bloqueo ramas trigemino

1. técnicas de bloqueo ganglio de
gasser,rama v2 y v3 y nervios
periféricos
DR. VICTOR MANUEL PUERTO C.
RESIDENTE ALGOLOGIA
HGM-UNAM

3. BLOQUEO GANGLIO DE GASSER- ABORDAJE DE HARTEL

5. Bloqueo del Nervio Maxilar
Anatomía
-El nervio maxilar sale del cráneo a
través del agujero redondo antes
de dividirse en ramas terminales .
-Excepto el nervio meníngeo medio
(la rama intracraneal que inerva la
duramadre), todas las ramas
(ramas cigomáticas, nervio alveolar
superior, ramas pterigopalatina y
parasimpática, ramas palatina y
faríngea) surgen en la fosa
pterigopalatina.

6. TÉCNICA n.maxilar
Posición: El paciente se
coloca en decúbito supino
con la cabeza y el cuello
flexionados hacia el lado
contrario del bloqueo. -
Mientras el Algologo palpa
la escotadura mandibular, se
pide al paciente que abra y
cierre la boca lentamente
para que la escotadura sea
más evidente.

7. técnica n.maxilar
-Se inserta una aguja de 8 cm y 22 G a través de la
escotadura mandibular en una dirección ligeramente
cefalo-medial,esto permite que la aguja contacte con la
placa pterigoidea lateral a una profundidad aproximada
de 5 cm (posición de la aguja 1).
- A continuación, se retira la aguja y se redirige
escalonadamente hacia la posición 2 (la fosa pterigopa
- latina).
- No deberá avanzar la aguja más de 1 cm respecto a la
profundidad de contacto inicial con la placa
pterigoidea lateral.
-A medida que nos alejamos de la placa pterigoidea, se
apreciará una «sensación» de avance hacia la fosa
pterigopalatina.
- Una vez que la aguja se ha colocado de modo adecuado,
se inyectan 5 ml de anestésico local.

9. problemas potenciales
-Propagación del anestésico local hacia la órbita.
Por tanto, se advertirá a los pacientes de la
posibilidad de alteración en el movimiento ocular
y/o la visión.
-El abordaje lateral del nervio maxilar también
implica la inserción de la aguja a través de una
región vascular y, por tanto, es posible la
formación de hematomas.
-Con frecuencia, los pacientes desarrollan un «ojo
morado» tras este bloqueo debido a la estrecha
relación entre la fosa pterigopalatina y la órbita

10. BLOQUEO NERVIO MANDIBULAR
ANATOMÍA
-El nervio mandibular es un nervio mixto, motor
y principalmente sensitivo.
- Sale del cráneo a través del agujero oval,
paralelo al margen posterior de la placa
pterigoidea lateral y desciende en sentido
caudal y lateral hacia la mandíbula.
-La división anterior del nervio mandibular es
principalmente motora e inerva los músculos de
la masticación.
-Mientras que la división posterior es
principalmente sensitiva e inerva la piel y las
membranas mucosas que recubren la mandíbula
inferior y la piel anterior y superior a la
oreja.

11. POSICIÓN
-El paciente se coloca en decúbito
supino con la cabeza y el cuello
flexionados hacia el lado
contrario al bloqueo.
-Al igual que el abordaje empleado
para el bloqueo maxilar, se
solicita al paciente que abra y
cierre la boca con suavidad
mientras el anestesiólogo palpa la
escotadura mandibular para su
clara identificación.

