Art. abordaje endoscópico transeptal para la reparación de la atresia de coanas

1. HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
Dr. Luis M. Aguilar Chirino R1 ORLyCCC
Culiacán, Sinaloa; Mayo de 2020.
Wormald PJ, Zhao YC, Valdes CJ, et al. The endoscopic
transseptal approach for choanal atresia repair. Int Forum
Allergy Rhinol. 2016;6:654–660.

2. INTRODUCCIÓN
• La atresia de coanas es una anomalía de los
conductos nasales posteriores que provoca
la obstrucción total o parcial de las vías
respiratorias nasales.
• Incidencia de 1 de cada 5000 a 8000 nacidos
vivos, con predominio femenino.
• 41 a 72% ocurren junto con anomalías
faciales no sindrómicas como paladar
hendido, labio leporino y deformidades
auriculares.
• 4%  Síndromes de base cromosómica
como "coloboma, defecto cardíaco, atresia
de coanas, retraso del crecimiento y
desarrollo, anomalía genital y anomalía del
oído” (CHARGE)

3. INTRODUCCIÓN
Estructura anatómicamente anómala en la atresia coanal es la placa atrésica.
Esto está delimitado:
• Superiormente por el piso y el cuerpo del esfenoides.
• Inferiormente por la porción horizontal del paladar.
• Medialmente por el vómer.
• Lateralmente por el hueso palatino y la placa pterigoidea medial.

4. INTRODUCCIÓN
Atresia coanal mixta: 71% Osea: 29%
Membranosa: ?

5. INTRODUCCIÓN
• Diferentes técnicas: Punción, dilatación y perforación.
• Abordajes: Transnasal, transpalatina y transeptal.
• Ocurrencia común: Reestenosis.
• Desventajas de colocación de stent:
1) Irritación física de la mucosa y alteración de la función mucociliar
2) Potencial como nido para la colonización bacteriana
3) Deformidades por presión
4) Riesgo de migración del stent
5) Trauma en la cicatrización de la mucosa tras la extracción del stent.

6. PACIENTES Y MÉTODO
• Enero de 2008 y septiembre de 2015.
• Todos los pacientes que fueron remitidos a
centros de derivación pediátrica y de
rinología terciaria en Adelaide Australia y
Santiago de Chile con atresia coanal.
• Se sometieron a reparación mediante este
novedoso abordaje transeptal endoscópico.
• Se registró la historia general y específica
perteneciente a la condición de
presentación.

7. INTRODUCCIÓN
• La evaluación clínica preoperatoria y las imágenes de TC se utilizaron para la
confirmación y planificación del diagnóstico.
• Se recopiló información intraoperatoria y el resultado postoperatorio
durante un mínimo de 9 meses.
• Se revisaron las imágenes de video grabadas electrónicamente para
comparar las apariencias preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias.

8. INTRODUCCIÓN

9. INTRODUCCIÓN
Éxito quirúrgico si se cumplían los siguientes criterios:
1. El paciente no requirió procedimientos de revisión adicionales.
2. El paciente (y/o cuidadores) informaron que la función de las
vías respiratorias no estaba obstruida durante la alimentación,
otras actividades de la vida diaria y el esfuerzo.
3. El paciente (y/o cuidadores) informaron la resolución de la
secreción nasal, excepto durante los momentos de infección
respiratoria aguda.
4. La permeabilidad de las coanas reparadas se observó
directamente con un endoscopio.

10. TECNICA QUIRÚRGICA
• Bajo anestesia general.
• Algodones con vasoconstrictores tópicos.
• Infiltra en el tabique nasal, la placa atrésica,
el cornete medio y la pared nasal
superolateral.
• Endoscopio nasal de 4 mm con angulación
visual de 0 grados o 30 grados y un equipo
de irrigación Endoscrub.
• Se utiliza una combinación de instrumentos
manuales de succión-disección maleables y
una fresa Stylus con fresa de 1 mm o 2,5
mm.

11. PASO 1. ELEVACIÓN DE LA MUCOSA
BILATERAL
• Se realiza una incisión de transfixión del tabique nasal para acceder al plano
submucopericondrial y permitir la elevación de la mucosa del tabique
cartilaginoso y óseo subyacente en ambos lados.
• Esta incisión permite insertar el endoscopio a través de una fosa nasal y otros
instrumentos a través de la otra fosa nasal.
• Esta elevación submucosa continúa en ambos lados sobre la placa atrésica y
luego hasta la pared nasal lateral correspondiente (placa pterigoidea medial)
hasta la arteria esfenopalatina, que está expuesta pero preservada.

