Resultados finales esplenectomia
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- 1. Resultados Finales Dr. Luis Alberto Guerra Zepeda R1CG Dr. Martin Bolívar MACG Dr. Marcel Cazarez MACG
- 2. Consecuencias de la esplenectomía • Cuerpo de Hollwell-Jolly • Siderocitos • Leucocitosis • Aumento de plaquetas Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 3. Complicaciones • Se pueden clasificar en : • Pulmonares • Hemorrágicas • Infecciosas • Pancreáticas • Tromboembolicas • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 4. Pulmonares • La mas común tras la OS: • Atelectasia del lóbulo inferior 25% • Derrame pleural 11 a 16% • Neumonía • Schwartz, principios de cirugía, novena edición. • Gutiérrez 3ra edición
- 6. Hemorragias • Se manifiestan como: • Hematomas sub diafragmáticos • Puede requerir transfusiones, reintervenciones (2%) • Si después de la esplenectomía el paciente presenta taquicardia, hipotensión, caída del hematocrito. Se debe de sospechar en una hemorragia. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición. • Gutiérrez 3ra edición. • Surgical complication
- 7. Infecciosas • Absceso sub diafragmático 3 a 13% • Infección de la herida • Se requiere de una TC abdominal, mientras que su tratamiento incluye la administración de antibióticos seguido de drenaje percutáneo. Si el paciente no es susceptible de drenaje percutáneo, drenaje quirúrgico está indicado. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición. • Gutiérrez 3ra edición.
- 8. Pancreáticas • Pancreatitis • Pseudoquistes • Fistulas pancreáticas • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 9. Pancreatitis, pseudoquiste, fistula pancreática • Estas son resultado de un traumatismo intraoperatorio del páncreas o estomago, durante la disección del hilio esplénico.
- 10. Tromboembolicas • Trombosis venosa profunda: • frecuente en quienes tienen anemia hemolítica, trastornos mieloproliferativos y esplenomegalia. • 21 veces se aumenta el riesgo • Trombosis venosa portal • Tromboembolia pulmonar 60% la desarrollan. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 11. Trombosis venosa portal • El riesgo es pequeño, pero importante. • Los síntomas incluyen fiebre, dolor abdominal, diarrea y alteraciones de las pruebas de función hepática. El tratamiento primario, similar a cualquier tipo de trombosis venosa profunda, consiste en la anticoagulación sistémica más antibióticos.
- 12. Profilaxis • Las medidas más utilizadas son medias elásticas con dispositivos de compresión secuencial y 5.000 U de heparina no fraccionada dosis baja administrarse mediante inyección subcutánea dos veces al día.
- 13. Consecuencias hematológicas • Trastornos hematológicos: se divide en; • Iniciales • Largo plazo • Trombocitosis inicial: elevación de las plaquetas en varios días. • La LS eleve las plaquetas en el 80% de los pacientes con PTI. Similares a la OS. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 14. Consecuencias hematológicas • Anemia hemolítica crónica: incremento de la HB >10 g/100 ml • Esferocitosis: éxito en el 90 a 100% tras la esplenectomía. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 15. Antecedentes • Morris y Bullock; 1919. • King y Shumacker en 1952 informaron 2 casos de sepsis posesplenectomia por esferocitosis. • La mayoría de la sepsis ocurre durante los tres primeros años consecutivos a la operación. • Incidencia: niños 2.5% con mortalidad de 25% • La esplenectomía por traumatismos es del 0.5 al 1%. Por otras causas va del 1 al 25% con una mortalidad del 50%. Gutiérrez 3ra edición
- 16. Antecedentes • La mortalidad operatoria para la esplenectomía electiva debe ser inferior al 1%. • Excepto en pacientes con trastornos mieloproliferativos. • La tasa de complicaciones es del 12% en pacientes operados de enfermedades hematológicas
- 17. Septicemia generalizada posterior a la esplenectomía • En ausencia del bazo el proceso infeccioso puede progresar con rapidez hasta: • Choque séptico bacteriano fulminante, con hipotensión, anuria y coagulación extravascular diseminada. • Fiebre, cefalea, nauseas y vomito, confusión que evoluciona con rapidez hacia el estado de coma y muerte en 24 a 36 hrs. Se acompaña de alteraciones electrolíticas, acidosis, estado de choque, hipoglicemia y coagulación intravascular diseminada. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición. • Gutiérrez 3ra edición.
