Este documento resume la citología de cuello uterino. Explica que el cáncer de cuello uterino es un problema importante de salud pública en Chile. La causa principal es la infección por VPH. Describe los factores de riesgo, la patogenia, los tipos de infección por VPH, la clínica, y las estrategias de prevención. También explica en detalle la técnica del PAP, el sistema de clasificación Bethesda, e interpreta los diferentes hallazgos citológicos, incluyendo las neoplasias intra

1. Citología de cuello uterino
Gustavo Olivares
Felipe Osorio
5º año de Medicina
Tutor: Dr. Vittorio Zaffiri

3. Introducción
• En Chile:
– 2002 el cáncer de cuello ocupa el cuarto lugar entre las muertes por
cáncer en la mujer
– 2008 2002 el cáncer de cuello ocupa el sexto lugar entre las muertes
por cáncer en la mujer
• 1º lugar en AVPP
• 5% de todas las muertes por cáncer en la mujer en el mundo
• La causa subyacente primaria es la infección por VPH
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVICOUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.

4. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVICOUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.

5. Relaciones
sexuales a
temprana edad
Factores
de riesgo
Compañeros Compañeros
sexuales de sexuales
alto riesgo múltiples

6. Patogenia

10. Infección clínica
• Exofíticas
– Condilomas acuminados
– Sin atipia
– ADN libre no integrado al ADN celular
• Planas
– Asociadas a atipia
– Sugiere NIE
– ADN integrado al ADN celular

11. Infección subclínica
• Forma más frecuente de infección por VPH
• Se evidencian sólo procesos de magnificación:
– Microscopio
– Colposcopio

12. Infección latente
• Ausencia de lesiones macro o micro
• Se detecta a través de exámenes virológicos
que evidencia secuencias de HPV-DNA

13. Clínica
• Asintomático
• Síntomas más frecuentes
– Sangrado vaginal anormal
– Leucorrea
– Dolor pélvico*
– Síntomas urinarios / rectales*
• Signos más frecuentes
– Desde cuello normal con PAP alterado hasta
tumor exofítico o aspecto crateriforme

14. Prevención • Educación a la población
primaria • Vacunación contra el VPH
Prevención • Prueba de Papanicolau PAP
secundaria

15. PAP
• En honor a Georgios Nicholas Papanikolaou
(Γεώργιος Παπανικολάου) (1893 - 1962)
• Citología exfoliativa del cervix
• Sensibilidad y especificidad variable
– Sensibilidad 62% / 44-86%
– Especificidad 95% / 62-98%
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica CÁNCER CERVICOUTERINO. Santiago: Minsal, 2010.

16. MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Cancer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

17. PAP en Chile
• Grupo objetivo  mujeres entre 25 – 64 años
• Periodicidad es cada 3 años

18. Técnica
La sensibilidad depende de 3 factores:
• Condiciones de la paciente previas al examen
• Extracción de la muestra en sitio correcto
• Técnica adecuada de extracción, extensión,
fijación y tinción del extendido

19. Técnica – Condiciones de la paciente
• No debe estar menstruando
• Abstinencia sexual por 2 días
• Evitar lavado 2 días
• Evitar medicación 2 días
• No realizar TV

20. Técnica – Toma de la muestra

21. Técnica – Fijación de la muestra

22. Sistema Bethesda
• Objetivo  Establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que
facilita la comunicación entre el clínico y el citólogo
• Workshop 1988, 1991 y 2001
• 45 sociedades de 20 países
• Las mas utilizada por diferentes países, es el sistema utilizado en Chile
• Permite evaluar:
– Calidad de la muestra
– Descripción general (positivo o negativo para células neoplásicas)
– Características específicas
• Incluye una descripción detallada para el grupo de citologías atípicas, que
corresponden a aquellas que no impresionan al examen como
absolutamente normales, pero no presentan elementos específicos de
anormalidad.

23. Sistema Bethesda 2001
• Tipo de muestra
• Calidad de la muestra
– Satisfactoria para la evaluación
– Insatisfactoria para la evaluación
• Clasificación general (opcional)
– Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
– Anomalías de células epiteliales
– Otras categorías
• Interpretación/resultado
– Negativo para lesión intraepitelial o malignidad
• Microorganismos
• Otros hallazgos no neoplásicos
– Otros hallazgos
• Células endometriales
– Anomalías de células epiteliales
• Células escamosas
• Células glandulares
– Otras neoplasias malignas
• Pruebas auxiliares
• Evaluación automatizada
• Sugerencias y notas didácticas

24. Calidad de la muestra
• Satisfactoria para la evaluación
– Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de
zona de transformación
– Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra:
• < 75% hemorragia, inflamación, artefactos, etc
• Insatisfactoria para la evaluación
– Muestra no procesada (especificar razón)
• Falta de identificación, preparación rota, etc
– Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar
anomalías de la celularidad epitelial (especificar razón)
• > 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente
celularidad escamosa, etc
*SIEMPRE que no veamos células anómalas
“La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.000-12.000
células epiteliales escamosas bien preservadas”

25. Hemorragia Agrupamiento
Defecto de fijación Inflamación

26. Interpretación/resultado
• Negativo para LI o malignidad
– Microorganismos:
• Tricomonas vaginalis
• Hongos como: Candida
• Vaginosis Bacteriana
• Bacterias compatibles con Actinomyces
• Cambios celulares compatibles con Herpes simple

27. Organismos
Hongos-candida Vaginosis bacteriana

28. Organismos
Tricomonas Herpes simplex

29. • Negativo para LI o malignidad
– Otros hallazgos no neoplasicos:
• Cambios celulares reactivos asociados a:
– Inflamación (reparación típica)
– Radiación
– DIU
• Células glandulares posthisterectomía
• Atrofia

