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CIRUGÍA ENDOSCOPICA BASE DE CRÁNEO. ORL CHECNES YESSICA
- 1. CIRUGIA ENDOSCOPICA – BASE DE CRANEO ANTERIOR (LAMINA CRIBOSA, ORBITA, NERVIO ÓPTICO, SILLA TURCA, HIPÓFISIS) MR2 CHECNES ESPILCO YESSICA
- 2. INTRODUCCIÓN La cirugía endoscópica de la base del cráneo es, quizás, uno de los mayores avances y aportes de las últimas décadas en nuestra especialidad. Entre sus principales aspectos a destacar, se encuentran la posibilidad de visualizar en primer plano las estructuras anatómicas y la patología en cuestión que hemos de tratar. Si a esto adicionamos la posibilidad de utilizar lentes endoscópicas anguladas (30°, 45°, 70°, entre otras), podremos observar de manera panorámica las regiones laterales para lograr una mejor inspección y una eventual resección de un remanente tumoral.
- 3. VENTAJAS E INCONVENIENTES FORMA TRADICIONAL • Incisiones faciales (cicatrices y secuelas) • La craneotomía y abordaje intracraneal ( retracción cerebral y secuelas nr) ABORDAJE ENDOSCOPICO ventaja • Acceso directo a la base de cráneo • No incisiones externas faciales • Acceder a algunos aportes vasculares de la lesión (ligar o coagular antes de resecar el tumor) Inconvenientes • Espacio reducido • La visión endoscópica es bidimensional • Conocimiento de la anatomía y material adecuado • Experiencia del cirujano.
- 6. PREPARACION NASAL MONTAJE DE LA SALA POSICION
- 12. CLASIFICACION DE LOS ABORDAJES VENTRALES A LA BASE DE CRANEO
- 13. CLASIFICACION DE LOS ABORDAJES VENTRALES A LA BASE DE CRANEO
- 14. • DRAFF 1 etomidectomia anterior vía del drenaje del receso frontal confirmada • DRAFF IIa cree una abertura entre la lamina papirácea y la inserción del cornete medio • DRAFF IIB eliminación del piso del seno frontal entre la lámina papirácea y el tabique nasal. • DRAFF III llb bilateral con extirpación del tabique nasal superior y el tabique del seno frontal inferior.
- 15. ABORDAJE TRANSCRIBIFORME • Fístula de líquido cefalorraquídeo (FLCR) de base • de cráneo anterior. • Mucoceles. • Osteomas de gran tamaño. • Encefaloceles. • Meningoceles. • Meningiomas del surco olfatorio. • Neuroblastoma olfatorio. • Neoplasias nasosinusales con invasión de la base • de cráneo anterior.
- 16. • incluye la base de cráneo anteromedial y el surco olfatorio • Las estructuras de relevancia: las órbitas lateralmente y las arterias cerebrales anteriores . Según la localización y/o tamaño de la lesión, el abordaje puede ser adaptado Su límite anterior es el receso frontoetmoidal, pero puede extenderse hasta la placa anterior del hueso frontal. Su límite posterior, es el planum esfenoidal y/o las arterias etmoidales posteriores (PEAs). ABORDAJE TRANSCRIBIFORME
- 18. FASE NASAL
- 19. CABEZA DEL CORNETE MEDIO Y SU INSERCIÓN La lateralización del cornete medio (uso de un disector protegido con algodones embebidos en adrenalina diluida al 1/100000 u oximetazolina). • Es crucial conocer esta relación de la inserción conchal en la base de cráneo, ya que si se desgarrara o desinsertara de manera accidental,puede devenir en una fístula de líquido cefaloraquídeo por disrupción de la lámina cribosa.
