Este documento resume los conceptos clave relacionados con los estados de conciencia y el estado vegetativo. Define la vigilia, la conciencia y distingue entre ellos. Explica las causas, características y diagnóstico del estado vegetativo, así como su pronóstico y manejo. El documento provee una descripción detallada pero concisa de estos temas neuropsiquiátricos complejos.

1. ALTERACIONES DE CONCIENCIA
Y ESTADO VEGETATIVO.
Dr. Sergio Aceves Guzmán
Neuropsiquiatra.
Querétaro.

3. Estados de conciencia.
 Definición.
 Vigilia y Conciencia:
 Es importante diferenciar estos dos
términos que a menudo se confunden
para entender el concepto de estado
vegetativo.

4. Estado de Vigilia
 La vigilia se refiere a un
estado en que los ojos
están abiertos y hay un
grado de alerta o
vigilancia; contrasta con el
sueño, un estado de cierre
de ojos e inmovilidad
motora.
Hay diferentes grados de
vigilia.

5. La vigilancia está normalmente asociada con el
conocimiento consciente, pero en
determinadas situaciones estos dos
conceptos pueden disociarse.
Esto puede suceder porque los sistemas
cerebrales del control de la vigilia, que
residen en el tronco del encéfalo superior y
tálamo, son diferentes a las estructuras que
se encargan de la conciencia.

9. Conciencia
 Conciencia (Bonnet) deriva de los vocablos
latinos conscientia (con ciencia, con
conocimiento) y conscius (sabedor), que fue
empleado por Crisipo (276 a.C.) para significar
de ese modo el "darse cuenta".

10.  Por conciencia nos referimos a reconocimiento
de uno mismo o del medio, a la capacidad de
tener experiencias de cualquier tipo, memoria,
pensamientos,emociones e intenciones.
Es un proceso mental, es decir, neuronal,
mediante el cual nos percatamos del yo y de su
entorno en el dominio del tiempo y del espacio.

11.  Aunque el conocimiento de los mecanismos
cerebrales de la conciencia es incompleto,
existen estructuras en los hemisferios
cerebrales que juegan un papel importante.
 La conciencia no es una capacidad única e
indivisible.

12.  El daño cerebral puede afectar
selectivamente algunos aspectos de la
conciencia dejando otros intactos.

13.  Conciencia se refiere a la aptitud para
discernir, entender, comprender, interpretar,
apreciar, reflexionar, resolver o advertir,
respecto de un hecho, cosa o persona
determinada.

14. Conciencia del Yo
 1) Vitalidad del Yo, conciencia del existir.
 2) Actividad del Yo: se refiere a la vivencia de que
uno es actor de sus propios actos.
 3) Demarcación del Yo, conciencia del Yo en
oposición a lo externo, viene de marco, de
enmarcar.
 4) Consistencia del Yo, también llamado
identidad o unidad del Yo, se refiere a que Yo soy
Yo en los distintos tiempos en que he vivido.
 5) Imagen de sí mismo: conciencia de la
personalidad.

15. Conciencia Opacada
 Para Jaspers, la conciencia opacada presenta los siguientes
rasgos:
 - Disminución de la capacidad de fijación y conservación de






imágenes (sensopercepción, atención y memoria).
- Disminución de la aptitud de orientarse
temporoespacialmente (desorientación parcial).
- Disminución de la capacidad de asociación ideativa
pensante y verbal (incoherencia).
- Disminución del juicio crítico.
- Desinterés afectivo por el mundo exterior (apatía), o por el
contrario, exaltación vivencial afecto-primitiva.
- Hipotonía de la voluntad (sugestionabilidad, labilidad de la
conducta).
- Amnesia fragmentaria e hipomnesia global.

17. Estado vegetativo
 El Estado Vegetativo Persistente (EVP) es un
problema de gran magnitud que se ha
incrementado en los últimos años, debido a la
generalización en nuestro medio de la
reanimación cardiopulmonar (RCP) de los
sujetos que han sufrido un PCR muchos de los
cuales padecen encefalopatía postanóxica de
gravedad y duración variables.

