Sindrome de Mirizzi y Derivaciones bilioentericas
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- 2. ANATOMÍA
- 4. Conductos biliares intrahepáticos Conducto hepático común Vesicula biliar Coledoco
- 7. Coledoco.
- 10. Vascularización.
- 13. Historia • 1905 – 1908 Kehr y Ruge descubrieron la obstrucción parcial del conducto hepático común • Descrito en 1948 Dr. Pablo Luis Mirizzi. • Complicacion de colecistolitiasis.
- 14. Epidemiología: Incidencia oscila 0.05 – 2.7% de los pacientes con colecistitis aguda a repetición. Aparición de 1% como hallazgo incidental durante colecistectomía. Desafiante y causa común de fistulas biliares. Mortalidad del 8%. Prevalencia entre 40 - 70 años.
- 15. Definición: El síndrome de compresión biliar extrínseca, es la impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico o en el cuello de la vesícula biliar que puede resultar en la obstrucción de el conducto hepático común de manera con intermitente o constante y se asocia o no ictericia. Asociado la inflamación qué puede provocar fistula coledocociana.
- 16. Fisiopatología Obstrucción mecánica de la vesícula biliar y el consecuente proceso inflamatorio del infundíbulo. Secundaria a la obliteración del infundíbulo de la vesícula biliar o conducto cístico causada por el impacto de uno o más cálculos en estas estructuras anatómicas. Provoca compresión del conducto biliar adyacente, lo que resulta en una obstrucción parcial o completa del conducto hepático común.
- 18. Formación de cálculos biliares.
- 19. Caracteristicas de Cálculos biliares.
- 20. Clasificación.
- 22. Clasificación Csender (1989, 2008)
- 23. TipoI: Ia Compresión extrisenca de la via biliar por un cálculo impactado en el conducto císitico co en el conducto cístico. Ib: Ausencia de conducto cistico
- 24. Tipo II: Fistula colecistobiliar qué involucra un tercio de la circunferencia de la via biliar (< 33%)
- 25. Tipo III: Fistula colecistobiliar que involucra dos tercios de la circunferencia de la via biliar (33 – 66%)
- 26. Tipo IV: Fisutula colecistobiliar que involucra toda la circunferencia de via biliar (>66%)
- 27. Tipo V: Cualquier tipo + fisutula colecistoenterica Va: Sin ileo biliar Vb: asociado la ileo biliar.
- 28. Clasificación de McSherry (1982) Clasificación de Sindrome de Mirizzi de McSherry Tipo 1 Compresión externa parial o completa del conducto hepático común por lito grande impactado en el conducto cístico, sin lesión estructura, conducen inflamación. Tipo 2 Fístula colecisto coledociana,provocada por lito biliar, erosionando el conducto hepático común parcial o totalmente.
- 29. Clínica • No presenta sintomatologia específica. • Tríada de charcot a repetición en 80%. obstrucción o inflamación. • El dolor es la manifestación más común en 54% a 100%, seguido de la ictérica, presente en 24% a 100% y colangitis en 6%-35% de los casos
- 30. Diagnostico • A pesar de los avances la mayoria de los diagnósticos se hace intraoperatoriamente. • Generalmente es un hallazgo incidental en el transoperatorio de cirugías de vesícula biliar
- 31. Estudio complementarios Laboratorios • Leucocitosis • Patron colestasico: GGT, FA, LDH elevados + ictericia la expensa de la bilirrubina directa. 25% de lo pacientes se presentan sin alteración en laboratorios. Ca 19.9 elevado --> baja sensibilidad y poca especificidad.
- 32. Ultrasonido. • Se evidencia presencia de conductos intrahepáticos dilatados y conducto hepático común con compresión externa por el cálculo. • Signos indirectos. • Sensibilidad 8 – 57% • Especificidad; 90 – 100%
- 33. Hallazgos Vesícula biliar contraída Cálculos del conducto cístico impactados Conducto hepático común y árbol biliar intrahepático dilatado por encima del sitio de la obstrucción Coledoco de tamaño normal por debajo del nivel de obstrucción.
- 34. Ventajas • Bajo costo • No invasivo Desventajas • Inflamación y exceso de gas intestinal reducen la calidad. • Operador dependiente.