- 20. • El primer paso etmoidectomía anterior y posterior, además de una esfenoidotomía amplia para tener acceso completo a la base de cráneo. identificar a las referencias óseas, y de no ser posible, reconocer las referencias vasculares como las arterias etmoidales anteriores (AEAs) y PEAs
- 22. • Segundo paso Se identifican las AEA y PEA en ambos lados, su cauterización o ligadura bajo visión directa, previene sangrados sin control y contribuye a la devascularización precoz del tumor . La AEA sigue un trayecto anteromedial a través del canal etmoidal anterior, que se suele ubicar entre la segunda y tercera lamela, posterior al receso frontal. La PEA sigue un curso horizontal en el canal etmoidal posterior, usualmente ubicada a unos 10 a 12 mm de la AEA, a 7-8 mm del foramen óptico y 18 mm del tubérculo de la silla turca (5, 6). En este punto, se debiese haber completado la exposición hacia la base de cráneo anterior desde el aspecto posterior del seno frontal, hasta el plano esfenoidal y lateralmente hacia ambas láminas papiráceas. Si se necesita mayor exposición, se puede obtener mediante una sinusotomía frontal Draf tipo III.
- 24. Tercer paso Se realiza la apertura de la lámina cribosa y duramadre . Se fresa desde el receso frontal hasta visualizar toda la tabla posterior del seno frontal. Remover y cauterizar los tejidos blandos sobre el hueso del surco olfatorio, facilitará el fresado. Al llegar a la crista galli, se necesita fresar hasta obtener una cáscara ósea dado que se encuentra unida a la hoz y deber ser removida sin abrir el seno venoso sagital. Luego se realiza una incisión sobre la duramadre y se abre en ambos lados de la hoz para evitar dañar la arteria falcina anterior y sus ramas falcinas asociadas lograr finalmente la devascularización tumoral y hemostasia respectiva. Finalmente, la reconstrucción de la base de cráneo es de máxima importancia para prevenir complicaciones. Usualmente utilizamos una reconstrucción de múltiples capas entre la duramadre y el hueso adyacente, para proveer un cierre hermético. Luego se usa un colgajo mucoso vascularizado (INTRANASAL) para cubrir la reconstrucción de la base de cráneo y el hueso previamente denudado.
- 25. COMPLICACIONES • Depende de la ubicación/extensión del tumor. • Las complicaciones mayores incluyen la fístula de LCR postoperatoria con o sin meningitis asociada, neumoencéfalo, convulsiones, ictus, hematoma intracraneal, absceso intracraneal, hematoma orbitario y muerte. • La mejor forma de prevenir o reducir las complicaciones es llevar a cabo un exhaustivo plan prequirúrgico, y adelantarse a los problemas que puedan presentarse
- 26. ABORDAJE SELLAR • Tratar los adenomas hipofisarios, • Craneofaringiomas intraselares • Quistes de Rathke, entre otros • El abordaje transelar puede combinarse con un abordaje transplanar o eventualmente con un abordaje transclival para acceder a patologías extensas tales como un cráneofaringioma o un cordoma del tercio superior del clivus
- 28. FASE NASAL Se amplía el ostium natural del esfenoides hacia el arco coanal y se expande la apertura, en sentido lateral y medial, con una pinza Kerrison.
- 29. FASE ESFENOIDAL NOS CENTRAMOS EN EL OSTIUM ESFENOIDAL Y NOS CENTRAMOS TODA LA PARED ANTERIO DE LA PARED SEL SENO ESFENOIDAL RESECAMOS LA PARTE POSTERIOR DEL SEPTUM NASAL PARA LUEGO SEPARAR DE LA PARED ANTERIOR DEL SENO ESFENIDAL- Pasando a la fosa contralateral, se realizan las mismas maniobras de forma que, una vez extirpado el tabique interesfenoidal, es posible introducir la óptica por una fosa nasal y los instrumentos por la otra. Para ello se desinsertará el tabique óseo del rostrum esfenoidal y se luxará en bloque hacia la otra fosa.
- 30. Eliminados los tabiques interesfenoidal, teniendo especial cuidado con los tabiques que se dirigen a la pared posterolateral del seno, ya que suelen insertarse directamente sobre el canal carotídeo
- 31. FASE SELAR La apertura de la silla turca se realiza en su parte central con fresa , se amplía la apertura de la silla con pinzas de SmithKerrison
- 32. A S selar PL plum del esfenoidal CI invaginación clival ACI arteria carótida cavernosa ACIPC arteria carótida petrosa paraclival NV OP prominencia óptica ROC receso óptico carotiroideo B (removido el tejido óseo se observa los elementos neurovasculares) H hipófisis ,tallo hipofisiario NV OP nervio óptico Q quiasma el IV Y VI PAR ACI arteria carótida interna AB Sistema vertebro basilar AICA Arterias cerebelosas anteroinferiores.