30. Cambios celulares reactivos
Reparación típica

31. Cambios celulares reactivos
Radioterapia

32. Cambios celulares reactivos
Inflamación

33. • Otros hallazgos
– Células endometriales
• En una mujer >40 años
• “Especificar si el resultado es “negativo para lesiones
escamosas intraepiteliales”
“La citología cervicovaginal no es una prueba adecuada
para la detección de lesiones endometriales y no debe
ser utilizada para tal fin si se sospechan”

34. Células endometriales

35. Células Escamosas Atípicas
• Células escamosas atípicas (ASC):
 De significado indeterminado (ASC-US)
 No puede ser excluida una lesión
escamosa de alto grado (ASC-H)

36. Células Escamosas Atípicas
“Cambios citológicos
sugestivos de lesión
intraepitelial escamosa que
son cuantitativa o
cualtitativamente insuficientes
para una interpretación
definitiva”
Características esenciales:
Diferenciación escamosa
Aumento relación N:C
Hipercromasia nuclear mínima,
cromatina irregular granular/
condensada o multinucleación

37. Células Escamosas Atípicas
• ASC-US (significado indeterminado)
 Hipertrofia nuclear leve
 Leve aumento de relación N:C
 Paraqueratosis atípica
 Hipercromasia mínima e irregular distribución cromática
• 90 - 95% de los ASC
• 10 – 15 % de NIE II o más grado

39. Células Escamosas Atípicas
• ASC-H (no puede excluirse una LIAG)
 Cantidad escasa, agrupadas de 10 células
 Núcleo 1,5-2,5 veces lo normal, irregulares o hipercromáticos
 Relación N:C similar a HSIL
• 5-10% de los ASC
• Al valor predictivo para NIE II y III (30 - 40% NIE II o más grado)
• Realizar comprobación histopatológica

41. Lesiones premalignas

42. LIE/NIE
• Lesiones del epitelio escamoso caracterizadas por atipias
nucleares, en un epitelio con diferente grado de
diferenciación.
• Se consideran lesiones premalignas, constituyen grado de
progresión hacia el desarrollo del Ca invasor
• Citología tiene por objetivo pesquisar lesiones en estos
estadios (en que hay mejor respuesta a tratamiento/
pronóstico)

43. NIE

44. LIE/NIE

45. HPV (coilocitos)
• Células superficiales con
perdida de la relación
núcleo/citoplasma
• Hipercromasia nuclear
• Halos perinucleares

46. NIE I (citología)
• Células superficiales, poligonales con citoplasma
abundante y núcleo agrandado y atípico.
• HPV: citoplasma vacío, formando gran vacuola
perinuclear (coilocito).

47. NIE II (citología)
• Células intermedias con discariosis.
• Núcleo 2 a 3 veces más grande que lo normal, con
cromatina granular.

48. NIE III/ CIS (citología)
• Células parabasales con núcleo aspecto florido con
membrana nuclear engrosada y multilobular.
• Núcleos en “grano de café”. Raro encontrar nucléolo.

49. NIE (histología)
NIE I Pérdida de la NIE II Pérdida de la
NIE III Epitelio
maduración en el 1/3 maduración en los 2/3
indiferenciado.
inferior. basales. Mayor número
Mitosis anormales
Mitosis escasas de mitosis
• El diagnóstico se basa en aneuploidia nuclear, figuras
mitóticas anormales y pérdida de la maduración
normal del epitelio.

50. Neoplasias intraepiteliales de bajo grado
• Considera:
– Displasia leve
– NIE I
– Coilocitos
• NIE I progresa a cancer en el 1 % de los casos.

51. Neoplasias intraepiteliales de alto grado
• Considera:
– NIE II Y NIE III
– Displasia moderada severa
– Carcinoma in situ
– Sospecha de invasion (carcinoma escamoso infiltrante)
• NIE III progresa a cáncer en el 15 - 50 % de los casos.
• Transición de epitelio normal a lesión de alto grado
es de 5 años en promedio.

52. Carcinoma Espinocelular

53. Carcinoma Espinocelular Invasor
• 85 - 90% son Ca escamosos
• Aspecto necrótico/hemorrágico.
• Límite celular impreciso.
• Anisocitosis
• Forma: redonda, ovalada elongada o caudada.
• Núcleo: Ovalados, redondos o irregulares
• Citoplasma: anaranjado- brillante
• Carcinoma Escamoso No queratinizante
Queratinizante

55. Microinvasión
• Ia: Invasión microscópica
- Ia1 Invasión estromal hasta 3 mm y < de
7 mm de ancho
- Ia2 Invasión estromal de 3-5 mm y < de
7 mm de ancho

56. Anomalías epiteliales glandulares

57. Anomalías epiteliales glandulares
• Atípicas:
– C. endocervicales:
• Sin especificar (NOS)
Células Glandulares
• Sugerentes de neoplasia
atípicas
– C. endometriales
– C. glandulares:
• Sin especificar (NOS)
• Sugerentes de neoplasia
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
• Adenocarcinoma:
– Endocervical
– Endometrial
– Extrauterino
– Sin especificar (NOS)

58. Anomalías epiteliales glandulares
Morfología:
— Núcleo 3-5 veces, Relación N:C alta
— Hipercromasia leve
— Mb nucleares irregulares
— Citoplasmas escasos

59. Adenoma endocervical in situ
“Lesión glandular endocervical de alto grado
con ausencia de invasión que tiene como
características principales la hipertrofia del
núcleo, la hipercromasia, la estratificación y la
actividad mitótica”

60. Conducta

61. Conducta
PAP
(+)

64. Informe de la muestra
Claves diagnosticas