Tiene la ventaja clara de proporcionar una
opción terapéutica al momento del diagnóstico.
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16. En pacientes con cálculos biliares sintomáticos y sospecha de
cálculos en el colédoco, una colangiografía endoscópica
preoperatoria o un colangiograma intraoperatorio revelan cálculos
en el conducto biliar.
 Cuando un colangiograma endoscópico delinea cálculos, es
apropiada una esfinterotomía con eliminación ductal de ellos,
seguida de una colecistectomía laparoscópica.
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Un colangiograma intraoperatorio durante la colecistectomía
demuestra asimismo la presencia o ausencia de cálculos en el
conducto biliar.
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La exploración laparoscópica del colédoco a través del conducto
cístico o con una coledocotomía formal permite retirar los cálculos
en la misma intervención.

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La colangitis aguda es una infección bacteriana
ascendente vinculada con una obstrucción
parcial o total de los conductos biliares.
La bilis hepática es estéril y la que se encuentra
en los conductos biliares se conserva también
estéril por el flujo continuo de la bilis y la
presencia de sustancias antibacterianas en la
bilis, como las inmunoglobulinas.
El impedimento mecánico para el flujo biliar
facilita la contaminación bacteriana

18. La colangitis puede asumir formas variables, desde una
afección discreta e intermitente, que remite de manera
espontánea, hasta una septicemia fulminante que puede
poner en peligro la vida.
 De manera característica, el individuo con colangitis por
un cálculo biliar es de edad avanzada y sexo femenino.
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La presentación habitual incluye:
Fiebre.
Dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho.
Ictericia.
Estos síntomas comunes, que se conocen bien como la
tríada de Charcot, se identifican en casi dos tercios de los
pacientes.

19. La afección puede progresar con rapidez con
septicemia y desorientación, que se conoce como
pentalogía de Reynolds:
 Fiebre.
 Ictericia.
 Dolor en el cuadrante superior derecho.
 Choque séptico.
 Cambio del estado mental.
 Empero, el cuadro puede ser atípico, con escasa
fiebre, ictericia o dolor, si acaso se presentan.
 Esto se observa con más frecuencia en individuos de
edad avanzada que tal vez no evidencian síntomas
notables hasta que se colapsan con septicemia.
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Son comunes:
Leucocitosis.
Hiperbilirrubinemia.
Aumento de la fosfatasa alcalina y las
transaminasas.
Cuando se presentan sugiere el diagnóstico
clínico de colangitis.
La prueba diagnóstica definitiva es la
colangiografía retrógada endoscópica (CRE).
Cuando no se dispone de CRE, está indicada una
colangiografía transhepática percutánea (CTP).

21. 
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El tratamiento inicial de la colangitis incluye:
Antibióticos intravenosos.
Reanimación con líquidos.
Estos pacientes tal vez ameriten vigilancia en
la UCI y apoyo vasopresor.

22. 
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Los pacientes con coledocolitiasis o afecciones
malignas periampollares se abordan mejor por
vía endoscópica:
Esfinterotomía y extracción del cálculo.
Colocación de una prótesis biliar endoscópica.
En quienes la obstrucción es más proximal o
perihiliar, o cuando la causa es una estrechez en
una anastomosis bilioentérica o fracasa la vía
endoscópica, se utiliza drenaje transhepático
percutáneo.
La colangitis aguda se acompaña de una tasa
total de mortalidad de 5%.

23. Los cálculos biliares en el colédoco se vinculan
con pancreatitis aguda.
 La obstrucción del conducto pancreático por un
cálculo impactado o la obstrucción temporal por
un cálculo que pasa a través de la ampolla
pueden ocasionar pancreatitis.
 Aún no se aclara el mecanismo exacto por el
cual la obstrucción del conducto pancreático
causa pancreatitis.
 En individuos con esta última es esencial un
ultrasonograma del árbol biliar.
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24. 
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Cuando existen cálculos biliares y la pancreatitis es
grave, un CRE con esfinterotomía y extracción del
cálculo puede suprimir el episodio de pancreatitis.
Una vez que remite esta última, debe extirparse la
vesícula biliar durante la misma hospitalización.
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Cuando existen cálculos y la pancreatitis es leve y se
cura de manera espontánea, tal vez se eliminó el
cálculo.
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En estos individuos están indicados una
colecistectomía y un colangiograma intraoperatorio o
una CRE preoperatoria.