- 33. • En primer lugar, utilizamos tejido graso intradural y luego fascia lata • Maniobramos el flap nasoseptal que ya habíamos confeccionado • Luego colocamos material hemostático esponjoso • Se concluye esta fase realizando un taponaje nasal . RECONSTRUCCIÓN
- 36. CONCLUSIONES • La anatomía ósea y neurovascular de la base del cráneo es por demás rica, y aún en nuestros días continúa ampliándose su estudio y conocimiento. • Los reparos óseos son incontables, y su relación en profundidad con los elementos neurovasculares es en verdad sorprendente y apasionante. • Un buen conocimiento de la anatomía ósea de cada sector de la base del cráneo (tanto en la línea media como en la región paramediana) nos permitirá tener un control más certero sobre elementos como la ACI o los pares craneales. • Si bien homogeneizar todo el conocimiento anatómico es una tarea titánica es posible realizar una correlación anatómica entre los diferentes reparos observados en cada fosa craneal, con los aspectos más relevantes del conjunto de abordajes que aún dan en llamarse “abordaje endoscópico a la base del cráneo”.
- 37. BIBLIOGRAFIA • ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO DESCOMPRESIÓN ENDOSCÓPICA TRANSNASAL DEL NERVIO ÓPTICO Boštjan Lanišnik, Janez Ravnik • Referencias anatómicas para la cirugía endoscópica de senos paranasales y base de cráneo Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello 201 • CIRUGÍA ENDOSCÓPICA AVANZADA DE BASE DE CRÁNEO Y ESPACIOS PARANASALES Cirugía endoscópica de los tumores hipofisarios Bartolomé Oliver Abadala y Humbert Massegur Solenchb aServicio de Neurocirugía. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España. b Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona. España
Notas del editor
- Ventajas e inconvenientes La forma tradicional de abordar la patología de la base de cráneo anterior requiere abordajes craneofaciales que conllevan incisiones faciales y craneotomías. Las incisiones faciales pueden acompañarse de cicatrices y secuelas que afecten de forma importante la estética facial. La craneotomía y el abordaje intracraneal de la lesión suele requerir retracción cerebral y posibles secuelas neurológicas. El abordaje endonasal, por el contrario, suele permitir un acceso directo a la base del cráneo y, por tanto, a la lesión que se va a tratar, sin necesidad de gran exposición ni retracción cerebral6 y no precisa la realización de incisiones externas faciales, con lo que se consigue disminuir las secuelas quirúrgicas funcionales y estéticas. Otra ventaja añadida se refiere a que, con frecuencia, se puede acceder a algunos de los aportes vasculares de la lesión, lo que permite ligarlos o coagularlos de forma que antes de resecar el tumor, este sea devascularizado, facilitando así el procedimiento y la resección, garantizando el mismo resultado oncológico. Pero los abordajes endoscópicos también tienen inconvenientes. El espacio en que se trabaja es muy reducido y esto puede condicionar el tratamiento, bien porque la lesión sea demasiado grande y se planteen dificultades en la resección o bien porque surjan complicaciones en la cirugía, como hemorragias importantes. La visión endoscópica es bidimensional y esto supone una dificultad añadida para manejarse en el campo operatorio. Algunas de las limitaciones a este tipo de abordajes son las extensiones laterales o la afectación de estructuras vasculares o nerviosas importantes7. Por otra parte, la realización de los procedimientos endoscópicos requiere un determinado conocimiento de la anatomía extra e intracraneal y la utilización de un material e instrumental específico de endoscopia, lo que obliga a una formación específica para adquirir la experiencia necesaria en la realización de estos procedimientos. No todas las lesiones en base de cráneo anterior son susceptibles de ser abordadas endoscópicamente, pero este tipo de abordajes permiten el acceso desde la zona olfatoria a la odontoides de forma bastante directa con mínima manipulación de estructuras vasculares y nerviosas.
