El documento describe los diferentes estados de conciencia y cómo evaluarlos. Explica que el estado de conciencia depende de las funciones cognitivas superiores del cerebro. Luego detalla varios estados anormales como la somnolencia, obnubilación, estupor, coma, estado vegetativo persistente y síndrome de enclaustramiento, así como sus causas y características. Finalmente, cubre escalas para evaluar el estado de conciencia, incluyendo la Escala de Glasgow, que mide la respuesta motora, verbal y ocular.

1. EVALUACION CLINICA DEL ESTADO DE CONCIENCIA Ft. Rocío del Pilar Martínez Marín Universidad de Santander – UDES

2. ESTADO DE CONCIENCIA El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento del mundo individual y del entorno.

3. ETIOLOGIA DE LA ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Muchas afecciones pueden causar una disminución del estado de conciencia: Intoxicación con drogas o alcohol Arritmia Enfermedades del sistema nervioso central Disminución del oxígeno (hipoxia) Coma diabético Desequilibrio de electrolitos

4. Exposición a metales pesados e hidrocarburos Fatiga extrema o privación del sueño Cetoacidosis Traumatismo craneoencefálico. Insuficiencia cardíaca Hipoglicemia ETIOLOGIA DE LA ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

5. Infección Presión arterial baja (hipotensión) Problemas metabólicos Convulsiones como las relacionadas con la epilepsia. Shock Accidente cerebrovascular ETIOLOGIA DE LA ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

6. ESTADOS DE CONCIENCIA Somnolencia Obnubilación Estupor Coma Estado vegetativo persistente Síndrome de enclaustramiento Muerte cerebral.

7. Somnolencia Es el estado en el cual el paciente tiende a permanecer dormido. Puede ser despertado con cualquier estímulo sensorial o sensitivo llegando fácilmente al estado de alerta. ESTADOS DE CONCIENCIA

8. Obnubilación Es un estado menos severo, la persona responde correctamente a las órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas, realiza calculo mental...), pero con lentitud, fatiga o bastante dificultad de concentración. ESTADOS DE CONCIENCIA

9. El Estupor Estado en el cual el paciente no responde pero puede despertar brevemente por medio de un estímulo fuerte, tal como un dolor punzante. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

10. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA El coma Estado en el cual el paciente está completamente inconsciente, no receptivo e imposible de despertar. Los pacientes que están en estado de coma no responden a los estímulos externos tales como el dolor o la luz, y no tienen ciclos en que duermen y están despiertos.

11. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA El coma Es el resultado de un trauma generalizado y difuso del cerebro, y que abarca los lóbulos cerebrales y/o tronco cerebral .

12. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA Un coma generalmente es de corta duración, perdurando por un período de pocos días a varias semanas. Después de este período, algunos paciente emergen gradualmente de su coma, algunos progresan a un estado vegetativo y otros mueren.

13. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA Estado vegetativo El paciente está ajeno a su entorno, pero siguen teniendo un ciclo normal de sueño-vigilia y períodos en que parecen estar concientes.

14. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA Al contrario del coma en que los ojos del paciente se mantienen cerrados, los pacientes en estado vegetativo abren a menudo los ojos y pueden moverse, emitir quejidos, o reaccionar ante pruebas para medir los reflejos.

15. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA Un estado vegetativo puede ser el resultado de un trauma difuso de los hemisferios del cerebro sin daño a la parte inferior del cerebro y tronco cerebral. La anoxia o falta de oxígeno en el cerebro, que es una complicación común de un paro cardíaco, también puede conducir a un estado vegetativo.

16. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA Muchos pacientes emergen de un estado vegetativo dentro de pocas semanas, pero aquellos que no se recuperan dentro de 30 días se dice que están en un Estado vegetativo persistente.

17. Las posibilidades de recuperación dependen de la extensión del trauma al cerebro y de la edad del paciente, teniendo los pacientes jóvenes una mejor posibilidad de recuperación que los pacientes mayores. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

18. Generalmente, los adultos tienen 50 por ciento de posibilidades y los niños un 60 por ciento de posibilidades de recuperar la conciencia luego de un estado vegetativo persistente, dentro de los primeros seis meses. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

19. Luego de un año, las posibilidades de que un paciente que se encuentra en un estado vegetativo persistente se recupere son muy bajas y la mayoría de los pacientes que sí recobran la conciencia presentan una discapacidad importante. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