- 18. Definición de sepsis posesplenectomia • Bacteriemia fulminante, meningitis o neumonía que ocurre semanas o años después de la cirugía. • Esta ocurre con mayor frecuencia en niños con antecedentes de esplenectomía en los últimos 24 meses. (80% de los casos) en quienes la indicación de esplenectomía fue fue una enfermedad del sistema retículo endotelial. • Gutiérrez 3ra edición.
- 19. sepsis pos esplenectomía • La incidencia de sepsis post-esplenectomía en niños asplénicos es de 85 veces la tasa de la población normal y se desarrolla en el 4,25% de los pacientes con esplenectomía, con una tasa de mortalidad superior al 50%. • Todos los pacientes que han sido sometidos a una esplenectomía no electiva deben ser inmunizados con Pneumovax (una vacuna pneumonococcal no viables que contenía la cepas virulentas más común de la familia pneumonococcus) • . Pacientes en los que está prevista una esplenectomía electiva deben ser inmu-nocidas con Pneumovax, de preferencia dos o más semanas antes
- 20. Microbiología y patogenia • Factores que ponen en riesgo la vida de los pacientes esplénicos: • Falta de macrófagos esplénicos • Descenso en la producción de tuftsina • Perdida de la función de detección reticuloendotelial del bazo. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 21. Microbiología y patogenia • S. pneumoniae, H. Influenzar y N. Meningitidis. • como Babesia microti (transmitida por la mordedura de la garrapata), • Ehrlichia y plasmodium, • estreptococo del grupo A, • capnopcytophaga canimorsus (transmitida por la mordedura de perro) • estreptococo del grupo B, • Especies de enterococcus, bacteroides, salmonella y bartonella. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 22. Importancia de la vacunación • Existen 83 tipos de pneumococo encapsulados. • La vacuna contiene 23 polisacáridos de capsula de 23 pneumococos diferentes, responsables del 90% de las infecciones. • No se recomienda en niños menores de 2 años, en quienes la profilaxis se realiza con antibióticos (penicilina + antibiótico de amplio espectro, por el riesgo de haemophillus influenzae) por tiempo prolongado, hasta por tres años. • 10 años después de la vacunación vs neumococo disminuye significativamente, por lo que se recomienda la revacunación. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición. • Gutiérrez 3ra edición.
- 23. Importancia de la vacunación • El tiempo recomendado es dos semanas antes de la esplenectomía electiva. • 7 a 10 días después de la esplenectomía de emergencia. • El agente causal de la septicemia Posesplenectomia en un 50 a 90% es el neumococo, meningococo, H. Influenzae tipo B y estreptococo del grupo A. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
- 24. Antibiótico y paciente esplénico • Se considera en tres contextos: • Tratamiento para infecciones establecidas • Profilaxis como anticipación a procedimientos que impliquen penetración corporal. • Profilaxis general. • Schwartz, principios de cirugia, novena edicion.
- 25. Antibióticos y el paciente asplénico • Se recomienda dosis diaria de antibiótico hasta los 5 años o al menos 5 años después de la esplenectomía o hasta la juventud. • Uso de brazalete de alerta medico. • Schwartz, principios de cirugía, novena edición.
Notas del editor
- Cuerpo de Howell-Jolly Es un pequeño residuo nuclear. Consiste en un grumo visible en el interior de los hematíes y que se tiñe, de un color que oscila entre el rojo oscuro y el negro, con los colorantes habituales. Aparece en sujetos esplenectomizados y en los que padecen sprue SIDEROCITOS. Eritrocitos que contienen gránulos de hierro no unido con la hemoglobina, se presentan en los eritrocitos jóvenes (reticulocitos)
- Es más común en pacientes de edad avanzada o con sobrepeso, y en aquellos que fuman o tienen síntomas de enfermedad respiratoria. Se presenta con mayor frecuencia en las primeras 48 horas después de la operación y es responsable de más del 90% de los episodios febriles durante ese período. La patogenia de la atelectasia implica factores obstructiva y no obstructiva, incluyendo secreciones resultan de la EPOC, la intubación y la administración de agentes anestésicos. Atelectasia postoperatoria puede prevenirse en gran medida por la movilización temprana, los frecuentes cambios de posición, el estímulo para la tos y el uso de espirómetro.