- En primer lugar, demostró una reducción en un 50% de las fístulas de LCR, según las series publicadas hasta entonces (las cuales informaban una incidencia absoluta de fístula cercano al 50%); y en segundo lugar, esta publicación se encargó de alguna forma de “complemetar” el abordaje endonasal endoscópico reglado hasta ese momento (cuyo mejor ejemplo es hallado en el trabajo del Dr. Paolo Cappabianca publicado en el año 2004),6 incorporándose la fase reconstructiva, a las ya descriptas fases nasal, esfenoidal y selar. Pocos años después se publicaría el trabajo del Dr. Carrau acerca del colgajo reverso5 (trabajo que publica un índice de fístula de LCR menor al 5%), y luego los más recientes colgajos laterales, también ideados por el argentino Hadad. Entre los principales aspectos a destacar acerca del abordaje endonasal endoscópico a la base del cráneo, debemos mencionar en primer lugar la visualización en primer plano de las estructuras anatómicas y la patología en cuestión que hemos de tratar. Si a esto adicionamos la posibilidad de utilizar lentes endoscópicas anguladas (30°, 45°, 70°, entre otras), podremos observar de manera panorámica las regiones laterales para lograr una mejor inspección y una eventual resección de un remanente tumoral.6 En segundo lugar, merece especial atención la gran superficie de la base del cráneo que este abordaje permite alcanzar. La endoscopía de base de cráneo permite abordar casi la totalidad de las lesiones que se incluyan desde la apófisis crista galli en la fosa cerebral anterior hasta el foramen magnum y la unión atlantoaxoidea, y a su vez también aquellas lesiones que se extiendan en el plano coronal. La afección que más frecuentemente se aborda a través de la técnica endoscópica es la patología hipofisaria, y dentro de ella, los adenomas. Sin embargo, el corredor nasosinusal brinda una entrada común para acceder a una gran variedad de sectores anatómicos de la base del cráneo, para lograr así reunir un grupo amplísimo de patologías que son pasibles de tratamiento neuroendoscópico
- La fosa nasal (fig. 2) es un órgano osteocartilaginoso, comprendida entre el septum nasal (conformado por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides en su porción ósea, y por una porción cartilaginosa anterior) y una compleja pared lateral, integrada por la apófisis ascendente del hueso maxilar, el unguis, la masa lateral del etmoides, y la lámina perpendicular del hueso palatino. Su pared inferior o piso está conformada por lo que se conoce como paladar duro, integrado en sus ¾ anteriores por el hueso maxilar y en ¼ posterior por la lámina horizontal del palatino. Como abertura posterior, se destacan las coanas, las cuales se encuentran limitadas hacia medial por el septum nasal posterior (vómer), hacia lateral por la lámina vertical del hueso palatino, hacia superior por el rostrum del cuerpo esfenoidal, e inferiormente hallaremos la lámina horizontal del palatino (paladar duro).
