TRABAJOS REALIZADOS DURANTE LA RESIDENCIA MEDICA EN EN HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N SAENZ LIMA

1. ALGORITMO DE
TUMORES NASALES
MR2 CHECNES ESPILCO YESSICA

2. ANATOMIA Y FIDIOLOGIA
2

3.  Examen de cabeza y cuello.
 Rinoscopia anterior.
 Maniobras como cottle y cottle modificado.
 Endoscopia. (estructuras nasales posteriores)

4. DIAGNÓSTICO
y un examen físico Herramienta más importante
La endoscopia nasal, las
imágenes, las pruebas de alergia
Sincronización
Gravedad
Localización
Elementos a considerar
¿Es unilateral o bilateral?
Si es unilateral, ¿de qué lado es?
Si es bilateral, ¿alguno de los lados está peor?
¿La obstrucción fluctúa de un lado a otro?
¿Es leve, moderada, grave o
muy grave?
¿Cuánto tiempo ha estado presente?
¿Cuándo empezó?
¿Hay algún evento incitador claro, trauma, etc.?
¿Es constante o hay ciertas épocas del
día o estaciones del año en las que es
peor?
¿Se repite?

5. TUMORES BENIGNOS
NASALES
1

6. “

7. 7
POLIPO NASAL
.
• Pueden medir 0.3 hasta
0.5mm,consistencia suave y
cauchosa
.
• Coloracion blanco grisácea o
rosada amarillenta
.
• Superficie lisa y brillante

8. 8
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
1. Teoría infecciosa
2. Teoría inmunológica
3. Teoría vasomotora
TEORIAS

9. 9
INDICACIONES
TRATAMIENTO QUIRURGICO

10. 10

11. 11
PAPILOMA
NASOSINUAL
PAPILOMA
ESCAMOSO
PAPILOMA
SCHNEIDERIANO
• hiperplasia del epitelio escamoso estratificado de la
mucosa nasal
• Localización: vestíbulo nasal y el área alar.
• Etiología: vírica.
• El tratamiento: exeresis de masa.
• recidiva local hasta en el 50% de los casos.
• rara la malignización
• hiperplasia epitelial mucosa del epitelio respiratorio
• gran agresividad local 1-4% de los tumores, sexo
masculino en la 5ª década
• ASOCIO: VPH 6 y 11,malignidad en un 2-26%
(carcinoma de células escamosas)
• masa polipoideo unilateral (2% bila) obstrucción
nasal, epistaxis, rinorrea, sinusitis, dolor facial,
anosmia, anestesia y epífora

12. PAPILOMA SCHNEIDERIANO
Papiloma septal
(fungoide o
exofítico)
•50%.
•+ Fcte en tabique septal.
•+Varones de edad media.
•Exofítico, verrucoso, pediculado
o sésil.
Papiloma invertido
•Epitelio invade el estroma
subyacente.
•47%.
•Masa rojo-grisáceo en la pared
nasal lateral.
•Varón 5° y 6° década.
Papiloma cilíndrico
•3% similar rinosporidiosis.
•masa rojoamarronada
•en la pared nasal lateral y en el
seno maxilar
•+varones 40 y 70 años.

13. 13
Es una hiperplasia epitelial de la mucosa nasal que presenta un crecimiento
endofitico. Suele originarse en la pared lateral nasal, de forma unilateral e
invade las cavidades nasosinusales adyacentes. Aparece mas frecuente en
varones alrededor de la quinta década.
Un dato significativo es la apariencia de una masa polipoidea unilateral que
obstruye la fosa nasal. Son pacientes que frecuentemente han sido intervenidos
en varias ocasiones de polipectomia.