18.  El EV persistente se sitúa en el extremo de
mayor gravedad y duración.

19. Causas del Estado Vegetativo.

I. Lesiones agudas

II. Trastornos metabólicos y degenerativos

1. Traumáticas

1. En adultos

- Traumatismos craneoencefálicos agudos


- Enfermedad de Alzheimer
- Politraumatizados complejos

- Traumatismos perinatales

- Enfermedad de CreutzfeldtJakob

2. No traumáticas

- Enfermedad de Parkinson

Encefalopatías isquémicas hipóxicas

- Corea de Huntington

- Asfixia perinatal

- Otras demencias

- Paro cardiorrespiratorio

2. En niños

- Enfermedades pulmonares

- Leucodistrofia metacromática

- Hipertensión mantenida


- Enfermedad de Tay Sachs
Enfermedades cerebrovasculares

- Hemorragia intracraneal espontánea

- Encefalopatías mitocondriales

- Infartos cerebrales

- Otros trastornos degenerativos de la sustancia gris

- Hemorragia subaracnoidea

o la sustancia blanca cerebral

Infecciones del sistema nervioso

III. Malformaciones congénitas

- Meningoencefalitis bacteriana

- Anencefalia

- Empiema

- Hidranencefalia

- Abscesos cerebrales

- Hidrocefalia congénita y síndromes relacionados

Tumores del sistema nervioso

- Glioblastoma multiforme

- Encefaloceles graves y síndromes malformativos

- Astrocitoma

relacionados

- Meduloblastoma

- Esquizoencefalia

- Metástasis

- Lisencefalia

Intoxicaciones y trastornos metabólicos agudos

- Craneosinostosis

- Otros defectos graves del desarrollo cerebral


20.  Los pacientes en EV
generan una
importante carga
asistencial y consumo
de recursos materiales
y humanos tanto en la
UCI como fuera de ella,
pero además provocan
sufrimiento familiar.

21.  Estos factores,
unidos a la gravedad
del pronóstico, hacen
que la toma de
decisiones en el
tratamiento de estos
enfermos plantee
problemas, tanto
clínicos como éticos y
legales.

22. Coma.
 El coma se diagnostica de forma operativa
cuando un paciente, tras estimulación
sensorial máxima, cumple los 3 siguientes
criterios: no obedece órdenes, no abre los
ojos y no pronuncia palabras comprensibles
(Escala de Coma de Glasgow< 9: motor < 6;
ocular = 1; verbal < 3)

24. Definición de estado vegetativo.
 La MultisocietyTask Force on Persistent Vegetative
State, y la American Academy of Neurology han
definido el EV de la siguiente manera:
 “El EV es una condición clínica de completa
inconsciencia (ausencia de reconocimiento) de
uno mismo y del medio, acompañada de la
presencia de ciclos sueño-vigilia, con
preservación parcial o completa de las funciones
autonómicas del tronco encefálico y del
hipotálamo.”

25.  El EV persistente puede definirse como un EV
presente durante un mes después del
episodio lesivo, traumático o anóxico.

26.  El EV permanente implica un estado irreversible.
 El EV persistente se considera permanente
cuando el diagnóstico de irreversibilidad puede
establecerse con un alto grado de certeza clínica,
siendo las posibilidades de recuperar la
conciencia extremadamente raras. Se establece
como limite de tiempo 12 meses para los
pacientes con traumatismo cráneo-encefálico y 6
meses para los EVP de otras causas.

27. Estado de Mínima Conciencia
 Se incluye en esta definición a un subgrupo de
pacientes con alteración grave del nivel de
conciencia que no cumple criterios de coma ni de EV.
 Dichos pacientes presentan alguna evidencia
discernible de conciencia.
 La definición y los criterios diagnósticos del estado
de mínima conciencia se basan en consenso de
expertos.