- El abordaje transcribiforme incluye la base de cráneo anteromedial y el surco olfatorio Las estructuras de mayor relevancia para este abordaje, son las órbitas lateralmente y las arterias cerebrales anteriores (segundo segmento de la arteria cerebral anterior, A2) y sus ramas (fronto-orbital, frontopolar) (Figura 1). Según la localización y/o tamaño de la lesión, el abordaje puede ser adaptado para prevenir una apertura innecesaria de la base de cráneo. Su límite anterior es el receso frontoetmoidal, pero puede extenderse hasta la placa anterior del hueso frontal. Su límite posterior, es el planum esfenoidal y/o las arterias etmoidales posteriores (PEAs
- La lateralización del cornete medio (mediante el uso de un disector protegido con algodones embebidos en adrenalina diluida al 1/100000 u oximetazolina)11, permite ampliar este corredor, muchas veces siendo esta maniobra suficiente para abordar algunas lesiones de la base de cráneo, principalmente microadenomas hipofisarios en los que no se requiere una exposición mucho mayor. La turbina o cornete medio tiene inserciones tanto en la base craneal anterior a través de la lamela que lo ancla a la masa lateral del etmoides y al aspecto más externo de la lámina cribosa, así como también a la órbita. Estas son relaciones muy importantes a la hora de efectuar un acceso transcriboso (véase más adelante) ya que la porción más superior de la inserción del cornete medio es una suerte de “guía” hacia el techo de las fosas nasales y la pared posterior del seno frontal (lo que se denomina receso frontal). Estas inserciones deben ser bien identificadas, ya que en casos de requerir un corredor nasosinusal aún más amplio, se deberá realizar una turbinectomía media (fig. 5). Es crucial conocer esta relación de la inserción conchal en la base de cráneo, ya que si se desgarrara o desinsertara de manera accidental o intempestiva, esta maniobra puede devenir en una fístula de líquido cefaloraquídeo por disrupción de la lámina cribosa. La manera indicada de realizar la turbinectomía media comienza con la cauterización de la lamela de inserción de la cabeza del cornete, para luego seccionarla lo más próximo posible a la pared nasal lateral. El cirujano debe palpar la dureza ósea con la tijera al seccionar la lamela, ya que una vez que se ha seccionado por completo, sólo se experimentará una delicada sección de mucosa debido a que no hay inserción ósea en el cuerpo y cola del cornete medio
- El primer paso comienza con una etmoidectomía anterior y posterior, además de una esfenoidotomía amplia para tener acceso completo a la base de cráneo. Usualmente, todos los abordajes extendidos comienzan por acceder al seno esfenoidal, que en algunas ocasiones puede ser difícil cuando el tumor no permite un claro acceso, o las estructuras óseas han sido destruidas debido a infiltración tumoral. Si este es el caso, nuestra filosofía es primero identificar a las referencias óseas, y de no ser posible, reconocer las referencias vasculares como las arterias etmoidales anteriores (AEAs) y PEAs Es importante obtener un abordaje adecuado para facilitar la disección bimanual. La habilidad para utilizar ambas manos (tradicionalmente con aspiración en la no dominante, y la fresa, disector o elevador en la dominante) permite obtener un campo quirúrgico claro para una disección segura. Generalmente utilizamos endoscopios angulados (30 o 45 grados)
- Segundo paso Etmoidectomía anterior y posterior bilateral. Se identifican las AEA y PEA en ambos lados (ver capítulo 7), su cauterización o ligadura bajo visión directa, previene sangrados sin control y contribuye a la devascularización precoz del tumor (especialmente en meningiomas) (3, 4). La AEA sigue un trayecto anteromedial a través del canal etmoidal anterior, que se suele ubicar entre la segunda y tercera lamela, posterior al receso frontal. La PEA sigue un curso horizontal en el canal etmoidal posterior, usualmente ubicada a unos 10 a 12 mm de la AEA, a 7-8 mm del foramen óptico y 18 mm del tubérculo de la silla turca (5, 6). En este punto, se debiese haber completado la exposición hacia la base de cráneo anterior desde el aspecto posterior del seno frontal, hasta el plano esfenoidal y lateralmente hacia ambas láminas papiráceas. Si se necesita mayor exposición, se puede obtener mediante una sinusotomía frontal Draf tipo III.