14. 14

15. 15

16. • Origen perióstico o yuxtacortical.
• Histológicamente: Tejido óseo bien definido con grado de
maduración variable.
• Seno frontal
• Entre la 2ª y 5ª década de la vida
• Etiología es desconocida
• Asintomático.
• Puede dar deformación esquelética y facial, diplopía, dolor por
compresión, cefalea, sinusitis.
Radiográficamente
Compacto
Esponjoso
control radiológico c/ 6-12 meses. La excisión quirúrgica cuando da
clínica
Tejido cartilaginoso
maduro.
Cualquier parte del tracto
rinosinusal (parte baja del
macizo facial)
+ frecuente en adultos
jóvenes
Rx: calcificaciones en
pequeños puntos.
Exéresis quirúrgica radical, sin esperar a valorar su crecimiento

17. maxilar superior y frontal
Temporal
mandíbula, parietal y occipital

18. Clasificación
El tratamiento: vigilancia.
La exéresis quirúrgica : compromiso de nervios o vasos por compresión o cuando haya deformidad.
La radioterapia: contraindicada por posible degeneración sarcomatosa (0.5% de los casos).
Recurrencia: 25%

19.  Agresiva, invadir fosa pterigopalatina y
cráneo.
 Masa vascular mas común en nariz
 Neoplasia benigna nasofaríngea mas común.
 Exclusivo de hombres adolescentes
Nasofibroma juvenil
Fibroma nasofaríngeo
Nasoangiofibroma juvenil
Segunda década
7-19 años
>25 años muy raro
Obstrucción nasal (90%)
Epistaxis (70%)
Cefalea
Edema facial
Rinorrea unilateral, Anosmia
Rinolalia, Otalgia, Plenitud

20. TC o RM: masa de bordes lisos, lobulada.
signo de Holman Miller (arqueamiento anterior pared posterior del s. maxilar)
ANGIOGRAFIA Y ANGIORM: Extensión e irrigación de la lesión.
BP: Contraindicada
Diagnóstico

21. 1.- Origen fosa
pterigopalatina
2.-Apariencia
hipervascular después del
contraste
3.- Patrón de
crecimiento

22. Estadios de Fisch: ANJ
Embolizacion preoperatoria - reseccion 48 - 72 h después.
Recurrencias: 6-24%.
Tratamiento:
Fisch I , II rinotomia lateral, transpalatino, transmaxilar,
esfenoetmoidal
I Abordaje endoscópico transnasal
II Enfoque combinado: trans nasal – infratemporal
III Abordaje extra e intracraneal
Seguimientos periódicos durante 3 años (endoscopia+
imagen)

23. 23

24.  crecimiento benigno de los vasos sanguíneos; raros en las fosas nasales.
septum y en cornetes
 Área Little
 Cabeza de cornete inferior y cornete medio
 CLINICA: Asintomático, pero se pueden manifestar por obstrucción nasal y epistaxis
Tratamiento: El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica en los casos
que produzca sangrados o disconfort, ; embolizando preoperatoriamente (grandes lesiones
maxilares).
La excisión debe incluir tejido sano, para evitar recurrencias.

25. Derivar de las células de Schwann de los
nervios periféricos,
Rama oftálmica y maxilar del trigémino.
sistema nervioso autónomo
• 25% a 45% localizados en cabeza y cuello
• 4% en tracto nasosinusal
• 25-55 años
• Etmoidal
• Maxilar
• Cavidad nasal
• Esfenoidal
Asociados a la enfermedad de von recklinghausen, 1 de c/8 pctes
transformación maligna.
crecimiento lento.
Clínicamente: obstrucción nasal, epistaxis,
rinorrea, dolor, anosmia, obstrucción de ostium y deformación de
tejidos por presión.

26. TIPOS
Schwannoma:
lesión aislada,
encapsulada.
Neurofibroma
Se infiltra el nervio, y
a menudo son
múltiples
• Tipo A de Antoni: Fibrilares y sólidos.
• Tipo B de Antoni: Mucinosos y laxos.
tratamiento: resección local
conservadora

27.  obstrucción del sistema de drenaje sinusal es el elemento clave en el desarrollo
de esta patología.
 Manejo quirúrgico inadecuado de los senos paranasales y ostiums de drenaje, en
especial del seno frontal.
ETIOPATOGENIA
Formaciones pseudoquísticas y expansivas de los
senos paranasales.
 Los osteomas y las lesiones fibroóseas son las lesiones tumorales que más
frecuentemente se asocian.
 Posee un alto poder de lisis ósea. Debido probablemente a la liberación de
factores osteolíticos por los fibroblastos de la pared del mucocele.