- 35. Tomografia axial computarizada. • Uso controvertido. • S: 42-50% • Detecta fistula colecistocoledociana. • *Principalmente para descartar malignidad.
- 36. Hallazgos Vesícula biliar con cálculos biliares Conducto cístico dilatado Ganglios linfáticos agrandados en el hígado o metástasis en el hígado (signo de malignidad) Estrechamiento en el conducto biliar sin masa extrínseca Conducto hepático común dilatado
- 37. Colangioresonancia magnética. • Gold estándar, no invasivo. • S: 77.8 – 100% • E: 93.5%
- 38. Hallazgos Estrechamiento extrisenco de conducto hepático común. Dilatación arbol biliar Grado de obstruccion Ubicación intra/extra luminal Grado inflamacion perivesicular. Estrechamiento Variantes anátomicas
- 39. Ventajas: • Evita complicaciones • No invasivo • Dx malignidad. Desventajas • No identifica fistulas • No intervenciones terápeuticas
- 40. Colangiotografía retrógrada endoscópica • Puede revelar estrechamiento o compresión de conducto hepático común. • Dx de los pacientes con sindrome icterico + dilatación de la via biliar. • S: 50 al 100%
- 41. Método diagnóstico más preciso. Importante papel temporal o terapéutico definitivo, Delimitación fistula colecistocoledocal. Dx estenosis benigna y maligna.
- 42. Hallazgos Compresion del conducto hepático común Fístula colecistocoledociana. Cálculo impactado en cuello de vesicula o conducto cístico. Presencia de enfermedad ampular o pancreática Adherencias en Vesicula biliar, conducto hepático y cístico
- 43. MÉTODO DE ELECCIÓN Ventajas • Evalua y eliminación de calculos. • Diferencia estenosis benignas y malignas • Intervención terapéutica Desventajas • Procedimiento invasivo. • Riesgo de colangitis • Riesgo de pancreatitis • Operador dependiente
- 44. Diagnóstico intraoperatorio Vesícula biliar contraída con anatomía distorsionada vesícula biliar dilatada con paredes gruesas cálculos biliares, impactados en el cuello de la vesícula biliar o infundíbulo Triángulo de Calot obliterado o masa fibrótica Adherencias en el espacio subhepático, o el conducto hepático común o en la zona del triángulo de Calot
- 45. Ultrasonografia endoscópica. • Operador dependiente. • Diagnóstico intraoperatorio. • Poca disponibilidad. • Poca utilidad planificar el tratamiento quirúrgico.
- 46. Colangiografia intraoperatoria • Sospecha en caso de múltiples adherencias: • Adherencias entre la Vesicula biliar y conducto hepático común o ligamento hepatoduodenal o en triangulo de calot. • Brinda opciones terapeúticas. • *Poca disponibildad.
- 47. TRATAMIENTO
- 48. Quirúgico La primera opción de tratamiento definitivo. OBJETIVOS • Diseccion de cuidadosa estrucuturas biliares • Extracción completa de cálculos biliares • La identificación de conducto hepático común. Vesicula biliar fibrosa y contraída que proporciona exposicion relativamente pobre del triangulo hepatobiliar. RIESGO ALTO DE AFECCIÓN DE LA VIA BILIAR POR LIMITACIÓN EN LA VISIÓN CRÍTICA
- 49. Tratamiento quirúgico es piedra angular del tratamiento. Abierto Laparoscópico
- 50. La colecistectomía laparoscópica está contraindicada en el síndrome de Mirizzi por la presencia de tejido inflamatorio y adherencias en el triángulo de Calot. Si se intenta la disección, puede causar lesiones innecesarias al conducto biliar. Con habilidades y el equipo adecuados, es una forma segura y factible de tratar algunos casos de síndrome de Mirizzi tipo I y II.
- 51. Csendes tipo I Colecistectomia • Resecccion de vesicular biliar hasta conducto cistico. Colecistectomia parcial • Reseccion < 50% de la vesicula biliar no identificando nivel de resección. Colecistectomia Subtotal • Reseccion del 50 al 80% de la vesicula identificando vacinete o cisitico dilatado. Colecisctectomia VDLP EXCLUSIVAMENTE PARA CSENDES TIPO IA
- 52. Csendes Ia
- 53. Colecistectomia VDLP Técnicamente dificil, multiples adherencias e inflamación.