- La fístula de LCR postoperatoria es una complicación frecuente, pero a la fecha numerosos estudios han demostrado la viabilidad y eficacia de la reparación endoscópica para defectos de la base de cráneo, mediante la utilización de colgajos vascularizados de mucopericondrio/mucoperiósteo. El colgajo nasoseptal para reconstruir la base de cráneo, ha reducido la tasa global de fístula de LCR postoperatoria hasta un 5,4% (8). Si este colgajo falla o la patología afecta el septo nasal, entonces se puede utilizar un colgajo de pared lateral con pedículo anterior o posterior. El absceso intracraneal puede ocurrir después de cualquier procedimiento de base de cráneo. Un origen frecuente es la fístula de LCR que provoca una meningitis y la eventual formación de un absceso. Está demostrado que el uso de antibióticos endovenosos que crucen la barrera hemato-encefálica durante el perioperatorio disminuyen este riesgo
- https://www.google.com/search?q=CIERRE+DE+FISTULA+DE+LCR&source=lmns&tbm=vid&bih=617&biw=1366&rlz=1C1UEAD_esPE1026PE1026&hl=es-419&sa=X&ved=2ahUKEwj9s7HFkt77AhVRspUCHUDRBV4Q_AUoAnoECAEQAg#fpstate=ive&vld=cid:b6a259f6,vid:jtZDRYt9qYI
- Técnica quirúrgica Tiempo nasaL Se inicia el abordaje por la fosa nasal más amplia Se amplía el ostium natural del esfenoides hacia el arco coanal usando las pinzas circulares de Stammberger y se expande la apertura, en sentido lateral y medial, con una pinza de Smith-Kerrison, teniendo extremo cuidado en el control del sangrado de la rama nasal de la arteria esfenopalatina, que discurre por el arco coanal. Esta maniobra inicial permitirá la visualización del interior del seno esfenoidal e identificar los puntos de referencia (silla turca, clivus, relieve carotídeo y óptico), pero difícilmente permitirá la introducción del intrumental adecuado para el trabajo a cuatro manos.
- DURANTE LA FASE ESFENOIDAL NOS CENTRAMOS EN EL OSTIUM ESFENOIDAL Y NOS EMPEZAMOS TODA LA PARED ANTERIO DE LA PARED SEL SENO ESFENOIDAL Y REALIZAMOS Y RESECAMOS LA PARTE POSTERIOR DEL SEPTUM NASAL PARA LUEGO PARA SEPAR DE LA PARED ANTERIOR DEL SENO ESFENIDAL- Pasando a la fosa contralateral, se realizan las mismas maniobras de forma que, una vez extirpado el tabique interesfenoidal, es posible introducir la óptica por una fosa nasal y los instrumentos por la otra. Para ello se desinsertará el tabique óseo del rostrum esfenoidal y se luxará en bloque hacia la otra fosa. Una vez disecada la mucosa que recubre el rostrum y localizado el ostium esfenoidal contralateral, se procederá a la extirpación, con pinza de Smith-Kerrison o con fresa, de la pared anteroinferior de los senos esfenoidales. Si fuera necesario, también se puede extirpar, con la pinza de Östrum, parte del tabique posterior, lo que permitirá un ángulo de abordaje mayor y dará mayor amplitud de movimiento para el instrumental neuroquirúrgico Una vez extirpado el tabique óseo, se procede a la disección de la mucosa que recubre la pared anterior del esfenoides, localizando ambos ostia para extirpar, finalmente, el rostrum esfenoidal.
- Tiempo sellar Eliminados los tabiques interesfenoidal (figs. 5 y 6) y los posibles accesorios existentes, teniendo especial cuidado con los tabiques que se dirigen a la pared posterolateral del seno, ya que suelen insertarse directamente sobre el canal carotídeo (fig. 7), se diseca la mucosa que recubre la pared posterior del esfenoides procurando dejar un colgajo de pedículo inferior para, al final del procedimiento, recubrir el defecto creado en la silla turca. Es importante localizar las dos protuberancias carotídeas y el relieve del tuberculum sellae y el clivus para tener, en todo momento, situado el centro del campo quirúrgico (fig. 8). PROMINENCIA OPTICA PROMINENCIA DE LAS CAROTIDAS RECESO OPTICO CAROTIDEO REGION SELAS PROMINENCIA OPTICA PLANO ESFENOIDAL CKIVUS AL RESECAR LA PARED ANTERIOR DEL SENO ESFENOIDAL
- FASE SELLAR ES RETIRAR PA PORCION OSEA QUE ESTA POR ENCIMA DE LA SILLA TURCA UBICAR EN EL RELOJ La apertura de la silla turca se realiza en su parte central con fresa o con escoplo (fig. 9). Su dureza es variable de pendiendo, tal como se señala en el capítulo de anatomía, del tipo de esfenoides (conchal, sellar o retrosellar): a más neumatización, más posibilidad de encontrar una pared de la silla turca delgada. Asimismo, el volumen del tumor y su protrusión en la cavidad esfenoidal condicionan el grosor de la pared sellar. Localizada la duramadre (dura propria) se amplía la apertura de la silla con pinzas de SmithKerrison (fig. 10). La amplitud de la ventana dependerá del tamaño del tumor a extirpar,
- en general los límites son: el planum esfenoidal como límite superior, el clivus como inferior y ambas carótidas como límites externos.