28.  El estado de mínima conciencia es una condición
en la que la conciencia se halla gravemente
alterada, pero en la que existen evidencias
mínimas del reconocimiento de uno mismo o del
medio.
 Dichos comportamientos conscientes son
habitualmente esporádicos e inconsistentes.

29. 
Los siguientes comportamientos, demostrables de forma reproducible o
sostenida, avalan la existencia de algún grado de conciencia: a) obedecer
órdenes sencillas; b) respuestas verbales o gestuales sí/no
(independientemente de que sean o no correctas); c) verbalización
inteligible; d) comportamiento intencionado, incluyendo movimientos o
conductas afectivas que ocurren en relación con estímulos ambientales
relevantes y no se deben a actividad refleja, por ejemplo risa o llanto
apropiados en respuesta a estímulos visuales o lingüísticos con contenido
emocional, pero no en respuesta a contenidos neutros; vocalizaciones o
gestos que se producen en respuesta directa al contenido lingüístico de
las preguntas; búsqueda, localización, seguimiento o alcance de objetos
con las extremidades; tacto o sujeción de objetos, de manera que (el
tocar o aprehender) se acomoda al tamaño y forma de los mismos, y
movimientos de seguimiento visual o de fijación sostenida, que se
producen en relación directa a estímulos en movimiento.

30. Criterios diagnósticos del EV
 Los siguientes prerrequisitos deben cumplirse antes de
poder considerar el diagnóstico de estado vegetativo:
 1.- Debe conocerse claramente la causa que ha
provocado este estado: traumatismo, lesión cerebral
aguda, enfermedades metabólicas, degenerativas,
infecciones, malformaciones congénitas etc.
 2.- Se ha de descartar que la presencia de fármacos,
drogas etc.… sean los responsables del estado mental del
paciente o por test de laboratorio.

31.  3.- Deben considerarse y excluirse la posibilidad de que
alteraciones metabólicas sean las responsables del cuadro
clínico. Las alteraciones metabólicas pueden ocurrir durante
el curso de un estado vegetativo ya diagnosticado.
 4.- Excluir mediante una prueba de imagen la presencia de
causa estructural potencialmente tratable.
 5.-Estabilidad hemodinámica.
 La mayoría de las veces el diagnóstico se realiza de modo
multidisciplinario.

32. Criterios Clínicos de EV
 1.- Ausencia de conciencia de uno mismo y del
entorno en la totalidad de su curso clínico.
 Ausencia de respuesta frente estímulos visuales,
auditivos, táctiles o dolorosos que sugieran voluntad
propia; no debe existir evidencia de comprensión del
lenguaje.
 Todas estas condiciones son necesarias para el
diagnóstico.

33.  2.- Típicamente hay ciclos de ojos cerrados y
abiertos que dan la apariencia de ciclos de
sueño-vigilia.
 3.- La función hipotalámica y del tronco del
encéfalo suelen estar lo suficientemente
conservadas para asegurar el mantenimiento
de la ventilación y de la circulación.

34. “Despierto, pero inconsciente”

35. Características compatibles.

Los pacientes en EV pueden tener periodos de
movimientos espontáneos que incluyen:
 masticación, rechinar de dientes, deglución,
bostezos, desviación de la mirada, movimientos
involuntarios de las extremidades; también
pueden realizar movimientos faciales como
sonrisas o muecas, lagrimeo, hacer quejidos o
gruñidos sin una razón aparente.

36.  Pueden reaccionar frente algunos estímulos como a los
reflejos del tronco encefálico (fotomotor, corneal,
oculocefálico, oculovestibular y nauseoso).
 Estímulos nociceptivos pueden provocar una respuesta
de excitación generalizada con taquipnea, muecas o
movimientos de las extremidades y reflejos de retirada
de las extremidades; Los ojos del paciente se pueden
mover siguiendo un objeto o un sonido fuerte.
 Puede estar presente el reflejo de prensión.