- La colocacion de un drenaje en el cuadrante superior izquierdo puede acompañarse de un absceso subfrenico posoperatorio y no se recomienda de manera sistemica. El aspecto más importante del tratamiento para una infección quirúrgica es el drenaje del material purulento. Los medios de drenaje son la tos y la aspiración de la neumonía, la aspiración de los senos infectados y drenaje en el caso de un absceso. Muchas de las infecciones post-esplenectomía quirúrgica, incluyendo abscesos e infecciones de heridas postoperatorias, requiere incisión y drenaje adecuados. Formación de un absceso subfrénico es una conocida complicación post-esplenectomía que puede ocurrir como una complicación aislada o como consecuencia de una lesión a un órgano adyacente, especialmente en pacientes con un bazo agrandado de forma masiva. Una TC abdominal se requiere, mientras que su tratamiento incluye la administración de antibióticos seguido de drenaje percutáneo. Si el paciente no es susceptible de drenaje percutáneo, drenaje quirúrgico está indicado.
- Estas son resultado de un traumatismo intraoperatorio del pancreas o estomago, durante la diseccion del hilio esplenico. Lesiones no reconocidas de páncreas puede ser seguido por los seudoquistes del páncreas pancreatitis, o fístulas. Siempre coloque un drenaje aspirativo cerrado durante al menos cuatro días y nos dan la somatostatina profiláctica o su análogo sintético octreotide, si se sospecha de lesión pancreática. La pancreatitis aguda En más de dos tercios de los pacientes con pancreatitis post-esplenectomía aguda, la enfermedad tiene un curso leve, con sólo una disfunción orgánica mínima. Sin embargo las primeras 72 horas después de la aparición de los síntomas sirve como el cruce después de que la enfermedad clínica grave se desarrolla en hasta un 30% de los pacientes con pancreatitis aguda. Tasas de infección pancreática varían entre 40% y 70% en pacientes no tratados con antibióticos, conduciendo a una incidencia de necrosis infectada hasta un 30%, una semana después del inicio de symptoms Prevención de la infección pancreática por medio de antibióticos representa un objetivo importante en el tratamiento de pacientes con pancreatitis necrotizante de todas las etiologías. Imipenem solo o ciprofloxacina, ofloxacina, mezlocilina cada uno en combinación con metronidazol, tienen la mayor actividad bactericida en los casos de infección por el pan-pancreática
- Tvp es mas frecuente en quienes tienen anemia hemolitica, trastornos mieloproliferativos y esplenomegalia. Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en quienes tienen trastornos cancerosos o mieloproliferativos. La esplenectomía es frecuentemente seguida de trombocitosis, que culmina en unos siete a 10 días después de la operación, y luego regresa hacia, pero rara vez, a la normal. El número de plaquetas circulantes pueden exceder 106 células / ml. Trombosis boembolic las complicaciones pueden ser las siguientes esplenectomía común, pero estas complicaciones no se correlacionan con el grado de trombocitosis. Si no hay contraindicaciones, el paciente debe ser movilizado tan pronto como sea posible, sus piernas elevadas, mientras que en la cama o sentado; desgaste se graduó de la presión de medias de compresión y recibir un medicamento que inhibe la función plaquetaria (por ejemplo aspirina 300 mg dos veces con las comidas, mini-dosis de heparina 5000 unidades de heparina por vía subcutánea cada 8 horas, o clopidogrel 75 mg una vez al día), con el fin de minimizar el riesgo de trombosis venosa profunda y el potencial de eventos tromboembólicos. La cirugía aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda de 21 veces. El hecho de que este trastorno es una complicación reportada en el 20% de los pacientes ingresados por un procedimiento quirúrgico en general, sugiere la necesidad de rutina venosa profunda trombosis profilaxis en el paciente quirúrgico. El 60% de riesgo de desarrollar