- la reconstrucción del piso selar es simple y rápida. En primer lugar, utilizamos tejido graso intradural y luego fascia lata (con el objetivo de rellenar la cavidad para evitar una posible ptosis del contenido supraselar), colocándola también en el compartimiento intradural. Luego, maniobramos el flap nasoseptal que ya habíamos confeccionado y guardado en la coana Luego colocamos material hemostático esponjoso sobre todo el conjunto de la reconstrucción para minimizar la posibilidad de migración del tejido. Como ya se ha detallado, la confección del flap nasoseptal deja descubierta una porción del tabique óseo y mucosa septal contralateral, siendo toda esta región una zona que genera costras y sinequias postoperatorias. Por ende, recordar que es posible cubrir la zona expuesta con un flap reverso contralateral, descripto por el Carrau y cols., para reconstruir el tabique anterior y disminuir la morbilidad nasal postoperatoria (primordialmente costras y secreción mucoserosa). Se concluye esta fase realizando un taponaje nasal.
- : El abordaje endonasal endoscópico a la base del cráneo no es tan solo complejo por sus numerosas fases sino también por los incontables reparos anatómicos que caracterizan a cada una de ellas. Dicho abordaje provee un acceso a la base del cráneo mediante una cavidad anatómica con una baja incidencia de complicaciones.
- Abordajes en el Plano Sagital a. Transcriboso (fig. 33): luego de habernos hecho paso a través del ya confeccionado corredor nasosinusal, se efectúa la septectomía posterior ya descripta. Pero en este caso particular, no hemos de trabajar sobre el seno esfenoidal y sus numerosas estructuras. Por el contrario, a continuación se lleva a cabo una etmoidectomía anterior y posterior. La primera ya ha sido comentada durante el inciso titulado “fase nasal”. Con respecto a la etmoidectomía posterior, la misma hace alusión a la remoción de las celdillas etmoidales posteriores. A su vez, eventualmente podemos remover la pared posterior del seno frontal (sinusotomía frontal). Ello nos permitirá alcanzar aquellas lesiones en el margen más anterior de nuestra exposición. Este abordaje expone la región comprendida entre las arterias etmoidales posteriores y la apófisis crista galli. En dicha extensión, se incluyen ambos laterales de la lámina cribosa (lámina papyracea). Este acceso permite tratar numerosas lesiones, entre ellas se incluyen los meningiomas de la fosa anterior o los estesioneuroblastomas. La importancia del abordaje transcriboso radica en sus alcances anatómicos: las arterias etmoidales posteriores, la cara medial del cono orbitario y la fisura interhemisférica (en la cual hemos de hallar ambas arterias cerebrales anteriores –A2-).7 b. Transplanum/transtuberculum (fig. 34): para alcanzar dicha región, se realiza la septectomía posterior y una etmoidectomía posterior, ambas ya detalladas. Esta variante está definida por la remoción del planum esfenoidale y el tuberculum sellae. La remoción ósea se extiende hacia los canales ópticos, y se encuentra limitada hacia anterior por las arterias etmoidales posteriores. La indicación más acertada para este abordaje, quizás, se centra en los meningiomas o adenomas extraselares. Mediante él alcanzamos al contenido de la cisterna supraselar: los nervios ópticos y el quiasma, las arterias carótidas internas, y las arterias cerebrales anteriores en su porción infracallosa (A1).7 c. Transelar (fig. 35): como ya ha sido exhasutivamente enunciado, éste es la variante más utilizada dentro del