20. Mientras más tiempo permanezca un paciente en un estado vegetativo persistente, más graves serán sus discapacidades. La rehabilitación puede ayudar en la recuperación, pero muchos pacientes nunca se recuperan al punto de poder cuidar de si mismos. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

21. El síndrome de enclaustramiento Condición en la cual un paciente está conciente y despierto pero no puede moverse ni comunicarse con otras personas, debido a una parálisis completa de su cuerpo. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

22. Es causado por daño a porciones importantes del tronco cerebral, sin ningún daño a los hemisferios. Algunos pacientes también tienen la capacidad para ciertos músculos faciales. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

23. La mayoría de los pacientes con síndrome de enclaustramiento pueden comunicarse con los demás pestañeando los ojos, los que no se ven afectados por la parálisis. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

24. La mayoría de los pacientes con síndrome de enclaustramiento no recuperan el control motor, pero existen varios aparatos que permiten a los pacientes comunicarse con los demás. ESTADOS ANORMALES DE CONCIENCIA

25. EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA A lerta El paciente es capaz de responder espontáneamente a todos los estímulos del medio. Si se le pregunta sabe su nombre, la fecha y el lugar donde se encuentra.

26. EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA A lerta Nos puede explicar qué fue lo que sucedió y su conversación será coherente. Es el nivel de conciencia en el cual estamos cuando nos encontramos despiertos.

27. Estímulos Verbales Responden a estímulos verbales como preguntas pronunciando frases coherentes o confusas. Pueden llegar a decir cosas incoherentes e incluso a emitir ruidos incomprensibles. Pueden o no estar ubicados en el tiempo y el espacio. EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

28. Una multiplicidad de factores fundan la decisión clínica de que un paciente está conciente o no. Estas incluyen: a. Capacidad física del paciente de responder a preguntas b. El deseo de responder EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

29. c. Existencia de comunicación o comunicación entre el observador y el paciente. d. Capacidad de observar acertadamente e. Tiempo disponible para observación y determinación f. Carencia de herramientas de determinación disponibles. EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

30. Hay numerosas escalas: - Rancho Los Amigos scale [Hagen et al, 1972] - Glasgow Coma Scale [Teasdale & Jennett, 1974] - Coma-near coma scale [Rappaport et al, 1992] - Coma recovery scale [Giacino et al, 1991]). EVALUACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA

31. Escala de Glasgow DEFINICIÓN Herramienta clínica usada para evaluar: El grado de conciencia en todas las formas de coma. Funcionamiento neurológico, por lo tanto de la gravedad de una lesión cerebral

32. OBJETIVO Probar la capacidad de respuesta motora, respuesta verbal y de apertura ocular. Por lo tanto la escala está compuesta por tres apartados: respuesta ocular, motora y verbal. Escala de Glasgow

33. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1+1+1), y el más alto de 15 (4+5+6). Escala de Glasgow

34. Apertura ocular (E) Espontánea: 4 Al estímulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estímulo doloroso: 2 No responde: 1 Escala de Glasgow

35. Respuesta verbal (V) Orientado: 5 Confuso: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1 Escala de Glasgow

36. Respuesta motora (M) Cumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Escala de Glasgow

37. Respuesta motora (M) Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2 No responde: 1 Escala de Glasgow

38. INTERPRETACION La puntuación es el principal factor pronóstico en el TCE o lesión cerebral e indica la intervención a emplear. Puede aplicarse en exploraciones repetidas para realizar un seguimiento de estado neurológico. Escala de Glasgow

39. INTERPRETACION De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les clasifica como: leve: 14 -15 moderado: 9 - 13 severo: < 8, mal pronóstico Escala de Glasgow

40. INTERPRETACION Para niños menores de 5 años, los criterios de respuesta verbales son ajustados como sigue: Escala de Glasgow

41. INTERPRETACION Escala de Glasgow

42. INTERPRETACION Escala de Glasgow

43. APLICACIÓN Investigación de las funciones cognoscitivas. RANGO DE RESULTADOS De 0 a 30 puntos, en donde 30 puntos indican buena orientación. Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test)

44. ORIENTACION Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test) TAREA PUNTOS Diga el año en el que estamos Diga el mes en el que estamos Diga el día del mes en el que estamos Diga en cuál día de la semana estamos Diga qué horas son (no debe mirar el reloj y el margen de error son 30 minutos) Diga en qué año estamos Diga el país en el que estamos Diga la ciudad en la que estamos Diga el departamento / estado en el que estamos Diga en qué sitio (de la casa o apartamento) estamos Diga el piso en el que estamos 8