12. TÉCNICA BLOQUEO NERVIO mandibular
-Se inserta la aguja en el punto medio de la escotadura
mandibular y a continuación se dirige para alcanzar la
placa pterigoidea lateral con un ángulo ligeramente
cefalo-medial a través de la escotadura.
-La aguja de 8 cm y 22 G contacta con la placa
pterigoidea lateral a una profundidad aproximada de 5 cm
(posición de la aguja 1).
- Se retira la aguja y se redirige de forma escalonada
para alejarse del borde posterior de la placa pterigoidea
lateral en el plano horizontal.
- No se avanzará la aguja más de 0,5 cm pasada la
profundidad de la placa pterigoidea porque el músculo
constrictor superior de la faringe se perfora con
facilidad y la aguja penetraría en la faringe si ésta se
insertara a mayor profundidad.
-Una vez que la punta de la aguja se ha colocado de modo
adecuado, se administran 5 ml de anestésico local.

14. PROYECCIÓN HIRTZ

15. POSIBLES COMPLICACIONES
-El abordaje lateral del nervio mandibular
requiere la inserción de una aguja a través de
una región vascular.
-Por tanto, es posible la formación de un
hematoma. Si se produce un hematoma, todo lo que
se precisa es una vigilancia expectante.
- Hay que ser consciente de que si la aguja se
inserta a través del agujero oval en la cavidad
de Meckel, pequeñas dosis de anestésico local en
el líquido cefalorraquídeo pueden provocar
inconsciencia

16. BLOQUEOS SUPERFICIALES
-Para los bloqueos superficiales del nervio trigémino,
la solución de anestésico local debe inyectarse muy
cerca de las tres ramas superficiales terminales
individuales de las divisiones del nervio trigémino.
- Nervio frontal (del nervio oftálmico, división V1);
nervio infraorbitario (del nervio maxilar, división V2); y
nervio mentoniano (rama terminal sensorial del nervio
mandibular, división V3).
-Cada nervio está anatómicamente cerca de su
respectivo agujero, generalmente ubicado en una
línea trazada sagitalmente a través de la pupila

17. Bloqueo del Nervio Frontal (Ramos Supraorbitario y Supratroclear)
Anatomía
-El nervio frontal ingresa a la órbita en la fisura orbitaria
superior y se divide en las ramas supraorbitaria y
supratroclear.
- El nervio supraorbitario sale con sus vasos a través del
agujero supraorbitario y continúa superiormente entre el
elevador palpebrae superioris y el periostio.
-El nervio supratroclear aparece más medial a través de la
escotadura supraorbitaria.
-Estas dos ramas suministran la inervación sensorial al cuero
cabelludo frontal y la frente, la parte medial del párpado
superior y la raíz de la nariz

18. INDICACIONES
-El bloqueo del nervio frontal es útil para la cirugía de la parte inferior
de la frente y el párpado superior, como la reparación de una
laceración, craneotomías frontales, colocación de una derivación
ventriculoperitoneal frontal, escisión del nevus pigmentado del cuero
cabelludo anterior, tumor benigno con injerto de piel o escisión de
quiste dermoide.
-Con frecuencia, la cirugía en un lado de la frente requiere un
bloqueo nervioso suplementario del nervio supratroclear
contralateral debido a las distribuciones superpuestas de los nervios.
-Se ha descrito el bloqueo nervioso de las ramas del nervio oftálmico
para el tratamiento de los ataques agudos de migraña localizados en
la región ocular y retroocular y en el tratamiento del dolor
relacionado con el herpes zóster agudo.

19. Técnica de referencia clásica NERVIO SUPRAORBITARIO
-El agujero supraorbitario puede palparse fácilmente siguiendo el borde de
la órbita a 2 cm de la línea media en adultos (intersección del tercio medial y
los dos tercios laterales).
- Se encuentra aproximadamente en el mismo plano sagital que la pupila en
la mayoría de los pacientes.
-La aguja (aguja intradérmica calibre 25 en adultos, calibre 30 en niños) se
introduce 0.5 cm por debajo del borde inferior de la ceja y se dirige medial y
cefalicamente.
-Cuando la punta de la aguja está cerca de la escotadura supraorbitaria,
después de la aspiración de prueba y con precaución de no penetrar en el
agujero, se puede inyectar una solución de anestésico local (0.5 a 1 ml),
creando una roncha subcutánea.