37. 2.- Características compatibles pero atípicas:
Es inusual para estos pacientes seguir un
objetivo móvil durante más de una fracción
de segundo, fijar la mirada o reaccionar
frente una amenaza visual.

38. 3.-Características incompatibles:
 Es incompatible con el diagnóstico de EV la
evidencia de percepciones discriminativas,
acciones voluntarias y actos comunicativos.

39. Diagnóstico Diferencial.
 Debe distinguirse el estado
vegetativo de:
 - Estado de mínima
conciencia - Estado de
discapacidad severa
permanente con conciencia
conservada. - Síndrome del
Cautiverio. - Coma. - Muerte
encefálica.

41. Curso clínico y pronóstico
 El pronóstico del estado vegetativo está
influenciado por factores como la edad, la causa
que lo ha provocado y su duración en el tiempo.
 Se describe en la literatura que la definición de
permanente se establece en el paciente
traumático craneal a los 12 meses después del
traumatismo y a los seis meses en las otras
etiologías en general.

42. Valoración del px a largo
plazo
 1. Realización de potenciales evocados
somatosensoriales (PES):
 La ausencia bilateral del componente N20
(componente tálamo-cortical) de los PES, es
útil para establecer el mal pronóstico del EV.
 La predicción evolutiva con esta técnica no
debe realizarse antes de las primeras 72 h del
inicio del coma.

43.  2. Valoración de la ausencia de respuesta motora al
dolor al tercer día, que es indicativa de mal
pronóstico.
 3. Realización de EEG con presencia de salvas de
supresión en la primera semana, es indicativo de
mal pronóstico.
 4. Ausencia de reacción pupilar a la luz al tercer día.

45. Manejo del estado
vegetativo.
 Altamente dependiente de
los cuidados de enfermería
 La aparición de
complicaciones es
inversamente proporcional a
la calidad de los cuidados
que reciben estos pacientes.

46.  Sin embargo no existe ningún tratamiento
específico para el EV persistente que haya
demostrado la reversibilidad del proceso.
 Si hay una clara evidencia científica que los
cuidados médicos, fisioterapéuticos, y de
rehabilitación adecuada, mejoran el
pronóstico vital de estos pacientes.

47. Medidas estándares de manejo.
 Realización y cuidados
de la traqueostomía. Succión traqueal para
minimizar las posibles
aspiraciones. Nutrición e hidratación
adecuada. - Colocación
de gastrostomía
percutánea. –
 Prevención y
tratamiento de las
úlceras de decúbito. Movilizaciones pasivas
para minimizar las
contracturas
musculares. Adecuado manejo e
higiene de la
incontinencia de
esfínteres anal y
vesical. - Higiene oral y
dental.

48. Aspectos éticos.
 No existe actualmente
ninguna directriz profesional
que permita la decisión
unilateral del médico de
limitar el tratamiento de
soporte vital.
 Sin embargo,en situación
irreversible confirmada, sin
tratamiento curativo, es
posible su limitación;
además, ésta tiene
justificación ética suficiente y
parece legítimo pensar en
ella.
 Hay que evitar la
obstinación
terapéutica, con la
prolongación abusiva
del proceso de morir ,
que se aparta de lo
estándares de la buen
praxis médica.

49. Aspectos éticos y asistenciales.
 Dialogo correcto,
comprensible y
continuado con los
familiares, para que
asuman y entiendan
la situación clínica y
tengan una previsión
a corto y largo plazo.
 Los familiares deben
entender las
limitaciones en el
manejo de esta
patología.
 No se deben expresar
falsas esperanzas de
curación del paciente.

50. Consideraciones en la limitación
del esfuerzo terapéutico
 Acuerdos entre los
deseos de los
familiares,
representantes
legales o la voluntad
anticipada si la
hubiera.
 En caso de no
ponerse de acuerdo
se deberá acudir al
Comité de Ética
Asistencial de la
institución o a
expertos ajenos.

52. !MUCHAS GRACIAS!