Choque en base a ATLS

1. CHOQUE
Equipo 3
Profr: Dr. Lucio Miranda

2. Definición
• Es la expresión clínica del estado de insuficiencia circulatoria que
resulta en una inadecuado aporte de oxígeno por parte de las células
del organismo.
• El estado de choque es una condición muy común y que afecta a
cerca de un tercio de los paciente en la UCI.
Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., Editors “Circulatory Shock”,
N ENGL J MED 369;18 october 31, 2013.

3. Choque
Distributivo
Shock
neurogénico
Choque
anafiláctico
Obstructivo
Neumotórax
TEP
Hipovolémico
Cardiogénico
Tamponade
cardiaco
Infarto
Clasificación
Fisiopatológica
del Estado de Choque

4. Clasificación del estado de choque en trauma
Choque
No
hemorrágico
Choque
cardiogénico
Neumotórax
a tensión
Choque
neurogénico
Choque
séptico
Tamponade
cardiaco
Hemorrágico

5. Evaluación inicial del paciente en estado de
choque
• El paso inicial en el manejo del
shock es reconocer su presencia.
• El diagnóstico inicial esta basado en
la apreciación clínica del mismo, es
decir la presencia de la inadecuada
perfusión y oxigenación tisular.
• El segundo paso es identificar la
probable causa del estado de
shock.

6. La hemorragia es la
causa más común de
choque en el paciente
traumatizado

7. Reconocimiento del estado de choque
• Identificación manifestaciones tempranas incluyen taquicardia y
vasoconstricción cutánea.
• Cualquier paciente lesionado que este frío y taquicárdico debe
considerarse en estado de shock hasta que se demuestre lo
contrario.
• La pérdida masiva de sangre puede producir sólo una
disminución aguda mínima de hemoglobina o hematocrito.

8. Presentación del paciente chocado

9. Choque hemorrágico
• Tipo de choque más común en el paciente con
politrauma.
• Enfoque principal es identificar y detener la hemorragia
rápidamente.
• Potenciales fuentes de hemorragia son:
Tórax
Abdomen
Pelvis
Extremidades
Retroperitoneo

10. Shock cardiogénico
• Causas: contusión
por desaceleración
rápida,
taponamiento,
embolia o infarto
• Requieren
monitorización ECG
Taponamiento
cardiaco
• Trauma torácico
penetrante
• Taquicardia, ruidos
cardiacos
disminuidos,
ingurgitación yugular
con hipotensión
resistente
• Manejo por
toracotomía o
pericardiocentesis
Neumotórax a tensión
• Ausencia de ruidos
respiratorios,
desviación traqueal,
hiperresonancia a la
percusión
• Toracocentesis con
aguja inmediata sin
esperar
confirmación
radiológica para el
diagnostico

11. Shock
neurogénico
Las lesiones intracraneales aisladas no
causan shock
Cuadro clásico: Hipotensión sin taquicardia o
hipotensión sin vasoconstricción cutánea.
Tienen a menudo un trauma torácico
coexistente
Monitorización continua de la PVC
Shock séptico
Poco común, pero puede ocurrir por
demora de varias horas.
Ocurre en trauma abdominal penetrante
con contaminación de la cavidad.
Temprano pueden tener taquicardia
moderada, piel caliente y rosada, presión
sistólica normal y una presión de pulso
amplia .

12. Peligros latentes
Pasar por alto un neumotórax a tensión
Presuponer que existe una sola causa de shock.
Los pacientes jóvenes y saludables pueden estar compensados por
un periodo prolongado y deteriorarse súbitamente

13. Vías de acceso vascular

14. Antes de considerar la vía central:
 Dos catéteres intravenosos de grueso
calibre (mínimo 16 Ga).
• Debe de obtenerse
rápidamente.

15. Ley de Poiseuille
La velocidad del flujo es
proporcional a la cuarta
potencia del radio de la cánula
e inversamente proporcional a
la longitud.
Por esto se prefiere catéteres periféricos
más gruesos para la infusión rápida de
volúmenes grandes.

16. En adultos Vías preferidas: antebrazo y
antecubitales.
Técnica de Seldinger en el acceso venoso
central con catéteres de grueso calibre
(femoral, yugular o subclavio)
Venodisección de vena safena interna
(dependiente de habilidad).

17. Condiciones acceso venoso central
• Inicial: condiciones no controladas ni
estériles.
• Deben de cambiarse tan pronto sea
posible en ambiente controlado.
Considerar complicaciones como
neumotórax o hemotórax.

18. En niños menores de 6 años
Buscar colocación de aguja intraósea
antes de vía venosa central.
Selección de ruta de acceso: experiencia del médico

19. Una vez obtenida vía venosa…
Obtener muestra para:
• Pruebas sanguíneas.
• Pruebas cruzadas.
• Estudios toxicológicos.
• Prueba de embarazo.
• Gasometrías.
En caso de catéter subclavio o yugular para
Rx para descartar:
• Neumotórax.
• Hemotórax.
• Determinar localización.