20. Técnica de referencia clásica NERVIO SUPRATROCLEAR
-El punto de referencia está en la parte superior del ángulo
formado por la ceja y la espina nasal donde el nervio está en
contacto con el hueso.
-El nervio supratroclear se puede bloquear inmediatamente
después del bloqueo del nervio supraorbitario, sin retirar la aguja,
dirigiendo la aguja aproximadamente 1 cm hacia la línea media e
inyectando 0.5 ml adicionales de anestésico local.
- Después de la inyección, se aplica una presión firme para una
mejor difusión del anestésico y prevención de la equimosis.
Complicaciones rara vez se informan durante la realización de este
bloqueo nervioso y pueden incluir hematoma, inyección
intravascular y daño del globo ocular.

21. Bloqueo del Nervio Infraorbitario
Anatomía
- La rama terminal del nervio maxilar (V2, la segunda división del nervio
trigémino) se denomina nervio infraorbitario cuando llega a la fosa
infraorbitaria.
-Sale del cráneo a través del agujero infraorbitario en dirección caudal y
medial y se divide en varias ramas sensoriales: los nervios palpebral
inferior, nasal lateral y labial superior.
La arteria y la vena infraorbitaria discurren paralelas muy cerca del
nervio.
Los territorios del nervio infraorbitario incluyen la piel y la membrana
mucosa del labio superior y el párpado inferior y la mejilla entre ellos y al
lado lateral de la nariz

22. INDICACIONES
-El bloqueo del nervio infraorbitario se usa comúnmente en neonatos,
lactantes y niños mayores sometidos a reparación de labio hendido
para proporcionar analgesia postoperatoria temprana sin el riesgo
potencial de depresión respiratoria que puede ocurrir cuando se usan
analgésicos opioides.
-Las otras indicaciones principales son las cirugías del párpado
inferior, el labio superior, la mejilla media, la cirugía endoscópica de
los senos paranasales, la rinoplastia o reparación del tabique nasal y
la hipofisectomía transesfenoidal.

23. TÉCNICA ABORDAJE EXTRAORAL
-Se palpa el agujero infraorbitario, con una aguja de calibre 25 a 27 se
avanza perpendicularmente en dirección cefálica y medial hacia el
agujero hasta que se aprecie resistencia ósea.
-Debido a que el eje del agujero infraorbitario está orientado caudal y
medialmente, un abordaje de lateral a medial reduce el riesgo de
penetración del agujero.
-Siempre se coloca un dedo a la altura del agujero infraorbitario para
evitar un mayor avance cefálico de la aguja, y se recomienda una
presión suave para evitar la formación de hematomas.

24. TÉCNICA ABORDAJE intra-oral
-El dedo índice de la mano izquierda reconoce los elementos anatómicos.
-El pulpejo del dedo debe quedar fijo sobre el orificio infraorbitario.
- Con el dedo pulgar se levanta el labio, dejando al descubierto la región del ápice del
canino.
-Se punciona el fondo del surco vestibular, con aguja 27 27 G x 35 mm, diríjase la aguja
paralelamente al eje longitudinal del segundo bicúspide, llevando la jeringuilla desde el
canino en dirección a la pupila, sin tocar el hueso, hasta llegar al orificio infraorbitario.
-Se mantiene un dedo sobre el agujero infraorbitario para evaluar la ubicación
adecuada de la punta de la aguja y evitar dañar el globo ocular por el avance cefálico
accidental de la aguja hacia la órbita. Luego, se inyectan 1 a 3 ml de anestésico local
después de la aspiración negativa.