45. REGISTRO Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test) TAREA PUNTOS Nombrar tres objetos: 1 segundo para nombrar cada objeto. Luego preguntar al paciente cuáles son cada uno de los tres (repita). Le dará un punto por cada una de las palabras repetidas adecuadamente (máximo 3 puntos) Usted le explicará que él (o ella) debe repetir las palabras que se le nombrarán: Ej.: casa, mesa, árbol. 3

46. ATENCION Y CÁLCULO Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test) TAREA PUNTOS De un punto por cada una de las cinco respuestas acertadas (máximo 5 puntos) Usted le explicará que él (o ella) debe comenzar a restar de 7 en 7, en forma sucesiva, por cinco veces, comenzando desde 100 (93, 86, 79, 72, 65). Detener después de las cinco respuestas. 5

47. RECORDAR (MEMORIA) Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test) TAREA PUNTOS Le dará un punto por cada una de las palabras repetidas adecuadamente. De las palabras que usted le nombró (casa, mesa árbol), dígale que le nombre aquellas que él o ella recuerde. Es claro que usted no debe volverlas a mencionar. 3

48. LENGUAJE Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test) TAREA PUNTOS Le dará un punto por cada una de las respuestas adecuadas (máximo 9 puntos) Muéstrele un reloj y dígale que le de el nombre de éste Muéstrele un lápiz y dígale que le de el nombre de éste (2 puntos) Repetir lo siguiente: “Sin si, sin y, sin pero.” (1punto) Cumplir una orden en tres etapas: “tome una hoja con la mano derecha, dóblela por el centro y colóquela en el suelo”. (3 puntos) Leer y seguir lo siguiente: cierre los ojos (1 punto). Escriba una frase (1 punto). Copie un dibujo (1 punto). 9

49. Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test) ESCRIBIR TAREA PUNTOS Pedir al paciente que escriba una frase, puntúela si tiene sentido y tiene un sujeto y un verbo. 1 COPIAR TAREA PUNTOS Pedir al paciente que copie dos pentágonos que se intersecan. 1 Evaluar el nivel de conciencia a lo largo de una línea continua. Alerta______Adormecido______Estupor______coma___

50. Es una escala ampliamente usada como método de rastreo a fin de obtener una impresión de las capacidades cognoscitivas. Demostrando su capacidad mental áreas de: memoria, conciencia y habilidades de lenguaje. Mini – Examen del Estado Mental (Mini – mental Test)

51. Rancho de los Amigos (RLA) fue diseñada con el objeto de asignar a los pacientes según su conducta en ocho niveles, desde el coma hasta el comportamiento independiente. Escala Cognoscitiva Rancho De Los Amigos

52. Niveles de funcionamiento cognoscitivo I. Ninguna reacción al estímulo. II. Reacción generalizada al estímulo III. Reacción localizada al estímulo. IV. Comportamiento agitado y confuso. Escala Cognoscitiva Rancho De Los Amigos Escala cogniscitiva rancho de los amigos. (Institut Guttmann – Hospital de Rehabilitación Neurológica Badalona – Julio 2003).

53. Niveles de funcionamiento cognoscitivo V. Comportamiento confuso e inapropiado pero no agitado. VI. Comportamiento apropiado pero confuso. VII. Comportamiento apropiado automático. VIII. Comportamiento independiente. Escala Cognoscitiva Rancho De Los Amigos Escala cogniscitiva rancho de los amigos. (Institut Guttmann – Hospital de Rehabilitación Neurológica Badalona – Julio 2003).

54. NIVEL I (ERLA I-II-III): En este nivel no existe respuesta o la respuesta es mínima. NIVEL II (ERLA IV): En este nivel el paciente está confuso-agitado. El paciente está en alerta pero existe severo compromiso de la orientación y de la atención. Escala Cognoscitiva Rancho De Los Amigos Escala cogniscitiva rancho de los amigos. (Institut Guttmann – Hospital de Rehabilitación Neurológica Badalona – Julio 2003).

55. NIVEL III(ERLA V-VI): En este nivel la respuesta del paciente todavía es confusa, ya sea inapropiada o apropiada. NIVEL IV :( ERLA VII-VIII): La respuesta del paciente es orientada . Escala Cognoscitiva Rancho De Los Amigos Escala cogniscitiva rancho de los amigos. (Institut Guttmann – Hospital de Rehabilitación Neurológica Badalona – Julio 2003).