- 55. Técnicas seguras. • Método triestructura: Identificar cístico, hepático común y coledoco. • Método de Fisher. • Técnica infundibular. • Vision critica de Strasberg Calot, Budde. • Colangiografia intraoperatoria. • Ecografia laparoscopica intraoperatoria.
- 59. Complicaciones
- 60. Csendes Ib, II y III
- 61. Colecistectomia abierta Propiocepcion y mayor seguridad en inflamación severa.
- 65. Colecistectomia subtotal TÉCNICA DE SANDBLOM: se realiza una colecistectomía subtotal inicial por vía anterógrada, con conservación del infundíbulo, seguida de apertura del fondo de la vesícula biliar y extracción de los cálculos de su interior.
- 67. Colecisctectomia subtotal • Resección de la parte fúndica de la vesícula biliar dejando un remanente vesicular el cual se sutura. Colecistectomia subtotal reconstruida.
- 69. Colecistectomia subtotal • No se ocluye la vesícula pero puede suturarse el cístico internamente y aunque tiene una mayor incidencia de fístula biliar posoperatoria, no se asocia con colecistolitiasis recurrente. Colecistectomia subtotal fenestrada
- 71. Coledocoplastia Se considera para el tipo I B y se recomienda para el tipo II y el tipo III temprano para restaurar el diámetro adecuado del conducto hepático El cierre del defecto en el conducto hepático común debe realizarse sin tensión y con la mucosa del muñón vesicular yuxtapuesta a la mucosa del conducto. Se debe superponer la vesícula biliar remanente para cerrar una colecistocoledocia
- 72. CSENDES Ib Injerto pediculado o flap posterior del conduco cístico dilatado. ventaja de estar vascularizado y de una mucosa similar a la del conducto biliar.
- 73. • Se recomienda flap de 5 mm Csendes II • Se recomienda flap 10 mm Csendes III • CPRE: Endoprotesis + papilotomía • Colocar tubo de Kerh Drenaje
- 74. Complicaciones Fibrosis y estenosis Inflamacion inadecada cicatrizacion fugas biliares. Conversión a Derivación biliodigestiva.
- 75. Csendes III, IV, V
- 76. • Las erosiones extensas del conducto biliar se tratan mejor con una anastomosis bilioentérica
- 78. Definicíon • Cortocircuito entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo, particularmente con duodeno o yeyuno. • Emplado en cuadros obstructivos. • Se debe garantizar que las anastomosis bilioentéricas sean realizadas sin tensión y fundamentalmente mucosa a mucosa.
- 79. • COLEDOCODUODENOSTOMIA • COLEDOCOYEYUNOSTOMIA EN Y ROUX • HEPATICOYEYUNOSTOMIA EN Y ROUX Derivación bilio-digestiva
- 80. Definicíon • Cortocircuito entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo, particularmente con duodeno o yeyuno. • Emplado en cuadros obstructivos. • Se debe garantizar que las anastomosis bilioentéricas sean realizadas sin tensión y fundamentalmente mucosa a mucosa.
- 81. CLASIFICACIÓN
- 82. • intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de longmire). • Intrahepatoducto yeyunostomía izquierda (técnica de doglotti). • Hepático yeyunostomía izquierda (técnica de hepp). • intrahepático yeyunostomía bilateral (técnica de hess). Intrahepáticas • Proximales • Colecistoyeyunostomías. vesícula a yeyuno • Hepático yeyunostomía latero-lateral. hepático la yeyuno, • Colédoco duodenostomía latero-lateral • Distales. • colédoco- duodenostomía transduodenal esfinteroplastia Extrahepático
- 85. Clasificación de tercio inferior. • Coledocoduodenostomía • Jurazz • Finester • Florkein • Coledocoyeyunostomía terminolateral • Coledocoyeyunostomía latero lateral en Y de Roux • Colecistoyeyunostomía
- 86. Clasificación de tercio medio • Hepaticoyeyunostomía latero lateral en Y de Roux • Injerto mucoso de Smith
- 87. Clasificación tercio superior • Hepatoducto yeyunostomía (colangioyeyunostomía) izquierda • Hepatoductogastrostomía de Dogliotti • Hepaticoyeyunostomía bilateral de Hess • Hepaticoyeyunostomía izquierda de Hepp • Hepaticoyeyunostomía de Hepp- Couinaud
- 88. Clasificación de tercio inferior. • Coledocoduodenostomía • Jurazz • Finester • Florkein • Coledocoyeyunostomía terminolateral • Coledocoyeyunostomía latero lateral en Y de Roux • Colecistoyeyunostomía
- 89. Coledocoduodenostomía • Más fisiológica Finsterer: incisión longitudinal en colédoco y duodeno con sutura lado lado. Jurazz: Incisión longitudinal en colédoco y transversal en duodeno, con sutura ángulo ángulo. Florkein: Incisión logitudinal en colédoco y duodeno, con sutura ángulo lado.
