Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 22 años llamado Carlos Daniel Reque Cuellar que ingresó al hospital con un diagnóstico de neumotórax causado por una herida de arma blanca en el tórax. Se proporcionan los datos generales, exámenes, indicaciones médicas, cuidados de enfermería y valoraciones del paciente.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE
“UNO”
PROCESO DE ATENCION EN
ENFERMERIA (CIRUGIA)
SERVICIO : CIRUGIA
ESTUDIANTE: NELIZA LOPEZ ROJAS

2. VALORACION DE ENFERMERIA
DATOS GENERALES DEL
PACIENTE
DIAGNOSTICO DE
INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA
NOMBRE Y APELLIDO:
Carlos Daniel Reque Cuellar
EDAD:22 años
FECHA DE NACIMIENTO:
(09/02/1999)
PROCEDENCIA:
MONTERO
DX DE INGRESO: Neumotórax
DX ACTUAL:Neumotórax
Trauma Torácico por Arma Blanca
Paciente con un cuadro clínico de
2 horas de evolución
caracterizado por presentar
múltiples heridas contuso
cortantes en región posterior de
hemitórax derecho de
aproximadamente 3 cm de
longitud por agresión física de
terceras personas con armas
blancas

3. HISTORIA CLINICA DE
ENFERMERIA
• Paciente llega al servicio de emergencia en camilla traído por personal de
bomberos con antecedentes de herida por arma blanca en región de tórax
posterior donde se observa 4 cortes de+/- 3 cm de diámetro, según paciente por
peleas entre pandillas. Es valorado por medico de turno que inicia tratamiento t
da parte a la FELCC, posterior a ello se procede a la colocación de tubo de tórax
bajo sello de agua, queda en observación y posterior pasa a sala de cirugía para
su internación.

4. VALORACION SUBJETIVA
PERFIL DEL PACIENTE
Paciente Carlos Daniel Reque Cuellar de 22 años
con un peso de 90 kg en posición semi fowler, con
signos vitales variables hemodinamicamente
estable, con vía periférica en MSD permeable, con
drenaje torácico bajo sello de agua refiere tener
dolor a nivel de la herida, se observa piel y mucosa
semihidratada hipocoloreada.

5. INDICACIONES MEDICAS
1. Sol. Fisiológica 0,9 % 1000 cc
30 gts Ev
2. Ketorolaco 60 mg ev
3. Tetanol 1 ampolla IM
4. Ondasetron 8 mg ev
5. Solicito rayos X de tórax PA
• 1.Dieta corriente
• 2.Csv por turno
• 3.Solución fisiológica 0,9% 1000 cc
+ 2 amp ketoprofeno 100 mg /14gts
+1 amp tramadol 100mg
• 4.Cefotaxima 1 gr c/6 horas ev
• 5.Omeprazol 40 mg c/dia ev
• 6.Ketorolaco 30 mg c/8 horas ev
• 7.Metamizol 1 gr PRN ev
• 8.Comunicar cambios
INGRESO 29 DE AGOSTO DEL
2021 (emergencia)
ACTUALES 31 DE AGOSTO DEL
2021(cirugía)

6. EXAMENES DE
LABORATORIOS
Resultado Valor de
referencia
Recuento de
eritrocitos
4.28 4,8-5,8
Hematocrito 40 51-58
Hemoglobina 13,2 15,5-19
Glóbulos
blancos
11400 5000-10000
Formula
leucocitaria
Cayados 0% 1-3 %
Segmentados 60% 55-65
Linfocitos 38% 20-35%
Eosinofilos 2% 1-4
Coagulograma
Plaqueta 300 V.R 150-400
HEMATOLOGIA
resultado Valor de
referencia
Creatinina
suero
1,1 mg/dl 0,6 – 1,4 mg/dl
UREMIA 35 mg/dl 15-45
Glicemia 95 mg/dl 70-100
QUIMICA
SANGUINEA