en última instancia-ción tromboembolismo pulmonar Las medidas más utilizadas son graduados de compresión de medias elásticas con dispositivos de compresión secuencial y 5.000 U de heparina no fraccionada dosis baja administrarse mediante inyección subcutánea dos veces al día, o HBPM dado en dosis profiláctica de 0,5-1 mg / kg por vía subcutánea diaria, que es el actual la práctica en nuestro departamento de cirugía. HBPM ha demostrado reducir significativamente la incidencia de trombosis venosa profunda postoperatoria y pulmonar, embolisms El riesgo de trombosis venosa portal en pacientes con esplenectomía es pequeño, pero importante, ya que esta complicación puede ser mortal si no se reconoce. Los síntomas incluyen fiebre, dolor abdominal, diarrea y alteraciones de las pruebas de función hepática. El tratamiento primario, similar a cualquier tipo de trombosis venosa profunda, consiste en la anticoagulación sistémica más antibióticos. La heparina se inicia de inmediato y se dosifica a un gol de PTT 1,5 a 2 veces lo normal. La warfarina se inicia después de heparinización terapéutica. La warfarina se continúa durante 3 a 6 meses mantuvo en un INR objetivo de 2,0 a 3,0.
- Ocurre trombocitosis 10 a 12 dias despues de la esplenectomia en 50% de los pacientes , se resuelve sin tratamiento entre dos a 12 semanas, se da traramiento a pacientes que permanecen Postrados en cama por el riesgo de tromboembolia.
- Anemia hemolitica: sin necesidad de transfundir paquetes globulares, indica una respuesta favorable de la esplenectomia.
- Morris y Bullock; 1919. fueron los primeros en describir esta enfermedad. Esta mortalidad por sepsis se relaciona con la enfermedad de fondo por la que se indico la esplenectomia, que con la misma perdida del bazo.
- El riesgo de OPSI en toda la vida es de <1 al 5%, y se mas en pacientes que se someten a esplenectomia por alguna enefermedad hematologica. La edad tambien es imporntante en niños menores de 5 años y los adultos mayores de 50 años. Muchas de la OPSI se desarrollan años o decadas despues por lo que la vigilancia debe de ser durante toda la vida.
- Es importante diferenciarla de aquellas complicaciones posoperatorias frecuentes que se acompañan de fiebre, leucositosis e infecciones pulmonares.
- La mayoría de los pediatras creen que los niños que han tenido una esplenectomía antes de la edad de cinco años, deben ser tratados con una dosis diaria de penicilina hasta la edad de 10 años. El uso de la profilaxis con penicilina no se recomienda en niños mayores de cinco años y en adultos.
- La Tuftsina es una gamaglobulina leucofílica que se produce en el bazo y estimula la fagocitosis por polimorfonucleares actuando como opsonina, en los pacientes esplenectomizados, la tuftsina desciende, y disminuye la fagocitosis hasta en un 50%. Este sistema es adecuado para eliminar bacterias encapsuladas, cuya cubierta de polisacardos es una defensa natural contra la opsonizacion S. pneumoniae, H. Influenzar y N. Meningitidis. La infeccion por pretozoarios que invaden los eritrocitos como Babesia microti (transmitida por la mordedura de la garrapata), Ehrlichia y plasmodium, son mas frecuentes en sujetos asplenicos. Otra es el estreptococo del grupo A, capnopcytophaga canimorsus (transmitida por la mordedura de perro) estreptococo del grupo B, Especies de enterococcus, bacteroides, salmonella y bartonella. En ausencia del bazo la eliminacion de estos patogenos del torrente sanguineo depende solo del higado un proceso menos efectivo.
- No se ha comprobado la eficacia de la revacunacion. La vacunación permitió un descenso de la septicemia hasta menos del 1%.
- Tratamiento de 5 dias cuando viajan. Otros no lo recimiendan cuan hay titulos adecuados de leucositos. Otros solo lo recomiendan cuando hay la mas ligera sospecha de una infeccion sin consultar al medico ya con un esquema de antibioticos establecidos. A pesar de la profilaxis diaria se han presentado septicemias.