- 91. Maniobra de Kocher Movilización del duodeno sin tensión Incidir duodeno y coledoco
- 93. Complicaciones Colangitis ascendente Sindrome del resumidero Gastritis alcálina Fuga anastomosis
- 94. Única anastómosis Más fisiológica Derivar de manera endoscópica Cirugia abierta en pacientes con cálculos grandes. Riesgo de sangrado en el lugar anastómosis. Riesgo de tensión
- 95. Coledocoyeyunostomia en Y Roux
- 97. Anastomósis con escasa tensión. Derivación por largo tiempo Riesgo de sindrome de sumidero. Multiples anastomosis Riesgo de colangitis ascedente Mayor riesgo de estenosis.
- 99. Hepaticoyeyunostomia en Y Roux Se prefiere en causa de procesos neóplasico de colédoco. Prefencia en Sindrome Mirizzi Csendes III-V Descompresion de via biliar.
- 102. Anastomósis con escasa tensión. Derivación por largo tiempo Riesgo de sindrome de sumidero. Multiples anastomosis Cirugia paliátiva Riesgo de colangitis ascedente
- 103. Complicaciones Colangitis ascendete Re estenosis 15- 20% Dehiscencia de anastomosis 35%
- 104. Anastomosis colecistoduodenal Manera paliativa. En casos en los que via biliar es inaccesible. Pacientes en estado crítico. Lesion por debajo de cístico.
- 105. Ciugía paliátiva Solo si no es posible anastomosis y Roux. Cirugia más rapida y simple Estructuras de mayor tamaño No es necesario diseccián amplia Alto riesgo de fracaso Pacientes con limitada expectativa de vida Malos resultados
- 106. Clasificación tercio superior • Hepatoducto yeyunostomía (colangioyeyunostomía) izquierda • Hepatoductogastrostomía de Dogliotti • Hepaticoyeyunostomía bilateral de Hess • Hepaticoyeyunostomía izquierda de Hepp • Hepaticoyeyunostomía de Hepp- Couinaud
- 107. Colangioyeyunoanastomosis • Útil cuando existe tejido cicatricial importante. • Se puede adecuar el tamaño anastomosis. • Depende de la calidad de la zona de anatomosis (mucosa sana)
- 108. Desventajas Reparación compleja. Riesgo alto de tensión anastomosis Riesgo alto de fuga de anastomosis Mayor riesgo de fibrosis en conductos no dilatados o con fibrosis hepatica Necesidad multiples anastomosis es necesario un asa seca.
- 109. OPERACIÓN DE HEPP- COUINAUD • Cirugia alta. • Acceder al conducto hepáticos izquierdo. • La premisa fundamental para este tipo de anastomosis es tener la certeza, a través de una colangiografía, de la integridad de la zona de convergencia.
- 111. Desvenajas Riesgo de sufrir una lesión vascular (arterial o portal) durante la disección Multiples anastomosis Colangitis Riesgo de fuga anastomosis Estrechez y anastomosis.
- 113. Operación Logmire Utili cuando hay imposibilidad de identificar el conducto biliar en el hilio hepático. Identificar el conducto hepático izquierdo. Recurso para derivar bilis mediante conducto intraparenquimatoso. Se realiza segmentectomia de los segmentos II y III.