28. •Cefalea frontal y proptosis con desplazamiento del
ojo en sentido caudal y lateral.
•Complicaciones: fístula de líquido cefalorraquídeo,
neumoencéfalo, empiema subdural y epidural o
absceso cerebral.
CLÍNICA
FRONTAL
ETMOIDAL
ESFENOIDAL
MAXILAR
Por su
localización
 Cefalea occipital, dolor nasal profundo, diplopia
con afectación de la musculatura
 Se palpan a nivel del canto interno del ojo, puede
afectar a la vía lagrimal produciendo epífora y a los
pares craneales II-VI.
 Cefalea retroocular, parietal, occipital, holocraneal
 Aparición del síndrome de ápex orbitario caracterizada
por oftalmoplejia y dolor retroorbitario que puede indicar
la afectación del seno cavernoso y el ápex orbitario.
 Dolor, hipoestesia, parestesia o sensación de
plenitud a nivel maxilar, se puede observar una masa
en la fosa nasal.
 Afecta al suelo de la órbita desplazando el globo
ocular y limitando su movilidad.

29. “cáscara de huevo” velamiento sinusal
completo con abombamiento y
adelgazamiento del marco sinusal. Se
trata de una masa iso o hiperdensa
que no capta contraste.
La RMN proporciona una imagen de intensidad variable en función de la riqueza
en proteínas del moco acumulado, mayor cuanta más proteína contenga el
mucocele. La principal información que aporta la resonancia es la delimitación de
la afectación a nivel de la base del cráneo y de la órbita.
DIAGNÓSTICO
Estudio en los planos axial y coronal, cortes parasagitales para el estudio de mucoceles frontales y las reconstrucciones tridimensionales.
historia y exploración
física. La TC, RM

30. En los casos de sospecha de invasión intracraneal es
de gran ayuda la utilización de contraste o el uso de
RMN.
DIAGNÓSTICO

31. ENDOSCÓPICO
CIRUGÍA
EXTERNA
ABORDAJES
COMBINADOS
TRATAMIENTO

32. ENDOSCÓPICO
ABORDAJE DEL SF
SISTEMATIZADO POR DRAFT
Resección de la
patología etmoidal
inferior al ostium de
drenaje etmoidal.
DRAF
T I
DRAF
T IIA
DRAF
T IIB
DRAF
T III
Apertura del suelo del
seno situado entre la
lámina papirácea y el
cornete medio.
Apertura del suelo
del seno frontal,
entre lámina
papirácea y septum
nasal.
Resección de todo el suelo
del seno frontal, la región
superior del septo nasal,
adyacente al seno frontal y
el septo interfrontal
El principal problema quirúrgico lo constituye - la patología a nivel
del seno frontal.
la sistematización más extendida del abordaje endoscópico del
seno frontal es la descrita por Draf :
contraindicaciones relativas:
mucoceles frontales
(posterosuperior y lateral del seno;
asociados a patología sinusal que
ocluye el drenaje del SF o que lo
tabica

33. OSTEOPLASTIA FRONTAL
CIRUGÍA
EXTERNA

34. ETMOIDECTOMÍA
EXTERNA
CIRUGÍA
EXTERNA

35. ENDOSCOPIA +
OSTEOPLASTIA FRONTAL
ABORDAJES
COMBINADOS
ENDOSCOPIA + TRÉPANO

36. TUMORES MALIGNOS
NASALES
2

37. Polvos de metal (níquel), curtidos,
pilas alcalinas, cromo, aluminio,
polvo de madera y de cuero
.Polución ambiental
Tabaco
Exposición viral: el virus del
papiloma humano (subtipos 6, 11,
16 y 18 )
Sinusitis crónica.
La inflamación crónica de la mucosa secundaria a la irritación
continua y la expresión de p53 en el epitelio con metaplasia
escamosa relacionada con la exposición al polvo de
madera son factores patogénicos reconocidos.