12. PASO 1. ELEVACIÓN DE LA MUCOSA
BILATERAL
• El límite superior de elevación de la mucosa es el
cuerpo anterior del esfenoides y el límite inferior
es el piso de la nariz / paladar.
• La elevación de la mucosa de esta manera permite
el acceso a la placa atrésica mientras se conserva
toda la lámina mucosa.
• Esta lámina de mucosa se incidirá más tarde y se le
dará forma a los colgajos para cubrir la neocoana.

13. PASO 2. EXTRACCIÓN DE LA PLACA
ATRÉSICA Y SUS ESTRUCTURAS ADYACENTES
• Se extrae la mitad posterior del tabique, incluido el vómer, con unas pinzas de
Blakesley y una fresa de diamante Stylus de 1 mm.
• La disección de la placa atrésica se extiende lateralmente e incluye la cara posterior
de la pared medial del seno maxilar y la placa pterigoidea medial.
• La mucosa posterior a la placa atrésica se conserva durante la extracción del hueso.
• La extirpación ósea lateral continúa hasta que el haz neurovascular de la arteria
palatina mayor está expuesta.

14. PASO 2. EXTRACCIÓN DE LA PLACA
ATRÉSICA Y SUS ESTRUCTURAS ADYACENTES
• En la cara superior del área atrésica, la mucosa sobre el piso del esfenoides se moviliza
posteriormente hacia la nasofaringe.
• A continuación, se extraen el piso, la pared anterior y el cuerpo del seno esfenoidal
con el drill.
• El límite inferior de disección es el piso de la nariz.

15. PASO 3. REALIZACIÓN DE COLGAJOS
CON MUCOSA PRESERVADA
• La incisión comienza en la cara inferior y se extiende
horizontalmente desde la pared lateral a la pared lateral,
y continúa desde este punto lateral hasta el piso del
esfenoides.
• Estas incisiones se continúan posteriormente en la
nasofaringe de modo que el colgajo se base en la cara
muy posterior de la mucosa elevada del piso del
esfenoides.
• Esto permite que el colgajo se pliegue anteriormente
desde la nasofaringe para cubrir el piso abierto del

16. PASO 3. REALIZACIÓN DE COLGAJOS
CON MUCOSA PRESERVADA
• Ahora se retira el endoscopio del tabique y se
vuelve a insertar en la cavidad nasal.
• Se identifica el punto de resección del tabique
óseo posterior y se realiza una incisión vertical.
• Esta incisión continúa a lo largo del piso y techo
del tabique hasta la pared nasal lateral.
• Luego, este colgajo se pliega posteriormente para
cubrir el área ósea cruda lateral de la neocoana.


17. PASO 4. ASEGURAR LA POSICIÓN DE
LOS COLGAJOS
• Los colgajos se aseguran con una fina capa de cola de fibrina.
• No se utiliza ningún otro empaque o colocación de stents.
• El paciente es extubado inmediatamente después del procedimiento y se
recomienda la alimentación oral temprana.
• La duración prevista de la estancia es de una noche.

18. RESULTADOS
• De los 17 pacientes, 3 eran hombres y 14
eran mujeres, con edades comprendidas
entre los 5 días y los 20 años.
• Todos los casos fueron congénitos, 7
bilaterales y 10 unilaterales.
• 5 pacientes habían tenido intentos previos
de reparación y, por lo tanto, se
consideraron casos de revisión.
• 1 paciente tuvo 4 procedimientos previos. A
ningún paciente se le colocó un stent en el
postoperatorio.

20. DISCUSIÓN
La literatura actual sugiere varias medidas
complementarias para la reparación de la
atresia de coanas, que incluyen:
1. Aplicación tópica del agente antineoplásico
Mitomcyin C.
2. Extracción de la porción posterior del
tabique con la placa atrésica.
3. Preservación de las mucosas de la placa
atrésica y estructuras circundantes.
4. Uso de stents posoperatorios.
(controversial)

21. DISCUSIÓN
• En cuanto a este estudio, se obtuvo éxito quirúrgico en todos los pacientes (17).
• Riesgos potenciales adicionales de este procedimiento incluye lesión de la base
del cráneo y arteria esfenopalatina.
• Debido al perfil de riesgo de este procedimiento y las comodidades asociadas
de la cohorte de pacientes, los autores recomiendan que este procedimiento se
realice en un centro con la instrumentación adecuada y un equipo
multidisciplinario orientado a la atención de estos pacientes.

22. CONCLUSIÓN
• La técnica es desafiante y requiere
experiencia técnica, dado el tamaño limitado
del campo operatorio y las estructuras
adyacentes sensibles.
• La omisión de la colocación de stent y la
realización cuidadosa de los colgajos
mucosos mejoran la permeabilidad de las
neocoanas.
• Pueden evitar la repetición de numerosos
procedimientos anestésicos y quirúrgicos.