- 114. Necesaria cuando la lesión y fibrosis cicatrizal se extiende profundamente dentro del hígado, divorciando ambos hepáticos
- 115. • El objetivo es resecar el lóbulo izquierdo del hígado hasta encontrar un conducto hepático principal para anastomosarlo con el asa yeyunal. • Derivar la bilis de la mitad izquierda del hígado
- 121. Drenaje transparietoanastomótico tipo Völker
- 122. Drenaje transparietohepático izquierdo tipo Praderi
- 124. Anastomosis entre la vesícula biliar parcialmente resecada (5 mm) y el duodeno o yeyuno, a la que denominaron: “colecisto-coledoco-duodenostomía (Bear) o colecisto-coledoco-yayunostomia (Safioles)” con resultados satisfactorios y menor riesgo de lesión de la vía biliar
- 127. Otras opciones de tratamiento. • Litotricia endoscópica no exitosa. • Mecánica, electrohidraulica y extracorporéa • STENTS endoscópico • Medida temporal valiosa para los pacientes aptos para cirugía • Medida definitiva para los pacientes no aptos para cirugía • Recambio cada 4-6 meses.
- 129. GRACIAS
Notas del editor
- Conductos biliares intra hepaticos: forman parte de la triada portal, esta divido por la linea de cantlie en hepatico (fosa vesicular hasta borde lateral de vena cava inferior) derecho e izquierdo. La bilis de cada hemihígado es drenada por los conductos hepáticos derecho e izquierdo que se unen a nivel de la placa hiliar para formar el confluente biliar superior, Conducto hepatico derecho: es corto y vertical, formado por su confluencia posterior y anterior qué drenan la bilis de los segmentos 6 y 7 y 5 y 8.
- Mide 7 cm y se divide en: - porción intraduodenal - porción pancreática - porción retroduodenal - porción supraduodenal
- También puede ocurrir en pacientes poscolecistectomía con un remanente largo del conducto cístico que contiene cálculos. El cáncer de vesícula biliar comparte algunas de las características clínicas y radiológicas y podría coexistir con el síndrome de Mirizzi, lo que agrega un desafío adicional y destaca la importancia de una evaluación preoperatoria detallada siempre que sea posible antes de embarcarse en la cirugía en tales casos síndrome de compresión biliar extrínseca, es una rara complicación de la colecistitis y colelitiasis crónica, secundaria a la obliteración del infundíbulo de la vesícula biliar o del conducto cístico ocasionada por el impacto de uno o más cálculos en estas estructuras anatómicas, que conduce a la compresión del conducto biliar adyacente, lo que resulta en una obstrucción parcial o completa del conducto hepático común, lo que desencadena una disfunción hepática.
- El síndrome de Mirizzi puede originarse por un proceso inflamatorio secundario a la erosión causada por un cálculo biliar impactado en el infundíbulo de la vesícula biliar o la bolsa de Hartmann y el conducto cístico El proceso inflamatorio favorece la formación de adherencias, al fusionarse sus paredes por tejido edematoso inflamatorio que eventualmente se tornará fibrótico a las estructuras vecinas; con mayor frecuencia el colédoco, el duodeno y el colon La adherencia al conducto biliar contribuye a la compresión externa del conducto biliar, lo que provoca ictericia obstructiva (2,26). El cálculo impactado junto con la respuesta inflamatoria provoca la obstrucción de la vía biliar externa, y eventualmente la mucosa se erosionará progresando hacia una fístula colecistocoledociana o colecistohepática que presenta diferentes grados de comunicación entre la vía biliar y la vesícula biliar
- Csendes es el único validado y más aceptable clasificación. La clasificación de Csendes es útil en la planificación de la estrategia de manejo; así, mientras que la colecistectomía simple es adecuada para pacientes tipo I; La colecistectomía parcial + coledocoplastia es necesaria para el tipo II, III para evitar daño a los conductos biliares principales
- basada en la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), comprende 2 tipos. obstrucción externa parcial o completa del conducto hepático común por un cálculo impactado en el conducto cístico o la bolsa de Hartmann, lo que resultaba en una inflamación del conducto hepático común. Triángulo de Calot.
- los síntomas más comunes informados en el la literatura son dolor abdominal (54-100%) e ictericia (24–100%) El Sindrome de mirizzi debe ser diferenciada de coledocolitiasis, colangitis, y neoplasias biliopancreáticas
- Puede demostrar con precisión la presencia de dilatación biliar, grado de obstrucción, ubicación intraluminal o externa de los cálculos biliares, y también identifica y evalúa el grado de inflamación alrededor de la vesícula biliar.