7. VALORACION OBJETIVA EXAMEN FISICO DE
CABEZA A PIES
 OJOS
 NARIS
 BOCA
 OREJAS-OIDO
 CUELLO
MIEMBROS
SUPERIORES
 TORAX ANTERIOR
 ABDOMEN
 TORAX POSTERIOR
 EXTREMIDADES
SUPERIORES
MIEMBROS
INFERIORES
• GENITALES
• EXTREMIDADES
INFERIORES
CABEZA

8. VALORACION DE ACUERDO A PATRONES
FUNCIONALES DE SALUD-(GORDON)
DOMINIO 1- PROMOCION
DE LA SALUD
Paciente refiere: no saber con exactitud el diagnóstico y la
fisiopatología del mismo sin embargo entiende la gravedad
del mismo actualmente solo cuenta con la vacuna
antitetánica indica no recibir otras vacunas ya sea de
COVID y otros, con cuidados y hábitos higiénicos regulares,
indica hábitos nocivos como consumo de tabaco y alcohol y
donde vive cuenta con los servicios básicos.

9. DOMINIO – NUTRICION
METABOLISMO
Paciente con un peso de 70 kg, con una talla de 195 cm; piel
hidratada, cabello distribuido, mucosa oral normocoloreadas e
hidratada, con dentadura completa , refiere que bajo de peso en los
últimos meses. Durante su internación se inicia su dieta en
moderada cantidad tolerando la misma sin presentar nauseas ni
vómitos, actualmente con dieta corriente, expresa mejorar la
ingesta de su dieta.

10. DOMINIO – ROL Y
RELACIONES
Los familiares participan en el cuidado del paciente, vive con su
padre, hermanos, no hay conflictos familiares, el estado civil de
los padres casados sin embargo la madre se encuentra en España
por motivos laborales, familiares refieren: “que es un joven muy
activo que le gusta divertirse sin embargo su circulo de amistades
es perjudicial para él”. No obstante, indican que lo apoyaran en
todo.

11. NEUMOTORAX
Es una infección del hígado sumamente contagiosa
causada por el virus de la hepatitis A. Es uno de
varios tipos de virus de hepatitis que causa
inflamación y afecta al funcionamiento del hígado.

12. Cuidados de enfermeria
 vigilar signos vitales y cardiopulmonares cada dos horas
 controlar la salida del drenaje cada dos horas
 vigilar dolor en el sitio de inserción o dolor torácico
 controlar el sistema de drenaje torácico (burbujeo constante, integro y bien colocado,
aspiración suave)
 curación de la zona de punción
 vigilar signos de infección o enfisema subcutáneo
 nivelar el nivel de agua de las cámaras
 permeabilidad de los tubos
 valorar y medir cada 24 horas el volumen del liquido drenado
 colocar vendaje compresivo cuando sea necesario
 detectar desconexiones accidentales
 verificar la cantidad aspirada utilizando escala de medición del sistema
 evaluar características de lo drenado y registrar en la hoja de enfermería (volumen,
características, frecuencia de vaciamiento

13. ETIOLOGIA HEPATITIS A
1.-AGENTE CAUSAL.-
2.-RESERVORIO.-
3.-MODO DE
TRANSMISION.-
)
LOS HUMANOS
DE UNA PERSONA A OTRA POR VIA ORAL FECAL, LOS
BROTES QUE TIENEN SU ORIGEN EN UNA FUENTE
COMUN, SE DEBEN POR REGULAR AL CONSUMO DE
AGUA CONTAMINADA, ALIMENTOS CONTAMINADOS
POR MANIPULACION DE INFECTADOS

14. VHA FISIOPATOGENIA
PENETRACION
VIA ORAL
MULTIPLICACION EN
OROFARINGE Y MUCOSA
INTESTINAL
VIREMIA
MULTIPLICACION
EN EL HIGADO
DAÑO EN
HEPATOCITOS
HECES
EXCRESION
BILIAR