20. Restitución de sangre

21. La decisión se basa en:
Respuesta de paciente:
• Pacientes con respuesta nula o
transitoria (hemorragia clase III-IV).
Requieren paquetes de glóbulos
rojos y productos sanguíneos en
las fases iniciales de la
reanimación.

22. Pruebas cruzadas y sangre tipo 0
• Proceso de pruebas cruzadas
completas toman 1 hora .
• La mayoría de los bancos provee la
sangre tipo específico en 10 min.

23. Líquidos tibios-plasma y cristaloides
Se debe evitar y/o revertir la
hipotermia:
• Calentar cristaloides a 39°C antes
de administrarlos en hornos
microondas.
• Sangre y derivados en calentadores
de líquidos intravenosos.

24. Autotransfusión:
Equipos que permiten la recolección
estéril, anticoagulación y retransfusión de
la sangre colectada.
Pacientes con hemotórax, permiten
recuperar el total de la sangre.

25. Transfusión sanguínea masiva
Se define a la necesidad de más de 10
unidades de glóbulos rojos dentro de las
primeras 24 h de admisión.
Reanimación balanceada, hemostática o de
control de daño: administración temprana de
glóbulos rojos , plasma y plaquetas y
minimizar administración agresiva de
cristaloides.
REGLA DEL 3:1 “Es la proporción en la
cual se administrarán los líquidos IV,
3mL de cristaloide por 1 de sangre”.

26. Coagulopatía
Trauma severo + hemorragia =
Consumo de factores de
coagulación.
Presente en 30% de pacientes
severamente lesionados.
Dilución plaquetaria por
tratamiento con cristaloides.
COAGULOPATÍA POR
CONSUMO
+
COAGULOPATÍA
DILUCIONAL

27. TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE
HEMORRÁGICO
1. Detener la hemorragia.
2. Reponer el volumen.
DIAGNÓSTICO = TRATAMIENTO
* Paciente politraumatizado.

28. Examen físico y manejo inicial
• A – Mantener Vía permeable y SaO2 > 95%.
• B
• C – Control de la Hemorragia.
• D – Déficit neurológico  Hipoperfusión cerebral.
• E – Exposición/ Examen completo  Evitar hipotermia.

29. Examen físico y manejo inicial
Distensión gástrica-Descompresión
• Hipotensión
• Arritmias
• Broncoaspiración
Catetéter Vesical
• Hematuria
• Uresis
*Sangre en meato uretral.
*Patología prostática.

30. Vías de acceso vascular
• Dos catéteres intravenosos de grueso calibre en vía periférica.
• Calentadores de líquidos.
• Bombas de infusión rápida.
ADULTOS
Venas antebraquiales
Venas antecubitales
*Catéter venoso central:
Femoral, yugular o subclavio.
ACCESO INTRAÓSEO
*Menores de 6 años y
pacientes adultos hasta
obtener un acceso venoso.
Una vez obtenido el accesovenoso:
Tipar y cruzar
Estudios toxicológicos
PIE en todas las mujeres en edad fértil.

31. Terapia inicial de reanimación hídrica
• Recomendadas: Ringer Lactato o NaCl 0,9%.
• Dosis: 20 ml/kg en la primera hora en niños.
1-2 L en la primera hora en Adultos.
• Gasto Urinario
• Nivel de conciencia
• Perfusión periférica
*Ninguna terapia hídrica es un sustituto del control definitivo
de la hemorragia.

32. Prioridad en la fluidoterapia
Trauma contuso
(TCE)
Trauma Penetrante o
hemorragia
Fluidoterapia Agresiva
Control de la Hemorragia Fluidoterapia agresiva

33. EVALUACIÓN DE LA REANIMACIÓN
• Retorno a valores normales de la presión arterial, la presión y la
frecuencia de pulso, pero no proporcionan información
relacionada con la perfusión orgánica.
• La mejoría de la PVC y la circulación de la piel son evidencia
importante de la recuperación de la perfusión, pero son difíciles
de cuantificar.
• Gasto urinario.
• Adultos 0,5mL/kg/h
• Pediátrico 1mL/kg/h
• < 1 año 2mL/kg/h

34. Equilibrio Ácido-Base
• INICIALMENTE: Taquipnea  Alc. Respiratoria = Ac. Metabólica leve.
• CHOQUE PROLONGADO: Ac. Metabólica severa.
*Nunca usar HCO3.