- importante papel temporal o terapéutico definitivo en candidatos quirúrgicos de alto riesgo a través del drenaje biliar para colangitis e ictericia mediante stend.
- Toma biopsia, cálculo de recuperación o colocación de stent.
- importante papel temporal o terapéutico definitivo en candidatos quirúrgicos de alto riesgo a través del drenaje biliar para colangitis e ictericia mediante stend. Si se observan fístulas, se realiza una colecistectomía parcial; de lo contrario, una colecistocoledocoduodenostomía es una alternativa. El tratamiento endoscópico incluye drenaje biliar y extracción de cálculos.
- El abordaje quirúrgico a menudo exige una incisión en el fondo de la vesícula biliar y la extracción del cálculo impactado; La vesícula biliar a menudo está muy fibrosa y contraída, por lo que la tracción fúndica proporciona una exposición relativamente pobre del triángulo hepatobiliar, lo que representa una limitación crítica para el abordaje laparoscópico y podría provocar daños en el conducto hepático cuando un conducto hepático de calibre normal puede confundirse con un quiste dilatado. Siempre que sea posible, se debe utilizar una ecografía o una colangiografía intraoperatorias para reducir el riesgo de identificación errónea de una lesión del conducto biliar. Durante la cirugía, la disección del triángulo de Calot puede provocar lesión de la vía biliar, sangrado excesivo y otras morbilidades, como sepsis, estenosis biliar tardía y cirrosis biliar secundaria
- Csendes tipo 1b; ya qué no existe conducto cistico se puede relizar colecistectomia subtotal creando un flap con pared posterior de cuello vesical para cerrar el defecto, coledocoplastia. Colecistectomia parcial no se evidencia sitio de reseccion mayor riesgo de derramamiento o fuga de bilis y riesgo de formacion nueva de calculos.
- En ausencia de fístula colecistobiliar (Csendes tipo I), la colecistectomía y extracción de los cálculos biliares es el tratamiento estándar En presencia de coledocolitiasis y cuando la coledocotomía presenta dificultades técnicas, la extracción endoscópica postoperatoria de los cálculos ductales es una alternativa más segura.
- colecistectomía laparoscópica puede ser técnicamente difícil y peligrosa para la vía biliar debido a que las adherencias y la inflamación severa en el triángulo de Calot pueden volverse peligrosas si se intenta la disección. colangiografía intraoperatoria y ultrasonido intraoperatorio para delinear la anatomía biliar antes de la disección, también puede replicar el enfoque de "tracción fúndica" que se usa en cirugía abierta, usando un hígado para que el triángulo de Calot pueda ser más fácilmente evaluable
- Surco De Rouviere: hendidura visible hasta en el 90% de los pacientes, que contiene el pedıculo portal derecho e identifica el plano sagital de la vıa biliar principal. La diseccion puede comenzarse de forma segura en un tria ngulo anterior y superior al plano del surco.
- Metodo de fisher: consiste en separar la vesıcula completamente del lecho vesicular desde el fondo hacia el infundıbulo como en cirugıa abierta, hasta que cuelgue de la arteria y el CC, Esto es especialmente difıcil en caso de vesıculas intrahepaticas omuy inflamadas46. La separacion de la vesıcula del lecho hepatico, tambien suele sangrar mas, al no haberse ligado previamente al arteria cıstica. Tecnica Infundibular: consiste en la identificacion del conducto cisitico al unirse al infundıbulo vesicular. Es la tecnica más empleada actualmente en la mayorıa de los centros. Presenta el inconveniente de no prevenir la Lesion iatrogeno en los pacientes con sındrome del conducto cıstico oculto. Por ello, distintos grupos sistematicamente recomiendan el uso de la colangiografıa intraoperatoria (CIO) con este tipo de tecnica. Tecnica de la Vista Crıtica de Strasberg: consiste en la diseccion y liberacion del triangulo de Calot hasta exponerla arteria y el Conducto Cistico y exponer la base del hıgado. Una vez se alcance esta vista, estas estructuras solo pueden corresponder al conducto y a la arteria cıstica. En casos de conductos aberrantes o en casos de vesıculas muy inflamadas, se sugiere la exposicion de la capa interna de la subserosa, optimizando la vista crıtica. Colangiografıa: desde que en 1932 el argentino Pablo Mirizzi introdujese la primera colangiografıa intraoperatoria hasta la actualidad, su beneficio para prevenir la lesion via bialiar es debatido. La CIO puede 1. Muestra la diversidad del arbol biliar y sus anormalidades. 2. Ayuda al cirujano a identificar pacientes con riesgo de Lesion vb por anatomıas anomalas. 3. Si la LIVB ha ocurrido, permite su identificacion y reparacion. La CIO ha demostrado ser coste beneficio especialmente cuando es utilizado por cirujanos con menos experiencia y si hay factores de riesgo. Otros estudios no aceptan que la CIO prevenga la incidencia de LIVB y remarcan el incremento del tiempo total de cirugıa. No aceptada. Ecografıa laparoscopica intraoperatoria: en un estudio multicentrico reciente, se destacan sus ventajas para la prevencion de LIVB aunque se trata de otro metodo muy caro y a veces no disponible en todos los hospitales, que no reemplaza completamente a la CIO pero que abre un futuro esperanzador
- onde la erosión de la vesícula biliar y la pared del conducto hepático común por el cálculo impactado resultó en una pequeña fístula colecisto-coledociana, la colecistectomía parcial con coledocoplastia usando un manguito del remanente de la vesícula biliar puede ser más apropiada.