15. HEPATITIS A
MANIFESTACION CLINICA
PERIODO DE
INCUBACION
FASE DE
PRODROMO O
PREICTERICA
FASE
ICTERICA
FASE
CONVALECIENTE
Dura entre 15 y 50 días se produce la
incubación, paciente asintomático y fuente de
transmisión del virus
Dura entre 5 y 7 días, se caracteriza por dolor
en epigastrio y astenia progresiva,
nauseas, vómitos acompañada de anorexia.
Paciente desarrolla ictérica progresiva que en
ocasiones se acompaña de acolia y coluria,
puede haber hepatomegalia leve
La hepatitis aguda se resuelve finalmente sin
dejar secuelas y sólo en menos del 0,1% de los
casos puede desarrollarse falla hepática aguda

16. TRATAMIENTO DE VHA.-
No se ha demostrado la eficacia de ningún
tratamiento para el episodio agudo de hepatitis A,
excepto del manejo sintomático de las náuseas, el
vómito y la deshidratación, si se ha desarrollado
CUIDADOS DE ENFERMERIA.-
-LAVADO DE MANOS
-CONTROL DE SIGNOS VITALES
-UTILIZAR EPP EN CADA PROCEDIMIENTO QUE SE LE
REALIZE
-REALIZAR BALANCE HIDRICO
-VIGILAR VOMITOS Y DEPOSICIONES
-VIGILAR LA TOLERANCIA DE ALIMENTOS
-CUMPLIR CON INDICACIONES MEDICAS
-MANTENER UN REPOSO ADECUADO DEL PACIENTE

17. VALORACIÓN
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO
INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
Paciente
presenta dolor
abdominal
Dolor agudo
R/C proceso
inflamatorio
(hepatitis),
M/P conducta
expresiva (
facies álgida,
llanto),
conducta
defensiva (
tocarse la zona
adolorida)
Disminuir
escala del
dolor
Lavado de manos. Es una medida higiénica que
previene muchas enfermedades con
el fin de evitar la transmisión de
estos microorganismos de persona a
persona.
Medir los signos
vitales
Son parámetros clínicos que reflejan
el estado fisiológico del organismo
humano.
Valorar escala de
glásgow
Nos permite evaluar el nivel de
estado de alerta del paciente
Valorar escala del
dolor
cuantificar la percepción subjetiva del
dolor por parte del paciente, y ajustar
de una forma más exacta el uso de
los analgésicos
Administración de
analgésico según
indicación medica
Analgésico permite disminuir el dolor
que aqueja al paciente
Aplicar el método de
11 correctos en la
administración de
medicamentos
Permite una administración segura
de los medicamentos
PLAN DE ATENSIÓN DE ENFERMERIA

18. Brindar confort y
comodidad
manteniendo en
reposo
Permite otorgar un ambiente seguro
y al mantener en reposo ayuda a
disminuir el estrés, fatiga ayudando a
mantener un descanso en el
paciente
Con las
intervenciones
realizadas se logra
disminuir el dolor
del paciente
Preguntar al paciente
si persiste el dolor
Permite valorar la eficacia del
analgésico, caso contrario informar al
medico
Comunicar a familiares
del paciente sobre el
estado del mismo
Permite mantener confianza y
seguridad a familiares del paciente
Comunicar cambios Permite mantener informado al
medico de turno sobre el estado del
paciente

19. VALORACIÓN DIAGNOSTICO
DE ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
Paciente
presenta
disminución
en la
cantidad de
ingesta de
alimentos
Desequilibrio
nutricional
R/C incapacidad
para tolerar el
alimento,
proceso
inflamatorio
(hepatitis)
M/P perdida del
apetito, falta de
interés por la
comida
Contribuir
al aporte
de
alimentos
necesarios
para el
paciente
Lavado de manos. Es una medida higiénica que previene
muchas enfermedades con el fin de
evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a persona.
Con las
intervenciones
de enfermería
se logra
mantener una
tolerancia a la
dieta por parte
del paciente
Medir los signos vitales. Son parámetros clínicos que reflejan el
estado fisiológico del organismo humano.
Realizar balance hídrico Permite cuantificar la ingesta ya sea de liquido o
alimentos y la eliminación ya sea diuresis y catarsis
Pesar y medir al paciente Determinar la superficie corporal del
paciente, Facilitar la valoración del
estado nutricional y de hidratación del
paciente
Ofrecer una dieta adecuada:
NPO o dieta blanca según
indicación
Permite valorar la tolerancia al alimento
por parte del paciente
Utilizar protector
gástrico(omeprazol) según
indicación medica
Protector gástrico inhibe la bomba de
protones, evitando una acidez y mayor
tolerancia a la dieta
Administración de
antiemético según indicación
Los fármacos antiemético nos permiten
actuar o prevenir en caso de que el
paciente presentara nauseas o vomitos.
Aplicar el método de 11
correctos en la
administración de
medicamentos
Permite una administración segura de los
medicamentos
Charla educativa a familiares
del paciente sobre los tipos
de alimentos que debe
recibir el paciente
Permite mantener informado sobre los
tipos de alimentos que necesita el
paciente para su pronta recuperación