38. el sitio más habitual es el seno maxilar (55%), la cavidad nasal
(23%), seno etmoidal (20%), seno esfenoidal (1%) y seno
frontal (1%).
En la población joven predominan sarcomas
osteogénicos, fibrosarcomas, linfomas,
condrosarcomas y adenocarcinomas
el carcinoma epidermoide es el más frecuente (58%),
seguido por el adenocarcinoma (16%), carcinoma
glandular (13%) y carcinoma indiferenciado (13%)

39. EXPLORACIÓN FÍSICA
Utilizando endoscopia rígida o flexible
Masas, úlceras o áreas de sangrado al contacto pueden indicar malignidad
Submucosos no alteraciones en la mucosa más que el abombamiento
Lesión sospechosa debe ser biopsiada, después de haber realizado
una prueba de imagen
Cavidad oral
Cavidad
nasal
Orbita y motilidad ocular
Historia clínica y Exploración Física

40. ESTUDIOS DE IMAGEN
El signo principal que nos hace sospechar la existencia de un tumor maligno
es la erosión ósea, con las siguientes peculiaridades:
Puede estar ausente en los tumores de pequeño tamaño, en estadios
iniciales. En estos casos puede ser imposible diferenciar el tumor de un
proceso inflamatorio.
El carcinoma epidermoide suele producir erosión ósea agresiva
El carcinoma metastásico, los sarcomas y algunos linfomas producen erosión
ósea con menor frecuencia, tienden a remodelar el hueso en vez de destruirlo
de forma agresiva

41. BIOPSIA
 No sólo confirma el diagnóstico, sino que establece cuál es el tipo
de tumor, estableciendo así la elección de la mejor opción terapéutica.
 Estudio histológico con estudio de inmunohistoquímica, sobre todo en el caso de
linfomas y carcinomas nasosinusales indiferenciados.
 La mayoría de los tumores son accesibles por vía endonasal.
Clasificación y estadios

42. Muchas veces es la extensión local la que desencadena
los síntomas que hacen que el paciente consulte.
La vía más frecuente de diseminación es la
extensión directa.
 Tercio anterior: síntomas de ocupación de fosas
 Tercio posterior: obstrucción nasal unilateral y
progresiva, rinorrea serosa, purulenta o sanguinolenta
dolor, epistaxis
TUMORES DE FOSAS NASALES:
sinusitis, mucocele o anosmia por obstrucción del drenaje
de los senosE
epífora, por compresión o invasión de puntos lagrimales.
Otitis serosa unilateral, por invasión de la coana y/o cavum
COMPLICACIONES

43. Clínica derivada de la extensión local del tumor:
 Edema y tumefacción malar, por extensión anterior al invadir los tejidos blandos
de la mejilla.
 Proptosis , diplopia y edema palpebral, ya que por extensión superior
invade la órbita.
 Ulceras o masas en mucosa oral, alteraciones dentarias, por extensión
inferior a la cavidad oral
 Anestesia, parestesias y dolor en territorio maxilar y mandibula por afectación
del V pc en fosa ptrigopalatina, al extenderse hacia posterior
 Dolor de tipo neuropático por afectación de troncos nerviosos (2ª y 3ª
ramas trigeminales) en la fosa infratemporal
 Trismus, por afectación apófisis y músculos pterigoideos
 Cefalea, crisis comiciales, alteraciones de la conducta, etc. Por invasión de la
fosa craneal media a través del agujero redondo mayor o atravesando etmoides
posterior, esfenoides o rinofaringe.
TUMORES DE SENO MAXILAR
Asintomáticos durante el crecimiento en seno
 Obstrucción nasal unilateral, anosmia, epistaxis y deformidad
de la pirámide nasal
Sinusitis aguda, que no evoluciona bien con tratamiento adecuado