25. complicaciones
- Hematoma
- -Son posibles la formación de parestesias persistentes
del labio superior, el entumecimiento prolongado del
labio superior y la colocación intravascular.
- Un riesgo grave (pero raro) es la penetración del
foramen, que puede provocar daño nervioso por
compresión en el canal infraorbitario estrecho, o la
penetración de la aguja en el piso orbitario endeble y
daño al contenido orbitario.
- -No se aconseja el abordaje intraoral en neonatos y
lactantes pequeños debido a la proximidad de la órbita.

26. BLOQUEO DEL NERVIO NASOCILIAR (vía de Peuckart)
-El nervio nasal o nasociliar es una de las ramas del nervio oftálmico que
conduce los impulsos sensoriales del ojo, mucosa y piel nasal.
-El paciente se encuentra a posición supina, mirando hacia adelante.
-Se inserta una aguja de 5 cm, 25 Ga en el aspecto más interno de la
órbita (aproximadamente a 1,3 cm por encima de comisura internA).
-La aguja sigue el periostio de la pared interna de la órbita hasta una
profundidad de 1.5 cm que es necesario respetar.
-A este nivel que corresponde al conducto etmoidal anterior se inyectan de
1 a 2 ml. del anestésico local.
-A medida que se retira la aguja hacia el exterior, se inyectan pequeñas
cantidades adicionales de anestésico.

27. BLOQUEO DEL NERVIO NASOCILIAR
-Este abordaje se utiliza en caso de
intervenciones que afecten a la región
nasal, etmoidal o esfenoidal.
- Es peligroso, puesto que conduce
directamente al nervio óptico y a la
arteria oftálmica si no se respeta
escrupulosamente la distancia tolerada de
penetración de la aguja.
-No debe olvidarse que el nervio óptico
está a 4 cm del surco palpebral superior

28. bloqueo nervio mentoniano
Anatomía
-El nervio mentoniano es la rama terminal del
nervio alveolar (la rama más grande del nervio
mandibular, V3).
-Emerge en el agujero mentoniano y se divide en
tres ramas: una rama descendente a la piel del
mentón y dos ramas ascendentes a la piel,
mucosas labiales del labio inferior, así como los
dientes anteriores.
Indicaciones Procedimientos que involucran
hemangiomas, reparación de laceraciones y otras
cirugías que involucran el labio inferior, la piel del
mentón y los dientes incisivos y caninos.

29. TÉCNICA EXTRAORAL
- Para la técnica de referencia clásica, el agujero mentoniano se ubica en línea
con la pupila en el proceso mentoniano de la mandíbula, con respecto al diente
premolar inferior.
-La punción con una aguja de calibre 25 a 27 se realiza 1 cm lateral al agujero
palpado.
-La aguja se dirige de lateral a medial para evitar la penetración del foramen.
Similar al bloqueo del nervio infraorbitario, se puede utilizar una vía intraoral: se
retrae el labio inferior y se introduce la aguja a través de la mucosa frente al
primer premolar inferior. La aguja se dirige hacia abajo y hacia afuera, hacia el
agujero mentoniano que se palpa con el dedo.

30. TÉCNICA INTRAORAL
● Se le indica al paciente que abra ligeramente la boca y relaje los músculos
de la mandíbula y las mejillas.
● Nuevamente, se separa el labio inferior hacia un lado para delinear el
pliegue mucoyugal.
● Se sostiene la jeringa con la anestesia de manera que el bisel de la aguja
mire hacia la mandíbula.
● Se inserta la aguja en el pliegue mucoyugal entre el primero y el segundo
premolares inferiores.
● Se avanza la aguja hacia abajo, paralela a los dientes, alrededor de 0,5 a 1
cm. No se debe contactar el hueso.
● Se debe aspirar, para confirmar que la aguja no se haya introducido en un
vaso.
● Si la aspiración revela una posición intravascular, se debe retirar la
aguja de 2 a 3 mm, para luego volver a aspirar antes de la inyección.
● Se inyectan alrededor de 1 a 2 mL de anestésico lentamente en un sitio
adyacente al agujero mentoniano, pero no dentro de él.
● Se masajea el área desde el exterior durante unos 10 segundos, para
acelerar el establecimiento de la anestesia.