20. VALORACIÓN DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCION DE
ENFERMERIA
PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
paciente
presenta
nauseas
Nauseas
R/C proceso inflamatorio
(hepatitis)
M/P sensación nauseosa,
informe de nauseas
(paciente refiere tener el
estomago revuelto)
Paciente
lograra
controlar las
nauseas
durante su
hospitalizació
n mediante
acciones de
enfermería
Lavado de manos. Es una medida higiénica que
previene muchas
enfermedades con el fin de
evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a
persona.
Medir los signos vitales Son parámetros clínicos que
reflejan el estado fisiológico del
organismo humano.
Valorar el estado general del
paciente: piel y mucosa en
busca de signo de
deshidratación y/o desnutrición
Nos permite valorar que
acciones se tomaran para
mejorar su estado de salud
Administrar tratamiento
antihipertensivo según
indicación medica
Disminuye el grado de
vasoconstriccion de las
arteriolas
Canalización de vía periférica Permite la entrada de
administración de líquidos y
medicamentos por vía E.V
Administración de soluciones
(hidratación) según indicación
La administración de líquidos
por vía EV evitan la perdida de
liquido y electrolitos
Administración de
medicamentos antieméticos
según indicación
Los antieméticos nos ayudan a
evitar las nauseas y evitar el
vomito
Control de peso diario Ayuda a evaluar si hubo
perdida o aumento de peso

21. Realizar balance hídrico Permite saber y cuantificar los
ingresos y egresos
Con las
intervenciones
de enfermería
se logra
controlar las
nauseas
durante su
hospitalización
Ofrecer una dieta adecuada:
NPO o dieta blanca según
indicación
La dieta correcta permitirá la
tolerancia de los alimentos
Brindar confort y comodidad Nos permite mantener al
paciente relajado, seguro
dar charla educativa a familiares Permite mantener a familiares
al tanto sobre el tipo de
alimentación que necesitara el
paciente
Informar a familiares sobre el
estado de salud del paciente
Permite mantener una
seguridad a los familiares por
parte del personal de salud
Comunicar cambios Permite mantener informado al
medico de turno sobre el
estado del paciente

22. VALORACIÓN DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETIVO INTERVENCION DE
ENFERMERIA
PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
paciente
presenta
mareos al
momento de
levantarse
Riesgo de caídas
R/C deterioro de la
movilidad física,
hipotensión ortostática
Evitar riesgo
de caídas en
paciente
Lavado de manos. Es una medida higiénica que
previene muchas
enfermedades con el fin de
evitar la transmisión de estos
microorganismos de persona a
persona.
Con las
intervenciones
realizadas, se
evitar que el
paciente sufra
caídas
Medir los signos vitales Son parámetros clínicos que
reflejan el estado fisiológico del
organismo humano.
Valorar el estado general del
paciente: piel y mucosa en
busca de signo de
deshidratación y/o desnutrición
Nos permite valorar que
acciones se tomaran para
mejorar su estado de salud
Valorar escala de glásgow es una escala de aplicación
neurológica que permite medir
el nivel de conciencia de una
persona
Sostener al paciente Permite evitar una caída brusca
del mismo evitando
complicaciones
Administración de oxigeno si
fuera necesario
La oxigenoterapia ayuda al
paciente en mantener una
oxigenación adecuada
Administración de medicación
si fuera necesario según
indicación medica
La medicación es importante ya
que disminuye el mareo que
padece el paciente
Mantener al paciente en
observación
Nos ayuda a mantener al
paciente seguro, evitando que
sufra de caídas debió a los