44. TUMORES DE SENO
ETMOIDALES
TUMORES DE SENO
FRONTAL
Cefalea
Síntomas centrales,
al diseminar
posteriormente
hacia los lóbulos
frontales
Síntomas de
ocupación de las
fosas nasales, al
extenderse a la
cavidad nasal a
través del ducto
nasofrontal
• Dolor, por afectación de ramas
nasales de nervio oftálmico
• Epífora sanguinolenta
• Ensanchamiento de la raíz nasal,
edema de reborde orbitario
inferior, abombamiento del
ángulo interno del ojo, por
extensión anterior
• Desplazamiento del globo ocular
hacia fuera y hacia delante, por
extensión medial hacia la órbita
• Clínica central por extensión
superior hacia la lámina
cribiforme
• Afectación del nervio óptico y
canal carotídeo por extensión
posterior.
Dolor retroorbitario, sordo y
profundo
Diplopia, visión borrosa, ceguera,
proptosis, por afectación de nervio
óptico, órbita y pares oculomotores
Anestesia o hipoestesia de región
trigeminal
Clínica central cuando invasión
intracraneal ( seno cavernoso,
fosa pituitaria)
TUMORES DE SENO
ESFENOIDAL

45. La resección quirúrgica, sola o combinada con terapia complementaria sigue
siendo el pilar fundamental del tratamiento de los tumores malignos del tracto
nasosinusal.
LA CIRUGÍA :
CONTRAINDICACION:
metástasis a distancia, afectación intracraneal extensa, extensión bilateral al
seno cavernoso o afectación de ambas órbitas
INDICACION:
Tumor es resecable en su totalidad con una morbilidad aceptable

46. El abordaje endoscópico sería de elección en tumores en estadios iniciales, y puede ser considerado en estadios avanzados. Limitaciones
absolutas: infiltración de la piel y partes blandas faciales y del paladar duro. Limitaciones relativas: infiltración de la porción anterior y/o lateral
del seno frontal, infiltración cerebral extensa, del seno cavernoso, del quiasma, de la órbita, de los huesos nasales, de la vía lagrimal y de la
pared anterior y superior del maxilar (lateral a V2).

47. TUMORES DEL SENO MAXILAR. MAXILECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES
Las maxilectomías pueden realizarse mediante
incisiones faciales o mediante un degloving .
Aunque técnicamente es más exigente, en la mayor
parte de los casos el degloving es la vía de
elección, ya que disminuyen las secuelas al no
precisar ningún tipo de incisión externa, dado que
transcurren ocultas en el surco gingivolabial y en el
vestíbulo nasal.
Estas incisiones proporcionan un amplio acceso
a la totalidad de los planos de la cara, incluso
de la base del cráneo anterior

48. ABORDAJES ENDOSCÓPICOS
Se ha convertido en el tratamiento
de elección de los TNS de
cualquier histología.
Permiten abordar las lesiones profundas centrofaciales, con una exposición directa de la
línea media, una menor manipulación del parénquima cerebral y de estructuras
neurovasculares y una desvascularización tumoral precoz
CONTRAINDICACIÓN PARA
ABORDAJE ENDONASAL
RADIOTERAPIA
Cirugía con radioterapia
postoperatoria adyuvante
consigue mejores resultados
tanto en control local de la
enfermedad como en
supervivencia.
Radioterapia preoperatorio,
que reduciría el tamaño
quirúrgico de la lesión.
QUIMIOTERAPIA
Inducción, concomitante, de
mantenimiento o paliativa.
Debe utilizarse combinada
con la radioterapia.
Combinación de quimio-
radioterapia parece mejorar el
control local de la enfermedad
y quizás también la
supervivencia

49. CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS SEGÚN LA HISTOLOGÍA TUMORAL
Los tumores malignos nasosinusales presentan una gran
variedad histológica y dada su escasa incidencia es difícil
establecer protocolos estrictos de tratamiento.
El tratamiento del carcinoma escamoso nasosinusal es
habitualmente la cirugía, habiéndose consolidado en estos
tumores el papel de la cirugía endoscópica
Su localización más frecuente es la fosa nasal y el seno
maxilar. Aunque no existe una lesión premaligna definida, el
papiloma invertido puede degenerar en carcinoma
escamoso y se encuentra como antecedente en cerca de un
10% de los carcinomas escamosos
Es más frecuente en varones, con una relación hombre
mujer de 2:1 y una edad media de presentación de 50 a 60
años.
El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico
más frecuente, representando alrededor del 50-80%.