- La cirugía abierta permite el uso de la propiocepción o toque de la mano del cirujano, y generalmente se acepta como una forma de mejorar la seguridad en casos de inflamación severa
- se completa suturando el orificio fistuloso en la pared del conducto a la vesícula biliar remanente usando suturas absorbibles. Se introduce un tubo en T en el conducto hepático común con el extremo superior que se extiende por encima del sitio de reparación. intentar la reparación directa de la fístula mediante la colocación de un tubo en T o mediante coledocoplastia, superponiendo la vesícula biliar remanente para cerrar una colecistocoledocia.
- entaja de estar vascularizado y de una mucosa similar a la del conducto biliar.
- En la enfermedad avanzada, los tejidos inflamados no permiten la cicatrización después del cierre primario de la fístula debido a la escasa capacidad del tejido para sujetar las suturas, lo que da lugar a fugas biliares posoperatorias y estenosis tardías de los conductos biliares. Una anastomosis entre el tejido del conducto biliar sano y el asa yeyunal en Y de Roux es la alternativa más segura en tales circunstancias.
- la vesícula biliar se extrae o se deja in situ debido a la ausencia de planos de disección entre la vesícula biliar y el conducto hepático común y luego se realiza la reconstrucción biliar de lado a lado (o de lado a lado si colecistectomía) coledocoduodenostomía, coledocoyeyunostomía en Y de Roux o hepaticoyeyunostomía (Figura 8) pero esta última (hepaticoyeyunostomía) es la opción preferida si es posible.
- se realiza una pequeña incisión (porque tiende a ampliarse) en el sentido longitudinal en un sitio sin tensión, por lo general a unos 6-8 cm del píloro.
- “síndrome del sumidero” es una complicación de la coledocoduodenoanastomosis el segmento de colédoco que se encuentra entre la anastomosis y la ampolla de vater actúa como un reservorio de bilis, junto con detritus, comida, litos y bacterias. • Aunque la anastomosis permanezca permeable, esto también permite el paso de partículas de comida hacia el colédoco, caen hacia su porción distal y ahí quedan atrapadas. muy común en px jóvenes y puede ocasionar estenosis de la vía biliar
- hepaticoyeyunostomía en Y de Roux hasta la destrucción inflamatoria del conducto hepático común para prevenir complicaciones como la formación de fugas, colangitis y estenosis biliar. Las erosiones extensas del conducto biliar se tratan mejor con una anastomosis bilioentérica
- Incsion transversa en la vesicula biliar de 3cm y se realiza incision en duodeno de las misma longitud y se sutra
- Terapia endoscópica en el síndrome de Mirizzi En pacientes con síndrome de Mirizzi, se pueden obtener resultados satisfactorios a través del drenaje biliar mediante papilotomía endoscópica y colocación de stents endoscópicos biliares. Estos procedimientos confirman el diagnóstico, alivian la ictericia, alivian la colangitis y permiten la resolución del proceso inflamatorio local en preparación para una posterior intervención quirúrgica electiva definitiva si corresponde.