23. NOMBRE GENERICO VIA DE
ADM.
FORMA
FARMACEUTICA
MECANISMO DE ACCION REACCIONES ADVERSAS
Solución dextrosa
1000 ml 5%
I.V. Solución infusor
1000 ml
Contribuye a la restauración de los
niveles sanguíneos de glucosa,
minimiza el gasto de glucógeno
hepático y disminuye la destrucción de
proteína como fuente de energía
• Tromboflebitis causada por la acidez
de la solución
• Una respuesta febril
• Infección en el sitio de inyección
• Necrosis del tejido
• Hipovolemia
• Deshidratación celular
• Hiperglicemia
• Glucosuria
• Edemas
omeprazol I.V. Ampolla 40 mg inhibiendo la bomba de protones. • estreñimiento.
• gases.
• náuseas.
• diarrea.
• vómitos.
• dolor de cabeza
• largo plazo aumenta el riesgo de
que aparezcan lesiones gástricas
premalignas, como pólipos, atrofia y
metaplasia intestinal

24. NOMBRE
GENERICO
VIA DE
ADM.
FORMA
FARMACEUTICA
MECANISMO DE ACCION REACCIONES ADVERSAS
Cloruro de sodio E.V Ampolla 35 mEq Controla la distribución del agua en
el organismo y mantiene el equilibrio
de líquidos.
• Administración inadecuada o
excesiva: hiperhidratación,
hipernatremia, hipercloremia,
acidosis metabólica, sobrecarga
cardiaca y formación de edemas.
Cloruro de potasio E.V Ampolla 27 mEq Es esencial para el metabolismo de
los carbohidratos y el
almacenamiento del
glucógeno y también para la síntesis
proteica. Está relacionado con el
potencial de membrana y ejerce
efectos sobre la musculatura, incluso
sobre el músculo cardíaco
• dolor en el lugar de inyección,
• necrosis en caso de
extravasación,
• flebitis en caso de
concentraciones demasiado altas
• Riesgo de arritmias

25. NOMBRE
GENERICO
VIA DE
ADM.
FORMA
FARMACEUTICA
MECANISMO DE ACCION REACCIONES ADVERSAS
Complejo B E.V Ampolla Vitaminas son compuestos orgánicos
necesario para mantener la salud,
promover el desarrollo de tejidos,
importantes procesos metabólicos del
organismo animal
• Puede llegar a producir erupción
cutánea, náuseas, cefalea, vómito
o anorexia
Vitamina C
Acido ascórbico
E.V Ampolla 1gr Antioxidante. Cofactor en numerosos
sistemas enzimáticos debido a su
potencial redox
La vitamina C también regula la
distribución y almacenamiento del
hierro evitando la oxidación del
tetrahidrofolato.
• Hipersensibilidad cutánea y
respiratoria,
• pérdidas fecales o diarrea.

26. NOMBRE GENERICO VIA DE
ADM.
FORMA
FARMACEUTICA
MECANISMO DE ACCION REACCIONES ADVERSAS
metamizol E.V Ampolla 1gr El metamizol actúa sobre el dolor y la
fiebre reduciendo la síntesis de
prostaglandinas proinflamatorias al
inhibir al actividad de la prostaglandina
sintetasa
• Reacciones anafilácticas leves:
síntomas cutáneos y mucosas,
disnea, síntomas gastrointestinales;
y severas: urticaria, angioedema,
broncoespasmo, arritmias cardiacas,
hipotensión, shock circulatorio.
Leucopenia, agranulocitosis o
trombocitopenia. Color rojo en orina.
Ondasetron E.V Ampolla 10 mg Ondasetron al inhibir esta serotonina,
actuaría como antiemético, previniendo
las nauseas inducidas por el cisplatino.
• Dolor de cabeza;
• sensación de calor,
• sofocos;
• estreñimiento;
• reacciones locales en lugar de iny.
IV.