50. El adenocarcinoma nasosinusal representa el 7-15% de los
tumores malignos nasosinusales. Su origen es mayoritariamente
etmoidal
La exposición al polvo de maderas duras (roble, haya),
formaldehído, lacas y polvo textil o de metal (sílice) son
importantes factores de riesgo con una latencia de hasta 20 años
y con predisposición genética
ADENOCARCINOMA INTESTINAL ADENOCARCINOMA NO INTESTINAL
Tipo histológico es el tumor maligno de mejor
pronóstico de los senos paranasales.
Supervivencia media que llega hasta el 80% a
los 5 años
Suelen iniciarse en el
etmoides.
Tratamiento de elección, es
la cirugía.
Supervivencia que está por
encima del 85% a los 5 años.
LOS
TUMORE
S DE
BAJO
GRADO
Se originan principalmente en
el maxilar.
Tratamiento requiere la
asociación de cirugía con rt .
Supervivencia es del 20% a
los 3 años.
Los
tumores
de alto
grado

51.  Es un adenocarcinoma de las glándulas
salivales menores y constituye menos del
10% de los tumores malignos nasosinusales.
 Mas frecuente en el sexo masculino y suele
aparecer entre los 40 y los 60 años. Su
característica histológica particular es la
diseminación perineural.
 su origen más frecuente el seno maxilar.
 El tratamiento del tumor primario es la
cirugía, preferentemente endoscópica,
seguida de RT
 También denominado neuroblastoma
olfatorio, representa el 2-7% de los
tumores.
 Distribución bimodal siendo más frecuente
en la 6°década de vida y con un segundo
pico entre los 15 y los 20 años. Es el
tumor nasal más frecuente en jóvenes.
En las células neuroepiteliales olfatorias del
techo nasal, por lo que la lámina cribiforme
debe considerarse involucrada en todos los
casos, (la anosmia no es un síntoma
habitual)
De elección es quirúrgico, por abordaje
endoscópico o combinado
craneoendoscópico, con habitual RT
postoperatoria.

52. La cirugía endoscópica está ampliamente aceptada dado
su carácter menos agresivo.
La primera línea de tratamiento es la cirugía radical tanto
en tumores primarios como en recidivas, y la obtención de
márgenes libres es el factor pronóstico más importante.
Se ha relacionado la aparición del melanoma nasosinusal
con la exposición al formaldehído.
No hay diferencias entre géneros, la edad mediana al
diagnóstico es de 70 años y es más frecuente en asiáticos.
El melanoma de mucosas constituye menos del 1% de
todos los melanomas y entre un 4% y un 7% de los
tumores malignos nasosinusales.

53. Los sarcomas constituyen alrededor del 1% de todas las
neoplasias malignas, aunque solo un 7% afectan a los
senos paranasales.
Cerca del 80% de los sarcomas de cabeza y cuello se
observan en adultos.
Algunos sarcomas pueden estar relacionados con la
radiación o exposición a otros elementos ambientales,
mientras que otros pueden tener un componente genético y
no se ha demostrado que el consumo de tabaco y alcohol
no aumenten el riesgo.
El tratamiento consiste en la resección completa.
La tasa general de supervivencia a los 5 años para los
sarcomas nasosinusales es de alrededor del 70%, siendo
el rabdomiosarcoma el más frecuente en niños y el que
tiene peor supervivencia (44%).
El tratamiento suele ser multimodal, incluyendo cirugía, QT y RT. Se
recomienda QT neoadyuvante o postoperatoria cuando hay
posibilidades quirúrgicas y si no hay invasión intracraneal, asociando
habitualmente RT postoperatoria.
La variante embrionaria es la más frecuente y de mejor pronóstico en
cabeza y cuello, seguida de la alveolar. Es un tumor de crecimiento
rápido.
Rabdomiosarcoma nasosinusal Es el sarcoma de cabeza y cuello más
frecuente, especialmente en niños, y es casi dos veces más frecuente en
hombres que en mujeres.

54. GRACIAS
54