35. Patrones de Respuesta
Tomada de ATLS; 9ª Edición, American College of Surgeons, 2012.

36. Decisiones Terapéuticas
“La respuesta del paciente a la reanimación inicial con líquidos es la clave para
determinar el tratamiento subsiguiente”.
• Hemorragia mayor a la estimada.
• Sangrado persistente.
• Necesidad de tratamiento quirúrgico.
• Paciente hemodinámicamente normal.
• Paciente hemodinámicamente estable.

37. Restitución sanguínea
• Paciente de respuesta transitoria o nula, que tienen
frecuentemente una hemorragia grado III-IV,
necesitan paquetes globulares y de plasma desde la
fase temprana.
• Administrar concentrados de eritrocitos tipo O en
caso de no tener del tipo específico.
• Rh- en caso de mujeres en edad reproductiva.
• Es mejor el uso de tipo específico, salvo en
administración a múltiples pacientes.

38. Prevenir la hipotermia en transfusiones de grandes volúmenes
• Calentar las soluciones a 39°C en calentadores u hornos de
microondas.
• Los paquetes para transfusión no deben calentarse en horno de
microondas.
Autotransfusión
Transfusión masiva
• >10 paquetes globulares en las primeras 24 horas.

39. Reanimación balanceada, hemostática o de control de daños
• Preferentemente uso de plasma, plaquetas y eritrocitos a cristaloides.
Coagulopatía
• Presente en el 30% de pacientes severamente lesionados.
• Empeora con la administración masiva de cristaloides.
• Obtener tiempos y usarlos como guía en la reposición.
• Especial atención en pacientes con trauma de cráneo y en tratados con
anticoagulantes.
Reposición de Ca2+.

40. CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Edad avanzada.
• Atletas.
• Embarazo.
• Medicamentos: B-Bloqueadores, Insulina, diuréticos, ACC, AINES
(aspirina*).
• Hipotermia.
• Marcapasos.

41. REEVALUACIÓN DE LA RESPUESTA Y
COMPLICACIONES
• Complicación más frecuente: Reemplazo
inadecuado de volumen
• Se evita: Cuando el tratamiento es
inmediato, apropiado y agresivo.
• Hemorragia persistente  Valorar alternativa
de tratamiento.
• Sobrecarga de líquidos y monitorización de la
PVC.

42. Monitorización de la PVC

43. PVC
• Los valores normales de la PVC oscilan entre 2-10 cm H2O ó entre 6-
12 mmHg
• Determinantes :
• Volemia, estado de la bomba muscular cardiaca y el tono muscular
• Meta del tratamiento es restablecer la perfusión orgánica y una
adecuada oxigenación tisular

45. a ) La medición precisa de la PVC es la relación entre el volumen
ventricular diastólico y el volumen ventricular sistólico.
• Son determinaciones indirectas
• Se considera estimaciones insensibles en esta relación (en el mejor de
los casos)

46. b) La PVC y el volumen sanguíneo no están
necesariamente relacionados.
Elevada aún con déficit significativo de volumen.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Vasoconstricción generalizada
• Rápida reposición de líquidos.
• PVC inicial también puede estar elevada por el uso inapropiado
de vasopresores exógenos

47. c) Aumento mínimo de la PVC inicialmente baja.
• Sugiere la necesidad de continuar con mayor aporte de volumen e
investigar de nuevo el origen de la hemorragia.

48. d) Una PVC que continua disminuyendo.
• Sugiere una pérdida persistente de volumen y la necesidad de un
reemplazo adicional de líquidos o de sangre

49. e) Una elevación abrupta de la PVC o persistencia de la PVC.
• Sugiere que el reemplazo de volumen es adecuado o muy rápido o
que la función cardiaca se halla comprometida

50. f) Las elevaciones pronunciadas de la PVC pueden ser causa de
hipervolemia.
• Hipervolemia como resultado de una sobretransfusión.
• Por falla cardiaca, taponamiento cardiaco.
• Incremento de la presión intratorácica causada por un neumotórax a tensión.
• La mala posición del catéter puede arrojar medidas erróneamente elevadas de la
PVC.

51. MONITORIZACIÓN DE LA PVC
• PVC baja:
• Líquidos intravasculares escasos (hipovolemia), vasodilatación (en
shock séptico o anafiláctico) o trombosis distales que no dejan
circular la sangre hasta el corazón (Trombosis Venosa profunda).
• En este caso, se deberán infundir líquido mediante sueros o
concentrados de sangres si hay hemorragias.

52. • PVC alta:
• Exceso de volumen en los vasos (hipervolemia), insuficiencia cardíaca
congestiva, vasoconstricción excesiva o taponamiento cardíaco.
• Se deberá llevar a cabo la administración de diuréticos para eliminar
el exceso de líquidos.

53. Técnicas para colocación del catéter
• Catéter yugular, subclavia, Swang- Ganz, vía central de acceso
periférico por venas basílica,cefálica, etc.