32. COMPLICACIONES BLOQUEOS N .SUPERFICIALES DE LA CARA

33. BLOQUEO DEL NERVIO NASOPALATINO
ANATOMIA
Rama del ganglio pterigopalatino (nervio trigémino,
rama maxilar), más larga y más grande que las
otras, se denomina nervio nasopalatino (a veces
llamado nervio esfenopalatino largo).
-Entra en la cavidad nasal a través del foramen
esfenopalatino, pasa a través del techo de la
cavidad nasal debajo del orificio del seno
esfenoidal para llegar al septo, y luego corre
oblicuamente hacia abajo y hacia adelante entre el
periostio y la membrana mucosa de la parte inferior
del septo.

34. TÉCNICA BLOQUEO DEL NERVIO NASOPALATINO
-El paciente tiene la cabeza en posición media, con hiperextensión de la boca,
ampliamente abierta.
-Se introduce la aguja perpendicularmente a la cavidad palatina, a nivel del
canal palatino anterior.
-El punto de acceso es el canal palatino anterior situado por detrás del
intersticio que separa los dos incisivos centrales a 1 cm por detrás y por
encima del reborde gingival.
-Se emplea una aguja de 5 cm, 25 G. Se percibe una cierta resistencia. Se
inyectan 0.5 ml de anestésico. Esta inyección permite alcanzar sin dolor el
orificio del canal palatino. Se inyectan nuevamente 0.5 ml.
-Este bloqueo se utiliza para complementar el bloqueo de los nervios
dentarios anterior y medio y para la anestesia de la pirámide nasal.
-El bloqueo del nervio palatino interior se lleva a cabo con una aguja de 10
cm 25, estando el paciente en la misma posición que antes. El punto de
punción está a nivel del tercer molar, entre 0.5 y 1 cm del reborde gingival.
Cuando se consigue el contacto óseo, se retira ligeramente la aguja y se
inyectan lentamente 1 ml del anéstesico.

35. BLOQUEO DEL GANGLIO ESFENOPALATINO
ANATOMÍA
-También conocido como ganglio de Meckel, ganglio nasal o ganglio
esfenopalatino.
- Es un ganglio parasimpático que se encuentra en la fosa pterigopalatina.
-Está inervado en gran medida por el nervio petroso mayor (una rama del
nervio facial); y sus axones se proyectan hacia las glándulas lagrimales y la
mucosa nasal.
-Es ell más grande de los ganglios parasimpáticos asociados con las ramas
del nervio maxilar, está situado profundamente en la fosa pterigopalatina,
cerca del foramen esfenopalatino.
-Inerva la glándula lagrimal, los senos paranasales, las glándulas de la
mucosa de la cavidad nasal y la faringe, la encía y la membrana mucosa y las
glándulas del paladar duro

36. BLOQUEO DEL GANGLIO ESFENOPALATINO
-El paciente se encuentra en posición supina con una almohada bajo los hombros y
la boca abierta al máximo.
-Se necesita una aguja con un ángulo de 120º , con la punta fina. Se localiza el
agujero palatino mayor en la porción posterior del paladar, que suele encontrarse
entre el 2º y 3º molar.
-Se inserta la aguja entre 2.5 y 4 cm en direccion superior y ligeramente posterior.
El nervio maxilar se encuentra inmediatamente por encima del ganglio
-Pueden aparecer parestesias. Se inyectan unos 2 ml de anestésico local en el
ganglio esfenopalatino
-Con esta inyección se anestesia todo el paladar así como los nervios palatino-
nasales. Pueden bloquearse también algunas ramas periféricas del nervio maxilar
-Este bloqueo se utiliza en en cirugía palatina y nasal y también para tratar
condiciones dolorosas en los nervios que se distribuyen a partir del ganglio esfeno
palatino